Привет студент

Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии

 

 «Клиническая психология»                                   

 

 

 

Выпускная квалификационная работа

 

Тема: «Нейропсихологические аспекты восстановления речи у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

 

 

Содержание:

Введение……………………………………………………………………	5
Глава 1. Нейропсихологическая характеристика нарушений речи при поражениях лобных долей…………………………………………………	7
1.1 Речь. Общие представления. Нейропсихологические аспекты нарушений……………………………………………………………………	7
1.1.1. Ранние исследования нарушений  речи при поражениях лобных долей……………………………………………………………………….	7
1.1.2    Речь как составляющая системы высших психических функций	11
1.1.3. Нейропсихологическая характеристика нарушений речи………	13
1.2. Методы восстановления речи при эфферентной моторной афазии	19
Глава 2.  Характеристика методов и объекта исследования……………	34
2.1 Характеристика экспериментальной и контрольной выборки……..	34
2.2 Методы исследования и нейропсихологической коррекции………	35
2.3 Организация и проведение исследования…………………………..	37
2.3.1. Исследование и восстановление речевых функций.  Импрессивная речь…………………………………………………………………….	37
2.3.2. Исследование и восстановление речевых функций. Экспрессивная речь…………………………………………………………………….	39
2.4 Процедура анализа и описания полученных данных…………….....	41
Глава 3. Выявление  нарушений речи при афазии Брока и оценка эффективности нейропсихологической коррекции  у больных с ОНМК по типу ишемии в доминантном полушарии……………………………………	42
3.1 Исследование речевых функций. Импрессивная речь……………….	42
3.2 Исследование речевых функций. Экспрессивная речь………………	47
3.3. Восстановление речевых функций. Импрессивная речь……………	53
3.4. Восстановление речевых функций. Экспрессивная речь…………..	58
3.5.Результаты исследования больных с сосудистыми заболеваниями головного  мозга с помощью инструментальных методов диагностики.	65
3.6 Результаты общего нейропсихологического исследования…………	66
Заключение………………………………………………………………….	68
Выводы……………………………………………………………………...	71
Рекомендации……………………………………………………………....	73
Список литературы…………………………………………………………	75
Приложения…………………………………………………………………	79

 

 

 

Введение

 

Актуальность.  По данным разных авторов на долю сосудистых заболеваний  приходится 70% всей патологии головного мозга (Яхно Н.Н., 2004, Розинский Ю.Б. 2002, Корст Л.О., 1997;  Скоромец А.В., 1989 Бадалян  Л.О. 1984;).

Изучение этой патологии головного мозга с несомненностью показало, что одни из наиболее глубоких изменений  высших психических функций (ВПФ) - афазии происходят при инсультах лобных долей слева. (Бехтерева Н. П., 2007). Вследствие указанных обстоятельств изучение клиники этих поражений  головного мозга становится особенно важным, приобретая большое практическое значение. При постановке  диагноза острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), афазия нередко является единственным указанием на локализацию процесса, особенно в тех случаях, когда симптомы неврологического характера отсутствуют или слабо выражены. (Тонконогий И.М.,1998, Хомская Е.Д.,1984, Ромоданов А.П., 2006). Тонкое и   детальное исследование и  анализ нейропсихологических синдромов афазий и их восстановления способствует ранней и правильной диагностике ОНМК,  следовательно, и своевременному решению вопроса о характере вмешательств, о методах лечения вообще, методах последующей нейропсихологической коррекции и реабилитации пациентов (Вассерман Л. И., Дорофеева С. И., Меерсон Я. А., 1997).

Для нейропсихологии такая детализация имеет большое значение.

Одними из  расстройств  при ОНМК являются расстройства речи и ее нейропсихологическая коррекция. Анализ этих фактов представлен в работе.

Цель: выявление основных функций речи (коррекция моторной афазии) и ее восстановления  у больных с ОНМК, обусловленным артериальной гипертензией (АГ) и дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ).

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать имеющиеся литературные данные по проблеме основных нейропсихологических синдромов (моторных афазий) у больных с ОНМК;
2. Определить степень выраженности афатических расстройств у больных с ОНМК;
3. Определить наличие и степень выраженности других нейропсихологических синдромов, встречающихся при афазии (аграфия, акалькулия, алексия);
4. Определить мишени нейропсихологических коррекционных воздействий у больных с афазией;
5. Провести коррекционные мероприятия по восстановлению речи у больных с ОНМК;
6. Сравнить степень восстановления речи у больных, с которыми были проведены занятия по восстановлению речи с больными, находящимися на обычном лечении без коррекционных вмешательств (получавшие сосудистые, ноотропы, антигипоксанты).

Объект исследования: больные с ОНМК по типу ишемии, имеющие нейропсихологическую симптоматику в виде афазии Брока. В экспериментальную выборку вошло 20 человек (12 мужчин и 8 женщин; средний возраст 45 + 10).

Предмет исследования: нейропсихологические аспекты нарушения  речи и ее восстановления при афазии Брока при ОНМК по типу ишемии.

Гипотеза: возможно  восстановление речи при ОНМК по типу ишемии с помощью коррекционных нейропсихологических методик.

Альтернативная гипотеза 1: восстановление речи при ОНМК по типу ишемии с помощью коррекционных нейропсихологических методик невозможно.

Альтернативная гипотеза 2: восстановление речи при ОНМК по типу ишемии происходит благодаря компенсаторным механизмам и фармакотерапии или под влиянием других факторов.

Научная новизна исследования: впервые была комплексно, детально исследована нейропсихологическая характеристика нарушений речи при афазии Брока и ее восстановление при ОНМК, локализованных в доминантном полушарии, с помощью развивающей психокоррекционнаой программы для данной группы больных.

Практическая значимость. Применение  данных нейропсихологического исследования позволит в короткие сроки диагностировать афазию Брока и предложить развивающую психокоррекционную программу для ее восстановления. На основе полученных в ходе исследования данных были определены мишени нейропсихокоррекционных воздействий, направленных на восстановление нарушенной речи (афазии  Брока), развившихся в результате ОНМК по типу ишемии, определены мишени ранней диагностики ОНМК.

Методологическая основа. Теоретическую базу составляют исследования выдающихся отечественных психологов – Классификация  афазий по А.Р. Лурии, «Нейропсихологические синдромы» Е.Д. Хомской, «Нейропсихологическая диагностика и коррекция» А.В. Семенович. Диагностическую базу составляют нейропсихологические методики восстановления речи А.Р. Лурии, Е.Д. Хомской, Л. И. Вассермана, А.В. Семенович, А.П. Бизюка, Л.С.Цветковой.

 

 

 

Глава 1. Нейропсихологическая характеристика нарушений речи при поражениях лобных долей.

 

1.1. Речь. Общие представления. Нейропсихологические аспекты нарушений.

 

1.1.1 Ранние исследования нарушений  речи при поражениях лобных долей.

 

Исследования функций лобных долей мозга и тех нарушений, которые возникают при их поражениях, начались сравнительно давно — еще в 70-х годах XIX в. шли параллельно по двум относительно мало соприкасающимся друг с другом линиям.

С одной стороны, они входили в систему экспериментальных физиологических и психологических работ, проводимых на животных и посвященных описанию того, как изменяются сложные формы поведения животного после экстирпации лобных долей мозга (Адрианов О. С.; 1999). Эти исследования, начавшиеся еще в 70—80-х годах XIX в., стали особенно интенсивны за последние 20—30 лет XX в.,  и дали интересный и в высокой степени поучительный материал.

С другой стороны, и совершенно независимо от этого, протекали клинические наблюдения за изменением поведения больных с ранениями и опухолями лобных долей мозга. Эти работы проводились главным образом психиатрами и лишь отчасти неврологами и психологами и дали клинические описания изменений в психической деятельности человека вследствие поражений лобных долей мозга.

            Лобная область коры головного мозга, занимающая у человека до ¼ всей массы коры, представляет собой наряду с нижнетеменной областью самое сложное и исторически самое новое образование больших полушарий. Она обладает очень тонким строением, созревает позднее остальных отделов и имеет весьма богатые и многообразные системы связей. Своеобразие лобных отделов мозговой коры отчетливо выступает и в их тонком анатомическом строении (Алейникова Т.В.; 2000).

          Хотя сведения о попытках связать речь с отдельными участками мозга были известны ещё с первой трети XIX века, начало систематических исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами П. Брока (1861) и К. Вернике (1874). Итак, в 1861 г.,  П. Брока сформулировал положение о том, что моторная речь локализуется в задних отделах третьей лобной извилины левого полушария (З.М. Астапова, Ю.В. Микадзе; 2001). Вслед за ним в 1873 г. Вернике связал заднюю треть верхней височной извилины левого полушария с функцией сенсорной речи. Эти открытия повлекли за собой значительное число попыток дальнейшего изучения того, какие зоны коры принимают участие в организации речи и какие формы нарушения речевой деятельности возникают при разных по локализации поражениях мозга.

Именно они первыми показали структурную дифференцированность нарушений речи, а не общее снижение речевых возможностей в случаях локальной патологии мозга. Но и эти же открытия стали первыми предпосылками для целого направления в исследованиях мозга, связанного с поиском «центров» тех или иных психических функций.

         Несмотря на интенсивность исследований в этой области, о которой можно судить хотя бы по тому, что уже к 1914 г. Монаков насчитывал 1500 публикаций по вопросам афазии, описание реальных мозговых механизмов речевой деятельности наталкивалось на существенные препятствия. Едва ли не основным из них было то, что исследователи не располагали еще ни достаточно полными морфофизиологическими данными, ни достаточно зрелыми психологическими концепциями речи и пытались освещать свои клинические находки с позиций еще очень несовершенных психологических теорий, господствовавших в то время (Белый Б. И.; 1987).

        На самых первых этапах построения теории мозговой организации речи и речевых расстройств клинические факты описывались в терминах модного во второй половине XIX века ассоциационизма. Эта система психологических представлений заставляла искать специальный мозговой субстрат для сенсорной речи, моторной речи и их различных связей. В это время возникли хорошо известные наивные схемы (типа схемы Лихтгейма), согласно которым речевые процессы локализованы в системе связей, идущих от «сенсорного центра речи» к «центру понятий», а от него к «моторному центру речи», вследствие чего нарушения речи могут иметь характер подкорковой сенсорной афазии, кортикально-сенсорной афазии, амнестической афазии, подкорковой моторной афазии, корковой моторной афазии, проводниковой афазии и транскортикальной моторной или сенсорной афазии (Бепн Э. С.; 1947).

        Такие попытки прямого сопоставления гипотетических ассоциационистских схем построения речи со столь же гипотетическими анатомическими схемами были хороши только на бумаге. Они не совпадали с реальными клиническими картинами речевых расстройств, ложно ориентировали поиски мозговых основ речи и ни в какой степени не направляли описание патологии речевой деятельности на анализ физиологических механизмов речевых нарушений (Бизюк А. П.; 2005).

         В результате уже к началу XX века классические ассоциационистские схемы мозговой организации речи и речевых нарушений оказались в состоянии острого кризиса, вызвавшего к жизни иные теории, исходившие из совершенно новых, но, к сожалению, не более удачливых представлений.

        Разочаровавшиеся в классическом ассоциационистском подходе исследователи-клиницисты обратились за помощью к ставшей к тому времени модной ярко-идеалистической психологической концепции, получившей название ноэтической, требовавшей рассмотрения речи как проявлений духовной деятельности — «абстрактной, или категориальной» функции, (Кассирер), «отвлеченного духовного акта» (Кюльпе). Полагалось, что эти процессы, сохраняя свой «духовный» характер, не имеют непосредственного отношения к той или иной части мозга и, скорее, воплощаются в работе мозга как целого, чем формируются его отдельными аппаратами.

Неврологи, пытавшиеся подойти к патологии речи с этими концепциями, видели в афазии только нарушение «интеллектуальных схем» (Ван-Верком, 1925) или «абстрактных установок» (К. Г. Кольдштейн, 1925, 1948) и, прекратив всякие попытки локализовать эти нарушения в определенных зонах мозга, ограничились весьма условным соотнесением этих нарушений со всем мозгом в целом, в лучшем случае ставя нарушение этих высших, духовных форм речевой деятельности в соотношение с массой поврежденного мозгового вещества (Бехтерева Н. П.;1980).

        Другая тенденция в изучении речи и её расстройств была построена на анализе её содержательных аспектов. Наиболее заметными в этом отношении явились работы Г. Хэда. Являясь учеником и продолжателем взглядов Х. Джексона, критиковавшего узкий локализационизм, Г. Хэд (1920, 1926), обобщив большой объём исследований расстройств речи, приходит к выводу об их связи с нарушением мышления и поведения в целом. Также Хэд (1926) пытался построить учение об афазии с позиций лингвистического анализа тех нарушений речи, которые возникают при очаговых поражениях мозга. Так возникло учение о «номинативной», «синтаксической и «семантической» формах афазии, которые с некоторым приближением соотносились с поражением определенных зон мозговой коры. Заслугой этой теории было то, что Хэд впервые обратил внимание на необходимость лингвистического анализа тех речевых структур, которые распадаются при очаговых поражениях мозговой коры. Однако его ошибка заключалась в прямолинейном соотнесении лингвистических структур с определенными участками мозга, что фактически повторяло потерпевшие крах еще за поколение до Хэда попытки соотнесения упрощенных психологических схем с узкоограниченными мозговыми зонами. В результате Хэд, несмотря на огромный авторитет и блестящие клинические описания случаев, немного дал для теории афазий и практически не оказал сколько-нибудь значительного влияния на учение о формах и механизмах нарушения речевых процессов при локальных поражениях мозга.

 

• Речь как составляющая системы высших психических функций.

 

Речь  как средство общения дало индивидуальное сознание человека, не ограничивается личным опытом и обогащается  опытом других людей через речь. Опыт одного человека становится доступным другим людям, обогащает их, способствуют их развитию (Тонконогий И.М., Пуанте А.; 2007). Речь - не только средство общения, но и средство мышления, носитель сознания, памяти, информации, средством управления поведением других людей и регуляции собственного поведения человека (Визель Т.Г.; 2005). Произвольная регуляция ВПФ является одной из форм динамической организации псих деятельности. Произвольность ВПФ означает возможность сознательного управления ими; наличие программы, в соответствии с которой протекает та или иная психическая функция; постоянный контроль за ее выполнением и контроль за окончательным результатом деятельности. Произвольное управление психическими функциями предполагает наличие соответствующего мотива, без которого ни одна сознательная психическая деятельность невозможна. Важнейшее значение при этом  имеет речь. Речь является центральным по значимости «психологическим орудием», опосредующим психические функции (Л. С. Выготский). Поэтому произвольная регуляция в значительной степени опирается на речь, т. е. является прежде всего речевой регуляцией. Произвольный контроль связан с их осознанностью (И. М. Сеченов). Степень осознания, т.е. возможность дать полный речевой отчет о разных этапах реализации деятельности, различна. И произвольность, и опосредованность речью, и осознанность представляют собой сложные системные качества, присущие ВПФ как сложным «психологическим системам» (Выготский Л. С.; 1982). В соответствии с концепцией А. Р. Лурия о структурно-функциональной организации мозга, с произвольным контр за ВПФ связан III структурно-функциональный блок мозга — блок программирования и контроля за протеканием психических функций (Семенович А. В.;2002). Мозговым субстратом блока являются лобные доли мозга, их конвекситальная кора. Лобные доли представляют собой сложное образование, включающее много полей и подполей. Выделяют моторную (агранулярную и слабо гранулярную) и немоторную (гранулярную) кору. Общий моторный тип строения конвекситальной лобной коры отражает отношение этих отделов мозга к регуляторным процессам. Конвекситальные  отделы  лобной коры посылают  свои проекции  к подкорковым ядрам экстрапирамидной системы и являются по существу обширной областью коры, управляющей двигательными механизмами мозга (Поляков Г. И.;1996).  У человека поражение лобных долей мозга характеризуется многими симптомами, среди которых центральное место занимают нарушения произвольной регуляции различных форм сознательной псих деятельности и целесообразности поведения в целом. Но у них остаются сохранными отдельные частные операции («умственные действия»), сохранен и запас знаний (и житейских, и профессионал), однако их целесообразное использование в соответствии с сознательно поставленной целью оказывается невозможным. Больные не могут не только самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и действовать в соответствии с уже готовой программой, данной им в инструкции. Значение имеет и содержание этих программ, т. е. степень их сложности. нарушения произвольной регуляции двигательных функций приводят к регуляторной апраксии, эхопраксии, эхолалии. Наблюдается ослабление и нарушение речевой регуляции двигательных актов: а) медленное, после повторений инструкций, включение в задание (типа «поднимите руку»); б) частая «потеря программы» при выполнении серийных движений; для правильного выполнения серийных заданий требуется постоянное     «речевое подкрепление»; в)    патологическая легкость образования двигательных стереотипов при выполнении различных двигательных программ д)  отсутствие компенсирующего эффекта при предъявлении «обратной афферентации» от движений е)   невозможность выполнять требуемые двигательных реакции в конфликтных ситуациях из-за высокой «полезависимости», ж) нарушения произвольной регуляции движений проявляются  в рисовании и письме. При попытках нарисовать замкнутую геометрическую фигуру больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту несколько раз или вместо требуемой фигуры рисуют другую, которую они уже рисовали. При написании слов, где имеются однородные элементы, больные пишут лишние штрихи или буквы (например, «машииина», «тишиииина»). Легко появляются персевераторные ответы. Появлению персевераций способствуют ускорение темпа подачи сигналов, а также общее утомление больного. Интеллектуальные персеверации у больных с поражением лобных долей обнаружены и при решении задач на классификацию наглядных изображений. Интеллектуальные персеверации отражают нарушения произвольного контроля за ходом интеллектуальной деятельности, отключение произвольного внимания от объекта осмысления (Киященко Н.К., Московичюте Л.И., Симерницкая Э.Г., Фаллер Т.О., Фишппычева Н.А.; 1975).  

 

1.1.3. Нейропсихологическая характеристика нарушений речи.

 

        Речь — высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция — обеспечение общения, а в интеллектуальном плане — это механизм абстрагирования и обобщения, создающий основу категориального мышления (Тонконогий И.М., Бескадаров А.В., Вассерман Л.И., Манеров В.Х.; 1987). С другой стороны, мышление у взрослого человека само в большинстве случаев воплощается в речи, являющейся его выразителем. В процессе созревания психики ребенка и на начальных стадиях формирования речи существует тесная связь между процессами восприятия, чувственной основой, образами-представлениями и ассоциирующимися с ними словами. Позднее у взрослого человека эта связь слабеет, но остается (Коллинз Р.Д.; 1986).

Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности при поражениях мозга по предложению К. Брока стал термин «афемия» (aphemia), но в 1864 г. Французский врач А. Труссо (Armand Trousseau) предложил для подобных расстройств термин «афазия», который и закрепился в науке (Корсакова Н.К., Московичюте Л. И.; 1988).

       У больных с поражением лобных отделов мозга фонетическая, лексическая или логико-грамматическая функции речи остаются сохранными. Однако,  поражение лобных  долей приводит к грубейшему нарушению регулирующей функции речи, к распаду возможности направлять и регулировать поведение как с помощью чужой, так и с помощью собственной речи (Пенфилд В., Джаспер Г.; 1958).

      Развернутая экспрессивная речь или высказывание начинается с намерения или мысли, которые должны в дальнейшем перекодироваться в словесную форму и найти свое воплощение в речевом высказывании,  оба эти процесса требуют участия лобных долей мозга, которые являются аппаратом возникновения сложных мотивов, с одной стороны, и создания активного намерения или формулировки замысла — с другой. Если мотив высказывания отсутствует, а активного возникновения замысла не происходит, спонтанная активная речь, совершенно естественно, не может возникнуть, даже если повторная речь и называние предметов остаются сохранными. Именно такая ситуация характерна для больных с выраженным лобным синдромом, у которых вместе с общей аспонтанностью и адинамией отчетливо выступает речевая аспонтанностъ, проявляющаяся как в отсутствии самостоятельно возникающих высказываний, так и в том, что их диалогическая речь ограничивается лишь пассивными и односложными (иногда эхолалическими) ответами на поставленные вопросы, причем если вопросы, допускающие простой эхолалический ответ («Вы пили чай?» — «Чай? Пил чай!»), воспринимаются легко, то вопросы, требующие введения в ответ новых связей («Где вы были сегодня?»), вызывают заметные затруднения (Джексон Дж. Х.; 2002).

      Если поражение верхних отделов премоторной области (не связанных непосредственно с речевой зоной коры) приводит лишь к стертым нарушениям плавных речевых высказываний, то при расположении патологического очага в нижних отделах премоторной зоны левого полушария (44-е поле Бродмана, которое известно под названием «зоны Брока»)  эти нарушения принимают очень грубый характер (Лурия А.Р.; 2000).

- Экспрессивная речь, представляю­щая собой сложный двигательный акт, включает в свой со­став (на уровне ее моторной организации) систему афферен­тных синтезов, создающих нужные материальные схемы ар­тикуляций, и систему эфферентных аппаратов, реализующих речь и позволяющих превратить ее в плавно протекающий ки­нетический процесс. Этот процесс и нарушается при пораже­нии передних отделов моторно-речевой зоны — зоны Брока (44-е поле) (Пенфилд В., Робертс А.;1964). Главный дефект проявляется в утрате возможно­сти быстро и плавно переключаться с одного звена артику­лируемой речи к последующему; патологическая инерт­ность, возникающая в этих случаях в речевых зонах двига­тельной коры, может привести здесь к тому, что больной, хо­рошо произносящий отдельный звук, не может перейти к последующему и вместо этого либо продолжает артикулиро­вать прежний звук, либо дает контаминацию (сплав) пред­шествующего звука с нужным. В результате таких дефектов нарушаются динамические схемы произносимого слова и возникает эфферентная (или кинетическая) моторная афазии (Лурия А.Р.;2002).

Артикуляция отдельных звуков остается здесь потенци­ально сохранной, все трудности у больных с этой формой моторной афазии начинаются, как только больные перехо­дят к произнесению серии звуков-слогов, слов и тем более фразы, где необходимо своевременное и точное переключение с одного элемента на другой. Нарушение механизмов переклю­чения с одной двигательной программы на другую приводит к распаду «кинетической мелодии» речи, проявляющемуся в персеверациях, эхолалиях, препятствующих нормальному, плавному речедвигательному акту.

Непроизвольная, автоматизированная речь при этой форме афазии остается более сохранной.

Только при эфферентной моторной афазии имеет место симптом трудности включения в активную речь. Больные при попытке спонтанного высказывания, при поиске ответ­ной реплики в диалоге и т. д. не могут начать фразу. Как только больному произносят первое слово искомой им фра­зы, эта трудность исчезает и он может произнести фразу це­ликом. Описанный дефект проявляется и заметен лишь в случаях средней и легкой степени тяжести афазии, в грубых случаях этот симптом маскируется общей грубой картиной нарушения речи (Тонконогий И.М.;1998).

 Наблюдается моторная афазия — нарушение устной речи при сохранности функций артикуляционного аппарата вследствие расстройства центральной регуляции произвольных речевых движений — речевой апраксии. Бывает полной или частичной. В тяжелых случаях речь утрачивается полностью, и больной общается с окружающими лишь с помощью мимики и жестов, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. Больные, свободно повторяя изолированные звуки или слоги, не могут произнести программно организованный комплекс звуков, которым является слово. Не обеспечивается сукцессивное слияние преобразований поз губ и языка в необходимую последовательность, распадаются те прочно автоматизированные в норме серии плавно сменяющих друг друга эфферентных команд, которые составляют артикуляторную схему слова. Письмо и чтение практически отсутствуют (Вассерман Л. И., Дорофеева С. И., Меерсон Я. А.; 1997).

          В более легких случаях сохраняется способность произносить звукосочетания и отдельные слова. Больной употребляет в разговоре простые короткие предложения, состоящие из имен существительных и инфинитивных форм глаголов — так называемый телеграфный стиль речи. Наблюдаются искажения слов в результате перестановок или пропусков отдельных звуков (букв) — литеральные парафазии, замены слов близкими по смыслу — вербальные парафазии. Характерной особенностью устной речи при моторной афазии является нарушение грамматического строя речи — аграмматизм. Речь при моторной афазии замедленная, подбор слов затруднен, характерны персеверации — повторения одних и тех же звукосочетаний, слов, фрагментов предложений. Нарушения устной речи при моторной афазии нередко сочетаются с аграфией (нарушением возможности писать правильно по смыслу и форме при отсутствии расстройств двигательной функции руки) и алексией (потерей способности чтения). Ошибки в письменной речи сходны с теми, которые наблюдаются в устной речи больного. При письме возможны пропуски и перестановки слов и букв в словах, при чтении — неузнавание отдельных букв и слов. И при письме и при чтении могут отмечаться замена слов неадекватными по смыслу, ошибки в виде пропусков и перестановок букв в словах. Больной недостаточно понимает смысл прочитанного; чтение приобретает угадывающий характер (Триумфов А.В.;1959).

      Описание тех речевых нарушений, которые возникают при поражении передних отделов левого полушария, было бы неполным, если бы мы не остановились еще на одной форме патологии спонтанной речи, которая может появиться как наиболее поздняя стадия обратного развития «кинетической моторной афазии», а иногда наблюдается и как самостоятельная форма речевых расстройств, возникающая при поражении областей лобной доли левого полушария, расположенных спереди от «зоны Брока» (Хомская Е.Д.; 2003).

      Между синдромами умеренной эфферентной моторной и динамической афазий много сходного и часто бывает трудно провести четкую границу. Не случайно динамическую афазию некоторые исследователи рассматривают как стадию восстановления эфферентной. Эти речевые расстройства впервые описаны К. Кллистом в 1934 г. Под названием «дефект речевой инициативы», а по Лурия в основе ее лежит нарушение организации, программирования речевого высказывания, нарушения «формирования смысловой схемы». Общим для всех больных является утеря речевой инициативы – больные не могут спонтанно говорить, т.е. они не могут построить сколь-нибудь понятное и простое предложение, не говоря уже о высказывании. Речь их скудная, свернутая, стереотипная, но без произносительных затруднений. Общая и речевая аспонтанность бывает иногда выражена так резко, что ее можно квалифицировать как апатоабулию. Критика к своему состоянию снижена, а стремление к общению ограничено. Наличие этих особенностей дает основание предполагать, что очаг поражения локализуется ближе к лобному полюсу. Одним из методов, выявляющих этот дефект, является метод заданных ассоциаций – попросить назвать 5-7 однотипных предметов (красного цвета, кислых или острых), больной может назвать 1-2 предмета и замолкает. Подбадривание и подсказка практически не помогают. Особенно труднодоступны для актуализации слова, обозначающие действия (глаголы). Эта диссоциация, характерная для больных с динамической афазией, противоположна той, которая наблюдается у больных с оптико-мнестической афазией, когда труднее актуализируются существительные, а не глаголы. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно. Чтение вслух и про себя у всех больных относительно сохранено, но запоминание прочитанного неполноценно. Нарушения письма неоднородны. При относительной сохранности письма под диктовку у всех больных с нарушением замысла и развертывания речевого высказывания часто наблюдается упорный негативизм, отказ от самостоятельного письма в период, когда оно возможно. Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы 1-й лобной извилины и медиальной поверхности левого полушария) – поля 9, 10, 46 (. Цветкова Л. С.;2000).

Все виды афатических нарушений подразделяют, в зависимости от их локализации - передние (эфферентная моторная, динамическая) и задние (афферентгная моторная, сенсорная, акустико-мнестическая, семантическая). От ее локализации зависят способы ее восстановления (Лурия А.Р.; 1989).

Классификация афазий по А.Р.Лурии:

1.Эфферентная моторная афазия - поражение задне-лобных отделов коры мозга, 44 зона Брока, 45поле.

2.Афферентная моторная афазия - поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы, 40-е поля.

3.Динамическая афазия - отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, 9,10,46 поля и дополнительное поле Пенфилда-Sh- поле.

4.Сенсорная афазия (акустико-гностическая) - поражение задней трети верхней височной извилины - поле22, зона Вернике.

5. Акустико-мпестическая афазия - поражение средней височной извилины-поля 21, 37.

6.Семантическая афазия — зона ТРО (височно-теменно-затылочная области), 40, 39, 19 и 37 поля.

7.Амнестическая афазия - поражение теменно- височно-затылочной области. В чистом виде встречается редко чаще в виде акустико-мнестической и оптико-мнестической афазиях.

 

1.2. Методы восстановления речи при эфферентной моторной афазии.

 

Центральная задача обучения при эфферентной моторной афазии состоит в преодолении инертности в речевом про­цессе. Целью является восстановление устной речи, письма и чтения, т. е. восстановление вербальных форм коммуника­ции. Эта задача может быть реализована решением ряда кон­кретных задач: а) общего растормаживания речи; б) преодо­ления персевераций, эхолалий; в) восстановления общей психической активности больного и его вербальной актив­ности (Цветкова Л.С.; 2002).

Первая стадия обучения. Задача на этой стадии обучения заключается в восстановлении у больного способности ак­тивного выделения и произнесения слов или ряда слов из упроченных и автоматизированных речевых рядов. Целью является снятие грубых персевераций, эхолалий, растормаживание речи. В этих случаях применяются такие методы обучения, которые способствуют переводу речи больного на произвольный уровень, т. е. на первой стадии больного обу­чают осознанию своей речи и произвольному говорению, произвольный, осознанный способ говорения может создать необходимые условия для преодоления персевераций. Этой же задаче служит и второй метод — переключение сознания больного с произносительной стороны речи на ее смысло­вую сторону.

Методы растормаживания речи.

Восстановительное обучение больных с эфферентной моторной афазией начинается с методов общего расторма­живающего влияния на речевые механизмы. Однако уже на этой стадии обучения при эфферентной моторной афазии центральной задачей является активное выделение отдельных слов из привычных, упроченных в прошлом опыте речевых рядов. Это умение отрабатывается в процессе постепенного выпол­нения следующей системы методов, или «системы приемов».

1. Прием повторения. Способы повторения:

а) сопряжен­ный (совместный с педагогом, логопедом);

б) сопряжен­но-отраженный;

в) отраженный. Эти способы повторения речи (слов, фраз) в начале обучения применяются не одно­временно, а строго последовательно. Повторение должно быть достаточно медленным, напевным, протяжным. Пси­хологический смысл этой процедуры заключается в том, что она увеличивает время повторения (т. е. произнесения), в произносительный акт включается дополнительная характе­ристика речи — напевность, выступающая в качестве допол­нительной опоры для преодоления персевераций.

2. Ритмико-мелодический прием. Он направлен также на преодоление инертности речи, персевераций, на общее растормаживание речи. Известно, что ритмика, мелодика речи являются генетически наиболее ранними характеристиками речи, наиболее автоматизированными и более сохранными. Использование этой стороны речи позволяет растормозить ее произносительную сторону, тесно взаимодействующую с ритмико-мелодической стороной речи. Способы реализа­ции этого метода:

а) отстукивание рукой ритма слова, фразы;

б) «пропевание» голосом ритмической структуры фразы.

 Здесь и далее по тексту термин «прием» употребляется как синоним тер­мина «метод».

Процедура применения приема:

а) педагог произносит фразу (можно использовать запись фраз на магнитофонной ленте);

б) больной должен прослушать и отстучать ритм фразы ру­кой с одновременным пропеванием голосом сначала сопря­жено с педагогом, позже — сопряженно-отраженно, в кон­це работы с этим методом — самостоятельно;

в) затем ритм фразы отстукивается без пропевания. Материалом для рабо­ты обычно являются рядовая речь, автоматизированные ре­чевые ряды; подбирается специальный вербальный матери­ал: фразы из упроченных в опыте больного стихотворений, песен, из бытовой речи. Фразы должны произноситься ме­лодично, с выделением их ритма. Невербальный, картиночный материал подбирается с учетом вышеописанных требо­ваний.

После успешного усвоения этих методов и получения по­ложительных результатов (больной может самостоятельно выделить и отстучать ритмическую и пропеть мелодическую структуру любой фразы, может активно повторять отдель­ные слова, активно пересчитывать предметы и др.) можно переходить к отработке речевых действий, требующих от больного большей речевой активности и способствующих ее восстановлению. Для этой цели эффективен «прием заканчивания фразы».

3. Прием заканчивания фразы. Процедура реализации — фразы подаются с магнитофонной ленты или произносятся педагогом с незаканчивающейся интонацией. Больной дол­жен произнести недостающее слово. Способы применения приема: больному даются фразы и соответствующие им кар­тинки. Больной, слушая фразу и рассматривая картинку, должен закончить фразу нужным словом. Этот прием рас­тормаживания подводит больного к способности активного выделения и произнесения отдельных слов. При примене­нии этого приема необходимо учитывать ряд требований к материалу. Сначала больному предлагается ряд разных пред­ложений, которые он должен закончить одним и тем же сло­вом; позже — ряд предложений, которые заканчиваются соответствующими разными словами. Все фразы должны быть с минимальным количеством альтернатив, чтобы вероят­ность искомого больным слова была высокой, а само пред­ложение и искомое слово — высокочастотными. Например, «Я выглянул в окно и увидел, что на улице идет сильный... (снег, дождь, град)»; «Сегодня по телевидению нет интерес­ных... (передач, кинофильмов)»; «В моей палате два... (чело­века)» и др.
4. Прием порядкового счета. В эту систему приемов включается и работа по пересчету различных предметов окружаю­щей обстановки, затем — порядковый счет с опорой на чис­ла. Больного обучают порядковому счету от любого числа, а не только от единицы. (Например, больной считает «раз, два, три...», позже ему дается задание начать счет от числа 5, т. е. больной должен считать «пять, шесть, семь...», от числа 8 — «восемь, девять, десять...» и т. д.). Процедура такого счета за­канчивается вопросом педагога: «От какого числа вы счита­ли?» Больной должен показать и вместе с педагогом назвать это число. Метод порядкового счета очень эффективен в це­лях активизирования речевого процесса и снятия персевера­ций.

На этой стадии обучения применяется материал, автома­тизированный, упроченный в прошлом опыте больного, от­вечающий уровню образования, личным и профессиональ­ным интересам больного.

5. Прием игр. Широко применяются на этой стадии раз­личные игры: лото, шашки, шахматы, детские игры по кон­струированию предметов (различные виды конструкторов). Психологический механизм применения приема игр заключается в следующем:

а) игра переключает внимание больного с речевой деятельности на другую деятельность и тем самым делает речь непроизвольным и автоматизированным актом, благодаря чему у больного могут возникать целые фразы (си­туативная речь), включенные в игровую деятельность;
б) игра создает также и благоприятный для занятий положительный эмоциональный фон, что способствует растормаживанию речи и снятию инертности речевой деятельности.

Процедура применения приема игр требует хорошего эмо­ционального фона, естественности игровой ситуации, т. е. педагог, логопед действительно играют с больным, а не «де­лают вид». Но в то же время больной знает, что эти игры спо­собствуют восстановлению речи и в целом его реабилита­ции. Игры проводятся в начале и середине занятий. Начало каждого урока для больных всегда является наиболее труд­ным, так как больной тревожен, озабочен своим состояни­ем, своими речевыми трудностями и т. д.

При подборе заданий, материала, процедуре проведения занятий учитываются индивидуальная характеристика боль­ных, их интересы, особенности личности. Чтобы укрепить уверенность больного в своих возможностях, в эффективно­сти обучения, в его положительном прогнозе, работа с боль­ным начинается с доступных для больного заданий, приемов и материала.

Восстановление рядовой и автоматизированной речи на этой стадии идет быстро, если правильно построить заня­тия — их методическую сторону, а также и форму проведе­ния. Занятия должны быть интересными, носить «живой» характер, не должны быть монотонными. В середине заня­тия полезно устраивать больному активный отдых: ходьбу под музыку или совместное пение, рассматривание репро­дукций картин и т. д. На этой стадии больной научается ак­тивно и осознанно произносить ряд слов (раз, два, три, четы­ре...; январь, февраль... и др.), ряд строчек из стихотворений, может пропеть куплет из песни, но он еще не может активно выделить и произнести отдельное слово из того же речевого ряда, отдельное предложение.

Вторая стадия обучения. Задачей второй стадии является восстановление активного произнесения отдельных слов. Материалом работы и здесь сначала является рядовая речь. Однако если на первой стадии автоматизированные речевые комплексы служили восстановлению произнесения целых рядов слов (и фраз), то на второй стадии они используются для вычленения и активного произнесения отдельных слов из рядов. С этой целью больного обучают сначала разверну­тому способу активного произнесения отдельных слов из тех же речевых рядов и автоматизированной речи, затем про­граммам речевого действия, сложность которых постепенно возрастает. Постепенное выполнение операций, содержа­щихся в программе, позволяет восстановить у больного спо­собность к активному выделению и произнесению слов, сде­лать речь больного осознанным и произвольным актом, что способствует преодолению персевераций. Поэтому больно­го сначала обучают развернутому способу активного произ­несения отдельных слов из речевого ряда. Последователь­ный ряд программ (состоящих из последовательных опера­ций) возрастающей сложности и позволяет перевести боль­ного от пассивного к активному произнесению слов. Этот прием, разработанный нами, был назван «последовательной активизацией речевой деятельности». Он состоит из серии последовательных операций (программа активного речевого действия).

Работа происходит следующим образом: а) педагог счита­ет до десяти (или называет дни недели, наименования меся­цев, хорошо знакомую стихотворную строку и др.); б) боль­ной слушает и ударами рук по столу воспроизводит общую ритмику речевого ряда и фиксирует каждое услышанное им слово; в) весь речевой ряд проговаривается сопряжено с пе­дагогом с одновременным отстукиванием его ритма. После отработки этих трех операций, когда больной овладевает умением свободного воспроизведения (отстукивания рукой) ритма любого речевого ряда и сопряженного повторения, начинается работа по обучению следующим операциям, с помощью которых больной овладевает способом активного выделения и произнесения отдельного слова из ряда; г) опе­рации по дискретному повторению. Педагог произносит весь ряд громко, больной произносит часть ряда (указанного педагогом) громко, а часть — шепотом; д) затем процедура остается той же самой, операция проговаривания ряда усложняется, так как громкое повторение постепенно сужа­ется до одного слова, а все остальные слова повторяются сна­чала громким шепотом, затем — «про себя»; е) самостоятель­ное произнесение речевого ряда шепотом и одного слова (указанного педагогом и всякий раз другого) громко.

Раз, два, три, четыре,            пять         шесть, семь... десять

шепот                                  громко                        шепот

У лукоморья дуб      зеленый златая     цепь       на дубе том

шепот    громко      шепот     громко   шепот

У лукоморья            дуб              зеленый

шепот                      громко            шепот

Психологический механизм действия этой программы операций заключается в развертывании и вынесении вовне, на уровень громкой речи, процесса активного выделения слова из ряда, в постепенной его интериоризации (уходе во внутреннюю речь), осознанности и произвольности речевых действий. Все эти операции способствуют созданию у боль­ного способа активного произнесения слов, снятию персе­вераций. С помощью ряда упражнений этот заданный спо­соб «присваивается» больными, закрепляется навык. При­меняются разные упражнения: а) запись произносимых слов с опорой на громкое проговаривание слова (протяжное, по-слоговое) и на соответствующую картинку; б) поиски отра­батываемых слов в текстах, подчеркивание, произнесение, записывание их в тетрадь; в) включение этих слов в другие семантические связи — ситуативные, логические.

Прием семантических связей слова. Известно, что семан­тическое содержание слова определяется не только тем, что оно означает, но и тем, чему оно противопоставляется. Изве­стно также, что семантические поля в языке и в речевой практике человека складываются по разным основаниям: 1) по семантической общности (родовая общность, катего­риальная, ситуативная и др.); 2) по морфологическому при­знаку (однокоренные слова); 3) по оппозиции и т. д. Поэтому при построении методов восстановления речи важно учи­тывать эту характеристику словаря. Особенно важным ста­новится это свойство лексики при построении методов, на­правленных на восстановление: а) актуализации и произне­сения слов; б) активности речи; в) словарного запаса; г) по­нимания слов и т. д. Психологический механизм этого прие­ма состоит в сужении поля выбора нужного слова и в опреде­лении круга слов, т. е. в указании направления, в котором больной должен искать нужное слово. Сужение поля выбора и указание его направления могут служить основой для вос­становления процесса активного поиска слов, произнесения слов, а также и для преодоления дефектов номинативной функции речи, о которых будет сказано ниже.

При эфферентной моторной афазии этот метод противо­поставлений используется для снятия инертности речевых процессов, преодоления персевераций и тем самым для вос­становления активности речи, актуализации нужных слов. С этой целью создается ряд противопоставлений (оппози­ций), в основу каждого из них положен один из способов противопоставлений, а затем и общая сетка противопостав­лений, в которой одно и то же слово противопоставляется другим по разным основаниям.

Например, использование приемов оппозиций является эффективным для снятия персевераций и для восстановле­ния процесса актуализации слов.

Этот прием включает ряд методов его использования.

Метод оппозиций. Создается несколько таблиц с исход­ными словами, к которым необходимо найти слово, проти­воположное исходному по значению.

Морфологический прием. Подбираются исходные слова, к которым должны быть найдены однокоренные слова.

Приемы, использующие ситуативную и категориальную связи исходного слова. В этих случаях также подбираются ис­ходные слова в соответствии с этими видами связей.

На этой стадии используется не только первый прием — прием оппозиции, остальные приемы используются на по­следующих стадиях восстановительного обучения.

Процедура применения метода заключается в последовате­льности применения перечисленных выше приемов. Снача­ла исходные слова подаются больному на слух с обязатель­ным предъявлением их письменного варианта. Больной слышит и видит слово, читая его вслух или «про себя». К ис­ходному написанному слову даются три слова-ответа, одно из которых является искомым, а два других резко отличают­ся от искомого (по заданной связи). Позже процедура услож­няется, и больной должен самостоятельно найти искомое слово без опоры на написанные слова. Сначала отрабатыва­ется один из методов (способов связей слов) и способность больного находить слово по заданному ему слову и заданной связи исходного и искомого слова, и только после этого пе­реходят к использованию следующего метода (т. е. уже к дру­гой связи слова).

После усвоения этих методов выбора нужных слов, их ак­туализации и произнесения переходят к использованию всех этих методов одновременно (даже на одном уроке). Все таб­лицы слов должны строиться с учетом таких характеристик исходных и искомых слов, как частотность слова, субъектив­ная и объективная, фонетическая сложность, субъективная значимость слова для больного, его эмоциональная насы­щенность. Самыми первыми словами для такой работы вы­бираются те слова, над которыми уже шла работа на преды­дущей стадии и которые больной может произносить.

Третья стадия обучения. Задачей этой стадии обучения является восстановление предикативности речи, предика­тивной структуры фразы. Работа начинается с обучения больного актуализации и произнесению слов, обозначаю­щих действия, путем включения глаголов в разные ситуатив­ные связи, начинается с простых и доступных для больного приемов.

1. Одним из таких приемов является прием закатывания фразы недостающим словом. Материалом служат стихотворе­ния и песни, знакомые больному, строфы (или строчки) ко­торых заканчиваются глаголом. Процедура работы проста — больному на слух читается строчка из стихотворения, он дол­жен закончить ее нужным словом-глаголом. Например:

Мой дядя самых честных правил, когда не в шутку... (занемог), он уважать себя... (заставил) и лучше... (выдумать не мог).

Или

Зима еще... (хлопочет) и на весну... (ворчит), та ей в глаза ... (хохочет) и пуще лишь... (шумит).

2. Одновременно применяется и прием вербализации соб­ственных действий, психологический механизм которого за­ключается в связи слова с конкретным предметным действи­ем и в вербализации этой связи. Процедура применения приема заключается в сопряженной, а позже — в отражен­ной вербализации всех выполняемых больным действий, за­данных педагогом. Например, педагог дает последователь­ные задания больному: а) подойти к окну; б) вернуться об­ратно; в) сесть на стул; г) взять карандаш; д) рисовать. Боль­ной, реально выполняя действия, громко говорит то, что он делает: «Я иду к окну», «Я иду обратно», «Я сажусь на стул», «Я беру карандаш и рисую». Больной, выполняя действия, проговаривает их.Процедура применения этого приема такова. Сначала за­дания даются педагогом последовательно и по одному. Боль­ной сразу выполняет и одновременно проговаривает зада­ние. Позже дается по нескольку заданий одновременно. Сначала вербализация действий происходит с помощью пе­дагога (сопряженно), а позже — самостоятельно.

Материалом служат частотные, конкретные предметные действия, выпол­няемые на уроке. Сначала они представляют набор не связан­ных по смыслу действий, что повышает произвольность и осознанность их выполнения и вербализации, и только позже действия должны быть сгруппированы по смыслу.

3. Прием введения слова в разные связи. Процедура приме­нения этого приема предусматривает работу над одним и тем же словом, но в разных семантических связях. Перед боль­ным выкладываются ряд предметных и сюжетных картинок и отрабатываемое слово (например, «играет»). Больной дол­жен найти соответствующие этому слову предметные и сю­жетные картинки, которые могут носить и ситуативную, и категориальную связь с заданным словом. Затем записать обнаруженные связи заданного слова сначала в виде схемы (см. рис. 1).

                            

Рис. 1. Прием введения слова в разные связи в виде схемы

затем в виде предложений (Играет ребенок. Шахматист играет).

Материалом к этому приему должны служить высокочас­тотные слова и ситуации, изображенные на картинках. Прежде всего в работу должны быть включены слова, кото­рые обрабатывались с больным на прежних стадиях, слова из профессионального или бытового словаря больного.

Специальное место у больных с эфферентной моторной афазией должна занимать работа по предупреждению и пре­одолению экспрессивного аграмматизма. Чтобы предупре­дить дефекты речи, связанные со снижением доли глагола в речи больных, необходимо в материал работы на всех (осо­бенно на первых) стадиях обучения включать слова-глаголы и работать над этими словами во всех их опосредованиях — грамматических, семантических, работать над всевозмож­ными их связями, над их многозначностью.

С целью предупреждения и преодоления нарушения упо­треблении грамматических форм слова (нарушение падеж­ного склонения существительных, замена косвенных форм существительных нулевой формой и др.) применяется прием активных действий с предметом в соответствии с речевой ин­струкцией. В речевых инструкциях (заданиях) одно и то же слово (отрабатываемое) выступает в разных грамматических опосредованиях. (Например: «Дайте карандаш»; «Нарисуйте карандашом круг»; «Нет ли у вас другого карандаша?»; «По­ложите к карандашу тетрадь».)

Психологическим механизмом действия этого приема является связь знакомой ситуации, взаимоотношений пред­метов, определенных действий с определенными формами слова (его окончаниями). Работа в этом случае направлена на восстановление понимания этих связей.

4. Эффективным является прием классификации флексий, (окончаний). Процедура проведения этого занятия заключа­ется в самостоятельном выборе нужного окончания к задан­ным словам внутри предложений. Больному даются простые сюжетные картинки (типа «что делает»), педагогом подчер­кивается объект (предмет), к которому больной должен най­ти название и соответствующую ему картинку положить в нужную группу (например, дается картинка «Художник ри­сует карандашом»; выделяется в картинке карандаш; перед больным лежат три группы окончаний: -ем, ~ом, -им; боль­ной должен положить картинку во вторую группу). Затем проводится ряд упражнений, закрепляющих эти знания: за­писывание этих слов, заканчивание слов с пропущенными окончаниями в заданных предложениях, выполнение конк­ретных соответствующих действий и др. После такой подго­товки импрессивной речи можно переходить к восстановле­нию активного произнесения слов в нужных падежах с по­мощью разных приемов.
5. Для преодоления избыточности некоторых конструк­ций (междометия, вставные конструкции) и нарушения по­рядка слов, для восстановления правильной конструкции применяется прием — работа над структурой фразы с помо­щью вынесения ее линейной структуры наружу, т. е. с этой целью необходим прием заполнения пропущенных слов, пе­реходящий позже в прием заполнения нужными словами за­данной схемы фразы. Схема фразы сначала задается с помо­щью вопросов: 1) кто? что? 2) что делает? 3) чем? 1) кто? что? 2) что делает? 3) где? когда? (и т. д.).

Позже развернутая программа сокращается — задаются сначала две составные части предложения, затем — одна, а позже все заменяется («фишками»), т. е. дается картинка и схема (см. рис. 2).

Каждая часть схемы должна быть заполнена соответству­ющим словом. Работа по преодолению экспрессивного аг­рамматизма должна проводиться на всех стадиях восстано­вительного обучения.

Рис. 2. Схема для заполнения словами.

 Описанные стадии и методы работы позволяют преодо­леть персеверации, восстановить способность к активному включению в речь, активное произнесение отдельных слов, частично преодолеть импрессивный аграмматизм.

Четвертая стадия обучения. Задачей четвертой стадии восстановительного обучения является восстановление связной фразовой речи. Все предыдущие стадии, направлен­ные на преодоление персевераций, на восстановление ак­тивного словарного запаса, умение включаться в речь, на преодоление импрессивного и экспрессивного аграмматиз-ма, уже подготовили базу для восстановления связной речи. Поэтому первой задачей этой стадии является закрепление умения произнесения уже отработанных фраз, или спонтан­но возникших, или возникающих у больного. С этой целью применяется система приемов, в которую входит:

а)    составление фраз по сюжетным картинкам. Сюжетные
картинки и схемы, данные к ним педагогом, постепенно усложняются. Усложнение идет как по линии количествен­ного состава предложения, так и его лексического состава (схемы описаны выше);

б)    составление предложений по серии сюжетных карти­нок. Этот метод предвосхищает восстановление собственно связного высказывания;

в)    разбор предложений по частям речи. Этот метод требу­ет от больного умения поставить нужный вопрос к каждому члену предложения. Восстановление этого умения способствует восстановлению импрессивно-экспрессивной структу­ры предложения, восстановлению «чувства языка». После такой работы над восстановлением конструирования и про­изнесения отдельных предложений переходят к восстанов­лению собственно связной разговорной речи. Для этой цели применяется следующая система приемов.

1. Прием письма и чтения, т. е. чтение и письмо в этом слу­чае выступают не как объекты, нуждающиеся в восстановле­нии, а как прием восстановления и закрепления связной фра­зовой речи: письмо фраз и текстов с пропущенными словами, позже — составление фраз по заданной сюжетной картинке (с опорой на схему предложения), еще позже — составление фраз из заданных в письменной форме (на карточках) слов, чтение всех предложений, записанных таким образом, выбор сюжетных картинок, соответствующих записанным фразам, из трех-четырех предложенных педагогом, и др.
2. Прием диалога практически применяется в процессе всего цикла обучения, начиная с первой (растормаживаю­щей речь) стадии. Однако меняются задачи этого метода, усложняются процедура и материал, хотя цель остается од­ной и той же — восстановление устной связной речи, восстановление вербального общения. Если на первой стадии при­ем диалога служит задаче введения больного в контекст бесе­ды и работы, задаче установления общего и вербального кон­такта, а на второй стадии — задаче восстановления предика­тивности речи и т. д., то на четвертой стадии этот прием в си­стеме других Приемов решает задачу восстановления произнесения не отдельных фраз, а связной речи, коммуникации. Больного учат произносить фразы, связанные по смыслу с репликами собеседника.

Процедура и способы применения могут быть разными, но требование к ним одно — постепенное усложнение диа­лога как со стороны содержания, так и со стороны граммати­ки и лексики. Сначала диалог ведется по сюжетной картин­ке: педагог задает вопросы, а больной отвечает, позже вопро­сы и ответы делятся пополам, т. е. часть вопросов задает пе­дагог, а другую часть — больной.

3. Прием ролевых речевых игр как бы продолжает прием диалога, но увеличивает элемент самостоятельности, актив­ности в речи больного. Сначала ситуация и роли беседы задаются сюжетной кар­тинкой (иногда — остросюжетной). Педагог делит роли, и сюжет картинки проговаривается по ролям. Этому приему обычно предшествует работа с баснями — чтение их по ро­лям, затем проговаривание по ролям наизусть с опорой на картинку.

Эта система приемов направлена на восстановление спо­соба использования связной речи — знание контекста (за­мысла высказывания), использование лексики и граммати­ческого построения из реплик партнера, использование про­стых нераспространенных предложений.

Материалом для работы на этой стадии должны служить сначала простые по грамматической конструкции предло­жения и высокочастотная лексика. Это относится и к методу диалога и к приему «ролевых игр». Вербальный и картиночный материал постепенно должен усложняться. Весь мате­риал должен отвечать и требованию эмоциональности и ин­дивидуальности больного, учитывать его профессию и уро­вень образования (Хомская Е.Д.; 2000).

 

 

 

2. Характеристика методов и объекта исследования.

 

 2.1 Характеристика экспериментальной и контрольной выборки

 

Подбор экспериментальной выборки проводился на базе МГКБ восстановительного лечения отделения неврологии. В экспериментальную выборку вошло 20 человек (12 мужчин и 8 женщин; возраст 45 + 10). У всех больных было диагностировано ОНМК с эфферентной моторной афазией, подтвержденной данными исследования УЗДГ, КТ и МРТ. У всех больных очаг находился в левом полушарии. Исследование проводилось на 30-40 день с момента заболевания. Все основные проявления патологического процесса сводятся к основным синдромам: афазии Брока и другим сопровождающим ее синдромам - аграфии, акалькулии, алексии (Ярош А.А., 1985, Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2004). Контрольную группу составили 20 человек (15 мужчин и 5 женщин; 40 + 10), с диагнозом афазии Брока при остром нарушении мозгового кровообращения, получавшие сосудистые, ноотропы, антигипоксанты, без проведения нейропсихологической коррекции.  

Больные со значительной выраженностью гипертензионного синдрома (стойкие нарушения дыхания и пульса) были исключены из экспериментальной группы. Также были исключены больные с выраженным левшеством.

Уровень образования больных – среднее – высшее (Таблица 1).

Таблица 1.

Средние демографические показатели по группе  здоровых и больных с афазией    Брока 

Параметры оценки	Экспериментальная выборка	Контрольная выборка
1.      выборка	20	20
2.      пол (мужчины/женщины)	12 мужчин 8 женщин	15 мужчин 5 женщин
3.      средний возраст	45 лет	40 лет
4.      возрастные границы	35-65 лет	30-62 лет
5.      уровень образования	Среднее – высшее	Среднее – высшее
6.      характер ОНМК	По типу ишемии	По типу ишемии

 

 

2.2 Методы исследования и нейропсихологической коррекции

 

В ходе исследования были использованы следующие методы:

• клинико-психологический метод (беседа, наблюдение);
• комплекс нейропсихологических методов диагностики и нейропсихологической коррекции (Луриевские методики исследования), направленных на изучение и восстановление речи при афазии Брока:

- автоматизированная речь

-фонематический слух

 -речевая артикуляция и кинетика

-номинативные процессы

-понимание логико-грамматических («квазипространственных») конструкций

-построение самостоятельного речевого высказывания

Письма:

- написание отдельных букв и слогов

 -написание отдельных слов и словосочетаний

 -написание предложений

 Чтения:

- прочтение простых и наложенных букв и цифр

- прочтение слогов, высоко — и малочастотных слов, неверно написанных слов и чисел

-прочтение рассказа

 Счета:

- написание и чтение отдельных цифр и чисел

- тест Шулъте

 -воспроизведение числового ряда в прямом и обратном порядке

-серийный счет «100-7»

3) метод математической обработки результатов: t – критерий Стьюдента для несвязных выборок.

Также нами были использованы заключения инструментальных методов диагностики локальных поражений головного мозга (исследование глазного дна, ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с целью определения локализации поражения.

Выбор перечисленных выше методов и методик обусловлен прежде всего тем, что они позволяют в полной мере исследовать интересующие нас нарушения речи.

  Кроме этого данные методики позволяют выявить дополнительную информацию о других нейропсихологических синдромах и симптомах, встречающихся при данном виде патологии. Результаты нейропсихологического обследования соотносились с данными, полученными с применением УЗДГ, КТ, МРТ для уточнения и сравнения преимущественной локализации поражения. Все методики просты и удобны в применении, не требуют от испытуемых больших временных затрат; подобранные методики позволяют экспериментатору наблюдать за процессом их выполнения, отслеживать эмоциональные реакции, отмечать особенности поведения больных в ходе исследования.

 

 

 

 

2.3 Организация и проведение исследования

 

Исследование нарушений речи  у больных с ОНМК проводилось на базе МГКБ восстановительного лечения отделения неврологии.

Исследование проводилось в светлой, просторной комнате, в тихой спокойной обстановке. В случае невозможности передвижения пациента, исследование проводилось непосредственно в палате. Убедившись, что испытуемый чувствует себя комфортно и спокойно, экспериментатор предоставлял инструкцию к заданию.

      В процессе исследования была использованы методики:

 

2.3.1. Исследование и восстановление речевых функций.  Импрессивная речь.

 

  А) исследование и восстановление фонематического слуха. Исследование различения звуков речи (фонематического слуха) производится обычно с помощью относительно простых приемов. Больному предлагается повторить простые изолированные звуки (б, р, м, д, к, с, ш) или повторить (различить) пары, включающие как резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы (м—ρ, п—с, б—н), так и близкие по звучанию (оппозиционные или коррелирующие) фонемы (б—п и п—б, д—т и т—д, к—г и г—к, р—л и л—р). В целях усложнения условий в данной пробе больному может быть предложена серия из трех звуков или простых слогов, включающая либо различные (дизъюнктные) фонемы (типа а—о—у, у—а—и, б—р—к, м—с—д), либо близкие (коррелирующие) фонемы (типа б—п—б, п—б—п, д—т—д, т—д—т, т—д—д и т. п.). Если первая проба направлена лишь на дифференцировку звуков речи, то вторая проба включает в свой состав удержание последовательности звуков и одновременно является пробой на сохранение звуко-артикуляторных следов.

       Б) исследование и восстановление повторения слов. Больному предлагают отдельные слова, значение которых он должен либо словесно определить, либо же показать на тот предмет, который этим словом обозначается. Как правило, исследование начинается с того, что больному предлагают последовательно показывать называемые предметы; в одних случаях называются предметы, которые он непосредственно не видит и которые он сначала должен найти (таким является, например, предложение показать «глаз», «нос», «ухо» и т. д.), либо же показывать предметы, изображения которых положены перед ним («стакан», «карандаш», «ножик» и т. п.).

       В) исследование и восстановление прочтения и понимания простых предложений.  Прием исполнения словесных приказов при расширенном объеме фраз, как это делается в известной пробе Пьера Мари, включающей выполнение трех последовательных действий, сформулированных в одном предложении (например: «Возьмите книгу, положите ее на окно, а тарелку дайте мне»).

       Г) исследование и восстановление прочтения и понимания логико-грамматических структур. Начинается обычно с опыта на понимание простых флективных конструкций. Для этой цели больному, перед которым расположены три предмета (например, карандаш, ключ и гребешок), последовательно предлагают три варианта конструкций, оперирующих теми же словами, но включенными в различные логико-грамматические отношения.

Д)   Афлективная конструкция: предлагается назвать и показать два последовательно называемых предмета: «карандаш—ключ», «ключ—гребешок» «гребешок—карандаш». Легко видеть, что эта конструкция составлена из двух изолированных слов и не имеет специального значения, выходящего за пределы называния изолированных предметов.

Затем дается инструкция, включающая те же слова, но поставленные с помощью флексий инструментального творительного падежа в специальные отношения. Больному предлагается: «покажите ключом карандаш», «карандашом—гребешок», «гребешком — ключ» и т. д. Эта конструкция уже выходит за пределы простой номинативной функции слова, и больной должен ориентироваться не только на предметы, обозначенные соответственными словами, но и на те отношения, которые выражены соответственными флексиями.

В третьем варианте этой же пробы инструкция осложняется необходимостью отвлечься от порядка слов и инвертировать действие. Для этой цели испытуемому предлагают: «покажите карандаш гребешком», «ключ — карандашом», «гребешок — ключом» и т. д. В этом случае, чтобы правильно выполнить инструкцию, испытуемый должен затормозить тенденцию выполнить действие в том порядке, в котором упоминаются предметы, и инвертировать порядок действий (начать с предмета, который в инструкции был упомянут вторым, а затем перейти к тому, который был упомянут первым). Естественно, что эти условия требуют полного преодоления «эхопраксического» выполнения задания и предполагают, что испытуемый будет определять свои действия системой логико-грамматических связей.

    

2.3.2. Исследование и восстановление речевых функций. Экспрессивная речь.

 

        А) исследование и восстановление  повторения артикуляции звуков речи. Проводится обычно в опыте с повторением звуков, аналогичном опыту, который был применен для изучения восприятия различных звуков на слух. Отличие этого опыта заключается лишь в том, что здесь предъявляются не близкие (коррелирующие или оппозиционные) звуки, которые трудно различить на слух, а последовательно проверяется произношение основных гласных и согласных звуков, причем отдельно выделяются звуки, для произнесения которых нужны разные по сложности артикуляции; поэтому произнесение таких звуков, как «м», «б», «п» или «д», «и», («л» или «с», «ш», «ж» или «к», «х», «г».

       Б) исследование и восстановление повторение отраженной речи.  Включает в своей состав опыт с повторением слов, с повторением серий слов и, наконец, с повторением фраз. Факторами, осложняющими условия повторения, могут служить: предъявление более сложных и менее упроченных слов, увеличение интервала, отделяющего повторение слова от его произношения и расширение объема предъявляемых слов (повторения двух, трех и более длинных рядов слов или же повторения длинных фраз и групп фраз).

       В) исследование и восстановление номинативной функции речи. Применяется ряд специальных проб. Наиболее простой прием исследования заключается в том, что больному предъявляются предметы или их изображения и больной должен назвать их. Вторая группа проб, направленных на исследование номинативной функции речи, заключается в назывании предмета по его описанию; однако она может применяться только при сохранности понимания обращенной к больному речи. При этой пробе испытуемому предлагают ответить «Как называется предмет, которым расчесывают волосы'» «Как называется предмет, который показывает время?» и т. п. Эта проба отличается от предыдущей тем, что больной не видит подлежащего обозначению предмета и сначала должен выделить соответствующий образ, чтобы затем назвать его. Последней пробой, относящейся к исследованию номинативной функции речи, является проба с нахождением общих (категориальных) названий. Для этой цели больному показывают ряд предметов или их изображений (стол, стул, кровать, диван или тарелка, миска, чашка, блюдце) и предлагают назвать их общим словом (мебель, посуда).

     Г)  исследование и восстановление повествовательной (предикативной) речи опирается на ряд простых проб, хорошо известных в клинике. Оно начинается с анализа диалогической речи, при котором больному предлагают ряд вопросов; одни из них заключают в своем составе ответ и допускают простую форму этого ответа («Вы сегодня обедали?» «Да, обедал»), в то время как другие для ответа требуют замыкания новых связей («Где вы работаете?» или «Что вы ели сегодня на обед?» и т. д.). При анализе полученных ответов учитывается быстрота, с которой они даются, наличие или отсутствие эхолалического повторения вопроса и возможность легко переходить от первого (пассивного) ко второму (активному) типу ответов.

За этой пробой следует центральная часть исследования предикативной функции речи: больному предлагают простую картину, сюжет которой он должен рассказать или читают короткий рассказ, который больной должен передать в развернутой повествовательной форме. Эта часть может быть обозначена как исследование репродуктивной формы повествовательной речи.

 

2.4 Процедура анализа и описания полученных данных

 

Нейропсихологическая коррекция проводилась с каждым больным 3 раза в неделю, по 1,5 часа, три недели. Испытуемые были разделены в зависимости от преобладания того или иного нарушения звуко- и словообразования.

Оценка выполнения проб проводилась по 4-балльной системе, где 0 баллов соответствует отсутствию результата, а баллы 1- слабое, 2-среднее, 3-полное восстановление патологии. Основанием для выбора такой системы оценок послужили нормативные данные, а также критерии, разработанные лабораторией нейропсихологии (под руководством Л.И. Московичюте, 2003) Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.

              

 

 

 

 

 

 

 

3. Выявление нарушений речи при афазии Брока и оценка эффективности нейропсихологической коррекции у больных с ОНМК по типу ишемии в доминантном полушарии

В описании результатов представлены основные данные, полученные в ходе клинико-психологического метода, статистической обработки балльных оценок.

              

3.1. Исследование речевых функций. Импрессивная речь.

 

А. Проба на исследование фонематического слуха.

В ходе исследования фонематической функции речи достоверных статистических различий между экспериментальной и контрольной выборками не выявлено (Тэмп=2,02; р<0,05) (см. Приложение 1). Значительных нарушений не наблюдается, следовательно, можно предположить, что у больных с эфферентной моторной афазией фонетическая сторона речи остается сохранной. На диаграмме (Рисунок 1) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                 Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                      0 баллов = 0%

1 балл = 80%                                                          1 балл = 85%

2 балла = 20%                                                        2 балла = 15%

3 балла = 0%                                                          3 балла = 0%

Рисунок 1. Результаты исследования фонетической стороны речи у основной группы и группы контроля.

 

Б. Проба на исследование повторения слов.

При проведении данной пробы не было выявлено значительных нарушений лексической стороны речи. Также не выявлено статистически достоверных различий между экспериментальной и контрольной выборками. (Тэмп=2,5; р<0,01). (см. Приложение 2). На диаграмме (Рисунок 2) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                           Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                      0 баллов = 0%

1 балл = 70%                                                          1 балл = 65%

2 балла = 30%                                                        2 балла = 35 %

3 балла = 0%                                                           3 балла = 0%

 

 Рисунок 2. Результаты исследования повторения слов у основной группы и группы контроля.

 

В. Проба на исследование прочтения и понимания простых предложений.

При проведении данной пробы не наблюдалось нарушений понимания простых предложений (см. Приложение 3). Однако же  осмысление сложных логико-грамматических структур или содержания предложенной исследуемым из экспериментальной выборки задачи возникает у них не сразу, а лишь после длительных, развернутых, дезавтоматизированных операций. Эта замедленность процесса понимания особенно отчетливо выступает при предъявлении им относительно длинных отрывков, в которых имеются контекстные трудности. Наблюдаются данные нарушения у 90% исследуемых экспериментальной выборки. Есть все основания предполагать, что часть работы, которая осуществляется с помощью внутренней речи (в которой, по-видимому, роль играют внутренние артикуляции), существенно нарушается у больных этой группы. Это предположение подтверждается тем, что если исключить развернутое внешнее проговаривание (например, предложив больному молча усвоить смысл отрывка), понимание общего смысла резко затрудняется, а иногда становится невозможным. Не выявлено статистически достоверных различий между экспериментальной и контрольной выборками. (Тэмп=2,5; р<0,01). На диаграмме (Рисунок 3) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                          Контрольные исследуемые:

0 баллов = 90%                                                      0 баллов = 85%

1 балл = 10%                                                          1 балл = 15%

2 балла = 0%                                                          2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                          3 балла = 0%

Рисунок 3. Результаты исследования прочтения и понимания простых предложений у основной группы и группы контроля.

 

Г. Исследование понимания логико-грамматических структур.

При данном исследовании выявляются значительные затруднения в понимании логико-грамматических структур. Осмысление сложных логико-грамматических структур или содержания предложенной исследуемым из экспериментальной выборки задачи возникает у них не сразу, а лишь после длительных, развернутых, дезавтоматизированных операций (см. Приложение 4).  Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,79; р<0,01). На диаграмме (Рисунок 4)  приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

  Экспериментальные исследуемые:                     Контрольные исследуемые:

0 баллов = 90%                                                     0 баллов = 90%

1 балл = 10%                                                        1 балл = 10%

2 балла = 0%                                                        2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                        3 балла = 0%

 

Рисунок 4. Результаты исследования понимания логико-грамматических структур у основной группы и группы контроля.

 

Д. Исследование понимания афлективных конструкций.

При выполнении проб на понимание различных афлективных конструкций у больных с ОНМК  получены низкие показатели. (см. Приложение 5). Ориентировка в отношениях,  выраженных разными флексиями, нарушена, в силу того, что испытуемым сложно затормозить тенденцию выполнить действие в заданном ранее порядке и инвертировать порядок действий. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,64; р<0,01). На диаграмме (Рисунок 5) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:               Контрольные исследуемые:

 

0 баллов = 95%                                                      0 баллов = 100%

1 балл = 5%                                                            1 балл = 0%

2 балла = 0%                                                          2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                          3 балла = 0%

Диаграмма 5

Рисунок 5. Результаты исследования понимания афлективных конструкций у основной группы и группы контроля.

 

3.2. Иследование речевых функций. Экспрессивная речь.

 

А. Исследование артикуляции звуков речи.

Как видно из диаграммы 5, у 90% исследуемых экспериментальной выборки наблюдаются значительные нарушения в артикуляции звуков речи. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,81; р<0,01)-см. Приложение 6.  На диаграмме (Рисунок 6) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

  Экспериментальные исследуемые:                   Контрольные исследуемые:

0 баллов = 90%                                                      0 баллов = 95%

1 балл = 10%                                                            1 балл = 5%

2 балла = 0%                                                           2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                           3 балла = 0%

 

Рисунок 6. Результаты исследования артикуляции звуков речи у основной группы и группы контроля.

        

Б. Исследование отраженной речи.

При повторении слов и повторении фраз выявлено их искажение в виде перестановок и пропусков отдельных звуков, букв – литеральные парафазии в значительной степени у 90% больных. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=3,56; р<0,001) – см. Приложение 7.  На диаграмме (Рисунок 7) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                        Контрольные исследуемые:

0 баллов = 90%                                                      0 баллов = 90%

1 балл = 10%                                                          1 балл = 10%

2 балла = 0%                                                          2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                          3 балла = 0%

 

Рисунок 7. Результаты исследования отраженной речи у основной группы и группы контроля.

 

 

 

В. Исследование номинативной функции речи.

При проведении данной пробы выявляются вербальные парафазии – замены слов близкими по смыслу, также аграмматизм – нарушение грамматического строя речи, у 90% исследуемых экспериментальной выборки наблюдается замедленная речь, затрудненный подбор слов. Выявляются трудности в нахождении общих (категориальных) понятий. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,66; р<0,01) – см. Приложение 8.  На диаграмме (Рисунок 8) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                  Контрольные исследуемые:

0 баллов = 90%                                                      0 баллов = 90%

1 балл = 10%                                                          1 балл = 10%

2 балла = 0%                                                           2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                           3 балла = 0%

 

Рисунок 8. Результаты исследования номинативной функции речи у основной группы и группы контроля.

 

Г. Исследование повествовательной (предикативной) речи.

Анализ диалогической речи исследуемых экспериментальной выборки выявляет ограниченность речи пассивными и односложными ответами на поставленные вопросы, литеральные парафазии, вербальные парафазии, аграмматизм, замедленность речи в 85% случаев. У 15% исследуемых экспериментальной выборки наблюдается утеря речевой инициативы, свернутость, стереотипность и скудность речи, но без произносительных затруднений, а также ограниченность стремления к общению.  Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,74; р<0,001) – см. Приложение 9. На диаграмме (Рисунок 9) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                 Контрольные исследуемые:

0 баллов = 85%                                                      0 баллов = 90%

1 балл = 15%                                                          1 балл = 10%

2 балла = 0%                                                           2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                           3 балла = 0%

Рисунок 9. Результаты исследования повествовательной (предикативной) речи у основной группы и группы контроля.

 

Д. Исследование письма.

 В пробах  у 95% больных с ОНМК выявляется нарушение операций письма. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,68; р<0,001) – см. Приложение 10. На диаграмме (Рисунок 10) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

 Экспериментальные исследуемые:                   Контрольные исследуемые:

0 баллов = 95%                                                   0 баллов = 95%

1 балл = 5%                                                         1 балл = 5%

2 балла = 0%                                                       2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                       3 балла = 0%

Рисунок 10. Результаты исследования письма у основной группы и группы контроля.

 

Е. Исследование счета.

Нарушение процесса счета речевого мышления у больных с ОНМК выступает с предельной отчетливостью в опытах с решением арифметических задач, которые с полным основанием могут рассматриваться как типичные модели интеллектуальной деятельности. Существенные нарушения обнаруживаются  лишь в тот момент, когда задание требует выхода за пределы простых и хорошо упроченных арифметических операций, т. е. когда счетные операции усложняются и расчленяются на ряд последовательных, взаимно подчиненных звеньев. В этих случаях арифметическая операция превращается в сложную интеллектуальную деятельность. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,37; р<0,001) – см. Приложение 11. На диаграмме (Рисунок 11) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                         Контрольные исследуемые:

0 баллов = 100%                                                      0 баллов = 100%

1 балл = 0%                                                          1 балл = 0%

2 балла = 0%                                                       2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                       3 балла = 0%

Рисунок 11. Результаты исследования счета у основной группы и группы контроля.

 

Ж. Исследование чтения.

При чтении отмечаются замена слов неадекватными по смыслу, ошибки в виде пропусков и перестановок букв в словах. Больные недостаточно понимают смысл прочитанного; чтение приобретает угадывающий характер. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=3,74; р<0,001) – см. Приложение 12, что наглядно показывает диаграмма (Рисунок 12).

 

   Экспериментальные исследуемые:                        Контрольные исследуемые:

0 баллов = 85%                                                      0 баллов = 85%

1 балл = 15%                                                          1 балл = 15%

2 балла = 0%                                                          2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                           3 балла = 0%

 

       Рисунок 12. Результаты исследования чтения у основной группы и группы контроля.

 

        

3.3. Восстановление речевых функций. Импрессивная речь.

 

А. Проба на восстановление фонематического слуха.

В ходе восстановления фонематической функции речи достоверных статистических различий между экспериментальной и контрольной выборками не выявлено (Тэмп=2,02; р<0,05) (см. Приложение 13). Выявлено полное восстановление фонематического слуха у 100% больных, что подтверждает предположение о том, что у больных с эфферентной моторной афазией фонетическая сторона речи остается сохранной.  На диаграмме (Рисунок 13) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

Экспериментальные исследуемые:                 Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                      0 баллов = 0%

1 балл = 0%                                                          1 балл = 65%

2 балла = 0%                                                        2 балла = 35%

3 балла = 100%                                                    3 балла = 0%

       Рисунок 13. Результаты восстановления фонематического слуха  у основной группы и группы контроля.

 

Б. Восстановление повторения слов.

Наблюдается полное восстановление повторения слов у 100% больных. Также не выявлено статистически достоверных различий между экспериментальной и контрольной выборками. (Тэмп=2,5; р<0,01). (см. Приложение 14). На диаграмме (Рисунок 14) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

Экспериментальные исследуемые:                           Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                      0 баллов = 0%

1 балл = 0%                                                          1 балл = 55%

2 балла = 0%                                                        2 балла = 45 %

3 балла = 100%                                                    3 балла = 0%

 

    

Рисунок 14. Результаты восстановления повторения слов у основной группы и группы контроля.

 

В. Восстановление прочтения и понимания простых предложений.

При проведении данной пробы осмысление сложных логико-грамматических структур или содержания предложенной исследуемым из экспериментальной выборки задачи возникает у них не сразу, а лишь после длительных, развернутых, дезавтоматизированных операций. Подобная замедленность процесса понимания наблюдается у 35% исследуемых экспериментальной выборки и, вследствие этого, слабое восстановление. У 45% наблюдается восстановление средней степени, у 20% – восстановление низкой степени патологии. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,73; р<0,01). (см. Приложение 15). На диаграмме (Рисунок 15) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

Экспериментальные исследуемые:                          Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                      0 баллов = 80%

1 балл = 0%                                                          1 балл = 20%

2 балла = 25%                                                        2 балла = 0 %

3 балла = 75%                                                        3 балла = 0%

 

 

Рисунок 15. Результаты восстановления прочтения и понимания простых предложений у основной группы и группы контроля.

 

Г. Восстановление понимания логико-грамматических структур.

При данном исследовании выявляется положительная динамика восстановления логико-грамматической функции речи у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. У половины больных из экспериментальной выборки наблюдается полное восстановление понимания логико-грамматических структур (см. Приложение 16). Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,81; р<0,01). На диаграмме (Рисунок 16) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

  Экспериментальные исследуемые:                     Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                     0 баллов = 80%

1 балл = 10%                                                        1 балл = 20%

2 балла = 40%                                                      2 балла = 0 %

3 балла = 50%                                                       3 балла = 0%

Рисунок 16. Результаты восстановления понимания логико-грамматических структур у основной группы и группы контроля.

 

Д. Востановление понимания афлективных конструкций.

При выполнении проб на понимание различных афлективных конструкций у больных с ОНМК  после проведения коррекционно-восстановительных занятий динамика восстановления у 35% - низкая, у 50%-средняя и у 15% - без изменений (см. Приложение 17). Ориентировка в отношениях,  выраженных разными флексиями, нарушена, в силу того, что испытуемым сложно затормозить тенденцию выполнить действие в заданном ранее порядке и инвертировать порядок действий. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,51; р<0,01). На диаграмме (Рисуннок 17) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

 

Экспериментальные исследуемые:               Контрольные исследуемые:

 

0 баллов = 15%                                                      0 баллов = 100%

1 балл = 50%                                                          1 балл = 0%

2 балла = 35%                                                        2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                          3 балла = 0%

 

        

Рисунок 17. Результаты восстановления понимания афлективных конструкций у основной группы и группы контроля.

 

3.4. Восстановление речевых функций. Экспрессивная речь.

 

 А. Восстановление артикуляции звуков речи.

Как видно из диаграммы,  у 65% исследуемых экспериментальной выборки наблюдается положительная динамика восстановления артикуляции звуков речи, у 35% - средней степени. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,81; р<0,01)-см. Приложение 18.  На диаграмме (Рисунок 18)  приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

  Экспериментальные исследуемые:                   Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                      0 баллов = 80%

1 балл = 0%                                                          1 балл = 20%

2 балла = 35%                                                      2 балла = 0 %

3 балла = 65%                                                      3 балла = 0%

 

 

Рисунок 18. Результаты восстановления артикуляции звуков речи у основной группы и группы контроля.

                                                 

Б. Восстановление отраженной речи.

Как видно из диаграммы, у 50% исследуемых экспериментальной выборки после проведения коррекционно-восстановительных занятий наблюдается полное восстановление, у 25% - средней степени, у 25% - слабое восстановление. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=3,58; р<0,001) – см. Приложение 19.  На диаграмме (Рисунок 19) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                        Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                      0 баллов = 70%

1 балл = 25%                                                         1 балл = 30%

2 балла = 25%                                                        2 балла = 0 %

3 балла = 50%                                                        3 балла = 0%

 

Рисунок 19. Результаты восстановления  отраженной речи у основной группы и группы контроля.

 

В. Восстановление номинативной функции речи.

Динамика восстановления номинативной функции речи замедленна, отражена в диаграмме. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,64; р<0,01) – см. Приложение 20.  На диаграмме (Рисунок 20) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                  Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                      0 баллов = 80%

1 балл = 20%                                                          1 балл = 20%

2 балла = 35%                                                        2 балла = 0 %

3 балла = 45%                                                        3 балла = 0%

 

Рисунок 20. Результаты восстановления  номинативной функции речи у основной группы и группы контроля.

 

Г. Восстановление повествовательной (предикативной) речи.

Динамика восстановления повествовательной (предикативной) функции речи замедленная, отражена в диаграмме. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,78; р<0,001) – см. Приложение 21. На диаграмме (Рисунок 21) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                 Контрольные исследуемые:

0 баллов = 0%                                                      0 баллов = 85%

1 балл = 25%                                                          1 балл = 15%

2 балла = 45%                                                        2 балла = 0 %

3 балла = 30%                                                        3 балла = 0%

Рисунок 21. Результаты восстановления повествовательной (предикативной) речи у основной группы и группы контроля.

 

Д. Восстановление письма.

Восстановления письма у больных с ОНМК затруднено. Наблюдается частичное восстановление лишь в 30 процентов случаев. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,63; р<0,001) – см. Приложение 22. На диаграмме (Рисунок 22) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                   Контрольные исследуемые:

0 баллов = 15%                                                      0 баллов = 90%

1 балл = 55%                                                         1 балл = 5%

2 балла = 30%                                                       2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                         3 балла = 0%

Рисунок 22. Результаты восстановления письма у основной группы и группы контроля.

 

Е. Восстановление счета.

Восстановления счета у больных с ОНМК весьма затруднено. Наблюдается частичное восстановление лишь в 35 процентов случаев. Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=2,34; р<0,001)  – см. Приложение 23. На диаграмме (Рисунок 23) приводятся процентные данные по двум выборкам – экспериментальной и контрольной.

 

Экспериментальные исследуемые:                    Контрольные исследуемые:

0 баллов = 25%                                                     0 баллов = 90%

1 балл = 40%                                                         1 балл = 10%

2 балла = 35%                                                       2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                         3 балла = 0%

Рисунок 23. Результаты восстановления счета у основной группы и группы контроля.

 

Ж. Восстановление чтения.

Статистические различия между экспериментальной и контрольной выборками достоверны (Тэмп=3,71; р<0,001) – см. Приложение 24, что наглядно показывает диаграмма (Рисунок 24).

 

   Экспериментальные исследуемые:                        Контрольные исследуемые:

0 баллов = 10%                                                      0 баллов = 80%

1 балл = 60%                                                          1 балл = 20%

2 балла = 30%                                                       2 балла = 0 %

3 балла = 0%                                                         3 балла = 0%

 

Рисунок 24. Результаты восстановления чтения у основной группы и группы контроля.

 

      

       

 

3.5. Результаты исследования больных с сосудистыми заболеваниями головного  мозга с помощью инструментальных методов диагностики.

   Офтальмологическое обследование показало наличие ангиопатии сетчатки у 57,5% больных. При исследовании глазного дна с помощью офтальмоскопа диски  с  нечеткими границами,  вены  расширены,  извиты,  вокруг дисков имеются кровоизлияния различной степени выраженности. В ряде случаев  выявляется  и его атрофия.

При исследовании с помощью ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) отмечено снижение скорости кровотока ламинарного и турбулентного течения в средней мозговой артерии, его разнонаправленность. Проявляется в виде уменьшения доплерографического сигнала и изменения его спектрального состава.

Нейровизуализация ОНМК (57%), проведенная с помощью КТ с контрастным усилением показала хорошо дифференцируемые контуры. По форме эти образования были округлыми или овальными. Большая часть очагов ОНМК, исследованных с помощью МРТ в режиме Т1 выглядела изо- или гипоинтенсивными по сравнению с корой большого мозга. При этом изменения сигнала на томограммах в режиме Т2 достаточно вариабельны, от гипоинтенсивности до относительной гиперинтенсивности.

У 30% больных были обнаружены смешанные инсульты. При исследовании с помощью КТ наиболее характерной была зона понижения плотности, не имеющая четких границ с окружающим мозговым веществом. Внутривенное введение контрастного вещества не приводило к повышению плотности. Очаги ОНМК при МРТ на Т1-взвешенных изображениях виделись изо- или гипоинтенсивными образованиями. На томограммах в режиме Т2 ОНМК, выглядело гиперинтенсивно с относительно гомогенным характером, петрификаты,  хорошо видны при КТ.

 

3.6 Результаты общего нейропсихологического исследования.

             В результате проведенного нами исследования были выявлены следующие нарушения высших психических функций: нарушение речи у двадцати человек экспериментальной выборки, причем у шестнадцати из них (80%) в виде моторной эфферентной афазии,  у одного человека (5%) в виде моторной афферентной афазии, а у остальных трех (15%) в виде смешанной афазии.

          Нарушения устной речи при моторной афазии сочетаются с аграфией (нарушением возможности писать правильно по смыслу и форме при отсутствии расстройств двигательной функции руки) и алексией (потерей способности чтения). Ошибки в письменной речи сходны с теми, которые наблюдаются в устной речи больных. При письме возможны пропуски и перестановки слов и букв в словах, при чтении — неузнавание отдельных букв и слов. И при письме и при чтении отмечаются замена слов неадекватными по смыслу, ошибки в виде пропусков и перестановок букв в словах. Больные недостаточно понимают смысл прочитанного; чтение приобретает угадывающий характер. Нарушения мышления при данном виде патологии характеризуется ошибками в конструктивной деятельности, нарушается анализ смысловых структур – трудности в понимании переносных смыслов, наблюдаются нарушения операций понятиями и логическими отношениями, возникают неконтролируемые побочные ассоциации, больные отвлекаются на любой посторонний раздражитель, с трудом припоминают нужную информацию. Некоторое снижение интеллекта, обычно характеризующееся потерей собранности, неустойчивостью внимания, неспособностью совершать запланированные действия. Возникают трудности при переходе от одного вида деятельности к другому, персеверации.

        При  афазии Брока нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях мы имеем дело с нарушением динамики речевых процессов, а не с распадом определенных логико-грамматических структур. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Особенности мышления данных больных выступают лишь в том, что осмысление сложных логико-грамматических структур или содержания предложенной им задачи возникает у них не сразу, а лишь после длительных, развернутых, дезавтоматизированных операций. Эта замедленность процесса понимания особенно отчетливо выступает при предъявлении им относительно длинных отрывков, в которых имеются контекстные трудности.

       Следует отметить, что у данных двадцати человек очаг поражения находится в левом полушарии, т.е. мы наблюдаем  нарушения речи в виде моторной эфферентной – в 80 % случаев, афферентной – 5 %  и смешанной афазии – 15% (см. Рисунок 25).

  

Рисунок 25. Нарушения речи в виде моторной афазии.

 

 

 

 

Заключение

 

Около трети всего объема коры головного мозга приходится на лобные доли.  Лобные отделы мозга представляют собой сложное образование и по своей структурной организации, и по тем функциям, которые они выполняют в целостной системе психики.

По данным разных авторов 27,3% всей патологии головного мозга занимают лобные доли. Очаги ОНМК, расположенные в глубинных отделах лобных долей мозга, захватывающие подкорковые узлы, проявляются массивным лобным синдромом, центральными в структуре которого являются грубое нарушение целенаправленного поведения (аспонтанность) и замена актуального и адекватного выполнения деятельности системными персеверациями и стереотипиями, а также нарушениями различных высших психических функций, в частности речи и мышления. Изучение клиники поражений лобных долей головного мозга становится особенно важным, приобретая большое практическое значение. Тонкое и детальное исследование и  анализ нейропсихологических синдромов способствует ранней и правильной диагностике, коррекции афазий,  следовательно, и своевременному решению вопроса о характере лечебных вмешательств, методах последующей нейропсихологической коррекции и реабилитации пациентов.

В литературе описаны отдельные симптомы и синдромы поражения лобных долей головного мозга, однако же  не совсем полно освещены вопросы нарушений речи, не раскрыта возможность коррекции данного вида нарушений с помощью нейропсихологических методов коррекции, а также важность подобной работы с данным контингентом больных.

В своей работе мы занялись анализом вышеперечисленных фактов.

В ходе проведенного исследования получены как статистически значимые различия в выполнении ряда проб на разные стороны речи между больными с ОНМК, участвующими в коррекционной программе по восстановлению речи, и больными с ОНМК, получающими обычное лечение без коррекционных вмешательств, так и отсутствие достоверных различий по  некоторым пробам.

       В результате проведенного исследования были выявлены следующие нарушения речи у исследуемых больных, причем у 50% из них  в виде эфферентной моторной афазии,  у 15% в виде афферентной афазии и у 35 %  в виде смешанной афазии. Нарушения устной речи (употребление в разговоре простых коротких предложений, состоящих из имен существительных и инфинитивных форм глаголов - «телеграфный стиль»; искажение слов в результате перестановок или пропусков отдельных звуков (букв) – литеральные парафазии; замены слов близкими по смыслу – вербальные парафазии; нарушение грамматического строя речи - аграмматизм; замедленная речь, затруднённый подбор слов; персеверации – повторение одних и тех же звукосочетаний, слов, фрагментов предложений) при моторной афазии сочетаются с аграфией  и алексией. Нарушения мышления при данном виде патологии характеризуется ошибками в конструктивной деятельности, нарушается анализ смысловых структур – трудности в понимании переносных смыслов, наблюдаются нарушения операций понятиями и логическими отношениями, возникают неконтролируемые побочные ассоциации, больные отвлекаются на любой посторонний раздражитель, с трудом припоминают нужную информацию. Возникают трудности при переходе от одного вида деятельности к другой.

         Реабилитационный курс был построен с учетом выявленных в результате диагностики дефектов. В результате проведенных коррекционных мероприятий с данным контингентом больных удалось в сравнении с контрольной группой достичь высоких результатов по восстановлению речевых функций. В частности восстановление чтения, отраженной речи, номинативной функции речи, повествовательной (предикативной) речи, восстановление артикуляции звуков речи достигает полного восстановления благодаря предложенным коррекционным занятиям. Таким образом, подтверждается необходимость и важность подобных коррекционных вмешательств, причем сочетание их с фармакотерапией, как предполагается, дает более эффективный и более легкий в достижении результат восстановления.

            

 

 

 

Выводы

1. При патологическом процессе (ОНМК, которые составляют – 27,3% всей патологии), локализованном в лобных долях головного мозга наблюдается так называемый лобный синдром, его структура характеризуется нарушениями таких высших психических функций, как речь, в частности: эфферентная моторная афазия Брока при локализации очага по ходу корковых ветвей передней мозговой артерии, отчасти афферентная моторная афазия, при очагах захватывающих часть передних отделов теменной доли, акалькулия, аграфия, алексия. Реже встречается динамическая афазия.
2. При левосторонней локализации ОНМК головного мозга наблюдаются нарушения речи, в виде эфферентной моторной афазии (страдает общая организация речевого акта — не обеспечиваются его плавность и четкая временная последовательность, наблюдаются нарушения речевой моторики, характеризующиеся наличием двигательных персевераций, выявляются литеральные и вербальные парафазии, аграмматизм, «телеграфный стиль» речи, ее замедленность) в 80% случаев и афферентной моторной афазии, характеризующейся потерей речевой инициативы, скудностью речи, её свернутостью, стереотипностью, но без произносительных затруднений, ограниченностью стремления к обобщению, у 5% исследуемых, а также смешанная афазия встречается в 15 % случаев.
3. При применении приемов восстановления утраченных функций импрессивной речи при афазии Брока нами выявлены следующие закономерности: восстановление речи при применении методики восстановления фонематического слуха, повторения слов, прочтения и понимания простых предложений не возникает значительных затруднений (у 100% больных наблюдается полное восстановление фонематического слуха и повторения слов, у 75% - полное восстановление  прочтения и понимания простых предложений), в то время как труднее происходит восстановление речи при понимании логико-грамматических структур (полное восстановление лишь в 50% случаев) и афлективной конструкции (выявлено лишь частичное восстановление у 35% больных).
4. При применении приемов восстановления утраченных функций экспрессивной речи при афазии Брока нами выявлены следующие закономерности: восстановление речи при приемах артикуляции звуков речи, отраженной речи происходит быстрее в 50-65% всех случаев, а при восстановлении номинативной и предикативной функции речи медленнее (полное восстановление наблюдается лишь у 30-45% больных).
5. Нами выявлено сочетание эфферентной моторной афазии с аграфией, алексией и акалькулией. Возникают трудности при переходе от одного вида деятельности к другой, персеверации. Частичное восстановление       функций письма, счета и чтения наблюдается лишь в 30-35% всех случаев у больных с ОНМК.
6. Восстановление речи в группе контрольных больных (получавших сосудистые, ноотропы, антигипоксанты) было намного хуже, чем у лиц, получавших нейропсихологическую коррекцию.

5.Сравнительный анализ нейропсихологических  аспектов восстановления речи у больных с ОНМК, участвующих в коррекционной программе по восстановлению речи, и контрольных больных, находившихся на обычном лечении без коррекционных вмешательств (получавших сосудистые, ноотропы, антигипоксанты) показал достоверные различия по  ряду проб и подтверждает эффективность подобных мероприятий.

6. На основе полученных результатов проведенного исследования нами были определены мишени нейропсихологических коррекционных воздействий и проведены коррекционные занятия по выявленным дефектам. Описанные нами методики нейрокоррекционного воздействия могут применятся на практике.

 

   

 

Рекомендации

 

Нами была составлена коррекционная программа по восстановлению речи при эфферентной моторной афазии (см. Приложение 25).

Основной целью коррекционного воздействия является восстановление нарушенных психических функций и восстановление социального статуса больных. Использовании данной нейропсихологической коррекционной программы позволит приблизиться к выполнению данной цели. При этом не стоит упускать из виду и фармакотерапию, и реабилитационные мероприятия проводимые с данным контингентом больных. Расширение данной коррекционной программы, добавление методов направленных на другие нейропсихологические мишени позволит заниматься восстановлением не только речи, но и других высших психических функций страдающих при ОНМК. Поскольку все ВПФ связаны между собой, то их коррекция в целом, как и коррекция каждой составляющей позволит максимально быстро приблизить пациента к здоровью. При этом остается неизученным вопрос о взаимовлиянии использования фарм.препаратов и нейропсихологических коррекционных мероприятий. Уточнение данных фактов позволит наиболее оптимальным образом сочетать разные методы и способы реабилитации и позволит приблизить пациента к достижению высшей реабилитационной цели – восстановлению нормального функционирования максимально возможному в каждом конкретном случае. Точность диагностики как нейропсихологической, так и инструментальной и определение нейропсихологических мишеней позволит сократить число методик до необходимого количества и позволит сделать процесс менее утомительным и более эффективным.

 

Нами были выделены ряд блоков коррекционных приемов:

Процесс реабилитации  в него входит процесс обучения, который имеет свои принципы:

Принципы коррекционных воздействий:

-принцип учета возрастно-психологических и индивидуальных особенностей;

-принцип активного привлечения ближайшего социального окружения;
       -принцип сохранной опоры вербальной и невербальной деятельности больного;

-принцип опоры на предметную деятельность;
      -принцип организации деятельности больного;

-принцип комплексности методов психологического воздействия;
      -принцип программированного обучения;

-принцип возрастания сложности;

Задачи восстановительного обучения:

1. Восстановление нарушенной функции, как психической деятельности.
2. Восстановление функции, а не приспособление больного к дефекту.
3. Возращение больного в нормальную социальную среду.
4. Восстановление прежде всего коммуникативной функции речи.
5. Восстановление разных форм общения (вербальной и невербальной).

Области применения:

- учреждения здравоохранения

- реабилитационные центры

- домашние условия

 

 

 

                                      

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Адрианов О. С. Актуальные проблемы учения об организации функций мозга // Методологические аспекты науки о мозге. — М.: Наука, 1983.- 153с.
2. Адрианов О. С. О принципах структурно-функциональной организации мозга // Избранные научные труды. — М.: ОАО «Стоматология», 1999.- 389с.
3. Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. — М.: Наука, 1971.
4. Алейникова Т.В. Возрастная психофизиология. Ростов-на-Дону.2000.-201с.
5. Бехтерева Н. П. Магия мозга и лабиринты жизни. 2-е изд., переработанное и дополненное. Act ; Сова, М.- СПб.: 2007. 349 с.
6. Архангельский Г.В. Руководство к практическим занятиям по невропатологии. М.: Медицина.1971.-271с.
7. Атлас «Нервная система человека. Строение и нарушения» / Под ред. З.М. Астапова, Ю.В. Микадзе. — М., 2001.- 615 с.
8. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. М.: Медицина.2001. 432 с.
9. Белый Б. И. Психические нарушения при опухолях лобных долей мозга. — М.: Медицина, 1987.- 173 с.
10. Бепн Э. С. Восстановление речевых процессов при сенсорной афазии // Уч. зап. Моск. ун-та. — М., 1947. — Вып. 3.
11. 11. Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека. — Л.: Наука, 1980.- 201 с.
12. Бизюк А. П. Основы нейропсихологии: Учебное пособие. — СПб.: Речь, 2005. — 293с.
13. Вассерман Л. И., Дорофеева С. И., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. — СПб.: Строй-леспечать, 1997. – 254с.
14. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. М.:Астрель.2005.- 383с.
15. Выготский Л. С. Психология и учение о локализации психических функций // Собр. соч.: В 6 т. — М.: Педагогика, 1982. — Т. 1.
16. Гусев Е.И. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии. М.;Медицина.2000. - 130с.
17. Глозман Ж. М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. — М., 1999. – 155с.
18. 18. Голъдберг Э. Управляющий мозг. Лобные доли, лидерство и цивилиза­ция: Пер. с англ. — М., 2003.- 148 с.
19. Джексон Дж. Х. Избранные работы по афазии. – Спб.: Нива, 2002, 217с.
20. Зейгарник Б.В. Патология мышления. – М.: Изд-во МГУ, 1971. – 225с.
21. Клиническая психиатрия: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М.: Гэотар Медицина, 1999.- 181 с.
22. Киященко Н.К., Московичюте Л.И., Симерницкая Э.Г., Фаллер Т.О., Фишппычева Н.А. Мозг и память. — М., 1975.- 124 с.
23. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. М.; Медицина.1986.-238с.
24. Корсакова Н.К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. — М., 1985.- 210 с.
25. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. — М.: МГУ, 1988.- 153 с.
26. Кроль М.Б.Невропатологические синдромы.М.;Медицина.1986.-548с.
27. Лурия А.Р. О двух видах персевераций при поражениях лобных долей мозга // Лобные доли и регуляция психических процессов. — М.: МГУ, 1989.- 198 с.
28. Лурия А. Р. Варианты лобного синдрома // Функции лобных долей мозга. — М.: Наука, 1989.- 106 с.
29. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. — М., 2000.- 367 с.
30. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. — М.: Академ. проект, 2000, 3-е изд.- 214 с.
31. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М., 2002.- 311 с.
32. Лурия А.Р. Травматическая афазия. – М.: Изд-во АМН СССО, 1987. – 186с.
33. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы/ ТриумфовА.В.Л.:Медицина.1959.-274с.
34. Тонконогий И.М. Инсульт и афазия. – Л.: Медицина, 1998. – 98с.
35. Нейропсихология и психофизиология индивидуальных различий / Под ред. Е. Д. Хомской, В. А. Москвина. М.; Оренбург: Оренбургский ОИПКРО, 2000.
36. Пенфилд В., Джаспер Г. Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга.М.: Изд-во Иностранная литература.1958.-482с.
37. Пенфилд В., Робертс А. Речь и мозговые механизмы. Медицина.1964.-262с.
38. Поляков Г. И. О структурной организации коры лобной доли мозга в связи с ее функциональным значением // Лобные доли и регуляция психических процессов. — М.: МГУ, 1996, 3-е изд.- 123с.
39. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в дет­ском возрасте. — М., 2002.- 294 с.
40. Тонконогий И.М., Бескадаров А.В., Вассерман Л.И., Манеров В.Х. Диагностическая нейропсихологическая методика. – Л.: Изд-во института им. В.М. Бехтерева, 1987. – 133с.
41. Тонконогий И.М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л.: Медицина, 2000. – 458с.
42. Тонконогий И.М., Пуанте А. Клиническая нейропсихология. – СПб.: Питер, 2007. – 528с.
43. Тонконогий И.М. Инсульт и афазия. – Л.: Медицина, 1998. – 98с.
44. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М-Спб.: Питер.2003.-405с.
45. Хомская Е.Д. Нейропсихология. — М., 2002.- 258 с.
46. Цветкова Л.С. Афазия и восприятие/ Цветкова Л.С. М.:1997.- 176с.
47. Цветкова Л.С.Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление/ ЦветковаЛ.С.М.2000.- 299с.
48. Цветкова Л.С.Нейропсихология и афазия: Новый подход/. Цветкова Л.С. М.: 2001.-587с.
49. Цветкова Л. С. Афазиология — современные проблемы и пути их ре­шения. — М., 2002.-237 с.
50. Ярош А. А., Криворучко И. Ф. Нервные болезни. — «Высшая школа», 1985.- 386 с.

           

Скачать: diplom.doc