МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
РОССИЙСКОЙ ФДЕРАЦИИ
ФГАОУ ВПО «СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени М.К. АММОСОВА»
ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И СТОМАТОЛОГИИ
Дипломная работа на тему:
«КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧАСТОТЫ И СТРУКТУРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА ЯКУТСКА»
Выполнил клинический интерн:
Заусаев Никита Александрович
Научный руководитель:
д.м.н., профессор
Ушницкий Иннокентий Дмитриевич
Якутск 2012
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………4
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………………………….6
- Этиологические и патогенетические механизмы развития дисфункции ВНЧС …………………………………………………………………………….6
- Особенности клинических проявлений патологических процессов ВНЧС……………………………………………………………………………11
- Современные аспекты профилактики заболеваний ВНЧС……………………………………………………………………………16
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………...20
2.1. Общая характеристика клинического материала……………………………..20
2.2. Клинические методы исследования ………………………………………...…20
2.3. Функционально-дигностические методы исследования ВНЧС…………….21
2.4. Социологический метод исследования……………………………………….24
2.5. Методы статистической обработки…………………………………………...24
ГЛАВА3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ……………..25
3.1. Клиническая характеристика частоты и структуры патологических процессов ВНЧС у жителей города Якутска…………………………………………………….25
3.2. Анализ и оценка факторов, формирующих патологические процессы в ВНЧС..............................................................................................................................27
- Комплекс мероприятий, направленных на совершенствование оказания квалифицированной медицинской помощи……………………………………..31
- Профилактика заболеваний ВНЧС у взрослого населения города Якутска………………………………………………………………………………33
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………..35
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………..………37
ЛИТЕРАТУРА………………………………………………………………………..38
ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………...41
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
Заболевания височно-нижнечелюстных суставов являются одной из наиболее часто встречающихся патологий зубно-челюстно-лицевой области ( С.И. Абакарова, В.Ф. Макеева, 1999; Силин А.В., Лила А.М., 2009). По данным многих исследователей данные заболевания встречаются у 27,5% - 43,3% пациентов обратившихся за стоматологической помощью с заболеваниями челюстно-лицевой области (Егорова П.М.,2004; Карапетян И.С., 2005; Петросова Ю.А., 2007; Maslanka Т., 2004; Katzberg R. W., 2005; Tallents R.H., 2007). При этом существует необходимость ранней диагностики дисфункциональных состояний височно-нижнечелюстного сустава, которая связана с тем, что многие больные с характерными симптомами дисфункции суставов (хруст, щелканье, смещение челюсти и т.д.) за медицинской помощью не обращаются, остаются вне внимания врачей и случайно выявляются во время лечения или протезирования зубов (Хватова В.А.,1997; Вязьмин А.Я.,1999).
Необходимо отметить, что само строение ВНЧС заставляет рассматривать его как отдельную кинематически активную, многокомпонентную, адаптирующуюся биологическую микросистему, связанную с мышечно-связочным и окклюзионным компонентом жевательного аппарата, которые взаимосвязаны генетически, морфологически и функционально. При этом особенно значимым является пространственное расположение внутренних структур ВНЧС по отношению друг к другу во всех трёх плоскостях. За оптимальное анатомическое расположение суставного диска над головкой нижней челюсти является перекрытие им суставных поверхностей головки нижней челюсти и суставной ямки, а так же суставного бугорка в продольной и поперечных плоскостях. Это положение диска взаимосвязано с окклюзионными соотношениями и биологической активностью жевательной мускулатуры (Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнёв Л. М., 2001; Dilbets I.M.H., 1996).
Актуальность проблем патологии сустава состоит и в том, что отдельные вопросы его структурной организации, этиологии, патогенеза и лечения остаются неизученными и зачастую носят противоречивый характер (Миргазизов М.З., 2001; Иорданишвили А.К., 2007). В связи с этим приобретает особое значение изучение эпидемиологии и проблем, направленных на совершенствование оказания квалифицированной комплексной стоматологической помощи с патологией ВНЧС и ее предупреждение.
Цель.
На основании клинико-эпидемиологических исследований частоты и структуры патологических процессов височно-нижнечелюстного сустава у взрослого населения города Якутска разработать рекомендации, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи и их предупреждение.
Задачи:
- Определить распространенность и структуру патологических процессов височно-нижнечелюстного сустава у населения города Якутска.
- Выявить основные факторы риска формирования и развития заболеваний ВНЧС.
- Разработать рекомендации, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи населению.
ГЛАВА 1.
ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
- Этиологические и патогенетические механизмы развития дисфункции ВНЧС
Распространенность дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у населения и позднее обращение пациентов за стоматологической помощью обуславливает его актуальность. При этом существует значительное количество факторов, формирующих развитие патологических процессов в ВНЧС.
Следует отметить, что большое внимание уделяется нарушению смыкания зубов и зубных рядов, как одному из главных этиологических факторов в возникновении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Хватова В.А.,1996; Петросов Ю.А., 2007).
Височно-нижнечелюстные суставы могут поражаться изолированно или одновременно с другими сочленениями. Специфические и неспецифические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ревматизм), нарушение обмена веществ, эндокринные расстройства, интоксикации вызывают полиартриты. травмы (ушибы и переломы), воспалительные процессы в окружающих сустав тканях и органах, инфекции (ангина, грипп), патологии жевательного аппарата являются причинами изолированных заболеваний ВНЧС (Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н., 1997).
Важным патогенетическим звеном в возникновении заболевания сустава является также повышение тонуса жевательных мышц и особенно спазм латеральных крыловидных мышц. Спастическое сокращение этой мышцы, верхние пучки которой вплетаются в мениск, приводит к нарушению соотношения элементов сустава. Кроме того, при повышении тонуса этой мышцы происходит натяжение мениска и его задне-нижних сухожилий, веерообразно внедряющихся в fissura petrotympanica. В результате натяжения мениска n.chondra tympani может ущемляться между сухожилием и костным краем глазеровой щели. Нарушение координации в работе жевательных мышц и их спастическое сокращение может быть центрального (менингиты, цереброспинальные параличи, стрессовые ситуации, неврозы, бруксизм) и местного происхождения (воспалительные, дегенеративные изменения самих мышц, их травма, патология полости рта) (Петросов Ю.А., 1996).
Следует отметить, что последнее время более четко обоснованы патогенетические механизмы формирования и развития дисфункций ВНЧС (рис.1).
Рис.1 Схема формирования дисфункции ВНЧС по Вязьмину А.Я. (1998)
|
Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника. |
|
Синдром сдавления позвоночной артерии. |
|
Нарушение в атланто-окципитальном сочленении (опосредственная травма ВНЧС) |
|
Нарушение окклюзионных взаимоотношений зубов |
|
Нарушение функционального состояния мышц шеи и пространственного положения подъязычной кости. |
|
Изменение пространственного положения нижней челюсти и функционального взаимодействия суставных элементов. |
|
Нарушение нервно-регуляторного управления жевательных мышц. |
|
Нарушение функционального состояния жевательной мускулатуры. |
|
Стресс |
|
Нарушение функции жевания |
|
Непосредственная травма ВНЧС. |
|
Синдром дисфункции ВНЧС |
|
Хронический артрит. Артроз. Анкилоз. |
Сторонники окклюзионной теории утверждают, что окклюзионные нарушения влияют на работу жевательных мышц, вызывают дискоординацию функции жевательных мышц, нарушают синхронность движений в обоих суставных сочленениях височно-нижнечелюстного сустава (Дубиров Р.М., 2010). Однако до настоящего времени многие вопросы диагностики и ортопедического лечения данного заболевания исследованы недостаточно полно и остаются спорными. Голландский ученый врач-стоматолог Арнд Кайзер в 1981 году предложил теорию «укороченной зубной дуги» о функциональной достаточности 10 пар антагонирующих передних зубов и премоляров. В 1992 году в докладе Всемирной Организации Здравоохранения указывалось, что прикус из 20 зубов является функционально и эстетически полноценным и для обеспечения стоматологического комфорта протезирование не обязательно. Однако, до сих пор концепция «укороченного зубного ряда» вызывает много дискуссий и этой теме посвящены многочисленные исследования (Хавтова В.А., 1996; Клиниберг И., 2008; J. Biomech., 1997; и др.).
Автор Ю.А. Петросов (1985) выделяет нейромускулярный и окклюзионно-артикуляционный дисфункциональные синдромы ВНЧС. Нейромускулярный дисфункциональный синдром возникает на фоне нарушений нейромышечного комплекса и обычно обуславливается различными причинами либо инициирующими факторами: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанные с длительным односторонним типом жевания, профессией, парафункциями жевательным мышц. Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате отсутствия дистальной опоры прикуса, патологической стираемости зубов, патологии прикуса, неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др. Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно и чаще сочетаются с нарушениями окклюзии. Рентгенологические данные дисфункциональных синдромов по Ю.А. Петросову (1985) представлены в табл.1.
Таблица 1.
Рентгенологические данные дисфункциональных синдромов по
Ю.А. Петросову
|
Нейромускулярный дисфункциональный синдром |
Окклюзионно-артикуляционный синдром |
Вывихи сустава |
||
|
Челюсти |
Мениска |
|||
|
Привычный вывих |
Привычный подвывих |
|||
|
В положении центральной окклюзии (ЦО) мыщелки занимают срединное положение в ямках. Суставные щели равномерной ширины. При максимально открытом рте мыщелки доходят до вершины суставных бугорков, контуры костной структуры сочленовных поверхностей ровные, гладкие. |
В положении ЦО суставные щели могут быть изменены. При снижающемся прикусе верхняя суставная щель сужена. При дистальном сдвиге нижней челюсти сужен дистально-верхний отдел суставной щели. При латеральных сдвигах - ассиметричное положение головок. При максимальном открытом рте мыщелки находятся на вершинах суставных бугорков, костная структура не изменена. |
В положении ЦО мыщелок занимает срединное положение в ямке. При максимально открытом рте мыщелок находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом. Контуры костной структуры не изменены.
|
Все так же как и при вывихе. отличие лишь в том, что мыщелок при максимально открытом рте располагается впереди суставного бугорка, касаясь его переднего ската. |
Мыщелки в положении ЦО и при максимально открытом рте находятся в суставных ямках. возможно ограничение экскурсии головок в момент вывиха мениска. костная структура сочленовных поверхностей не изменена. вывихнутый мениск можно обнаружить лишь при двухконтрастной артрографии. |
Причинами полной потери зубов чаще всего являются кариес и его осложнения, парадонтит и другие заболевания, а также травма и очень редко первичная (врожденная) адентия. В развитых странах в настоящее время увеличивается продолжительность жизни населения. В связи с этим возрастает чмисло лиц с полным отсутствием зубов. Исследования, проведенные в некоторых странах, выявили большой процент полного отсутствия зубов у людей старческого возраста. Так в США число беззубых пациенетов старческого возраста доходит до 50%, в Швеции – до 60% а в Великобритании и Дании оно превышает 70-75%. В России полное отсутствие зубов в возрасте 40-49 лет встречается у 1%, 50-59 лет –у 5.5% и старше 60 лет – у 25% обследованных (Марков Н.М., 2009).
В связи с полной потерей зубов наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой системе, сопровождающиеся атрофией лицевого черепа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюсти становятся тоньше, а угол нижней челюсти – более тупым. У таких больных резко выражены носогубные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружный край век. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает старческое выражение. На верхней челюсти в большей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, а нижней – язычной, в связи с чем развивается так называемая старческая прогения. При полной потере зубов различают функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде всего из-за уменьшения жевательной нагрузки мышц уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофируются. При этом период фазы биоэлектрического покоя больше, чем период активности. Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе: суставная ямка становится более плоской, головка смещается кзади и кверху (Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А., 2006).
Таким образом, вышеизложенное характеризует полифакторный механизм формирования и развития дисфункции ВНЧС, что требует проведению комплексных исследований, направленных на снижение их частоты и нейтрализацию факторов риска.
- Особенности клинической картины болезней ВНЧС
Клиническая картина, возникающая при дефектах зубных рядов, многообразна и зависит от протяженности дефекта, вида прикуса, состояния твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов, состояния жевательных мышц, а также времени, которое прошло с момента утраты зубов, а также психо-эмоцтонального и соматического состояния больного. Однако до настоящего времени многие вопросы диагностики и ортопедического лечения данного заболевания исследованы недостаточно полно и остаются спорными (Дубиров Р.М., 2010).
Клиническая стоматология на сегодняшний день не располагает общепринятой рациональной, клинически и теоретически обоснованной классификацией заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Это связано с большой разнородностью форм поражений сустава, отсутствием единого взгляда на патогенез, а также с тем, что заболевания этого сустава оказались в сфере внимания специалистов различного профиля. Наиболее разработанными, по данным литературы, оказались вопросы, связанные с клиникой и лечением органических поражений сустава; приоритет в лечебной активности по отношению к этим формам патологии отдавался хирургическим методам. В предложенных ранее классификациях (Г.И. Семенченко, 1951; А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, 1959; A.М. Соколов, 1964; Л.С. Измайлова, 1964; Ю.И. Бернадский, 1968;.Липсман, 1950; Speck. Zarb, 1976) не находили своего отражения дисфункциональные состояния суставов. обусловленные спастическим сокращением парных жевательных мышц, нарушением координации мышечных сокращений, перерастяжением мышечно-связочного аппарата суставов, нарушением окклюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей и т. п. Из-за недооценки роли функциональных нарушений лечение заболеваний ВНЧС осуществляли в основном посредством хирургических вмешательств, а также с помощью медикаментозных и физиотерапевтических методов
Предлагается рабочая классификация заболеваний ВНЧС Петросова Ю.В. (1996). Функциональные нарушения и заболевания ВНЧС подразделяются на 5 групп.
- Дисфункциональные состояния ВНЧС:
- Нейромускулярный дисфункциональный синдром;
- Окклюзионно-артикуляционный синдром;
- Привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти;
- Вывихи внутрисуставного мениска;
- Парафункция жевательных, мимических мышц и мышц языка.
- Артриты:
- Острые инфекционных (специфические, неспецифические);
- Острые травматические;
- Хронический ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллергические.
- Артрозы:
- Постинфекционные (неоартрозы)
- Посттравматические (деформирующие) остеоартрозы
- Миогенные остеоартрозы
- Обменные артрозы
- Анкилозы
- Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспластические (опухолеподооные) процессы.
В клинике ортопедической стоматологии проводится лечение пациентов в основном с хроническими заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, а именно – хронический артрит, остеоартроз, привычные вывихи, дисфункциональные синдромы (Carlsson A., GunnarE., Magnusson T., 2004).
Клиническая картина заболеваний височно-нижнечелюстных суставов многообразна и определяется причинами, вызвавшими патологию сустава, возрастом пациента и состоянием зубочелюстной системы. Для пациентов, у которых преобладают расстройство нервно-мышечной системы, основными симптомами являются: боль в суставах, щелканье, хруст, атипичные движения нижней челюсти, смещение ее в сторону, боль в мышцах, невралгические боли, головные боли. Реже у этих больных наблюдается глоссалгии и глоссодении. При нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов основными симптомами являются хруст, щелканье, локальная боль, смещение нижней челюсти в сторону. При уменьшении межальвеолярной высоты и дистальном сдвиге нижней челюсти, некоторые больные предъявляют жалобы на боль и щелканье, а так же шум в ушах и их заложенность. Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями сустава, вызванных общей патологией организма (специфическая инфекция, нарушение обмена веществ и т.д.) от заболеваний, обусловленных патологией зубочелюстной системы. Пациенты с патологией ВНЧС нуждаются в хорошем клиническом и практическом обследовании (электромиография, изучение диагностических моделей, рентгенография, артрография) (Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н., 1997).
Одним из ведущих признаков патологий ВНЧС является симптом щелчка, причинами возникновения которого могут быть различные факторы (рис. 2). Механизм возникновения щелканья в суставе при спастических сокращениях латеральной крыловидной мышцы можно представить следующим образом. Например, на фоне нормального функционирования нижней челюсти в фазе передней окклюзии в силу какого-то фактора, например стресса, наступил спазм латеральной крыловидной мышцы. Допустим, что в этот момент головка нижней челюсти и диск находились на скате суставного бугорка. При возврате нижней челюсти головки смещаются назад, а диски удерживаются в переднем положении за счет спазма латеральных крыловидных мышц. На пути движения головок возникает препятствие — задний полюс дисков, в момент преодоления которого возникает щелкающий звук. Условно это щелканье можно назвать заднеполюсным при закрывании. Если в этот момент быстро открыть рот, то щелканье может вновь возникнуть при преодолевании заднего полюса (заднеполюсное щелканье при открывании). В этот момент возможна блокировка движения нижней челюсти, если головка не сможет преодолеть задний полюс диска Петросов Ю.А. (2007).
Рис. 2. Механизм возникновения щелканья в суставе при спастических сокращениях латеральной крыловидной мышцы.
Особенности функционирования сустава у больных, страдающих привычными вывихами, выявляются при осмотре, пальпации и аускультация. Для привычных вывихов нижней челюсти характерны значительные экскурсии головок при открывании рта. Они хорошо определяются при пальпации. Головки нижней челюсти, проскакивая за вершину суставных бугорков височной кости, перерастягивают капсулу и мышечно-связочный аппарат, вызывая тем самым сильные болевые ощущения в суставе и нарушение его функции. При аускультации выявляются щелкающие звуки, возникновение которых связано главным образом с ослаблением связи диска с головкой нижней челюсти и асинхронным движением их во время функционирования нижней челюсти. Механизм их возникновения при открывании и закрывании рта заключается в следующем. При открывании рта головка нижней челюсти с диском начинают совершать путь кпереди (рис. 3). В какой-то момент на этом пути синхронное движение головки и диска нарушается: диск отстает от головки и прижимается к суставному бугорку; головка, двигаясь дальше, перескакивает через передний полюс диска, издавая щелкающий звук (переднеполюсное щелканье при открывании рта). При обратном движении нижней челюсти вновь может возникнуть щелканье в момент преодоления переднего полюса (переднеполюсное щелканье при закрытии рта) Семкин В.А.(2011).
Рис. 3. Механизм возникновения щелканья в суставе при ослаблении связи диска с головкой нижней челюсти.
а – головка нижней челюсти в положении центрального соотношения; б — синхронное движение головки и диска вперед на начальном отрезке пути; в — диск прижат к суставному бугорку, головка совершает дальнейшее движение вперед, соскальзывает с переднего полюса диска, создавая щелкающий звук.
Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от вывиха суставного диска. В основе патогенеза вывиха внутрисуставного диска лежат либо глубокие структурные нарушения, ослабляющие связь диска с головкой нижней челюсти, либо нервномышечные нарушения, в первую очередь спазмы латеральной крыловидной мышцы; либо сочетание указанных факторов. Вывихи диска, обусловленные потерей прочной связи его с головкой нижней челюсти, могут возникнуть при любых движениях нижней челюсти. Смещения дисков вызывают боли и ограничение движения в суставе, связанные с ущемлением его компонентов. Смещенный кпереди диск может блокировать движение нижней челюсти (рис. 4) Семкин В.А. (2011).
Рис. 4. Механизм возникновения блокировки и щелканья в суставе при вывихе диска.
а — головка нижней челюсти в положении центрального соотношения челюстей; б — передняя медиальная дислокация диска, блокировка движения головки нижней челюсти; в — возникновение щелканья в момент преодоления заднего полюса диска головкой нижней челюсти при ее движении вперед.
Данные обзора литературы клинических особенностей дисфункций ВНЧС свидетельствуют об их широком спектре, которые необходимо учитывать при проведении исследований, диагностики, дифференциальной диагностики, комплексного лечения и профилактики.
- Профилактика патологических процессов в ВНЧС
Современная ортопедическая стоматология позволяет достичь высоких функциональных и эстетических результатов. Восстановление целостности зубного ряда способствует не только нормализации основных функций речевого и жевательного аппаратов, но и является профилактикой желудочно-кишечного тракта и благотворно влияет на общее психо-эмоциональное состояние пациента (Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А., 2006).
В стоматологической практике особое внимание уделяется на предупреждение формирования и развития патологических процессов височно-нижнечелюстного сустава с учетом этиологических факторов. Так , для восстановления окклюзионных взаимоотношений при полном разрушении жевательных поверхностей зубов широко используют материалы и технологии, позволяющие придать реставрациям естественный цвет зуба. Керамические реставрации фронтальных зубов доказали высокую эффективность по сравнению с композитными винирами, однако все еще продолжаются споры о предпочтении керамики или композита при реставрации жевательных зубов (вкладки, накладки). Во многих исследованиях была отмечена высокая эффективность керамических вкладок и накладок, изготовленных по непрямой методике или с помощью компьютерного моделирования и производства. В последних работах была продемонстрирована значительно более высокая прочность и эффективность керамических реставраций с точки зрения восстановления анатомической формы зуба. Кроме того, керамические реставрации служат в течение более продолжительного времени ( Долгих И.М., 2006).
Известно, что одним из этиологических факторов заболеваний ВНЧС являются различные дефекты зубных рядов, связанные с потерей зубов при осложнении кариеса и заболеваниях пародонта. При этом своевременное протезирование будет способствовать предупреждению патологических процессов в ВНЧС (Nitzan D.W., 2006).
Арсенал применяемых сегодня в ортопедической стоматологии конструкций протезов достаточно разнообразен. А широкий выбор предлагаемых для изготовления конструкций материалов дает возможность практическому врачу при оказании стоматологической помощи осуществлять индивидуальный подбор протеза. Особое место в современной ортопедической стоматологии занимает несъемное протезирование. Несъемные конструкции имеют преимущества перед съемными протезами, выполняя эстетическую и функциональную роль. Они не нарушают функцию речи, жевания, имеют меньший период адаптации к протезу. Однако до сих пор процент осложнений после несъемного протезирования остается достаточно высоким (Калякин А.В., 2010).
Ввиду того что, такие дисфункциональные состояния как, нейромускулярный дисфункциональный синдром, окклюзионно-артикуляционный синдром, различный контрактуры и вывихи, подвывихи ВНЧС могут в дальнейшем привести к такому серьезному осложнению, как анкилоз. При этом следует своевременно проводить лечение данных заболеваний, что и будет являться профилактикой серьезных осложнений патологий ВНЧС Петросов Ю.А. (1995). На данный момент имеется большое количество различных аппаратов для ортопедического лечения заболеваний ВНЧС, одним из которых является аппарат ограничивающий открывание рта Ю.А. Петросова (рис. 5).
Предлагаемый Ю. А. Петросовым (1967) несъемный аппарат с металлическим шарнирным ограничителем движений нижней челюсти сложен в применении. Конструкцией его не предусмотрена регулировка величины максимального
Рис.5. Несъемный ограничивающий открывание рта аппарат Ю.А. Петросова.
отведения нижней челюсти, что важно в процессе лечения, когда приходится менять степень открывания рта. При пользовании аппаратом отмечаются ущемление слизистой оболочки щеки, пролежни, ограничение открывания рта после снятия шины. Противопоказания к применению аппарата: отсутствие антагорующих зубов, поражение пародонта, короткая коронковая часть боковых зубов, их кариозное разрушение, плотное расположение зубов.
Таким образом, для совершенствования оказания комплексной стоматологической помощи у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и их профилактики необходимо проводить клинико-эпидемиологическое исследование с учетом специфических региональных условий проживания населения.
ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала
Для достижения поставленной цели и решения задач исследовательской работы было проведено комплексное стоматологическое обследование 113 человек в возрасте от 16 до 81 лет. При этом для сравнительного анализа были сформированы следующие группы: в возрасте от 16-25 лет, 26-35 лет, 36-45 лет, 46 лет и старше, в каждой возрастной группе находится более 20 человек.
Обследование проводилось в стоматологическом кабинете МОБУ СОШ №23 города Якутска, в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии республиканской больницы №2-ЦЭМП и ортопедическом отделении МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» МО г. Якутск.
2.2. Клинические методы исследования
Комплексное стоматологическое обследование пациентов проводилось с применением стандартной карты стоматологического пациента Петросова (год) с дополнением, утвержденным на кафедре терапевтической, хирургической, ортопедической и стоматологии детского возраста медицинского института СВФУ. Проводился внешний осмотр, осмотр состояния органов и тканей полости рта с определением и оценкой стоматологического статуса, а так же проводился анализ факторов, определяющих предрасположенность формирования и развития патологических процессов височно-нижнечелюстного сустава. Для исследования использовались стоматологические инструменты (зеркало, зонд, экскаватор, кюреты Грейса и т.д.) в сидячем положении пациента на стоматологическом кресле при искусственном освещении.
Поражаемость твердых тканей зубов кариесом оценивали по показателям распространенности и интенсивности. Интенсивность определяли по индексам КПУ, учитывались все пломбированные, удаленные и пораженные кариесом зубы, а также их поверхности.
2.3. Функционально-дигностические методы исследования ВНЧС
В процесс изучения клинических проявлений различных форм патологии сустава применяется 6 функциональных проб.
Проба 1. При чрезмерной экскурсии суставных головок просят больного произвести ограниченной открывание рта. Фиксируют одной рукой нижнюю челюсть за подбородок, а второй- пальпируют область одного из ВНЧС. Затем то же самое повторяют на противоположной стороне. Исчезновение симптомов (боль, Щ) указывает на то, что при ограничении движения нижней челюсти у этих больных мыщелки с мениском движутся синхронно, без травмирования сочленовных поверхностей (мыщелка, мениска, суставной ямки).
Проба 2. Упираясь указательным пальцем правой руки о верхнюю челюсть слева, а большим пальцем той же руки в дистальный отдел подбородка справа. слегка смещают челюсть влево и просят больного производить вертикальные движения нижней челюсти. Затем переставляют пальцы так, чтобы большой палец правой руки упирался в верхнюю челюсть справа, а указательный - в латеральный край подбородка слева и просят больного произвести аналогичные движения челюсти с небольшим смещением вправо. Исчезновение симптомов (боль„ щелканье, хруст) указывает на то, что мыщелки при этом приняли оптимально удобное положение. При боковых смешениях нижней челюсти, помимо боковых движений, мыщелки, а вместе с ними и челюсть совершают также незначительные вращательные движения вокруг вертикальной оси. При этом происходит травмирование сочленовных поверхностей, которое приводит к повреждению мениска и фиброзных покровных пластин суставных поверхностей мыщелка и суставной ямки, а также смещению мениска по нацравлению действующей во время функции суставов силы. Длительный боковые сдвиги приводят к потери связи мениска с мыщелком. Ущемление мениска и трение костных сочленовных поверхностей вызывают боль, хруст. шарканье в суставе. Приминение данной пробы дает возможность устанавливать мыщелки в оптимально удобное положение в суставных ямках, при котором мениск с мыщелком движутся согласованно, без усиленных трений сочленовных поверхностей.
Проба 3. При дистальных сдвигах нижней челюсти больного просят выдвинуть нижнюю челюсть вперед - до ортогнатического или прямого прикуса и затем производить вертикальные движения нижней челюсти. Врач при этом рукой удерживает нижнюю челюсть больного в заданном положении. Исчезновение симптомов указывает на то, что мыщелки приняли более удобное положение в суставных ямках. При привычном дистальном положении нижней челюсти (при внезапной потере жевательных зубов с обеих сторон, повышенной стираемости зубов и т. д.) мыщелки смещаются кзади и при этом нередко возникает сдавливание мениска..Это объясняется тем, что при одновременном сильном сокращении (спазме) латеральных крыловидных мышц мениск фиксируется на месте, а мыщелки в патологической ситуации смещаются в дистальном направлении сдавливая либо перодалевая задний утолщенный край мениска, вызывают боль и щелкающий звук при сомкнутых зубных рядах.
При применении этой функциональной пробы мыщелки из дистального положения смещаются кпереди и вниз, принимая в суставных ямках центральное или несколько сдвинутое вперед положение. Суставная щель в верхнедистальном отделе увеличивается, и мениск освобождается от неудобного положения и движется в суставной ямке синхронно с мыщелком, о чем свидетельствует исчезновение патологических симптомов (боль, щелканье).
Проба 4. Для больных у которых имеется патологический рефлекс нарушающий механизм открывания рта (выдвижение челюсти в начале открывания рта), обычно используют особую пробу. Смещая нижнюю челюсть дистально устанавливают ее в положении центральной окклюзии и фиксируют за подбородок, при этом просят больного несколько раз открыть и закрыть рот, наблюдают за исчезновением патологических симптомов во время движения челюсти. Их исчезновение указывает на устранение афизиологического движения мыщелка. При выдвижении челюсти во время открывания рта мыщелки в начальной фазе движения уже находятся ближе к вершинам суставных бугорков, и в момент максимального открывания рта мениск с силой соприкасается с вершиной суставного бугорка, при этом несколько смещается в дистальном, относительно мыщелка. направлении. В этот момент мениск на мгновение изгибается, тут же расправляясь в результате закрывания рта, издаёт хруст и щелканье в суставе. При фиксации челюсти в дистальном положении в момент вертикальных движений данная манипуляция устраняет патологический рефлекс, мыщелок производит нормальную экскурсию, что приводит к исчезновению звуковых эффектов.
Проба 5. При латеральных сдвигах (привычном латеральном положении) нижней челюсти используют пробу, описанную А.П. Кибкало (1971). Во время выполнения этой пробы наблюдают положение нижней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя и при широком открывании рта; если нижняя челюсть устанавливается по средней линии лица, следует думать о нарушении кинетической деятельности нейромышечного комплекса.
Проба 6. При снижающемся и глубоком травматическом прикусах, подкладывая полоски картона толщиной в 2 мм между зубными рядами в области премоляров, больного просят производить вертикальные движения. Толщину картона постепенно увеличивают до устранения патологических симптомов в суставе. Устранение симптомов указывает на оптимально удобное положение мыщелков в суставных ямках и на степень повышения прикуса при ортопедических вмешатсльствах.
Функциональные пробы являются важным диагностическим подспорьем. Они позволяют уточнить механизм возникновения страдания, найти оптимальные варианты соотношения элементов сустава и вместе с тем могут и должны быть использованы при выработке плана рационального патогенетического метода ортопедического лечения ВНЧС.
2.4. Социологический метод исследования
При проведении социологического метода исследования использовалась стандартная карта-анкета стоматологического пациента Вязьмина А.Я. (2003), утвержденная на кафедре терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста медицинского института ФГАОУ ВПО «СВФУ им. М.К. Аммосова» (Приложение 1).
При анкетировании, для пациентов создавалась спокойная, комфортная обстановка, для получения достоверных данных. Анкетирование проводилось добровольно. В анкете отображались основные признаки встречающиеся при патологиях височно-нижнечелюстного сустава: частые головные боли; звуки щелканья или заскакивания сустава, звук трения (как будто мнут газету), при еде; чувство заложенности, давления или блокировку в ушах; звон или гудение в одном или обоих ушах; головокружения; чувство напряжённости, затруднения при открывании рта; зубные боли и гиперестезия; боли мимических мышц после пробуждения; бруксизм (ночной, дневной); боли в ушах; болезненность боковых движений нижней челюсти; боли в висках, шее, плечах (лопатках); травмы нижней челюсти; проводился ли общий наркоз; боли в нижней челюсти после приема пищи; частота стрессовых ситуаций; отёки и онемение одной стороны лица или шеи; заболевания других суставов.
2.5. Методы статистической обработки
Статистическая обработка данных исследования проводилась по стандартным методам вариационной статистики с вычислением средней величины, среднеквадратической ошибки с применением метода вычисления стандартной ошибки и доверительных интервалов средних арифметических величин с помощью таблицы Р.Б. Стрелкова (1966).
ГЛАВА3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
- Клиническая характеристика частоты и структуры патологических процессов ВНЧС
Рациональная организация специализированной стоматологической помощи базируется на данных уровня заболеваемости и потребности в медицинской помощи населения. В связи с этим анализ и оценка распространенности патологий ВНЧС и определение нуждаемости населения является важной задачей в клинической стоматологии.
Таблица 2.
Частота патологических процессов ВНЧС у населения города Якутска
|
Возраст |
Количество обследованных |
С патологией ВНЧС |
Без патологии ВНЧС |
|
16-25 лет |
49 |
30,61% (n=15) |
69,39% (n=34) |
|
26-35лет |
21 |
52,38% (n=11) |
47,62% (n=10) |
|
36-45лет |
22 |
72,72% (n=16) |
27,28% (n=6) |
|
46 лет и старше |
21 |
90,47% (n=19) |
9,53% (n=2) |
|
Итого |
113 |
53,98% (n=61) |
46,02% (n=52) |
По нашему мнению увеличение показателей частоты заболеваний ВНЧС с возрастом в основном связано с распространенностью дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей по поводу осложнений кариеса и заболеваний пародонта у населения (табл.2).
Следует отметить, что в структуре заболеваний ВНЧС у обследованного контингента наиболее часто выявляются окклюзионно-артикуляционный синдром (36,06+1,96%), далее привычный вывих и подвывих сустава – 22,95+1,74%, нейромускулярный дисфункциональный синдром – 21,31+1,70% и парафункция жевательных и мимических мышц – 14,70+1,55% (табл. 3). При этом крайне редко выявлялись такие патологии, как артрит и артроз ВНЧС, показатели которых соответственно составляли 1,60+0,04 и 3,20+0,02%.
Таблица 3.
Структура патологических процессов ВНЧС у населения города Якутска
|
Диагноз
Возраст |
Нейромускулярный дисфункциональный синдром |
Окклюзионно-артикуляционный синдром. |
Привычный вывих и подвывих сустава |
Артрит |
Артроз |
Парафункция жевательных и мимических мышц |
Итого |
|
16-25 |
26,65% (n=4) |
- |
53,32% (n=8) |
- |
6,61% (n=1) |
13,32% (n=2) |
15 |
|
26-35 |
9,11% (n=1) |
36,35% (n=4) |
27,27% (n=3) |
- |
9,11% (n=1) |
18,17%(n=2) |
11 |
|
36-45 |
25,0% (n=4) |
50,0% (n=8) |
12,50% (n=2) |
|
|
12,50% (n=2) |
16 |
|
46 и старше |
21,05% (n=4) |
52,62% (n=10) |
5,21% (n=1) |
5,21%(n=1) |
- |
15,77%(n=3) |
19 |
|
Всего |
21,31% (n=13) |
36,04% (n=22) |
22,94% (n=14) |
1,61% (n=1) |
3,21% (n=2) |
14,71% (n=9) |
61 |
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о распространенности заболеваний ВНЧС у населения города Якутска, где наиболее часто выявляются окклюзионно-артикуляционный и нейромускулярный дисфункциональный синдромы. Данные факты диктуют необходимость изучения факторов, способствующих развитию патологий в ВНЧС.
- Анализ и оценка факторов, формирующих патологические процессы в ВНЧС
Своевременная диагностика, а так же профилактика заболеваний ВНЧС требует определенных знаний факторов, предрасполагающих развитию патологий. Кроме того данные аспекты способствуют нейтрализацию этиологических факторов, которая оказывает позитивное действие в укреплении и сохранении стоматологического здоровья населения.
Клинико-эпидемиологический анализ кариеса зубов у обследованного контингента характеризует некоторые особенности. Так, распространенность кариеса зубов в возрастных группах составила 100%. Показатели интенсивности поражения зубов по индексу КПУ свидетельствует о том, что с возрастом в их структуре значительно увеличивается компонент «У» - удаленные зубы, где в возрасте 16-25 лет он составляет 12,13+0,51%, 26-35 лет – 47,89+0,28%, 36-45 лет -50,88+0,33%%, а так же 46 лет и старше -71,77+0,45%, что с другой стороны является неблагоприятным фактором для развития патологий ВНЧС. При этом необходимо отметить, что во всех возрастных группах в структуре индекса КПУ наблюдается преобладание кариозных - 29,08+1,2%, удаленных зубов-54,48+1,73% над пломбированными 16,47+0,7%. Данные факты определяют недостаточный уровень и потребность в оказании стоматологической помощи взрослого населения города Якутска.
Известно, что потеря зубов в значительной степени связана с патологическими процессами тканей пародонта воспалительно-деструктивного и обменно-дистрофического характера. В связи с этим нами был проведен анализ частоты и структуры заболеваний пародонта у обследованного контингента. Так, в возрастной группе 16-25 лет распространенность заболеваний пародонта составляет 91,19+0,53%, а в группе 26-35 лет 95,05+0,42%, в возрасте 36-45 лет 97,27+0,51%, 46 лет и старше 99,64+0,07%. При этом, с возрастом увеличиваются частота патологических пародонтальных карманов с глубиной от 3,5 мм. до 6 и более мм. дефектов зубных рядов, связанные с потерей зубов. Это говорит о том, что в молодом возрасте наиболее часто встречается патология тканей пародонта легкой степени тяжести, реже средней и еще реже тяжелой степени, а в старших возрастных группах часто встречаются болезни пародонта с преобладанием пародонтита и реже пародонтоз.
Необходимо отметить, что основной причиной развития дефекта зубных рядов у обследованных лиц является потеря зубов по поводу осложнений кариеса и заболеваний пародонта (рис.6). Проведенная оценка дефектов зубных рядов по Кеннеди характеризует преобладание включенного дефекта в боковых отделах - III класс, где показатель составляет 42,12+0,21%, далее I класс – 31,58+0,32%, II класс-15,78+0,25% крайне редко IV класс 10,52+0,47%. В патогенетическом плане дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей определяют частоту окклюзионно-артикуляционного синдрома (36,04%).
Рис. 6. Ортопантомограмма больного с включенным дефектом зубного ряда нижней челюсти. На ортопантомограмме, от 19.02.2012 частичное отсутствие зубов 18, 38, 36, 45, 46. На верхней челюсти определяются запломбированные 16, 15, 25, 26. Корни зубов 14, 27. Костная ткань с чётким рисунком. Убыль костной ткани на н/ч в области отсутствующих 38, 36, 45, 46 зубов по вертикальному типу. Воздушность гайморовой пазухи справа и слева не нарушена. Определяется сужение суставной щели ВНЧС справа, и расширение слева.
Проведенный анализ факторов способствующих развитию заболеваний ВНЧС выявил факторы, связанные с травмами и показатель их составил 29,51+0,54% (Рис. 7). При этом они патогенетически определяют распространенность нейромускулярного дисфункционального синдрома у обследованных лиц (21,31%). Травматические повреждения суставов наиболее часто выявлялись у лиц молодого возраста от 20 до 26 лет. С другой стороны у 14,71% лиц травма ВНЧС отмечались при завышении окклюзионных контактов во время реставрации и соответственно они способствовали развитию такого патологического процесса как парафункция жевательных и мимических мышц. Кроме того, травмы суставов по патогенетическому механизму приводят к формированию и развитию артритов (1,61%) и артрозов (3,21%), иногда деформирующего остеоартроза. Вышеизложенные патологические процессы в некоторой степени определяют развитие привычного вывиха и подвывиха сустава, показатель которых составляет 22,94%.
Рис. 7. Прицельная рентгенография височно-нижнечелюстного сустава слева и справа по методу Шюллера. Рентгенография от 12.03.12. определяется перелом суставного отростка нижней челюсти слева со смещением, сужение суставной щели в следствии смещения суставного отростка.
Таким образом, проведенный нами анализ факторов формирующих патологические процессы в ВНЧС у жителей города Якутска выявил о том, что основными причинами развития заболеваний суставов являются потеря зубов при осложнениях кариеса и заболеваниях пародонта, которые определяют распространенность дефектов зубных рядов, а так же не менее определяющим фактором является травмы.
- Комплекс мероприятий, направленных на совершенствование оказания квалифицированной медицинской помощи
Необходимо отметить, что в настоящее время специалистами лечебно профилактических учреждений стоматологического профиля уделяется недостаточное внимание вопросам комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. В большинстве случаев это можно связать с недостаточным уровнем умений технологических особенностей методик диагностики и лечения заболеваний ВНЧС, а также крайне низким уровнем санитарной культуры различных возрастных групп населения, что способствует упущению развития заболеваний и позднему обращению пациентов за квалифицированной помощью к врачам стоматологического профиля.
Вышеизложенное характеризует крайнюю необходимость оптимизации оказания высококвалифицированной медицинской стоматологической помощи пациентам с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, связанная с подготовкой специалистов в виде повышение квалификации на постдипломном этапе в сертификационных циклах и первичной переподготовки специалистов, а так же укрепление материально-технической базы стоматологических лечебно профилактических учреждений городов и улусов республики.
Полученные данные частоты и структуры ВНЧС у взрослого населения города Якутска характеризуют высокий уровень их распространенности, которые соответственно диктуют необходимость совершенствования им специализированной стоматологической помощи с целью организации комплексной терапии и профилактики.
При этом основными направлениями являются комплексные мероприятия по организации профилактики и выявления на ранних стадиях заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у населения города Якутска и республики:
- для дальнейшего повышения уровня своевременных выявлений симптомов патологий ВНЧС периодически организовать циклы повышения квалификаций врачей стоматологов республики на базе кафедры хирургических болезней и стоматологии ИПОВ СВФУ;
- дальнейшая активизация санитарно-просветительной работы среди населения для повышения уровня их санитарной культуры (лекции, беседы, выступления в средствах массовой информации и т.д.);
- активизация работы выездных стоматологических бригад врачей в сельские населенные пункты республики;
- разработать комплексный поэтапный план укрепления материально-технической базы стоматологической службы республики и согласовать с министерством здравоохранения РС(Я);
- поручить кафедре терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста МИ СВФУ методическое обеспечение стоматологической службы республики по диагностике, лечению и профилактике заболеваний ВНЧС.
Исходя из вышеизложенного определяется следующий алгоритм ориентировочных основ действий врачей стоматологов для своевременного выявления и лечения заболеваний ВНЧС:
- выявление патологических процессов ВНЧС в более ранних стадиях при проведении профилактических осмотров у населения (образовательные учреждения, государственные и ведомственные учреждения и т.д.);
- при приеме пациентов врачам стоматологам необходимо с учетом имеющихся факторов риска формирования и развития заболеваний ВНЧС проводить прогноз и нейтрализовать или снизить их воздействие, используя известные методы и средства;
- врачи стоматологи терапевты, хирурги для оказания комплексного лечения заболеваний ВНЧС должны проводить терапевтические мероприятия в согласовании с врачом стоматологом ортопедом;
- для снижения частоты дефектов зубных рядов у населения города Якутска врачам стоматологам необходимо расширить спектр лечебных и профилактических мероприятий при патологических процессах тканей пародонта воспалительно-деструктивного и обменно-дистрофического характера;
- Профилактика заболеваний ВНЧС у взрослого населения города Якутска
Известно, что актуальной проблемой стоматологии является профилактическая направленность заболеваний органов и тканей полости рта, а также челюстно-лицевой области
- разработка рекомендаций по профилактике стоматологических заболеваний среди детского и взрослого населения региона;
- дальнейшее расширение профилактических осмотров организованных коллективов (детские учреждения; организации; государственные, ведомственные и частные учреждения и т. д.);
- разработка и внедрение межведомственного приказа (министерства здравоохранения, министерства образования, Правительства РС(Я)) по организации профилактики стоматологических заболеваний у жителей региона;
- в таких крупных ЛПУ стоматологического профиля, как стоматологическая поликлиника МИ СВФУ и стоматологическое отделение РБ№3-МЗ РС(Я) рекомендуется в штатных единицах врачей стоматологов по возможности предусмотреть выделение штата врача пародонтолога;
- рекомендуется организовать на базе кафедры хирургических болезней ИПОВ СВФУ регулярное повышение квалификации врачей стоматологов города Якутска и республики по актуальным вопросам клинической пародонтологии;
- на базе стоматологической поликлиники МИ СВФУ по возможности организовать инновационный региональный центр по стоматологии и внедрить в практическое здравоохранение республики современные технологии диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний.
В соответствии с национальным приоритетным проектом «Здоровье и здравоохранение» Правительства Российской Федерации первостепенное внимание уделяется в профилактике заболеваний, в том числе и стоматологических. На этом фоне дальнейшая активизация санитарно-просветительной работы среди населения и профилактика заболеваний ВНЧС у жителей Республики Саха (Якутия) является с научной и практической точек зрений крайне необходимым, что с другой стороны будет оказывать позитивное действие в укреплении и сохранении здоровья детей и взрослых.
ВЫВОДЫ
- Полученные данные характеризуют о том, что распространенность патологических процессов височно-нижнечелюстного сустава у населения города Якутска составляет 53,98%. При этом отмечается увеличение частоты заболеваний ВНЧС с возрастом: в группе от 16 до 25 лет - 30,61%, 26-35 - 52,38% лет, 36-45 лет - 72,72%, 46 лет и старше - 90,47%. В структуре патологий наиболее часто выявлялся окклюзионно-артикуляционный синдром (36,04%), далее привычный вывих и подвывих сустава (22,94%), нейромускулярный дисфункциональный синдром (21,31%), парафункция жевательных и мимических мышц (14,71%) и редко артрит, артроз, где показатели соответственно составили 1,61% и 3,21% .
- Основными факторами риска формирования и развития заболеваний ВНЧС у взрослого населения являются высокий уровень распространенности дефектов зубных рядов (93,44%), где в их структуре преобладает III класс по Кеннеди(ИСП). При этом формированию дефектов зубных рядов способствуют распространенность кариеса зубов (100%) и заболеваний пародонта (95,6%). В индексе КПУ с возрастом в его структуре значительно увеличивается компонент «У» - удаленные зубы, где в возрасте 16-25 лет он составляет 12,13+0,51%, 26-35 лет – 47,89+0,28%, 36-45 лет -50,88+0,33%%, а так же 46 лет и старше -71,77+0,45%. При этом необходимо отметить, что во всех возрастных группах в структуре индекса КПУ наблюдается преобладание кариозных - 29,08+1,2%, удаленных зубов-54,48+1,73% над пломбированными 16,47+0,7%. Данные факты определяют недостаточный уровень и потребность в оказании стоматологической помощи взрослого населения города Якутска.
- Немаловажными факторами, способствующими развитию заболеваний ВНЧС в 29,51+0,54% является травматические поражения, которые патогенетически определяют частоту нейромускулярного дисфункционального синдрома - 21,31%. При этом у 14,71% лиц травма ВНЧС отмечалась при завышении окклюзионных контактов после реставраций. Вышеизложенное как правило способствует развитию парафункции жевательных и мимических мышц, артритов, деформирующих остеоартрозов, привычному вывиху и подвывиху сустава, показатель которых составляет 22,94%.
- Совершенствование оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС предусматривает подготовку специалистов по гнатологии в крупных ЛПУ стоматологического профиля региона, организация регулярных повышений квалификаций врачей стоматологов по актуальным проблемам заболеваний ВНЧС в институте постдипломного образования врачей СВФУ, дальнейшее внедрение комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний у жителей республики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
По результатам нашего исследования выявлено, что больший контингент лиц с патологией височно-нижнечелюстного сустава к врачам стоматологического профиля не обращался, ввиду своей санитарной не просвещенности о болезнях данного сустава. Люди, обратившиеся за помощью к специалистам получали лишь частичное лечение, которое ощутимых улучшений не дало (сохранились симптомы щелчок, хруст или боль). Для своевременной обращаемости у населения по поводу болей или шумов в ВНЧС должна проводится санитарно-просветительная работа с населением региона, в виде лекции в рабочих учреждениях, больницах, выпускаться в печатном виде брошюры и стенгазеты. Должны проводится активно профилактические мероприятия. Для своевременной диагностики патологий, следует предусмотреть возможность подготовки специалистов в виде повышения квалификации по оказанию комплексной стоматологической помощи. Для лечения заболеваний сустава в нашем регионе на базе крупных ЛПУ стоматологического профиля в дальнейшем следует создать отделения со специалистами непосредственно занимающихся патологиями ВНЧС.
Литература
- Воронов А.П. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие / А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 320 с.:ил.
- Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: дис… д-ра мед. наук/ А.Я. Вязьмин.- Иркутск, 1999. – 227 с.
- Дибиров Р.М. Сравнительная оценка артикуляции и окклюзии зубных рядов у пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием боковых зубов: автореф. дис … канд. Мед. наук /Р.М. Дубиров. – Москва; 2010. – 19 с.
- Долгих И.М. Клинико-эксперемантальное обоснование конструирования цельнокерамических накладок и их окклюзионных взаимоотношений при полном разрушении жевательной поверхности зубов: автореф. Дис … канд. Мед. наук / И.М. Долгих. – Кросноярск, 2006. – 21 с.
- Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология / А.К. Иорданишвили. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 248 с.: ил.
- Калякин А.В. Состояние парадонта в зависимости от конструкционного материала несъемного протеза: автореф. Дис … канд. Мед. наук /А.В. Колякин.- Воронеж, 2010. – 22 с.
- Леманн К., Хельвиг Э.Основы терапевтической и ортопедической стоматологии. Под ред. С.И. Абакарова, В.Ф. Макеева. Пер. с нем. - Львов: ГалДент, 1999. -262 с
- Марков Н.М. Ортодонтические мероприятия при подготовке к протезированию пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов: автореф. Дис … канд. Мед. наук / Н.М. Марков. – Москва, 2009. – 25с.
- Окклюзия и клиническая практика/ под ред. И. Клиниберга, Р. Джагера; Пер. с англ. Под общ. Ред. М.М. Антоника.- 2-е изд.- М.: МЕДпресс-информ 2008.-200
- Ортопедическая стоматология: Учебник для студ. вузов / Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А.Бычков, А. Аль-Хаким. — М.: МЕДпресс-информ, 2 — 496 с.
- Ортопедическая стоматология./ Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З. Миргазизова.:/ Москва ≪Медицина≫ 2001
- Петросов Ю. А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / Ю. А. Петросов. — Краснодар: Совет. Кубань, 2 — 304 с.:ил.
- Пузин М.Н., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. – М.:Медицина, 2002. – 160 с.:ил.
- Сёмкин В.А. Патология височно-нижнечелюстных суставов/ В.А. Сёмкин, Н.А. Рабухина, С.И. Волков. – М.: Практическая медицина, 2011. – 168с.:ил.
- Силин А.В., Лила А.М. Комплексное лечение мышечно-суставных дисфункций височно-ижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями // Институт Стоматологии. - 2009. - №1(42). - С. 39-41.
- Трошин В.Д., Жулев Е.Н. Болевые синдромы в практике стоматолога: Руководство для студентов и врачей. Н.Новго- род: Издательство Нижегородской государственной медицин- ской академии, 2 424 с. 245-259стр.
- Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнёв Л. М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частно- го курса: Учебник для медицинских вузов /Под ред. проф. В. Н. Тре- зубова.— СПб.: СпецЛит, 2— 480 с.: ил.
- Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии/ В.А. Хватова. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 263 с.
- Хватова В.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и методы лечения /В.А. Хватова// Новое в стоматол. – 1997.- №7.-С.35-41.
- Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. «ортопедическая стоматология»:Учебник. – 5-ое издание, стереотипное исправленное – СПБ, 1997.
- Юрьев В.К. Здоровье населения и методы его изучения / В.К. Юрьев. – СПБ. : Изд-во ППМИ, 1993.-144с.
- Carlsson A., GunnarE., Magnusson T. Management temporomandibular Disorders in the General Dental Practice. Quitessence Publishing, 2004.
- Dilbets I.M.H. Зависимость суставного шума от возраста и пола/ I.M.H. Dilbets, L.Th. van der Weele// Квистэнссенция. – 1996.-№2. – С.69-72.
- Forces and Moments Generated at the Dental Incisors During Forceful Biting in Humans/ T.W.P. Korioth [ et al.] //J. Biomech. -1997. – Vol. 30 №6. – Р. 331-333.
- Nitzan D.W. Arthrocentesis – incentives for using this minimal invasive approach for temporo-mandibular disorders. J. Oral Maxillofac. Surg. N.Am. 2006; 9: 163-7.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Карта-анкета стоматологического пациента
- Вы имеете частые головные боли?
- Вы слышите звуки щелканья или заскакивания сустава, когда вы жуете?
- Вы слышите звук трения (как будто мнут газету), когда вы жуете?
- Вы имеете чувство заложенности, давления или блокировку в ваших ушах?
- Вы слышите звон или гудение в одном или обоих ушах?
- Вы часто испытываете головокружение?
- Вы чувствуете, что ваша нижняя челюсть как бы ловит что-то?
- Ваша нижняя челюсть чувствуют напряжённость, затруднение при открывании рта?
- Не кажется ли Вам, что вы не можете открыть ваш рот столь же широко, как вы делали это раньше?
- Ваши зубы болят?
- Ваши зубы имеют повышенную чувствительность, особенно к низкой температуре?
- Вы пробуждаетесь с болезненными мимическими мышцами?
- Вы стискиваете челюсти и скрипите зубами, когда пытаетесь сконцентрироваться или расстроены?
- Вы скрипите зубами ночью?
- У вас болят уши?
- Вам больно сдвигать нижнюю челюсть в сторону?
- У вас есть боли в висках, шее, плечах (лопатках)?
- Вы получали удар в нижнюю челюсть?
- Вам проводили интубацию (общий наркоз)?
- Вы посещали невропатолога, психолога или психиатра по поводу неясных болей головы или шеи?
- Ваши нижние челюсти болят после еды?
- Часто ли Вы подвергаетесь к стрессовым ситуациям?
- Бывают ли у Вас отёки одной стороны лица или шеи?
- Бывает ли у Вас онемение с одной стороны лица или шеи?
- Имеются ли у Вас заболевания других суставов?
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Карта стоматологического пациента
Ф.И.О________________________________________________________
Возраст______________________________________________________
Национальность_______________________________________________
Пол: Мужской/Женский
Адрес________________________________________________________
Аллергологический статус______________________________________
Перенесенные заболевания ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
An.Vitae _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
An.Morbi______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр полости рта
Губы_________________________________________________________
Слизистая оболочка полости рта__________________________________
______________________________________________________________
Язык_________________________________________________________
Прикус_______________________________________________________
Зубная формула:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
17 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
48 |
47 |
46 |
45 |
44 |
43 |
42 |
41 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр зубных рядов___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ортопедические конструкции в полости рта________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сроки функционирования ортопедических конструкций_____________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр ВНЧС:
Жалобы______________________________________________________
_____________________________________________________________
Боли_________________________________________________________
Точечная. Разлитая. Иррадиирующая (нужное подчеркнуть).
Острая. Тупая. Режущая. Ноющая. Колющая (нужное подчеркнуть).
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптомы щелчка_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Скрежет зубов в дневное время___________________________________
______________________________________________________________
Бруксизм_____________________________________________________
Пальпация ВНЧС______________________________________________ ______________________________________________________________
Пальпация жевательных мышц___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Движение нижней челюсти при открывании рта____________________
______________________________________________________________
Функционально диагностические пробы:
Проба№1_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Проба№2_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Проба№3_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Проба№4 для больных, у которых имеется патологический рефлекс, нарушающий механизм открывания рта (выдвижение челюсти в начале открывания рта)______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Проба№5_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Проба№6_____________________________________________________
______________________________________________________________
Предварительный диагноз_______________________________________
Скачать: