В основу классификации положены длительность заболевания и интенсивность реакции организма на внедрение возбудителя инфекции, отражением которой является клиническое течение болезни.
Исходя из этого, различают 2 формы гонореи:
1. Свежую (с длительностью заболевания до 2 месяцев), которая в свою очередь подразделяется на:
а) острую;
б) подострую;
в) торпидную.
2. Хроническую.
При свежей торпидной или малосимптомной гонорее у больных при незначительных симптомах заболевания удается обнаружить гонококки.
Под хронической гонореей понимают вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 месяцев или с неустановленной давностью заболевания. Следует иметь в виду возможность обострения хронического процесса.
Кроме того, заболевание гонореей определяют по локализации процесса в тех или иных органах (уретрит, эндоцервицит, эпидидимит, аднексит и т. д.).
Кожно-венерологические и другие лечебные учреждения обязаны заполнять на каждый случай вновь выявленной гонореи специальное извещение по учетной форме 039/У.
Согласно существующим правилам заполнения Извещения о венерическом больном предусматриваются только две формы гонореи — острая и хроническая. Впервые выявленные свежие формы гонореи (острая, подострая, торпидная) давностью заболевания до 2 месяцев следует регистрировать в извещениях (форма 039/У) как острую гонорею.
Внутрикожная проба
Проба с аллергеном гонококка является отборочным тестом на гонорею, при положительном результате которого необходимо углубленное обследование на гонококк. Для этой же цели используют реакцию Борде-Жангу.
Больных, у которых при обследовании гонококки обнаружить не удается, а анамнестические и клинические данные указывают на возможно гонорейную этиологию заболевания, учитывают как подозрительных на гонорею, но учетную форму 039/У на них не заполняют.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ ГОНОРЕЕЙ
1. Анамнез: особое внимание обращают на частоту, императивность мочеиспускания (днем и ночью) и боли при нем.
2. Половой член: осмотр крайней плоти и уздечки, обращать особое внимание при этом на наличие воспалительного процесса в парауретральных ходах.
3. Уретра:
а) осмотр (особое внимание обращают на размер и состояние наружного отверстия, гипо- или эписпадия и т. д.);
б) пальпация (инфильтраты, уплотненные участки, узелки);
в) выделения (количество, характер, цвет, микроскопическое исследование их, а при отсутствии — соскоб со слизистой уретры).
Взятие мазков на 2 предметных стекла.
4. Моча: при прозрачной моче в обеих порциях и нитях в первой порции непосредственный макроскопический осмотр свежевыпущенной мочи (количество и характер нитей и хлопьев) имеет большее значение, чем микроскопическое исследование осадка мочи. При наличии гноя в обеих порциях мочи следует по исключении забо
левания простаты и семенных пузырьков выяснить состояние верхних мочевых путей.
5. Органы мошонки: инфильтраты, спайки, болезненность.
6. Простата: величина, форма, консистенция, поверхность, границы, болезненность.
7. Семенные пузырьки: инфильтрация, болезненность.
8. Микроскопия секрета постаты и семенных пузырьков. При наличии тотальной пиурии массаж половых желез с целью получения секрета противопоказан. В случае обнаружения гноя в секрете, полученного после одновременного массажа простаты и семенных пузырьков, можно произвести исследование секрета каждого из этих органов в отдельности.
9. Инструментальное исследование уретры у мужчин может производиться лишь при прозрачной второй порции мочи:
а) исследование прямым бужом;
б) уретроскопия с предварительным ощупыванием уретры на тубусе уретроскопа.
После установления топического диагноза следует провести комплексное лечение: антибиотики, иммунотерапия, местное лечение.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГОНОРЕИ
Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования всех существующих методов и средств лечения: антибиотиков, сульфаниламидов продленного действия, иммуно-, пирофизиотерапии и местного лечения, соблюдения рекомендованного режима и диеты. При решении вопроса об использовании каждого из этих методов в отдельности или их сочетания в той или иной комбинации следует руководствоваться общим состоянием организма, анатомо-физиологическими особенностями пораженного органа, длительностью заболевания, стадией и характером гонорейного процесса.
Свежая неосложненная гонорея лечится амбулаторно (военнослужащие госпитализируются).
В острой и подострой стадии неосложненной гонореи у мужчин лечение следует начинать с применения антибиотика, согласно приведенным ниже схемам. Местное лечение при этом проводится только при наличии противопоказаний к их применению. Во всех остальных случаях острой гонореи местное лечение не проводится. Основным антибиотиком остается бензилпенициллин.
В результате такой терапии воспалительные явления обычно в течение 5—7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, слизистыми, гонококков в них не находят. В случае успешного лечения по истечении 7—10 дней после окончания введения антибиотика следует приступить к установлению излеченности.
Если по истечении 10—12 дней после окончания пенициллинотерапии, несмотря на исчезновение гонококков, воспалительные явления (выделения из уретры, нити в моче) держатся, то эти явления следует рассматривать как постгонорейные. Больного следует обследовать и в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом приступить к лечению.
В случае неудачи, наступившей после пенициллинотерапии, клиническое благополучие оказывается кратковременным, как правило, возникают ранние рецидивы заболевания. Через 3—5 дней (а иногда и позже) после окончания введения пенициллина выделения из уретры усиливаются и в них вновь обнаруживаются гонококки. В течение ближайших дней воспалительные явления развиваются с прежней силой.
Для поздних рецидивов, которые встречаются реже, характерно вялое, малосимптомное клиническое течение.
При остро протекающих неосложненных рецидивах гонореи следует применять другой антибиотик из группы тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов и др. У больных с вялым, малосимптомным течением рецидива антибиотикотерапию следует проводить после местного лечения на фоне специфической и неспецифической иммунотерапии с последующим проведением физиотерапевтического лечения.
Осложненную и восходящую гонорею лечат в условиях стационара. В острой стадии заболевания лечение следует начинать с введения бензилпенициллина или другого антибиотика на фоне аутогемотерапии. Лишь после лечения антибиотиком, сопровождающегося обычно падением температуры до нормы, улучшением общего состояния и значительным уменьшением воспалительного процесса, нужно приступить к физиоиммунотерапии и местному лечению.
При вяло протекающих (торпидных) и хронических формах гонореи лечение должно быть, как правило, комплексным. При лечении таких больных в стационаре назначению антибиотика должны предшествовать иммунотерапия, пирогенные препараты, физиотерапия, а также местное лечение. В амбулаторных условиях, в целях предотвращения распространения инфекции, антибиотик назначается одновременно с иммунотерапией.
Лицам, выявленным в качестве предполагаемых источников заражения или половых контактов, у которых гонококки не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам хронической гонореи.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СМЕШАННОЙ ГОНОРЕЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
Смешанная инфекция (гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламидийная и другие сочетания) затрудняет диагностику, изменяет клиническую картину и течение заболевания, ухудшает результаты лечения, увеличивает число постгонорейных процессов и число осложненных форм заболевания.
При острых и подострых формах сочетанных поражений применяется этиотропное лечение. Если после этиологического излечения остаются остаточные воспалительные явления, то проводится клиниколабораторное и инструментальное обследование таких больных и соответствующая терапия как при постгонорейных воспалительных заболеваниях (см. соответствующий раздел).
При торпидных, хронических и затянувшихся случаях назначают вначале специфическую (гоновакцина) и неспецифическую (пирогенал, метилурацил и др.) терапию в сочетании (по показаниям) с физиотерапией и местным лечением. Затем назначают антибиотики широкого спектра действия.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОГОНОРЕЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ
ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНИЦИЛЛИНА
Бензилпенициллин. Для лечебных целей обычно применяют натриевую или калиевую соли бензилпенициллина.
Бензилпенициллин инактивируется при контакте с рядом химических веществ. К таким веществам относятся окислители (перекись водорода, кислород, марганцевокислый калий и др.), свободные галоиды (хлор, бром, йод, хлорамин и др.), катионы тяжелых металлов (ртуть, серебро, цинк, медь и их соли). Бензилпенициллин также несовместим с кислотами и щелочами, этиловым и метиловым спиртом, глицерином, сулемой.
Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется за 20—30 минут до введения антибиотика назначать антигистаминные препараты (димедрол, пикольфен и др.).
Для мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом рекомендуется курсовая доза бензилпенициллина 3,4 млн. ЕД.
При свежих торпидных случаях неосложненной гонореи, острых осложнениях гонореи у мужчин и восходящей и хронической гонорее, курсовая доза бензилпенициллина должна быть 4,2— 6,8 млн ЕД (в зависимости от тяжести заболевания).
Лечение следует начинать с ударной дозы для создания более высокой концентрации антибиотика в очаге поражения. Поэтому при первой инъекции вводится 600.000 ЕД, а при последующих — по 400.000 ЕД в физиологическом растворе с интервалом в 3 часа.
В целях уменьшения количества инъекций и удлинения интервалов между ними рекомендуется на ночь вводить бензилпенициллин с собственной кровью больного.
Методика введения бензилпенициллина с аутокровью такова: 600.000 ЕД бензилпенициллина растворяют в 2 мл физиологического раствора. Раствор набирают в шприц, смешивают с 5 мл крови, взятой из локтевой вены больного, и вводят внутримышечно: через 8—10 часов продолжают инъекции бензилпенициллина по 400.000 ЕД через 3 часа.
В исключительных случаях (невозможность повторного посещения) у мужчин с острым и подострым уретритом можно воспользоваться введением одномоментно всей курсовой дозы (3.000.000 ЕД) бензилпенициллина с 5 мл собственной крови или дюрантных препаратов пенициллина.
Пенициллин в курсовой дозе 4.000.000 ЕД может быть также введен внутримышечно одномоментно (по 2.000.000 ЕД в каждую ягодицу), при этом за 30 минут до инъекции и через каждые 6 часов внутрь назначают этамид по 0,7 г, суммарная доза этамида составляет 2,8 г.
Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5. Мужчинам с острым и подострым уретритом бициллин вводят в виде 5 инъекций по 600.000 ЕД с интервалом в 24 часа или по 1.200.000 ЕД через 48 часов в курсовой дозе 3.000.000 ЕД. Больным другими формами гонореи назначают 7—10 инъекций по 600.000 ЕД с интервалом в 24 часа.
Инъекции бициллина производят двухмоментно — сначала вводят иглу в наружно-верхний квадрант ягодицы, а затем, при отсутствии крови из иглы, вводят антибиотик.
Как исключение при свежем остром и подостром гонорейном уретрите у мужчин возможно разовое введение бициллина-3 в дозе 2.400.000 ЕД (по 1.200.000 ЕД препарата в каждую ягодицу).
Ампициллин. Полусинтетический антибиотик. Выпускается в виде таблеток и капсул по 0,25 г.
Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом назначается в курсовой дозе 3,0 г (по 0,5 г через 4 часа). Больным другими формами гонореи курсовая доза увеличивается до 4,5 г.
В случае безуспешного лечения гонореи одним из препаратов пенициллина следует применить другой антибиотик, а не прибегать к повторному назначению этого же препарата в больших дозах или к замене его другими производными пенициллина.
Больные свежей гонореей, источники заражения которых остались невыявленными и за которыми невозможно установить диспансерного наблюдения, подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условиях стационара бензилпенициллином (из расчета 100.000 ЕД на 1 кг веса пациента, при весе менее 60 кг суммарная доза бензилпенициллина должна быть не менее 6 млн. ЕД), что достаточно для этиологического излечения гонореи. При невозможности госпитализации лечение проводится амбулаторно в виде одного курса дюрантными препаратами пенициллина (бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5).
Побочные явления при лечении гонореи препаратами пенициллина наблюдаются сравнительно редко. У отдельных больных могут повыситься температура, развиться кожные реакции, начиная от легкой крапивницы до тяжелых дерматитов.
Ампиокс. Смесь двух полусинтетических пенициллинов (ампициллина и оксациллина) выпускается в капсулах по 0,25 г и флаконах по 0,1—0,2—0.5 г.
У мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом препарат назначается внутрь по 0,5 г через 4 часа в течение 4—5 дней. При других клинических формах гонореи — 5—7 дней.
Метициллин. Полусинтетический пенициллин. Выпускается в флаконах по 0,5 и 1,0 г. Препарат вводится внутримышечно по 2,0 г каждые 4 часа в течение первых 12 часов, затем по 1,0 г с таким же интервалом. Для больных свежей острой гонореей курсовая доза составляет 8,0—10,0 г, при других формах — не менее 11,0 г.
Оксациллин. Полусинтетический пенициллин, выпускается в виде таблеток по 0,25 и 0,5 г и капсулах- по 0,25 г. При свежих острых и подострых формах заболевания назначается внутрь по 0,5 г 5 раз в день, на курс — 10,0 г.
Препараты ампиокс, метициллин и оксациллин активны и по отношению к пенициллиназопродуцирующим штаммам микроорганизмов. Противопоказанием к применению препаратов пенициллина является наличие в анамнезе непереносимости к этому антибиотику и новокаину (при растворении пенициллина в новокаине).
Левомицетин. Синтетическое вещество идентичное природному антибиотику хлорамфениколу, являющемуся продуктом жизнедеятельности микроорганизма.
У мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом левомицетин назначают в курсовой дозе б г (по 3 г в день), при других формах гонореи — 10 г (первые 2 дня по 3 г, остальные — по 2 г в день).
Разовые дозы в 0,5 г дают в равные промежутки времени с ночным перерывом в 7—8 часов.
Побочные явления при указанных дозах препарата наблюдаются редко и проявляются в кратковременном появлении головной боли, понижении аппетита, тошноты, несколько учащенной дефекации, жидком стуле. Лишь у отдельных больных бывают более тяжелые побочные явления, сопровождающиеся повышением температуры, общей слабостью, рвотой, поносом. В таких случаях необходимо отменить дальнейшее применение препарата. В целях уменьшения побочных явлений рекомендуется назначать витамины: В1, В2, С в виде драже.
АНТИБИОТИКИ ТЕТРАЦИКЛИНОВОГО РЯДА
Тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин. Перечисленные антибиотики обладают широким спектром антибактериального действия.
У мужчин с острым и подострым уретритом тетрациклин, хлор-тетрациклин, окситетрациклин назначают в курсовой дозе 5 г (5 млн. ЕД).
При острой осложненной гонорее у мужчин, а также при хронической гонорее курсовую дозу следует увеличить до 10 г и более. Первые два дня назначают по 0,3 г и последующие дни по 0,2 г и 5 раз в день через равные промежутки времени. Ночной перерыв не должен превышать 7—8 часов. Для предупреждения развития кандидоза одновременно следует назначать нистатин -по 500.000 ЕД 4 раза в день или леворин по 250.000 ЕД 4 раза в день.
Побочные явления при лечении этими антибиотиками в указанных дозах наблюдаются редко. У некоторых больных могут возникать различного рода поражения слизистых оболочек и кожи (стоматит, глоссит и др.), вызываемые дрожжеподобными грибами Кандида. Кандилоз возникает обычно на 4—10 день после начала приема антибиотика. В подавляющем большинстве случаев он исчезает без дополнительного лечения после прекращения приема антибиотиков. У отдельных больных дрожжевые поражения могут принять затяжное течение. В таких случаях рекомендуется лечение больных большими дозами нистатина или леворина, полоскание рта 5% раствором соды с последующим смазыванием языка 3—5% раствором сернокислой меди, смазывание слизистой оболочки гениталий 5% раствором азотнокислого серебра, анилиновыми красками (4% водным раствором метиленового синего, 2% метилвиолетом), 10—20% раствором буры в глицерине и др.
Метациклии, рондомицин. Синтетические производные тетрациклина, выпускаемые в капсулах по 0,15 и 0,3 г. При свежих острых и подострых неосложненных формах гонореи назначаются внутрь после еды в дозе 0,6 г (первый прием), затем по 0,3 г каждые 6 часов. На курс лечения 2,4 г. При остальных формах гонореи — на курс 4,8 г.
Для мужчин, больных свежей неосложненной и осложненной гонореей, может быть применен однодневный метод метациклином (рондомицином): больным свежей острой гонореей препарат дается в два приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом, на курс лечения — 2,4 г. Больным свежей торпидной гонореей назначают в 3 приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом, на курс лечения — 3,6 г, а свежей осложненной гонореей — в четыре приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом, на курс лечения — 4,8 г.
Доксициклин, вибрамицин. Полусинтетические производные окситетрациклина, выпускаются в капсулах по 0,05 и 0,1 г. Больным свежими неосложненными острыми и подострыми формами гонореи препарат назначается внутрь по 0,1 г (первый прием 0,2 г) каждые 12 часов, на курс — 1,0 г. При остальных формах заболевания препарат назначают по той же методике, но на курс — 1,5 г.
АНТИБИОТИКИ МАКРОЛИДЫ
Эритромицин. Действует на микроорганизмы, резистентные к другим антибиотикам и на некоторые крупные вирусы.
Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом эритромицин назначается круглосуточно в курсовой дозе 8,8 млн. ЕД (два дня по 400.000 ЕД 6 раз в сутки и последующие дни по
400.000 ЕД 5 раз в сутки). Больным другими острыми формами гонореи — 12,8 млн. ЕД и более по той же методике.
Олететрин. Обладает антибактериальной активностью в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки и др.) и грамотрицательных микроорганизмов (гонококки, менингококки И др.).
Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом олететрин назначается в курсовой дозе 4 млн. ЕД. При остальных формах гонореи — 7,5 млн. ЕД и более. Первый день дают 1.250.000 ЕД (первый прием 500.000 ЕД и 3 приема по 250.000 ЕД), а в остальные дни по 250.000 ЕД 4 раза в сутки через равные промежутки времени.
Эрициклин. Содержит эритромицин и окситетрациклин по 0,125 г, выпускается в капсулах по 0,25 г. Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом назначается по 0,25 г пять раз в день после еды, на курс — 3, 0 г. При остальных формах заболевания — 6.0 г (при осложненных формах — 7,0 г).
АНТИБИОТИКИ АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Мономицин. Подавляет развитие грамположительных и многих грамотрицательных микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину и другим антибиотикам.
При остром и подостром гонорейном уретрите у мужчин мономицин назначается по 500.000 ЕД через 10 часов в курсовой дозе 3 млн. ЕД, при других формах гонореи — 6 млн. ЕД.
При длительном применении препарат может оказывать нефро- и оксотоксическое действие.
Канамицин. Антибиотик широкого антибактериального спектра действия. По своему действию близок к мономицину. Применяется в виде моно- или бисульфата канамицина, хорошо растворим в воде.
При остром и подостром гонорейном уретрите у мужчин канамицин назначается внутримышечно по 500.000 ЕД через 12 часов в курсовой дозе 3 млн. ЕД. При других формах гонореи — 6 млн. ЕД.
Возможны и побочные явления такие же, как при лечении мономицином. Канамицин нельзя назначать одновременно с другими антибиотиками, обладающими ото-, нефротоксическим действием.
Рифампицины. Полусинтетические антибиотики, выпускаются в капсулах по 0,05 и 0,15 г. Больным свежей острой и подострой неосложненной формой гонореи препарат назначается внутрь по 0,3 г (первый прием 0,6 г) каждые 6 часов за 30—60 минут до еды, на курс — 1,5 г. При остальных формах гонореи — по этой же методике, на курс — 6,0 г.
Сульфаниламидные препараты пролонгированного действия
Сульфамонометоксин и сульфадиметоксин. Назначают при непереносимости антибиотиков и после безуспешной пенициллинотерапии.
Сульфамонометоксин и сульфадиметоксин первые 2 дня назначают по 1,5 г 3 раза в сутки через равные промежутки времени и в последующие дни — по 1 г 3 раза в сутки. Курсовая доза при острой и подострой неосложненной гонорее 15 г, при других формах — 18 г.
Бисептол. Комбинированный препарат, содержащий сульфаметоксазол (0,4 г) и триметоприм (0,08 г). Больным свежей острой и подострой гонореей препарат назначается по 4 таблетки каждые 6 часов, на курс 16 таблеток (7,68 г), при других формах — 20 таблеток (9,6 г).
В порядке исключения у мужчин может быть назначен укороченный (однодневный) метод лечения бисептолом. При этом при острых и подострых формах гонореи препарат назначается по 5 таблеток (2,4 г) в два приема после еды с 8-часовым интервалом, на курс — 4,8 г; при свежей острой торпидной и осложненной форме по 5 таблеток (2,4 г) в три приема после еды с 8-часовым интервалом, на курс — 7,2 г.
Сульфатон. Комбинированный препарат, содержит сульфамонометоксин (0,25 г) и диаминопиримидинметоприм (0,1 г).
Больным свежей острой и подострой гонореей препарат назначают по 4 таблетки (1,4 г) с интервалом 8 часов, на курс — 4,2 г. При других формах заболевания — 5,6 г (осложненных формах — 7,0 г).
Комбинированное применение антибиотиков
Комбинированное, т. е. одновременное лечение несколькими антибиотиками, назначают при тяжело протекающих формах, осложненной и восходящей гонорее, наличии смешанной инфекции или подозрении на таковую и безуспешном лечении несколькими последовательно примененными антибиотиками; курсовые дозы и методика при одновременном применении антибиотиков такие же, как и при раздельном их назначении.
ИММУНОТЕРАПИЯ
Иммунотерапия является вспомогательным методом лечения гонорейных заболеваний и применяется наряду с другими видами терапии с целью повышения реактивности организма в борьбе с инфекцией.
Специфическая иммунотерапия
Вакцинотерапия. Применение гонококковой вакцины показано больным после безуспешной антибиотикотерапии при вялопротекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания, мужчинам с осложненной гонореей (по стихании острых воспалительных явлений).
В амбулаторных условиях вакцинотерапия у больных гонореей назначается одновременно с антибиотиками; в условиях стационара антибиотики назначают после окончания вакцинотерапии или в конце ее.
Вакцину вводят внутримышечно в ягодичную область или подкожно. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головные боли, общая слабость), температурной, очаговой (усиление выделений, болезненность в пораженных органах, помутнение мочи) и местной (болезненность в области инъекций).
При осложненной гонорее вакцинацию следует начинать с 200— 250 млн. микробных тел. При осложнениях, сопровождающихся высокой температурой, нарушением общего состояния организма, резкой болезненностью в пораженном органе, необходимо воздерживаться от применения вакцины.
При торпидной и хронической формах гонореи начальные дозы гоновакцины — 300—400 млн. микробных тел.
Инъекции гоновакцины делают с интервалом в 1—2 дня в зависимости от реакции, а дозу увеличивают каждый раз на 150—300 млн. микробных тел. Разовая доза может быть увеличена до 1,5—2 млрд. микробных тел, а количество инъекций до 6—8.
Противопоказания: активный туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжелые заболевания почек и печени, истощение, выраженная анемия, аллергические заболевания.
Неспецифическая иммунотерапия
Пирогенал. Применяется с целью неспецифической иммунотерапии у больных со свежими торпидными и хроническими формами гонореи и негонорейных воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполовых органов, а также при осложнениях (простатит, эпидидимит, аднексит, периаднексит, артрит и др.).
Противопоказания: острые лихорадочные заболевания, гипертоническая болезнь, активный туберкулез. Больным сахарным диабетом и лицам старше 60 лет препарат назначают с осторожностью, начиная с уменьшенных доз и повышая их только в зависимости от реакции.
Препарат назначают с 50—75 МПД у мужчин в виде внутримышечных инъекций, которые повторяют через 1—2 дня. Доза пирогенала при последующих инъекциях увеличивается на 25—75—100 МПД (в зависимости от реакции). Максимальная разовая доза не должна превышать 1000 МПД. Курс лечения состоит из 10—15 инъекций.
Побочные явления и осложнения: при передозировке препарата у некоторых больных могут наблюдаться озноб, значительное повышение температуры, головная боль, рвота, боли в пояснице и внизу живота. Эти явления продолжаются обычно 6—8 часов и исчезают без лечения. В таких случаях рекомендуется снизить дозу препарата.
Применяется также пирогенал одновременно с гоновакциной. При этом начальная доза пирогенала 25—50 МПД, гоновакцины 200—300 млн. микробных тел. Затем разовые дозы пирогенала увеличивают на 50—150 МПД, гоновакцины на 150—300 млн. микробных тел. Максимальная доза пирогенала 1000 МПД, гоновакцины 1,2 млрд. микробных тел. Оба препарата назначают в одном шприце.
Противопоказания: такие же, как для пирогенала и гоновакцины.
Продигиозан. Эффективный неспецифический иммуностимулятор, повышает интенсивность репаративноосстановительных процессов. Показания к применению те же, что и пирогенала, а также при длительных гонококковых процессах, не поддающихся лечению антибиотиками.
Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем.
Продигиозан вводят внутримышечно. Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от переносимости препарата, начиная с 15 мкг. Затем дозы увеличивают по 10—15 мкг в зависимости от реакции организма (общей, местной, очаговой). На курс лечения — 4 инъекции с интервалом 4—5 дней. Максимальная разовая доза — 75 мкг.
Аутогематотерапия. Показания: гонорейные осложнения, сопровождающиеся резкой болезненностью в пораженном органе, высокой температурой и тяжелым состоянием больного. После прекращения болей, снижения температуры и улучшения общего состояния следует перейти к более активной иммунотерапии вакциной.
Кровь берут из локтевой вены больного шприцем в количестве 3—5 мл и вводят в верхне-наружный квадрант ягодичной области. Инъекции повторяют через 1—2 дня, увеличивая каждую последующую дозу на 2—3 мл. Максимальная доза 10 мл, количество инъекций не более 5.
При лечении собственной кровью больного клинические реакции (общая, температурная, очаговая, местная) обычно отсутствуют. По своей терапевтической эффективности аутогематотерапия уступает гоновакцине, но в отличие от нее обладает выраженным обезболивающим действием, которое наступает через 5—6 часов после инъекции.
Левамизол. Применяют внутрь циклами. Назначают по 150 мг один раз в сутки в течение 3 дней. После 4-дневного перерыва цикл повторяют. На курс лечения — 4 цикла. Левамизол назначают при повторных заболеваниях гонореей, торпидном и хроническом течении гонококковой инфекции, осложненной гонорее, особенно при поражении суставов.
Калия оротат. Стимулирует восстановительные процессы в воспалительно измененных тканях. Больным гонореей назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 20—30 дней.
Метилурацил. Стимулирует выработку антител, повышает фагоцитарную реакцию, ускоряет обратное развитие воспалительных процессов, оказывает противовоспалительное действие. Принимают внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в день, курс лечения — 10—14 дней.
БИОГЕННЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ
Применяют для ускорения рассасывания инфильтратов в уретре и половых железах.
Противопоказания: сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, острые желудочно-кишечные расстройства, нефрозонефрит, цирроз печени.
Экстракт алоэ. Назначают в виде ежедневных подкожных инъекций по 1 мл, на курс — 15—30; максимальная суточная доза 3—4 мл. При болезненности инъекций вводят предварительно 0,5 мл 2% раствора новокаина.
ФИБС. Вводят под кожу по 1 мл 1 раз в день, на курс — 15—20 инъекций.
Пелоидодистиллат. Показания к применению, дозы, длительность курса лечения такие же, как для препарата ФИБС.
Стекловидное тело. Вводят под кожу ежедневно по 2 мл в течение 15—20 дней.
Все виды иммунотерапии рациональнее проводить до назначения антибиотиков. При амбулаторном лечении, с учетом эпидемической настороженности, антибиотики и иммунотерапия назначаются одновременно.
В случаях неудачи пенициллинотерапии нельзя назначать повторно пенициллин даже в сочетании с другими антибиотиками. В этом случае может быть применен один из следующих методов:
1. Доксициклин 0,1 г (первый прием 0,4 г) каждые 12 часов, на курс — 1,0 г препарата, Одновременно с первым приемом доксициклина дается внутрь 4 таблетки (1,92 г) бисептола и далее по 4 таблетки (1,92 г) через 8 часов, на курс — 16 таблеток (7,68 г). Одновременно или за 4 дня до назначения этиотропной терапии назначают левамизол по 1 таблетке (0,015 г) 1 раз в день ежедневно, на курс — 8 таблеток (1,2 г).
2. Эрициклин внутрь по 0,25 г 5 раз в день, на курс — 6,0 г. Одновременно внутрь назначается сульфанол по 4 таблетки (1,4 г) 3 раза в день, на курс — 5,6 г.
3. На фоне применения антибиотика одновременно внутримышечно вводится трипсин по 5 мг 2 раза в день или 10 мг 1 раз в день в течение 3—6 дней.
ЛЕЧЕНИЕ СМЕШАННОЙ ИНФЕКЦИИ (ГОНОРЕЙНО-ХЛАМИДИЙНОЙ, ГОНОРЕЙНО-ТРИХОМОНАДНОЙ И ДР.)
При гонорейно-уреаплазменной инфекции назначается доксициклин 0,3 г (первый прием), затем по 0,1 г через 12 часов, на курс— 1,0 г; или метациклин 0,6 г (первый прием), затем по 0,3 г через 6 часов, на курс для мужчин — 3,9—4,8 г.
При гонорейно-хламидийно-уреаплазменной инфекции может быть назначено комбинированное применение антибиотиков рифампицина и эритромицина. При такой методике рифампицин назначается однократно 0,9 г в первый день, на 2—3 день — по 0,15 г 4 раза в день, на 4—5 день — по 0,15 г 3 раза в день, на курс — 3,0 г.
Одновременно дается эритромицин внутрь по 0,5 г четыре раза в день, на курс — 12,0 г.
На фоне антибиотикотерапии вводят внутримышечно дезоксирибонуклеазу, ежедневно, однократно по 25 мг в течение 6 дней.
При гонорейно-трихомонадной инфекции при острой и подострой форме заболевания проводят одновременное противогонорейное и протистоцидное лечение; при хронических, осложненных и затянувшихся случаях вначале проводят противотрихомонадное лечение на фоне специфической и неспецифической иммунотерапии и местного лечения, по окончании местной терапии назначают противогонорейное лечение.
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
|
Наименование процедуры |
Методика применения |
Показания |
Противопоказания |
|
1. Местные горячие процедуры (ванночки, микроклизмы, согревающие компрессы) |
При простатитах и орхоэпидидимитах горячие микроклизмы и ванночки (до 50°С) назначают 2—3 раза в день, согревающий компресс на вазелиновом масле желательно носить постоянно до стихания острых явлений воспаления в пораженном органе. Сидячие ванночки с перманганатом калия (1:8000) при температуре 37—38°С продолжительностью 10—15 мин (бартолиниты, парауретриты) |
В начальной стадии при острых воспалительных процессах: в предстательной железе, в яичках и их придатках, при восходящей гонорее, при парауретритах. |
|
|
2. Парафино- и озокеритотерапия |
Парафинотерапия у мужчин используется по салфетно-аппликационной методике или по методике наслаивания. Сеансы проводятся ежедневно. Продолжительность процедур от 30 до 60 мин. Озокеритотерапия используется по салфетно-аппликационной методике, продолжительность процедур 40—60 мин, на курс от 12 до 20 процедур |
Применяется при стихании острых воспалительных явлений на области суставов и область органов мошонки у мужчин |
|
|
3. Электрическое поле УВЧ |
При орхоэпидидимитах и простатитах УВЧ применяется ежедневно по 10 мин. Эффективны первые 3—5 процедур |
На остроте процесса (экссудативная стадия) при орхоэпидидимитах и простатитах |
Хронические и подострые процессы (стадия пролифирации) |
|
4. Индуктотермия |
Индуктотермия на область мошонки применяется через день с продолжительностью 10—20 мин, на курс 10—15 процедур. При |
При острых воспалительных явлениях, при орхоэпидидимитах, артри- |
Острые воспалительные процессы мочеполового тракта, наличие или подо- |
|
Наименование процедуры |
Методика применения |
Показания |
Противопоказания |
|
|
артритах продолжительность процедур увеличивается до 30 мин при том же количестве процедур |
тах, хронических простатитах |
зрение на опухолевый процесс, повышенная температура тела, аденома предстательной железы, наличие геморроя, варикоцеле |
|
5. Электрофорез |
Электрофорез на область полового члена применяется ежедневно или через день от 10—15 мин до 20—30 мин, на курс 10—12 процедур. Электрофорез на область мошонки применяется ежедневно или через день от 10—15 до 20 мин, на курс лечения 10—15 процедур. |
По стихании острых воспалительных явлений при уретритах, орхоэпидидимитах, простатитах, артритах |
Острые воспалительные процессы, индивидуальная непереносимость тока, расстройство чувствительности кожи, подозрение на опухолевый процесс и другие общие физиотерапевтические противопоказания |
|
6. Ультразвук |
Электрофорез на область суставов применяется ежедневно или через день от 10—15 до 20—30 мин, на курс лечения 10—20 процедур. При гонококковых поражениях применяют электрофорез препаратов йода (йодистый кальций, йодобромная вода, продигиозан, ронидазу, лидазу, гидрокортизон, новокаин, совкаин, дикаин, антибиотики, сульфат цинка) Ультразвук используется по лябильной методике в непрерывном режиме контактным способом или посредством ректального излучателя. Продолжительность процедур 3— 10 мин ежедневно или через день. На курс 10—12 процедур |
Стриктуры уретры, хронические простатиты и везикулиты |
Острые воспалительные процессы мочеполового тракта, аденома предстательной железы, подозрения на опухолевые процессы и другие физиотерапевтические противопоказания |
|
7. Фонофорез |
Фонофорез используется по методике промежностного и на область полового члена ультразвукового фоносрореза при постоянном режиме, лябильно. Продолжительность процедур 5—15 мин через день, на курс 15—20 процедур. В качестве лекарственных веществ используются анальгиновая мазь, аминазин, стекловидное тело, фурациллин, антибиотики. Используется также метод ректального фонофореза. В качестве контактной среды используются фурациллин с гидрокортизоном, ферментами и антибиотиками |
Те же, что и при ультразвуке |
Те же, что и при ультразвуке |
|
8. Микроволновая терапия (CBЧ) |
Микроволновая терапия проводится посредством ректального излучателя. Продолжительность процедур 8—15 мин ежедневно или через день, на курс лечения 10—15 процедур |
Хронические простатиты и везикулиты |
Подозрения на опухолевый процесс, аденома предстательной железы, системные заболевания крови и другие общие физиотерапевтические противопоказания |
|
9. Диадинамические токи (синусоидальные) |
Диадинамические токи применяются посредством ректального излучателя. Продолжительность процедур 10—15 мин через день, на курс лечения 10—15 процедур |
Те же, что и при СВЧ |
Те же, что и при СВЧ |
|
10. Электроимпульсная терапия |
Электроимпульсная терапия используется на область промежности. Продолжительность процедур 10—20 мин через день, на курс лечения до 15 процедур |
Хронические простатиты, сопровождающиеся половыми нарушениями, хронические везикулиты, наличие геморроя в анамнезе, настоящий геморрой, варикоцелле |
Те же, что и при электрофорезе |
|
11. Дарсонвализация |
Дарсонвализация используется на область промежности или используется ректальный излучатель. Воздействие производится ежедневно или через день, начиная с 5 мин, прибавляя по 2 мин, доводят продолжительность до 15 мин. На курс 12—15 процедур . |
Хронические простатиты и везикулиты, наличие геморроя в анамнезе, настоящий геморрой, варикоцеле |
Те же, что и при электрофорезе |
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ У МУЖЧИН
применяется при непереносимости антибиотиков, одновременно с сульфаниламидными препаратами, при рецидивах, при свежей вялотекущей и хронической гонорее в период иммунотерапии
|
Диагноз |
Острая стадия |
Хроническая стадия |
|
Уретрит передний |
В течение первых 3—5 дней обильные промывания теплым (37—39°С) раствором калия пермарганата 1 : 10.000—1 : 6.000 только передней уретры. В последующем проводят глубокие промывания |
При мягком инфильтрате — инстиляции 0,25— 0,5% раствора азотнокислого серебра или 2% раствора протаргола через 1—2 дня в зависимости от местной реакции. На курс 8—10 инстиляций. При отсутствии эффекта — бужирование через 1—2 дня. Буж остается в уретре 5 мин, после чего следует промыть уретру 0,05% водным раствором хлоргексидин биглюконата (гибитана) или ляписа 1 : 10.000, на курс 8—10 сеансов. При очаговых поражениях слизистой смазывание этих участков 10% раствором ляписа через уретроскоп с интервалом 4—5 дней, на курс 5 смазываний. При твердом инфильтрате — бужирование через 1—2 дня в зависимости от реакции (гнойные выделения, помутнение мочи) с последующим промыванием водным раствором гибитана 0,05% или азотнокислого серебра 1 : 10.000, на курс 12—15 сеансов. Если буж не вызывает достаточной реакции, следует применять тампонаду уретры с 2% раствором протаргола в глицерине 1 раз в 4—5 дней, на курс 5—6 сеансов. При переходном инфильтрате — тампонада уретры 2% раствором протаргола на глицерине 2 раза в неделю, на курс 6—8 сеансов. При уретральном адените — бужирование с последующим промыванием ее водным раствором 0,05% гибитана или азотнокислого серебра 1 : 10.000. При закрытом адените бужирование должно сопровождаться массажем уретры на буже. Эффективны в таком случае и тампонада уретры, тепловые процедуры (горячие ванночки, индуктотермия). При грануляционном уретрите — смазывание грануляций 20% раствором ляписа под контролем глаза через уретроскопическую трубку 1 раз в 7 дней, всего 5—6 сеансов; при крупных грануляциях проводится электрокоагуляция. При стриктуре уретры — систематическое и постепенное расширение стриктуры металлическими бужами. При сужениях ниже калибра бужа № 14—16 по Шарьеру, во избежание образования ложных ходов применяют эластические бужи, оставляя их в уретре на 5—10 мин. Бужирование производят только через 48 часов. Если через сужение с большим трудом проходит нитевидный буж, то его следует оставить на 1—2 суток, при этом моча проходит мимо бужа. Бужирование доводят до размера бужа, проходящего через наружное отверстие уретры. С целью размягчения рубцовой ткани применяют инъекции стекловидного тела, экстракта алоэ и др. При стриктурах, не поддающихся расширению бужами, показано хирургическое лечение |
|
Задний уретрит |
При наличии дизурических явлений и болях в уретре — постельный режим, теплые сидячие ванночки, тепло на область пузыря, свечи с 0,015 г белладонны 3 раза в день. По стихании острых явлений — глубокие промывания уретры раствором калия перманганата 1 : 6.000 |
Инстиляция в заднюю уретру 0,25—0,5% раствора азотнокислого серебра или 1—2% раствора протаргола через 1—2 дня. При всех хронических уретритах обязательное исследование простаты и семенных пузырьков. При наличии поражения желез следует проводить одновременное лечение пораженных желез и уретры |
|
Парауретрит |
Широкие парауретральные ходы промывают 30—50 мл раствора азотнокислого серебра 1 : 200—1 : 1000 шприцем, снабженным тупой иглой, с интервалом 1—2 дня в зависимости от |
|
|
Диагноз |
Острая стадия |
Хроническая стадия |
|
|
реакции. При узком ходе вводят 0,5—1 мл 20% раствора ляписа или 2—5%- раствора настойки йода, или проводник от иглы, на который напаян чистый ляпис. Эффективна электрокоагуляция ходов. Длинные, извитые, инфицированные ходы, особенно в области крайней плоти, удаляются хирургическим путем |
|
|
Эпидидимит |
Постельный режим, ношение суспензория, согревающие компрессы, УВЧ. При подостром течении — горячие ванночки (40—50°С) 2 раза в день. При выпоте в оболочках яичка — пункция с отсасыванием жидкости |
Индуктотерапия придатка яичка ежедневно по 10—20 мин, 8—9 сеансов. При плохом рассасывании инфильтрата — электрофорез с йодистым калием, ронидазой |
|
Простатит катаральный |
Такое же, как и при заднем уретрите. После исчезновения дизурических явлений и просветления второй порции мочи провести исследование секрета простаты. При наличии гноя — массаж простаты с последующей инстиляцией в заднюю уретру 0,25—0,5% раствора ляписа через день. Курс лечения 10—12 сеансов. Лечение проводится под контролем секрета простаты |
|
|
Простатит фолликулярный и паренхиматозный |
Горячие микроклизмы 2 раза в день, при болях в уретре и прямой кишке — свечи с белладонной 2 раза в день. По стихании острых явлений простатита — диатермия (индуктотермия) железы ежедневно, 8—10 сеансов. При наличии лейкоцитов в секрете простаты — массаж на полном мочевом пузыре (раствор калия перманганата 1 : 10.000 или 1 : 6.000, или ляписа 1 : 10.000) 2—3 раза в неделю. На курс 8—10 сеансов |
Регулирование функции кишечника, устранение застойных явлений в органах малого таза (половые воздержания, сидячий образ и т. д.). Индуктотермия простаты с последующим массажем 2—3 раза в неделю. После массажа железы введение в уретру 0,25—0,5% раствора ляписа. На курс 10—12 сеансов. По исчезновении лейкоцитов из секрета простаты массаж прекращают. При повторном появлении лейкоцитов снова назначают массаж в сочетании с физиопроцедурами (ректальная микроволновая терапия или ультразвук). Больным показаны также горячие микроклизмы или горячие сидячие ванны, грязе-лечение |
|
Абсцесс простаты. Парапростатит |
При высокой температуре (39°С), задержке мочи, болях в прямой кишке и появлении флюктуации в железе следует вскрыть гнойник через промежность. В остальном лечение то же, что и при остром паренхиматозном простатите. |
|
|
Острый везикулит |
Лечение такое же, как и при паренхиматозном простатите |
Лечение хронических везикулитов такое же, как и при простатитах |
|
Артриты |
Согревающие компрессы, теплые ванны, по стихании острых явлений индуктотермия, парафиноозокеритотерапия на суставы, массаж, лечебная гимнастика ежедневно. При большом выпоте в полости сустава — пункция с отсасыванием выпота. При гнойном выпоте в полость сустава промывают раствором риваноля 1 : 1000 и вводят в нее пенициллин 300.000 ЕД в 5 мл физиологического раствора. При тяжелых и трудно поддающихся лечению артритах применяют кортикостероидные препараты (кортизон, преднизолон) На курс до 500 мг, в первый день — до 50 мг, с постепенным снижением дозы до полной отмены |
Лечение хронических гонорейных артритов такое же, как и острых |
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ГОНОРЕЯ
Гонорейный проктит — сочетается с поражением мочеполовых органов. Субъективные симптомы при гонорейном поражении прямой кишки в большинстве случаев отсутствуют, однако у некоторых больных отмечается зуд, жжение, небольшая болезненность при дефекации, выделения из прямой кишки, слизь, гной, кровь в кале. Иногда отмечается гиперемия и мацерация анальной области, утолщение складок сфинктера.
Лечение:
1. Антибиотики применяют в курсовой дозе, как при осложненных и хронических формах гонореи с обязательным последующим проведением местного лечения: свечи с протарголом (по 0,02 г протаргола на свечу), в прямую кишку из спринцовки или резиновой груши вводят 40—50 мл 2—5% раствора протаргола или колларгола через день, всего на курс 5—6 процедур.
2. Бензилпенициллин в курсовой дозе 6 млн. ЕД с последующим назначением левомицетина перорально в течение 3 дней, в суммарной дозе 10 г (1 день — 4 г, 2—3 день по 3 г. в сутки).
3. Бициллин-3 в курсовой дозе 6 млн. ЕД с последующим назначением 10 г левомицетина по вышеуказанной методике.
Орофарингеальная гонорея. При ротоглоточной гонорее поражаются преимущественно слизистая оболочка миндалин и глотки, при этом наблюдается гиперемия и отек слизистой, иногда на миндалинах отмечается гнойный налет, регионарный аденит. У некоторых больных встречаются гингивиты и стоматиты.
Лечение: антибиотики назначают в курсовой дозе, как при осложненной и хронической гонорее.
Гонорея глаз
Заражаются при несоблюдении правил гигиены. Больной гонореей человек может занести загрязненными выделениями руками инфекцию в глаза.
Лечение гонобленореи должно проводиться дермато-венерологом совместно с окулистом, с обязательным внутримышечным введением антибиотика, без учета дозы антибиотика, введенного местно (в глаза).
Глаза лечат после консультации окулиста, согласно его рекомендациям. Окулист должен решать вопрос об излеченности больного с поражением глаз.
ПОСТГОНОРЕЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
К больным постгонорейными заболеваниями следует отнести лиц, у которых, несмотря на исчезновение гонококков, остаются воспалительные явления (выделения из уретры, нити в моче и др.) для устранения которых требуется применение дополнительных методов лечения.
Постгонорейный воспалительный процесс поддерживается чаще всего хламидиями, уреаплазмами, грибами рода Кандида, Л-формами бактерий, реже — вирусом простого герпеса 2-го серотипа и другими микроорганизмами, а также нейротрофическими изменениями в слизистой оболочке мочеполовых органов и аутоаллергическими факторами.
При постгонорейном, как и при гонорейном, воспалительном процессе различают уретрит с мягким или твердым инфильтратом в зависимости от преобладания в нем круглоклеточных или соединительнотканных элементов. Между этими двумя основными формами существует много переходных. Поражение уретральных желез приводит к возникновению открытого или закрытого аденита.
Следует указать на десквамативный уретрит, вызванный переходом цилиндрического эпителия слизистой уретры в многослойный плоский.
Данные анамнеза, объективного обследования и особенно уретроскопии позволяют установить локализацию и характер патологического процесса в уретре. Важно установить не только топический, но и этиологический диагноз, так как только при этом условии может быть намечен рациональный план лечения.
Обязательным является исследование выделений у каждого больного на урогенитальную трихомонаду, грибы рода Кандида и при возможности — на хламидии и уреаплазмы.
Однако, у больных с большой давностью заболевания следует считаться с теми изменениями, которые развиваются в пораженных тканях. Стерильный характер выделений в таких случаях может говорить о глубоких нарушениях васкуляризации и питания, а следовательно, о дистрофическом характере поражения.
Таким образом, стерильные выделения из мочеполовых органов не всегда говорят о гонорейной этиологии заболевания.
Принципы и методы лечения больных постгонорейными заболеваниями не отличаются от лечения больных воспалительными заболеваниями гонорейной этиологии.
При назначении антибиотиков и других химиотерапевтических средств необходимо считаться с особенностями инфекционного агента и его чувствительностью к этим средствам.
При постгонорейных воспалительных процессах, обусловленных хламидиями, микоплазмами (или при подозрении на таковые) наиболее эффективными являются препараты тетрациклинового ряда.
КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ ГОНОРЕИ
Излеченность гонореи устанавливается с помощью бактериоско-пического и бактериологического исследований. Однако, отсутствие выделений и исчезновение гонококков не всегда говорит о выздоровлении, ибо гонококки могут длительно сохранять свою жизнеспособность и вирулентность в осумкованных очагах инфекции.
Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании выделений привела к применению различных методов провокации. Эти методы основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в открытых очагах.
Применяются следующие методы провокаций:
— химический (у мужчин инстилляция в уретру 0,5% раствора ляписа);
— механический (у мужчин — массаж уретры на тубусе уретроскопа);
— биологический (внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн. микробных тел или одновременно с пирогеналом — 200 МПД. Если гоновакцина применялась во время лечения, то для провокации назначается двойная последняя терапевтическая доза, но не более 2 млрд. микробных тел);
— алиментарный (острая, соленая пища);
— термический (прогревание половых органов индуктотермическим током).
Лучшими являются комбинированные методы провокации. Чаще всего проводят химическую и алиментарную провокацию с одновременным введением гоновакцины. В затяжных, хронических случаях уретрита у мужчин целесообразно вызвать раздражение слизистой уретры массажем на тубусе уретроскопа и внутримышечным введением гоновакцины. У мужчин через 24—48—72 часа после провокации берут для бактериоскопического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии такового — нити из мочи, соскоб со слизистой уретры. При назначении термической провокации индуктотермия проводится ежедневно в течение 3 дней 15—20—30 минут. Отделяемое для лабораторных исследований берут каждый день через 1 час после прогревания.
Следует шире применять бактериологический метод исследования как для первичной диагностики гонореи, так и при контроле излеченности. Обязательно проведение бактериологического исследования в следующих случаях: при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков; при наличии подозрительного на гонорею анамнеза, клинической картины заболевания и отрицательных результатов бактериоскопического обследования на гонорею; для установления излеченности гонореи у больных, у которых, несмотря на отсутствие гонококков, остаются воспалительные явления. Посев производится через 48—72 часа после химической провокации.
Уретроскопия позволяет установить характер воспалительных изменений после исчезновения гонококков, что важно для назначения соответствующего местного лечения. Однако определить этио логию этих изменений с помощью уретроскопии не представляется возможным.
Необходимо учесть, что применяемые при лечении больных гонореей антибиотики обладают большим или меньшим трепонемоцидным действием и при смешанной инфекции (гонорейно-сифилитической) могут удлинять сроки проявления сифилиса и видоизменять клинические симптомы. В целях своевременной диагностики сифилиса больных, лечившихся по поводу гонореи и не имеющих источников заражения, но за которыми можно установить диспансерное наблюдение, следует наблюдать не менее 6 месяцев и в течение этого срока подвергать повторным серологическим исследованиям на сифилис.
УСТАНОВЛЕНИЕ ИЗЛЕЧЕННОСТИ У МУЖЧИН
К установлению излеченности у больных, перенесших острый гонорейный уретрит, следует приступить через 7—10 дней после окончания лечения. В случае отсутствия воспалительных явлений со стороны уретры необходимо произвести пальпацию простаты и семенных пузырьков и микроскопическое исследование их секрета. При благоприятных результатах исследования простаты и семенных пузырьков следует произвести комбинированную провокацию. Если после провокации через 24—48—72 часа в отделяемом из уретры, соскобе или нитях из мочи гонококков не находят, больного отпускают на 2 недели, после чего проводят клинико-лабораторное обследование (мазки при наличии выделений или соскоб со слизистой уретры, моча, кровь на РВ), а в случае необходимости и провокацию. При благоприятных результатах исследования и отсутствия явлений воспаления повторное клиническое обследование, включая уретроскопию и серологический контроль на сифилис, проводят спустя 1 месяц (через 2 месяца после окончания антибиотикотерапии) после чего снимают с учета. Половые сношения запрещаются до снятия больных с учета. Если, несмотря на стойкое отсутствие гонококков, воспалительные явления держатся, следует провести тщательное клинико-лабораторное обследование для выяснения их причины (см. постгонорейные воспалительные заболевания).
Критериями излеченности острой осложненной и хронической гонореи являются:
а) стойкое отсутствие гонококков (при бактериоскопическом исследовании в посевах) в отделяемом уретры, соскобе или нитях из мочи;
б) отсутствие изменений при пальпации простаты и семенных пузырьков, а также лейкоцитов в их секрете при наличии в нем значительного количества липоидных зерен;
в) отсутствие или нерезко выраженные воспалительные изменения в уретре при уретроскопическом ее обследовании.
Перечисленные условия дают право врачу прекратить лечение и приступить к установлению излеченности также, как и у больных острой гонореей в те же сроки.
Необходимо отметить, что изменения в простате, обнаруженные при пальпации, не всегда говорят об активном воспалительном процессе в ней, так как в результате хронического простатита в железе могут оставаться небольшие склерозирующие уплотнения, западения и рубцовые изменения. Точно также и при повышенном содержании лейкоцитов в секрете простаты нельзя делать вывод, что она не освободилась от лейкоцитов. Не уменьшающееся под влиянием лечения и не увеличивающееся по прекращении последнего их число, при значительном количестве липоидных зерен в секрете, говорит об отсутствии гонококков в простате и зависит от вторичных изменений в ней. После затяжного хронического гонорейного уретрита в слизистой и подслизистой ткани уретры могут также оставаться стойкие необратимые изменения (метаплазия эпителия, рубцовая соединительная ткань, гибель отдельных литреевских железок), сопровождающиеся скудными выделениями и незначительным количеством гнойных нитей в моче. Стойкое отсутствие гонококков дает право врачу прекратить лечение и таким больным.
Скачать реферат:
Пароль на архив: privetstudent.com