ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
На тему СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Таганрог 2013
Содержание
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1. 1. Оценка современного состояния дерматовенерологических заболеваний
1. 1. 1. Анализ заболеваемости
1. 1. 2. Оказание медицинской помощи дерматовенерологического профиля
1. 1. 3. Статистика дерматовенерологических заболеваний по г. Таганрог и Таганрогской области за период 2008 - 2012 г. г.
1. 1. 4. Профилактика
1. 2. Чесотка
1. 2. 1. Лечение чесотки
1. 3. Фармакоэкономика - как способ сравнения затрат -эффективность
1. 3. 1. Методы фармакоэкономики
Глава 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение
Актуальность темы: Сохранение здоровья, увеличение продолжительности жизни и творческой активности населения, кардинальное повышение качества медицинской помощи является одной из самых важных социальных, медико-биологических и экономических задач.
Проблема совершенствования лекарственного обеспечения населения регионов РФ остается актуальной. Особое значение в её решении имеет региональный подход к изучению фармацевтического рынка, его насыщенности и рациональному использованию лекарственных средств. С этой целью широко используются метод фармакоэкономического анализа, маркетинговые исследования спроса и потребления, определения перспективной потребности в лекарственных средствах на различных уровнях.
Чесотка является одним из самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Заболеваемость чесоткой в России в последние годы составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения. Высокие цифры официальной статистики о заболеваемости населения страны чесоткой не отражают, однако, реального состояния проблемы, поскольку при обращении пациентов к специалистам общеврачебной сети, врачам, занимающимся частной практикой, а также при самолечении имеются случаи недоучета пациентов, страдающих этим недугом. Диагностические ошибки как следствие недостаточного уровня лабораторной диагностики, нежелание в ряде случаев проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки приводят к тому, что врачи прибегают к разного рода ухищрениям - указывают диагноз «крапивница», «укусы насекомых», «аллергический дерматит», проводя терапию противочесоточными препаратами.
Причинами высокого уровня заболеваемости чесоткой в настоящее время также являются такие социальные явления, как несоблюдение личной гигиены определенной частью лиц, раннее начало половой жизни, миграция населения, ухудшение материального уровня жизни и другие. В настоящее время весьма актуальна проблема заболеваемостичесоткой в ВС РФ, превышающая заболеваемость среди гражданского населения в 6 раз. Социальные факторы отягощают такие особенности паразитарного процесса, как контагиозность инкубационного периода, более частая встречаемость атипичных форм заболевания.
Изменился ритм жизни почти всех россиян, осложнилась экономическая ситуация, значительно возросли психострессорные воздействия, социальная и психологическая дезадаптация многих граждан России. Это не может не сказаться на заболеваемости.
Цель работы: разработка и научное обоснование рекомендаций по совершенствованию лекарственного обеспечения лечения заболеваний кожи и подкожной клетчатки на уровне лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) на примере Таганрогского областного кожно-венерологического диспансера.
Задачи исследования:
• изучить и обобщить данные отечественной литературы о распространенности ЗППП; среди различных категорий населения Таганрогской области
• выявить особенности заболеваемости населения ЗППП в Таганрогской области с учетом социально-экономической, медикодемографической, санитарно-эпидемиологической оценки номенклатуры лекарственных средств
• провести фармакоэкономический анализ терапии чесотки
Источники исходной информации
• данные отдела статистики ООКВД за 2008 -20012 годы
• данные выкопировки из историй болезней пациентов ОКВД за 2008 - 2012 годы
• данные отдела статистики КВД районов Таганрогской области за 2008 -20012 годы
• данные статистики Министерства Здравоохранения Таганрогской области
• нормативно - правовая документация
В процессе исследования использовались методы экономикостатистического анализа, системного анализа, нормативный метод, корреляционно-регрессионный анализ, методы сравнения и наблюдения, группировки, графический метод. Обработка информации и результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программ SYSTAT II Microsoft Excel.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1. 1. Оценка современного состояния лекарственной помощи больным с ИППП
1.1.1 Анализ заболеваемости
Распространенность венерических, грибковых и заразных кожных заболеваний, сложность их терапии делают весьма актуальным решение многосторонних задач, связанных с разработкой и производством лекарственных препаратов, совершенствованием снабжения, информационного обеспечения специалистов в данной области здравоохранения. В последние годы многими авторами и учеными России и других стран СНГ (Г. Ф. Лозовой, Н. Б. Дремовой, С. Г. Сбоевой, Л. В. Кобзаря, П. В. Лопатина. Л. В, Мошковой, З. Н. Мнушко, Л. В. Борисенко и другие, проводились исследования направленные на совершенствование лекарственного обеспечения населения. Однако большинство разработок по улучшению лекарственного обеспечения населения имеют, в основном, общий характер и слабо учитывают специфические особенности развития аптечной службы в каждом конкретном регионе.
Вопросами определения потребности в ЛС для лечения венерических, грибковых и заразных кожных заболеваний, изучением опыта работы специализированных аптек, обслуживающих дерматовенерологических больных, занимались С. А. Климишина, В. И. Мнушко. Однако данные исследования проводились на ранней стадии формирования фармацевтического рынка и в других направлениях изучения данной.
Лечение ИППП в настоящее время является важной и актуальной среди задач, решаемых современным здравоохранением. Прежде всего, мероприятия в этой области должны быть направлены на совершенствование системы учета венерических, грибковых и заразных кожных заболеваний на основе проведения корректных, сопоставимых по методологии исследований распространенности и факторов риска, проведение компаний по информированию населения о факторах риска развития тяжелых венерических, грибковых и заразных кожных заболеваний, таких как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, микроспория, чесотка.
Кожно-венерические заболевания представляют собой широкую группу дерматологических патологий. В большинстве своем кожновенерические заболевания представлены заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП), которые характеризуются внешними кожными симптомами в форме пятен лишая, пустул и папул, бородавок и всевозможных пятен. Типичными кожно-венерическими заболеваниями являются гонорея, генитальный герпес, сифилис и прочее. Однако существуют и заболевания, симптомы которых выступают на слизистых оболочках, например, трихомониаз и венерические бородавки. С другой стороны есть и такие кожно-венерические заболевания, которые не имеют никаких дерматологических проявлений, например, инфицирование хламидиями.
Опасность венерических заболеваний состоит в том, что они очень часто протекают бессимптомно или же выражаются незначительными симптомами. В большинстве случаев ИППП, если человек не получает адекватного лечения, способны давать серьезные осложнения. Хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз являются факторами развития простатита у мужчин, а у женщин могут приводить к воспалительным заболеваниям матки и придатков. Самые тяжелые последствия невылеченных ИППП - бесплодие у мужчин и женщин, прерывание беременности или угрозы прерывания, опасность преждевременных родов и выкидышей.
В список основных ИППП входят:
1) венерические заболевания;
2) кожные заболевания, передающиеся половым путем (лобковые педикулез, чесотка, контагиозный моллюск);
3) патологии, передающиеся половым путем и преимущественно поражающие другие органы (лямблиоз, гепатиты В, С, амебиаз, СПИД, ВИЧ).
1. 1. 2. Оказание медицинской помощи дерматовенерологического профиля
Согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 15. 11. 2012 г. N 924н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "дерматовенерология":
Медицинская помощь оказывается в виде:
• первичной медико-санитарной помощи;
• скорой медицинской помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
На территории Таганрогской области и г. Таганрога действует ряд нормативных документов:
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15. 11. 2012г №924н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»
• Постановление Правительства РФ от 22. 10. 2012г. №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013г. и на плановый период 2014 и 2015 годов»
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2. 05. 2012 г. N 441н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений»
• Постановление Правительства Таганрогской области от 23. 01. 2013 г. N 58-п «О порядке реализации в Таганрогской области мер социальной поддержки по бесплатному лекарственному обеспечению граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями, при амбулаторном лечении данных заболеваний»
• Федеральный закон от 21. 11. 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• Постановление Правительства Таганрогской области от 25. 12. 2012 г. N 1167-п «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Таганрогской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16. 03. 2010 г. N 151н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»
• Закон Таганрогской области от 30. 08. 2012 г. N 1066/3 Ю-У-ОЗ "Об охране здоровья граждан на территории Таганрогской области" (принят Законодательным Собранием Таганрогской области 15 августа 2012г. )
1. 1. 3. Статистика дерматовенерологических заболеваний по г. Таганрогу и Таганрогской области
Кожно-венерические заболевания представляют собой широкую группу дерматологических патологий. В большинстве своем кожно-венерические заболевания представлены заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), которые характеризуются внешними кожными симптомами в форме пятен лишая, пустул и папул, бородавок и всевозможных пятен. Типичными кожно-венерическими заболеваниями являются генитальный герпес, контагиозный моллюск, сифилис и прочее. Однако существуют и заболевания, симптомы которых выступают на слизистых оболочках, например, молочница или трихомониаз. С другой стороны есть и такие кожно-венерические заболевания, которые не имеют никаких дерматологических проявлений, например, цитомегаловирус или инфицирование хламидиями.
Помимо ЗППП, кожно-венерические заболевания предполагают определенные грибковые заражения кожного и волосяного покрова и прочие болезни эпидермиса, не имеющие отношение к венерологии. К таким патологиям следует относить чесотку, возбудителем которой является микроскопический клещ, демодекоз и разнообразные гнойничковые поражения эпидермиса.
Исследование статистической отчетности по изучаемой нозологии позволило установить сравнительную динамику заболеваемости населения по отдельным группам дерматовенерологических болезней по области и г. Таганрогу и Таганрогской области (рис. 1, рис. 2).
Рис. 1. Динамика заболеваемости заразными кожными болезнями по области за 2008-2012 год.
Рис. 2. Динамика заболеваемости венерическими и заразными кожными заболеваниями по г. Таганрог за 2008 - 2012 год.
Рис. 3. Статистика заболеваний дерматовенерологического профиля за 2012 год
Проанализировав общую картину заболеваний венерическими, грибковыми и заразными кожными болезнями за 2008-2012 гг. по Таганрогской области, наблюдается общая тенденция сокращения числа случаев заболеваемости. В целом в 2012 году на территории Таганрогской области наблюдается снижение заболеваемости, кроме микроспории (увеличение на 34, 5%) и гонореи (увеличение на 3, 99%).
1. 1. 4 Профилактика дерматовенерологических заболеваний
Стопроцентную защиту от венерических инфекций и заболеваний не может гарантировать ни одно профилактическое средство. Однако снизить риск можно при соблюдении мер профилактики венерических заболеваний.
Ответственное половое поведение
Наиболее безопасным вариантом полового поведения считается отсутствие случайных сексуальных контактов и выстраивание отношений с одним здоровым и верным партнером. Если говорить о непостоянных связях, то профилактикой венерических заболеваний могут быть следующие меры:
• отказ от сексуальных контактов с лицами, которые употребляют наркотики, практикуют беспорядочные половые связи.
• отказ от половых контактов с людьми, об образе жизни, состоянии здоровья которых вам ничего не известно.
1. 2. Чесотка
1. 2. 1 Основные сведения
Под чесоткой (scabies) понимают заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L. ), сопровождающееся зудом, усиливающимся в вечернее и ночное время, и папулезно-везикулярными высыпаниями.
Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки в кожно-венерологических учреждениях способствует диагностическим ошибкам.
Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и в бывших союзных республиках создали проблему беженцев, вынужденных переселенцев, увеличение числа лиц без определенного места жительства и занятости. Неконтролируемой миграции населения способствуют также коммерческие поездки в различные регионы страны и за рубеж. Разрыв экономических связей с вновь образовавшимися государствами, введение национальных языков, пограничные таможенные и иные барьеры затрудняют поиск источников заражения и контактных лиц.
Возбудителем чесотки является чесоточный клещ - Sarcoptes scabiei. Самка клеща откладывает яйца в чесоточном ходе кожи, из которых вылупляются личинки. Пройдя ряд стадий, личинка превращается в зрелую особь. Метаморфоз от личинки до самки или самца протекает в везикулах, папулах. Самка прокладывает ход в нижней части рогового слоя эпидермиса, питается за счет зернистого слоя.
Под очагом при чесотке понимают группу людей, в которой имеется больной - источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным называется потенциальным, с двумя и более -иррадиирующим (действующим). Репродуктивной (размножающейся, панмиктической) является популяция возбудителя на больном (первый популяционный уровень). Второй популяционный уровень представляет очаг чесотки, т. е. группу людей, связанных поведенчески таким образом, что происходит заражение и образовании новых популяций на новом хозяине в условиях, когда скрещивание особей паразита резко ограничено. Третий уровень - поселенческая популяция, охватывающая население определенного региона (город, район, область, республика).
В соответствии с группировками людей в обществе и их инвазионной контактностью, обусловленной образом жизни, могут возникать очаги чесотки: семейные и в различных коллективах.
Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. Инвазионная контактность определяется возможностью передачи возбудителя в ночное время при тесном телесном и бытовом контакте. Среди семейных очагов преобладают (>66%) иррадиирующие. От репродуктивной популяции, вносимой первым больным, происходит заражение других членов семьи, на которых со временем образуются свои репродуктивные популяции.
Клинические проявления чесотки обусловлены различными факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности.
Зуд - характерный симптом чесотки. Время появления и интенсивность зуда индивидуальны у каждого больного и зависят от многих факторов: нервно-психического статуса, уровня сенсибилизации к возбудителю, численности клещей, попавших на больного при инвазировании, сопутствующих заболеваний, применяемых лекарственных препаратов и т. п. Зуд обычно усиливается ночью, вызывая нарушения сна и нервнопсихическое возбуждение.
Зуд является мощным фактором, поддерживающим численность популяции клеща на определенном уровне. Теоретически популяция к 2 месяцам достигает 10 тыс. особей, а число ходов 680. Эмпирически путем полного подсчета ходов на больном установлено, что их среднее число к 2 месяцам достигает 28. Эта разница отражает смертность клещей на всех стадиях, т. е. до размножения доживает только 4, 5% самок. Регулярное применение противозудных препаратов (антигистаминные, десенсибилизирующие, кортикостероидные мази) в результате диагностической ошибки или самолечения снижает степень зуда, его выраженности и приводит к быстрому нарастанию числа ходов (в среднем 75 ко второму месяцу болезни). Воздействие на кожу больного продуктов перегонки нефти (бензин, солярка, автол и др. ), обладающих акарицидным действием, ежедневное купание, особенно вечером, приводящее к активному механическому удалении клещей с поверхности кожи, а также неполноценная терапия (применение лекарственных препаратов заниженной концентрации или частичная обработка тела), напротив, замедляют рост численности популяции клещей на больном (11 ходов ко второму месяцу) и способствуют возникновению длительно тлеющего процесса.
Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы с их характерной локализацией, полиморфные высыпания вне ходов, а так же симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари.
Одним из достоверных симптомов чесотки являются чесоточные ходы. В основу классификации клинических вариантов чесоточных ходов положены приуроченность к ходам тех или иных морфологических элементов и анализ их содержимого. Типичный вариант составляет более 60% от общего числа ходов на больном. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся прямой или изогнутой линии беловатого или грязносерого цвета. При реактивном ходе кожа реагирует образованием под ним полостных элементов (везикул и пузырей) или лентикулярных папул, что зависит от локализации хода, нередко встречается у детей.
Распределение самок клещей, а соответственно и чесоточных ходов по кожному покрову определяется несколькими факторами: строением кожи, гигротермическим режимом и скоростью регенерации эпидермиса.
Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя (кисти, запястья и стопы). На участках, где относительная толщина рогового слоя минимальна, ходы практически отсутствуют (лицо, спина). Ходы чаще встречаются на местах, где волосяной покров отсутствует или минимален.
Таблица 1
Характеристика симптомов чесотки
|
Симптомы |
Проявления симптомов |
|
Симптом Арди |
Наличие пустул и гнойных корочек на локтях и в их окружности |
|
Симптом Горчакова |
Наличие на локтях и в их окружности кровянистых корочек |
|
Симптом Михаэлиса |
Наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец |
|
Симптом Сезари |
Легкое возвышение чесоточных ходов при их пальпации |
Встречаемость и обилие чесоточных ходов наибольшие на кистях, значительны на запястьях, половых органах мужчин и стопах. На других участка кожного покрова ходы встречаются значительно реже Сохранение здоровья, увеличение продолжительности жизни и творческой активности населения, кардинальное повышение качества медицинской помощи является одной из самых важных социальных, медико-биологических и экономических задач.
Проблема совершенствования лекарственного обеспечения населения регионов РФ остается актуальной. Особое значение в её решении имеет региональный подход к изучению фармацевтического рынка, его насыщенности и рациональному использованию лекарственных средств. С этой целью широко используются метод фармакоэкономического анализа, маркетинговые исследования спроса и потребления, определения перспективной потребности в лекарственных средствах на различных уровнях.
Типичная чесотка развивается при заражении оплодотворенными самками, обычно при тесном телесном контакте, чаще в постели в вечернее и ночное время. У больных имеются проявления репродуктивной (различные варианты чесоточных ходов) и метаморфической (фолликулярные папулы и везикулы) частей жизненного цикла, а также расчесы и кровянистые корочки, как результат мучительного зуда. Высыпания локализуются на типичны для чесотки местах.
В табл. 2 представлены основные диагностические критерии чесотки
Таблица 2
Критерии диагностики чесотки
|
Клинические критерии диагностики чесотки |
Эпидемиологические критерии диагностики чесотки |
|
Зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время |
Наличие зудящего дерматоза у одного или нескольких членов |
|
|
семьи |
|
Наличие типичных чесоточных ходов, изолированных везикул, фолликулярных и зудящих лентикулярных папул |
Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионноконтактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, казарма и т. п. ) |
|
Наличие характерных для чесотки симптомов: Арди, Горчакова, Базена, Михаэлиса, Сезари |
Последовательное появление новых больных в очаге |
|
Преобладание стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах; эктим - на голенях и ягодицах; остиофолликулитов и фурункулов на туловище и ягодицах. Отсутствие эффекта от лечения антигистаминными, десенсибилизирующими средствами внутрь, противовоспалительными, в том числе кортикостероидными мазями |
Реализация непрямого пути заражения только при наличии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном индексе у одного больного |
|
Лабораторные критерии: обнаружение возбудителя чесотки одним из доступных методов |
Лечебные критерии диагностики: исчезновение зуда после первой обработки и разрешение высыпаний к концу недели терапии ex juvantibus |
1. 2. 1. Лечение чесотки
На сегодняшний день лечение чесотки должно соответствовать следующим требованиям:
• оказывать одинаковое антипаразитарное действие, как на клещей, так и на нимфы и личинки;
• иметь минимальную токсичность;
• не сенсибилизировать организм;
• не раздражать слизистые оболочки;
• не вызывать нежелательных косметических нарушений и не портить одежду (белье) больного;
• метод лечения должен быть простым и понятным любому больному.
Кроме того, обязательным для предотвращения дальнейшего распространения чесотки является комплекс сопутствующих мероприятий:
• тщательная дезинфекция одежды и постельного белья больного;
• диспансерное наблюдение на протяжении 45 дней после завершения лечения больного;
• обязательное обследование, а при необходимости и лечение лиц, которые имели контакт с больным человеком. В первую очередь это касается лиц, имеющих общую постель, проживающих в одной комнате, соседей по общежитию или соседей по коммунальной квартире.
В настоящее время для лечения чесотки применяется достаточно большое количество препаратов и схем. В таблице 3 представлены лекарственные средства, наиболее часто используемые в дерматологической практике, с оценкой их эффективности.
В любом случае перед началом терапии целесообразно принять горячий душ, пользуясь мочалкой и мылом, с целью механического удаления с поверхности кожи клещей, секрета сальных желез, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что, в свою очередь, облегчает проникновение противоскабиозных препаратов. Однако водные процедуры противопоказаны при наличии явлений вторичной пиодермии.
Таблица 3
Лекарственные средства, используемые для лечения чесотки
|
Международное непатентованное наименование |
Торговые наименования |
|
Бензилбензоат |
Бензилбензоат эмульсия 20% и 10% |
|
Мази, содержащие серу или деготь |
Серная мазь 20-30% Мазь Вилькинсона |
|
Линдан |
Лосьон линдана 1% |
|
Кротамион |
Кротамион10% лосьон, крем или мазь |
|
Перметрин |
Медифокс концентрат для приготовления эмульсии для наружного применения |
|
Эсдепалетрина и пиперонила бутоксида |
Спрегаль аэрозоль |
Бензилбензоат, эмульсия (20% - для взрослых, 10% -для детей). Для ее приготовления в 780 мл теплой кипяченой воды растворяют 20 г зеленого мыла (при его отсутствии - хозяйственного мыла или шампуня) и добавляют 200 мл бензилбензоата. Суспензию хранят в темном месте при комнатной температуре не более 7 дней с момента приготовления. Больной или медработник, проводящий втирания, перед началом лечения моет руки теплой водой с мылом. Эмульсию перед употреблением тщательно взбалтывают, а затем втирают руками во весь кожный покров, кроме головы, лица и шеи. Начинают с одновременного втирания препарата в кожу обеих кистей, затем втирают в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища (грудь, живот, спина, ягодицы, половые органы), и, наконец, в кожу нижних конечностей до пальцев стоп и подошв. Ежедневно проводят два последовательных втирания в течение 10 мин с 10-минутным перерывом (для обсыхания кожи) 2 дня подряд. После обработки меняют нательное и постельное белье. После каждого мытья руки дополнительно обрабатывают. На третий день больной должен вымыться и вновь поменять белье.
Для лечения детей до 3 лет применяют 10% раствор, который готовят путем разбавления 20% суспензии равным объемом кипяченой воды. Детям препарат рекомендуется слегка втирать в кожу волосистой части головы и лица, но так, чтобы он не попал в глаза, что вызывает сильное жжение (для этого можно после процедуры надеть ребенку варежки).
При распространенных или осложненных формах заболевания, когда в процессе лечения врач отмечает появление свежих высыпаний на коже, а больной жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, рекомендуется удлинить курс лечения до трех дней или назначить повторный двухдневный курс через три дня после окончания первого.
Бензилбензоат, входящий в состав водно-мыльной суспензии, обладает не только антипаразитарным действием, хорошо проникает в кожу, но и имеет мягкий анестезирующий эффект. Он успешно применяется для ускоренного лечения, что особенно важно при неблагоприятной эпидемической обстановке. Недостатком данного препарата является сильное местное раздражающее действие, что может вызвать болезненность при нанесении его на кожу.
Обработка по методу Демьяновича, которую проводят двумя растворами: №1 (60% раствор тиосульфата натрия) и №2 (6% раствор хлористоводородной кислоты), ранее часто применялась в дерматологической практике. Данный метод рекомендуется при нераспространенной чесотке, в других случаях его лучше комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Метод основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии гипосульфита натрия и соляной кислоты. Среди недостатков можно отметить: трудоемкость, низкую эффективность при применении в амбулаторных условиях, а также часто возникающие медикаментозные дерматиты.
Мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20-30 % серная мазь), втирают в течение 10 мин в кожу всего тела, за исключением лица и волосистой части головы. Особенно энергично надо втирать мазь в местах излюбленной локализации высыпаний (кисти, запястья, локти, живот). Втирания производят пять дней подряд (лучше на ночь). Через день после последнего втирания мази моются с мылом, меняют нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В области с более нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово-бедренные и другие складки) во избежание раздражения мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератоли-тическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При осложнении пиодермией следует в первую очередь купировать эти явления с помощью антибиотиков, сульфаниламидов или дезинфицирующих мазей. В случае резко выраженной экземати-зации назначают антигистаминные препараты и корти-костероиды местно. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность применения, неприятный запах, загрязнение белья, частое развитие осложнений. Эти мази обычно не назначают лицам с нежной кожей (особенно детям), а также больным с экземой.
Лосьон линдана 1% наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 часов, затем смывают. Наиболее удобен линдан в виде порошка в условиях жаркого климата (15, 0-20, 0 г порошка втирают в кожу 2-3 раза в день, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат может быть использован также в виде 1% крема, шампуня или 1-2% мази. Обычно достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12-24 часа для полного излечения. Линдан обладает высокой эффективностью и низкой себестоимостью, но в связи с достаточной токсичностью его применение категорически запрещено у детей (особенно до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, больных, страдающих экземой, атопическим дерматитом, так как он может вызвать обострение заболеваний. Токсичность линдана связана с его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и накапливаться во всех жировых тканях, преимущественно в белом веществе мозга, сохраняясь там в течение 2 недель, что может служить причиной необратимых умственных расстройств, вплоть до эпилептических припадков и шизофрении. Описаны также случаи апластической анемии после лечения данным препаратом.
В последнее время, в связи с длительным его применением, появились случаи так называемой линдан-устойчивой чесотки, когда даже многократная обработка этим препаратом в течение продолжительного времени не приводит к выздоровлению.
Кротамион применяют в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирают после мытья 2 раза в день с суточным интервалом или 4 раза с интервалом 12 часов в течение 2 суток. Препарат характеризуется низким уровнем ска-бицидной активности и, следовательно, необходимостью ежедневных обработок в течение нескольких (до пяти) дней. В литературе описаны как тяжелые побочные эффекты, так и случаи резистентности клещей к препарату.
Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излечившихся составляет 89-98%. Препарат оставляют на 8-12 часов (на ночь), после чего следует вымыться с мылом и надеть чистое белье. Процедуру можно повторить в период от 7 до 10 дней, если остается живой возбудитель.
Раствор эсдепалетрина и пиперонила бутоксида наносят в вечернее время (18-19 часов) на кожные покровы пациента от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем конечностей). В первую очередь обрабатывают зараженного, а потом и других членов семьи. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в кожу и чесоточные ходы. Через 12 часов после экспозиции препарата необходимо тщательно вымыться. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. При необходимости возможно повторное использование препарата через 10-12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80-91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8-10 дней.
Перед применением препарата необходимо вылечить проявления вторичного инфицирования (импетиго) или экзематизации. При лечении детей и новорожденных во время распыления препарата необходимо закрыть им рот и нос салфеткой, а в случае смены пеленок - обработать заново всю зону ягодиц.
Эффективность лечения противочесоточными препаратами представлена в таблице 4.
Таблица 4
Эффективность основных противочесоточных средств
|
Препарат |
Эффективность. % |
|
Препараты содержащие серу |
|
|
Бензипбензоат |
73-87 |
|
Линдан |
60-80 |
|
Кротамион |
72-91 |
|
Тиобендазол |
72-90 |
|
Эсдепаллетрин |
80-91 |
Успех лечения чесотки зависит не только от rpaмотного применения скабицидных средств у больного и окружающих его лиц, но и от проведения санитарной обработки вещей, одежды и помещений.
Для обработки помещения, а также белья и одежды, не подлежащих кипячению, применяется высокоэффективное средство, которое представляет собой сочетание эсдепалетрина и бутоксида пиперонила в аэрозольной упаковке. Входящий в состав препарата эсдепалетрин -пиретроид, воздействует непосредственно на нервную систему насекомого. При соединении с липидным основанием мембран нервных клеток насекомых нарушается кати-онная проводимость. Действие пиретроидов усиливается бутоксидом пиперонила. Средство высокоэффективно при лечении различных видов педикулеза, чесотки, при заражении случайными видами паразитов (блохами, клопами).
Белье больных, подлежащее кипячению, кипятят, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе в течение 1 дня.
Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1, 5 мес.
Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет правильное применение препарата. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6-8 часов сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща. На местах с более нежной кожей следует ограничивать интенсивность втирания, а во избежание возникновения дерматита проводить их по направлению роста пушковых волос.
1. 3. Фармакоэкономика - как способ сравнения затрат и эффективности лечения
Инициаторами и спонсорами первых фармакоэкономических исследований в нашей стране в 90-е годы стали западные фармкомпании. Это объясняется тем, что во многих странах уже давно существуют определенные нормы предоставления фармакоэкономических сведений. Так, во Франции данные фармакоэкономических исследований являются обязательным компонентом регистрационного досье препарата. В Великобритании, Швеции, Нидерландах также весьма строги требования к предоставлению фармакоэкономических данных. Нередко они являются основанием для включения препарата в программы государственного возмещения затрат. Кроме того, отдельные элементы фармакоэкономических исследований используются головными офисами компаний при расчете цены препарата.
В РФ обязательное требование проведения фармакоэкономических исследований появилось лишь в приказе Минздравсоцразвития России от 15 февраля 2006 г. №93 «Об организации работы по формированию перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи». Приказ гласил: «Перечень формируется с учетом предложений субъектов обращения лекарственных средств, органов управления здравоохранением субъектов РФ, ученых и специалистов в сфере здравоохранения, содержащие сведения о результатах фармакоэкономических исследований », а также: «Перечень формируется на основании результатов фармакоэкономических исследований лекарственного средства в пределах одной фармакотерапевтической группы в соответствии с общепринятыми методиками оценки экономической эффективности применения препарата». Однако требование носило формальный характер и до сих пор полностью не реализовано. Недавний документ - приказ Минздравсоцразвития РФ от 27. 05. 2009 г. №276н "О порядке формирования проекта перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" также содержит указание о проведении фармакоэкономических исследований: «Предложения, рекомендации и заключения о включении лекарственного средства в Перечень или исключении из Перечня лекарственного средства должны содержать сведения о результатах
фармакоэкономических исследований, включая экономическую оценку по критерию "затраты - эффективность" с приложением соответствующих материалов с указанием источника опубликования» и «Критериями для включения и/или исключения лекарственного средства при формировании Перечня являются: результаты фармакоэкономических исследований лекарственного средства в пределах одной фармакотерапевтической группы, включая экономическую оценку эффективности применения лекарственного средства по критерию "затраты - эффективность".
Несмотря на строгость формулировок, требование в полной мере не соблюдается, и этому есть ряд объективных причин. Его невозможно выполнить технически для всех препаратов, да и вряд ли это нужно для широко применяемых, так называемых «традиционных» препаратов. Не решен методический вопрос: что с чем сравнивать, где брать данные по эффективности для генерических ЛС. Юридически в РФ все дженерики одинаковы, регистрационные требования не предусматривают проведение клинических исследований.
Тем не менее фармакоэкономика как наука, отвечающая требованиям времени, активно развивается. Это происходит отчасти благодаря усилиям всех групп отечественных фармакоэкономистов, отчасти из-за требования штаб-квартир мультинациональных компаний к своим российским представительствам проводить такие исследования, а также в результате осознания руководителями региональных органов управления здравоохранением выгоды от знакомства с данными фармакоэкономических исследований. О востребованности новой науки свидетельствует также факт постоянного увеличения публикаций, представляющих результаты фармакоэкономических исследований.
Фармакоэкономика предоставляет много возможностей и для производителей оригинальных препаратов, и для производителей дженериков. Нужно отметить, что к фармакоэкономике все больший интерес проявляют и наиболее современные и технологичные российские компании. Однако в этом случае стоит отметить, что фармакоэкономисты сталкиваются с одной существенной национальной проблемой: отсутствием достаточного объема исходных данных по эффективности отечественных препаратов, это объясняется тем, что отечественные препараты в основной своей массе являются дженериками. Одним из способов получения данных об эффективности ЛС, который мы можем рекомендовать в подобных ситуациях для проведения фармакоэкономического исследования, является сбор данных реальной практики применения ЛС - ретроспективный анализ. Некоторые серьезные компании, заинтересованные в поиске своей ниши и поддержании конкурентоспособности продуктов, проводят постмаркетинговые исследования, данные которых также могут быть использованы при проведении фармакоэкономического анализа.
Еще один вариант использования фармакоэкономических исследований производителями ЛС - определение и коррекция цены препарата. В процессе анализа мы сравниваем стоимость препаратов с учетом критерия эффективности и можем дать рекомендации, как стоит изменить цену, чтобы повысить конкурентоспособность препарата. Подобный расчет проводится нами для крупной западной компании. Для одной из отечественных компаний мы рассчитали приемлемую с точки зрения интересов государственного здравоохранения цену нового средства, используемого в диагностике одного из социально значимых заболеваний. Исследование проводилось до вывода препарата на рынок. В результате компания согласилась с предложенной нами ценой. Подобные исследования можно проводить как до регистрации препарата, так и после. До регистрации чаще разрабатывается модель, а позднее, когда препарат зарегистрирован и определена цена, мы вводим данные в модель и получаем результат, который позволяет прогнозировать маркетинговую судьбу препарата. В настоящее время основными заказчиками подобных исследований являются биотехнологические компании, разрабатывающие дорогие препараты, именно они обращаются к нам на дорегистрационном этапе.
Несмотря на ряд проблем, российская фармакоэкономика продолжает двигаться вслед за мировой фармакоэкономикой, а иногда и вместе с ней, открывая для себя новые горизонты, которые, как известно, постоянно расширяются, манят неизвестностью и ставят новые задачи как для самой науки, так и для практического здравоохранения.
1. 3. 1. Методы фармакоэкономики
В настоящее время при проведении фармакоэкономических исследований применяется несколько основных методов: анализ стоимости болезни, анализ "минимизации затрат", анализ "затраты-эффективность", анализ "затраты-полезность", анализ "затраты-выгода" и моделирование. Получают развитие и другие методы.
Анализ стоимости болезни предполагает подсчет стоимости всех расходов, связанных со случаем заболевания, от момента его возникновения до окончательного разрешения (выздоровления или смерти) или на конкретный момент времени, независимо от того, на какой стадии находится болезнь у пациента и без соотнесения с результатами лечения. Таким образом, метод позволяет определить экономический ущерб, который наносит стране то или иное заболевание. При проведении анализа минимизации затрат учитывается стоимость различных схем лечения, обладающих одинаковой эффективностью. Критерии оценки эффективности различны и могут быть представлены как в виде непосредственных клинических параметров (уровень АД, % излечения, объем диуреза и т. д. ), так и в виде показателя «лет сохраненной жизни». Результаты выражаются в денежном эквиваленте.
Метод анализа «затраты-эффективность» (инкрементальный) используется наиболее часто. Суть его состоит в определении соотношения затраченных средств и полученной эффективности в сравниваемых методах терапии. Инкрементальный анализ позволяет ответить на вопрос: сколько надо заплатить за дополнительное преимущество более эффективного метода лечения? Используемый для этого коэффициент затраты/эффективность представляет собой отношение стоимости лечения к достижению показателя эффективности, за который может быть принят, например, процент вылеченных пациентов, годы сохраненной жизни или предотвращенные случаи смерти. При этом чем меньше оказывается это соотношение, тем менее значимые затраты производятся на единицу эффективности, а значит применение рассматриваемого метода лечения более экономично.
Анализ «затраты-полезность» основан на определении "полезности", наиболее применимым критерием которой являются сохраненные годы качественной жизни QALY (quality adjusted life years). В данном виде анализа клинический эффект терапии переводится в плоскость его полезности, под которой понимают количественные величины, отражающие субъективные предпочтения индивидов (врачей, пациентов) в отношении исходов или способов лечения заболевания в условиях неопределенности. Показатели полезности носят прогностический характер. Этот подход в большей степени отражает «точку зрения» пациента, важность и ценность для него медицинского вмешательства.
Анализ «затраты-выгода» строится на оценке соотношения затрат и экономического эффекта от использования медицинских технологий, представленного исключительно в денежном выражении. Очевидно, что выражение клинического эффекта в денежном эквиваленте представляет определенную трудность.
Моделирование является комплексным и, пожалуй, наиболее современным и информативным методом анализа. Оно применяется в случаях, когда в клинических исследованиях не изучались отдаленные или опосредованные результаты лечения, при необходимости сделать заключение о целесообразности применения медицинских вмешательств у пациентов, не включавшихся ранее в исследование, в случаях, когда отсутствуют сравнительные исследования тех методов лечения, которые предполагается сравнивать в экономическом анализе. Он предполагает компиляцию данных, полученных из различных источников, об эффективности лечения. В моделировании применяются нескольк Сохранение здоровья, увеличение продолжительности жизни и творческой активности населения, кардинальное повышение качества медицинской помощи является одной из самых важных социальных, медико-биологических и экономических задач.
Современный дизайн фармакоэкономического исследования предполагает проведение анализа чувствительности как метода количественной оценки рисков (потенциального изменения ключевых параметров). Метод предусматривает оценку влияния изменения различных исходных переменных на результирующие показатели реализации проекта, например, что будет, если цена на новое ЛС вырастет на 20% или снизится?
Если моделирование проводится на длительный период, то желательно проведение дисконтирования, которое облегчает процесс конвертации будущих затрат и эффектов в цены сегодняшнего дня. Оно необходимо, поскольку существует понятие временного предпочтения, не связанного с инфляцией или дефляцией затрат. Уровень дисконтирования позволяет количественно оценить временное предпочтение и служит важным критерием для определения текущей цены.
В настоящее время в нашей стране применяются все виды фармакоэкономического анализа.
Во всем мире продолжается работа по приближению фармакоэкономических исследований к жизни. Многие ведущие специалисты убеждены, что лишь исследования, использующие результаты реальной практики, являются достаточно информативными и, кроме того, более полезными с точки зрения практической медицины, чем рандомизированные клинические исследования, в которых формируется идеальная ситуация, далекая от многообразия жизни.
Примером первого российского исследования с применением метода моделирования, учитывающего реальные условия, может служить исследование, позволяющее прогнозировать отдаленные результаты лечения диабета - CORE, проведенное совместно лабораторией фармакоэкономики ММА им. И. М. Сеченова (заведующая - проф. Р. И. Ягудина) и ФГУ ЭНЦ (директор - акад. РАН и РАМН И. И. Дедов). Международная модель исследования, разработанная компанией IMS Health, была адаптирована к реалиям российского здравоохранения. Это программа интерактивного компьютерного моделирования для определения влияния на течение сахарного диабета 1 или 2 типа смоделированных клинических показателей, таких как НЬА1с, систолическое артериальное давление, содержание липидов и холестерина в плазме крови и индекс массы тела (ИМТ). CORE прогнозирует прогрессирование диабета в течение длительного периода времени, используя при этом наиболее достоверные опубликованные эпидемиологические и клинические данные.
Для фармакоэкономического анализа лечения чесотки было анализировано 20 историй болезней пациентов с диагнозом чесотка, пролеченных в ГБУЗ «ООКВД».
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Таганрогский областной кожно-венерологический диспансер" (ГБУЗ "ООКВД") представляет собой одно из старейших лечебных учреждений области. В настоящее время диспансер - это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое использует современные отечественные и зарубежные медицинские технологии диагностики, лечения, профилактики и реабилитации кожных заболеваний и заболеваний, передающихся половым путем.
Пациентам предоставляется возможность провести полное диагностическое обследование кожных заболеваний и заболеваний, передающихся половым путем, получить полноценный курс лечения (профилактики) заболеваний.
ГБУЗ «ООКВД» оказывает медицинские услуги взрослому и детскому населению области и областного центра, иногородним гражданам в рамках территориальной программы государственных гарантий, а также оказывает услуги на платной основе. Пациенты имеют возможность анонимного обследования и лечения при соблюдении принципов конфиденциальности. При необходимости больные получают лечение на дому.
Прием ведут высококвалифицированные специалисты, из них 3 работника награждены знаком "Отличник здравоохранения", 4 врача имеют высшую квалификационную категорию.
В структуру диспансера входят амбулаторно-поликлиническая служба, стационарное отделение круглосуточного и дневного пребывания, отделение профилактических медицинских осмотров, серологическая, бактериологическая и клиническая лаборатории.
Алгоритм обследования больных включает наиболее информативные методы диагностики: клинико-лабораторные (стандартные), аллергологические и иммунологические. Большое внимание уделяется профилактическим и реабилитационным мероприятиям.
Источники исходной информации:
-данные отдела статистики ООКВД за 2008 -2012 годы - данные выкопировки из историй болезней пациентов ООКВД за 2008 -2012 годы -данные отдела статистики КВД районов Таганрогской области за 2008 -20012 годы - данные выкопировки из историй болезней пациентов КВД районов Таганрогской области за 2008 -2012 годы
В выборку анализа были включены больные в возрасте от 10 до 60 лет, лечение которых проводилось в стационаре. Длительность лечения составила 7 дней.
Расчет затрат проводился с учетом кратности и частоты назначения лекарственных препаратов, продолжительности курса лечения. Таким образом, для анализа затрат на курс лекарственной терапии чесотки необходимо:
1. Рассчитать среднюю цену 1упаковки ЛП в рублях (среднее арифметическое);
2. Рассчитать цену 1дозы ЛП в рублях (цена разовой дозы);
3. Определить частоту, кратность, продолжительность приема ЛП в течение лечения;
4. Рассчитать цену суточной дозы ЛП в рублях;
5. Рассчитать цену курсовой дозы ЛП в рублях.
Пример расчета:
√ Спрегаль.
√ Сред. цена 1уп=(688+642+648)/3=659, 3руб.
√ В 1 баллоне 152 г.
√ Ц1дозы = 659, 33/50г= 219, 78 руб.
√ Доза 50 гр 1 раз.
√ Цсут. доз. = 219, 78 руб.
√ Цкур. доз. =219, 78 руб.
Как правило, однократного применения Спрегаля достаточно.
При расчете стоимости курса лечения чесотки оценивались только затраты на лекарственные препараты. Так как основную часть прямых медицинских затрат составляет стоимость лекарственных препаратов.
Стоимость препаратов, использованных для лечения чесотки, рассчитывалась как средняя величина, полученная по накладным ООКВД.
При проведении анализа схемы лечения рассматривается соотношение затрат и эффективности, рассчитываемое по формуле:
СЕА = (DC+IC) / Ef
где: СЕА - соотношение показывает затраты, приходящиеся единицу эффективности, например на 1 вылеченного больного; DC - прямые затраты; IC - косвенные (непрямые) затраты; Ef - эффективность лечения (количество вылеченных больных).
Для Спрегаля соотношение затрат и эффективности:
СЕА = (659, 33+0)/90=7, 33 Для Бензилбензоата составил:
СЕА = (14, 62 +0)/87=0, 17 Для серной мази:
СЕА = (12+0)/75= 0, 16 Для Медифокса:
СЕА=( 112+0)/80=1, 4 По результатам анализа затраты - эффективность наименее затратными ЛП для лечения чесотки явился бензилбензоат 20% эмульсия для наружнего применения 100 мл. и серная мазь. Но наиболее эффективным оказалось лечение ЛП Спрегаль и аэрозоль для наружнего применения 152г.
Стоимость лекарственной терапии больных чесоткой колеблется от 12мрублей до 659, 33 рублей на 1 пациента.
ВЫВОДЫ
1. На основании изучения современных литературных данных, ведомственных материалов и результатов собственных исследований установлено, что дерматовенерологические болезни по частоте и распространенности занимают одно из ведущих мест в общей структуре и поражают наиболее трудоспособное население, выявлены основные характеристики современного дерматологического больного.
2. На основании изученной статистики женщины чаще мужчин заболевают болезнями кожи, грибковыми и венерологическими заболеваниями
3. В результате анализа затраты - эффективность наименее затратными ЛП для лечения чесотки явился бензилбензоат 20% эмульсия для наружнего применения 100 мл. и серная мазь. Но наиболее эффективным оказалось лечение ЛП Спрегаль и аэрозоль для наружнего применения, эффективность которого составила 80-91% и препарат Медифокс цена за упаковку 112 и эффективность 80%.
4. Таким образом, аэрозольные препараты Спрегаль и Медифокс являются эффективными и удобными средствами для амбулаторного лечения чесотки у больных различного возраста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Полужная А. А. Изучение влияния на дерматологическую заболеваемость/А. А. Полужная// Молодые ученые- медицине: Тез. докл. 3-й науч. конф. мол. ученых СОГМА. -Владикавказ. 2004. -С. 61-62.
2. Афанасьев Н. Формулярная система - для территорий, выгоды -для участников фармрынка / М. Афанасьев, Е. Ушкалова // Ремедиум. - 2000. - № 1-2. - С. 40-42.
3. Беликов В. Г. Применение Математического планирования и обработка результатов эксперимента в фармации / В. Г. Беликов, В. Д. Пономарев. - М., 1987. - 232 С.
4. Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю. Б. Белоусов, B. C. Моисеев, В. К. Лепахин. - М., 1997. - 530 с.
5. Бизнес - путеводитель по фармацевтическому рынку России / Под ред. А. Ю. Юданова, Е. А. Вольской, С. А Лагунова. - М., 1998. - 250 с.
6. Большая Советская Энциклопедия: в 30 т. / Под ред. A. M. Прохоров. -М., 1971. -Т. 6. -624С.
7. Вентцель E. G. Теория вероятностей / Е. С. Вентцель. - М.: Высшая школа, 1999. -576 с.
8. Власов В. Имеем такой формуляр, какой заслуживаем / В. Власов // Ремедиум. - 2000. - № 4. - С. 36-37.
9. Кожные болезни: Учебник / Н. С. Павлов и др. - М.: Медицина, 1991. -688 с.
10. Г осударственный реестр лекарственных средств - М., - 2001 -12
11. Дегтярева И. И. микозы стоп / И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко. - Киев: Здоровье, 1995. -396 с.
12. Елисеева И. И. Общая теория статистики / И. И. Елисеева, М. И. Юзбашев. - М.: Финансы и статистика, 1998. - 368 с.
13. Забо левания кожи и подкожной клетчатки / Под. Ред. Проф. К. М.. Карро. -СПб., 1995. -Часть 1. -400 с.
14. Зуев СМ. Математические модели заболеваний и анализ экспериментальных данных / СМ. Зуев. - М., 1984. - 129 с.
15. Концепция фармакоэкономических исследований лекарственной помощи / Дремова Н. Б. и др. // Человек и лекарства: VI Российский Национальный конгресс. - М., 1999. - 504 с.
16. Кукес В. Г. Клиническая фармакология: Учебник/ Под ред. А. З. Байчури- на. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 528 с.
18. Лобутева Л. А. Организация фармацевтической помощи: системный маркетинговый подход: цикл Лекций / Л. А. Лобутева, П. В. Лопатин, Л. П. Чекова. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ. - 174 с.
19. Лозовая Г Ф. Риск - менеджмент и прикладной маркетинг фармацевтической организация: Учебное пособие / Г. Ф. Лозовая. Е. М. Генералова. - М.: МП ФЭР. 2001. - 280 с,
20. А. М. Ариевич. Основы клинической дерматологии /. А. М. Ариевич - М.; Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2000. - 186 с.
21. Мошкова Л. В. Фармацевтическая деятельность: нормативная база (повышение качества лекарственного обеспечения населения) / Л. B. Мошкова // Новая Аптека. - 2000. - № 8. - С. 7-12.
22. О ситуации на российском фармацевтическом рынке // Фарматека. -1999, - №1. -С. 13-1
23. О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями дерматовенерологии. - Приказ МЗ РФ № 125 от 17. 04. 1998.
24. Официальные итоги 1998 фармацевтического года // Ремедиум. -1999. -№ 9. -С. 22-34.
25. Л. И. Фандеев. Вестник дерматологии и венерологии. 2004, 2, 15-20.
26. Петров М. Н. К методике оценки социально-экономической значимости полной утраты трудоспособности при различных заболеваниях / М. Н. Петров, Л. Н. Домарацкая // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности: Юбилейный сб. научных трудов. СПИ УВЭК. -СПб., 1995. - (в печати).
27. Петров М. Н. Экспертиза временной и постоянной утраты трудоспособности при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки / М. Н. Петров, A. M. Митропольский, Л. Н. Домарацкая и др. // Медико-социальная экспертиза при кожных болезнях: Пособие для врачей / Под ред. М. Н. Петрова, З. Д. Шварцмана - СПб.: Изд-во «КЭМ», 1995 - 494 с.
28. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012г №924н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»
29. Постановление Правительства РФ от 22 октября 2012г. №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 годов»
30. Приказ Министерства здравоохренения и социального развития РФ от 2 мая 2012 г. N 441н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений»
31. Постановление Правительства Таганрогской области от 23 января 2013 г. N 58-п «О порядке реализации в Таганрогской области мер социальной поддержки по бесплатному лекарственному обеспечению граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями, при амбулаторном лечении данных заболеваний»
32. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
33. Постановление Правительства Таганрогской области от 25 декабря 2012 г. N 1167-п «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Таганрогской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»
34. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития
РФ от 16 марта 2010 г. N 151н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»
35. Закон Таганрогской области от 30 августа 2012 г. N 1066/310-V-ОЗ "Об охране здоровья граждан на территории Таганрогской области" (принят Законодательным Собранием Таганрогской области 15 августа 2012г. )
36. Проблемы обеспечения мегаполиса лекарственными средствами // Экономический вестник фармации. - 2000. - № 10. - С. 18-22.
37. «Развитие системы лекарственного обеспечения здравоохранения и населения Российской Федерации»: Концепция программы // Новая аптека. - 2000-. No3. -C. 6-12.
38. Регистр лекарственных средств России / Под Ред. Ю. Ф. Крылов. -М: «РЛС - 2000», 1998. 11072 с.
39. В. Г. Дадиомонова Очерки по грибковым заболеваниям - СПб.. М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1998. -253 с.
40. Саповский М. М. Актуальные проблемы лекарственного обеспечения в период реформирования экономики в Российской Федерации / М. М. Саповский // Фармация. 11999. - № 4. - С. 17 - 19.
41. Я. А. Мериин. Проблемы дерматомикологии. Харьков, 1971, 283287.
42. Стародубов В. И. Совершенствование лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений / В. И. Стародубов, В. Л. Гончаренко, Д. Р. Шиляев // Новая аптека. - 2000. - №1. - С. 7-10.
43. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система)- М.: «ЭХО», 2001. - Вып. И. -936 с.
44. Чубарев В. М. Фармацевтическая информация / В. М. Чубарев, Под ред. А П. Арзамасцева. - М, 2000. - 442 с.
45. Чучалин А. Введение формулярной системы в России: пользы больше, чем риска / А. Чучалин, В. Шухов, Дж. Харпер // Ремедиум. - 2000. -№2. -С. 12-13.
46. Аптека в условиях Фармацевтического рынка Мошкова Л. Б., Торосян В. Э:, Бахтина Н), П. Новости медицины и Фармации 1995 N 2 с. 28 - 37.
47. Бертрам Г., Котцунг, Базисная и клиническая Фармакология, М,: Бином, 1999, том I, с. 385.
48. Бертрам Г., Котцунг, базисная и клиническая Фармакология. П.: Бином, 1999, том II, с. 406.
48. Введение формулярной системы в России, Чугалин А., Шуков В., Харпер Д., Ремедиум, 1999, N 10, с. 34-37.
Скачать дипломную работу: