Влияние психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

В выпускной квалификационной работе «Влияние психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами» исследуется влияние механизмов психологической защиты и копинг-поведения на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Работа состоит из введения, 3-х глав, рекомендаций, заключения, списка литературы и приложений.

Введение отражает цель, задачи, гипотезу исследования, а также его актуальность, новизну и практическую значимость.

В первой главе представлены общая характеристика тревожно-фобических расстройств, концепция внутренней картины болезни и здоровья, анализ проблематики механизмов психологической защиты и копинг-поведения. Вторая глава включает в себя описание организации и методов исследования, а также характеристику участников исследования. Третья глава отражает результаты проведенного исследования – их анализ и интерпретацию. Также в работе даются рекомендации по оказанию психологической помощи пациентам с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, основанные на полученных результатах.

В заключении отражены итоги всей проделанной работы.

В выпускной квалификационной работе использованы 15 таблиц, 4 гистограммы, 1 график и 5 приложений.

Список литературы содержит 48 источников.

Объем работы составляет 107 страниц, включая приложения

Содержание

Введение…………………………………………………………………….……6

Глава 1. Теоретические основы изучения внутренней картины болезни и здоровья, психологических защит и копинг-стратегий в рамках соматизированных тревожно-фобических расстройств.…………………10

1.1. Общая характеристика тревожно-фобических расстройств. Понятие о соматизации...........................................................................................................10

1.2. Концепция внутренней картины болезни и здоровья…..……….………..19

1.3. Анализ проблематики механизмов психологической защиты и копинг-поведения...………………….……………………………………...……………26

Выводы………………………………………………………………………...…34

Глава 2. Описание организации, объекта и методов исследования……..36

2.1. Организация исследования. ………………………………………………..36

2.2. Участники исследования и критерии включения.………………………...38

2.3. Методы исследования ….…………………………………………………..41

Выводы…………………………………………………………………………...50

Глава 3. Результаты экспериментального исследования внутренней картины болезни, психологических защит и копинг-стратегий пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами…………………………………………………………………53

3.1. Структура механизмов психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами……………....53

3.2. Структура копинг-поведения у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами………………………………………60

3.3. Восприятие социальной поддержки пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами………………………………………70

3.4. Особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами..……………..72

3.5. Влияние психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами…………………………………………………………………..77

Выводы…………………………………………………………………………85

Практические рекомендации по оказанию психологической помощи пациентам с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами…………………………………………………………………87 Заключение……………………………………………………………………..91

Список литературы..………………….………………………………………….94

Приложение 1. Бланк методики «Госпитальная шкала тревоги и депрессии»………………………………………………………………………..99

Приложение 2. Бланк методики «Индекс жизненного стиля»………………101

Приложение 3. Бланк методики Э. Хейма……………………………………104

Приложение 4. Бланк методики «Семантический дифференциал»………...106

Приложение 5. Бланк методики «Многомерная шкала восприятия социальной поддержки»……………………………………………………………………..107

Введение

Тревожно-фобические расстройства представляют собой группу расстройств невротического спектра, клиническую картину которых составляют тревоги или страхи. Актуальность проблемы тревожно-фобических расстройств определяют два аспекта – их высокая распространенность среди лиц молодого наиболее трудоспособного возраста (J. M. Hettema et al., 2001; Ю. А. Александровский, 2004) и наличие тесной связи данного заболевания и фактора соматизации (И. В. Морковкина, Т. В. Серпуховитина, 1992). Как следствие, большинство пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами наблюдается в общемедицинской сети, где показатель их распространенности колеблется от 11,9% до 20,5% (C. D. Sherburne et al., 1996; A. J. Barsky, 2005).

Согласно современным представлениям соматизация при тревожно-фобических расстройствах – это патологический процесс, выражающийся вовлечением вегетативно-соматических, в том числе вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций в общую клиническую картину заболевания (В. Н. Краснов, 1998; В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010). При этом в случае преобладания психических симптомов тревожно-фобического расстройства пациент фиксирован на «тяжелом психическом заболевании», а при большем проявлении соматических эквивалентов считает, что болен «телесным недугом». Это, в свою очередь, коренным образом связано с восприятием субъективной стороны заболевания.

Вопросами субъективной стороны заболевания в различных аспектах занимались многие авторы (А. Гольдшейдер – «аутопластическая картина болезни», 1929; Л. Л. Рохлин – «отношение к болезни», 1957; Е. А. Шевалев – «переживание болезни», 1972; и др.). Наиболее общепринятым и интегральным понятием по отношению к субъективной стороне заболевания является термин «внутренняя картина болезни», впервые предложенный А. Р. Лурия (1944), продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания». В настоящее время внутренняя картина болезни признается частным случаем «внутренней картины здоровья» (В. Е. Каган, 1993), представленной впервые А. Б. Орловым (1991), как альтернатива патоцентрической медицинской модели, базирующейся на понятии «болезнь».

Важнейшим условием подержания оптимальной внутренней картины здоровья и формирования адекватной внутренней картины болезни при столкновении со стрессовым событием, в частности соматизированным тревожно-фобическим расстройством, являются механизмы психологических защит и копинг-поведения. Представление о механизмах психологической защиты сформировалось в рамках психоанализа З. Фрейда (1894), который использовал этот термин для обозначения всех приемов, используемых Эго для примирения конфликтных импульсов. Затем оно было развито в работах А. Фрейд (1946), которая детально описала специфические механизмы, позволяющие сохранить целостность личности в условиях внутренней, либо внешней реальной угрозы. В дальнейшем проблема адаптационных механизмов нашла отражение в понятии копинг-поведения (L. B. Murphy, 1962; Лазарус Р. С., 1966, 1991), которое в отличие от психологических защит представляет собой сознательное применение различных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стратегий на основе ресурсов личности и среды.

Объектом исследования являются пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Предметом исследования выступают психологические защиты, копинг-стратегии, внутренняя картина болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Согласно предмету исследования можно сформулировать следующую цель – изучить влияние психологических защит и копинг-стратегий пациентов с тревожно-фобическими расстройствами на внутреннюю картину данного заболевания.

Из цели исследования вытекают задачи:

Провести анализ теоретических источников по изучаемой теме, сделать выводы о состоянии проблемы исследования и сформировать диагностический инструментарий для наиболее информативного исследования внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Определить репертуар психологических защит и стратегий копинг-поведения пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Изучить структуру внутренней картины болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Установить характер влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Сформулировать практические рекомендации по оказанию психологической помощи пациентам с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Основной гипотезой исследования является утверждение о том, что особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами обуславливаются определенными видами психологической защиты и копинг-стратегий.

Для подтверждения выдвинутой нами гипотезы применялись такие методы исследования:

Клинико-психологический метод включал в себя наблюдение и беседу с пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами;
Экспериментально-психологический метод был представлен набором методик – «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», методика исследования копинг-стратегий Э. Хейма, методика исследования психологических защит Келлермана-Плутчека, методика «Семантический дифференциал» для изучения внутренней картины болезни.
Математико-статистический метод (Т-критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона).

Научная новизна заключается в том, что в исследовании впервые описаны структура механизмов психологических защит и копинг-поведения, особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, изучался характер влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни.

Практическая значимость исследования определяется востребованностью знаний об особенностях соматизированных тревожно-фобических расстройств, которым, как упоминалось выше, присущи высокая распространенность среди лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста и поиск медицинской помощи у врачей общей практики. С этих позиций результаты проведенного исследования можно использовать для выработки максимально эффективных стратегий психокоррекционного и психотерапевтического воздействия на психологические защиты, копинг-стратегии, внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Общая характеристика тревожно-фобических расстройств. Понятие соматизации

Под тревожно-фобическими расстройствами понимают группу расстройств невротического спектра, клиническую картину которых определяют тревога или страхи.

Ю. С. Савенко (1974) предлагает выделять четыре этапа в изучении тревоги. Первый этап определяется выделением меланхолии. Второй связан с ее разделением на ряд форм, включая анксиозную меланхолию; хронологически данный этап соотносится со второй половиной CIC века. Третьим этапом явилось выделение «невроза тревоги» З. Фрейдом (1895). Его исследования определили дальнейшее место и роль тревоги в клинике невротических расстройств. Четвертый этап связан с выделением тревоги в виде отдельного психопатологического синдрома К. Бонгеффером (1908). В качестве самостоятельной диагностической единицы тревожно-фобические расстройства стали рассматриваться сравнительно недавно в МКБ-10 ВОЗ (1992).

Поскольку тревога является универсальным психофизиологическим механизмом, важно проводить различие между нормальной и патологической тревогой (Ф. Б. Березин, 1971, 1988). Нормальная тревога связана с угрожающей ситуацией, как правило, непродолжительна и достигает только той силы, которая способствует мобилизации организма для преодоления опасности. Она выполняет адаптивную функцию. Психологически нормальная тревога является состоянием, которое вызвано возможными или вероятными неприятностями, неопределенностью, изменениями в привычной обстановке и деятельности, задержкой приятного, желательного и выражается в специфических переживаниях (опасения, волнения, нарушения покоя) и реакциях (Н. Д. Левитов, 1969; Ю. В. Ковалев, 2009). При тревожно-фобических расстройствах тревога является патологической. Для нее характерно отсутствие связи с реальной опасностью и неадекватность значимости ситуации. Отличительной особенностью патологической тревоги считается ее сильная выраженность, приводящая, в конечном итоге, к снижению продуктивности и адаптационных возможностей. Также в качестве одной из определяющих характеристик патологической тревоги выступает ее длительность. В некоторых случаях она может провоцироваться внешними обстоятельствами, однако ее возникновение в большей мере определяется внутренними причинами. Таким образом, патологическая тревога представляет собой субъективно тяжелые переживания, связанные с ожиданием неблагополучия, предчувствием грозящей опасности, нарушающие нормальную жизнедеятельность человека.

Проявления патологической тревоги при тревожно-фобических расстройствах могут носить приступообразный или постоянный характер (Ф. Б. Березин, 1971.). Приступообразная тревога переживается как чувство непосредственной угрозы существования, высокой степени интенсивности (ужас), и сопровождается многочисленными соматовегетативными нарушениями и неприятными телесными ощущениями. Поведение больных на момент приступа характеризуется заторможенностью, либо некоординированным двигательным возбуждением. Следовательно, основными чертами приступообразной тревоги являются интенсивность и эпизодичность возникновения. Отличительной чертой постоянной тревоги является ее наличие на протяжении длительного времени. Она переживается как волнение или беспокойство в связи с предстоящими событиями или их последствиями. Постоянная тревога также тесно связана с соматовегетативными нарушениями, однако эта симптоматика в клинической картине необязательно занимает большое место.

Страхи при тревожно-фобических расстройствах – это направленные, «опредмеченные», когнитивно переработанные формы тревоги, выражающиеся в различного рода фобиях, не представляющих реальной опасности. Страх при фобиях кондиционален – т. е. появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает (В. П. Самохвалов, 2002). Практически всегда он сопровождается вегетативными дисфункциями. Наиболее распространенными фобиями являются агорафобия (страх открытых пространств и толпы), клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), социофобия (боязнь публичных выступлений) и др. (И. И. Сергеев, 2009). Для фобий характерна навязчивость, т.е. непроизвольность и насильственность возникновения, критическое к ним отношение и безрезультатные попытки избавления от них.

Клиническая картина тревожно-фобических расстройств наряду с психическими симптомами тревоги или фобий (беспокойством, скованностью, внутренним напряжением, раздражительностью, пугливостью, плаксивостью и др.) сопровождается соматовегетативными нарушениями. К ним относят: одышку, сухость во рту, ощущение комка в горле, учащенное сердцебиение, стеснение в груди, потливость, холодные и влажные ладони, головокружение, головную боль, дрожь, тошноту, жидкий стул, учащенное мочеиспускание, трудности засыпания, раннее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха. Выступающие в тесном единстве психические и соматовегетативные нарушения обуславливают состояние конкретного человека. При этом, по мнению А. С. Аведисовой (1995, 2003), облигатной чертой симптомов при тревожно-фобических расстройствах является их полисистемность.

О сложности соотношения психических и соматовегетативных симптомов тревожно-фобических расстройств свидетельствуют неоднозначные позиции исследователей в оценке этих проявлений. Так, соматовегетативные нарушения трактуются и как физиологические проявления психических симптомов (в частности, тревоги) (R. May, 1979; C.W. Watel,1966), представляющих собой клиническое отражение соматовегетативной неустойчивости, и как их соматизацию (В. Н. Краснов, 1998; В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010).

Понятие соматизации впервые было предложено W. Steckel (1943) как дополнительное обозначение истероформных соматических нарушений. Позднее произошло расширение этого понятия, и оно стало применяться для обозначения соматических заболеваний, в происхождении которых большая роль отводится психологическим факторам (психосоматические расстройства). Однако постепенно понятие соматизации стало употребляться в значении функциональных нарушений, возникающих по причине переработки аффективной продукции на организменном уровне, однако без достаточного органического основания и при важной роли психологических факторов (А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян, 2008).

Согласно концепции соматизации аффективной продукции соматизация представляет собой механизм, направленный на предотвращение осознания тревожного аффекта (В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010). На клиническом уровне это выражается формированием картины соматических эквивалентов тревоги. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой (Е. Г. Старостина, 2001). Соматические эквиваленты тревоги при тревожно-фобических расстройствах имеют ряд признаков, на основании которых возможна их дифференциация с симптомами, имеющими органическую природу (Я. Б. Бикшаева, И. А. Марценковский, 2008):

несоответствие жалоб данным объективного исследования;
- многочисленность предъявляемых симптомов;
- яркая эмоциональная окраска симптоматики;
- необычность характера жалоб;
- «летучесть» или выраженная стойкость симптоматики;
- неэффективность проводимого соматотропного лечения;
- отсутствие связи расстройства с традиционными для данной органной патологии провоцирующими факторами.

Согласно современной точке зрения, соматизация – это патологический процесс, выражающийся вовлечением вегетативно-соматических, в том числе вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций в общую клиническую картину того или иного психического заболевания (В. Н. Краснов, 1998; В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010). При этом в случае преобладания психических симптомов тревожно-фобических расстройств пациент фиксирован на «тяжелом психическом заболевании», а при большем проявлении соматических эквивалентов считает, что болен «телесным недугом». Это приводит к тому, что пациенты с психическими проявлениями тревожно-фобических расстройств наблюдаются и получают лечение у психиатров, а с соматическими эквивалентами тревоги – обращаются к терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам, дерматологам и врачам других специальностей (Е. С. Акарачкова, 2006). Распространенность тревожно-фобических расстройств у пациентов, наблюдающихся в общемедицинской практике достигает от 11,9% до 20,5% (C. D. Sherburne et al., 1996; A. J. Barsky, 2005). Женщины страдают тревожно-фобическими расстройствами в два раза чаще мужчин, и у них более вероятна их хронизация (Е. С. Акарачкова, 2006). В целом распространенность среди населения составляет от 6 до 13,6% (А. Е. Бобров, 2001).

В МКБ-10 тревожно-фобические расстройства располагаются в разделе F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», в нем имеется несколько отдельных рубрик, обозначающих данный тип расстройств. В рубрике F40 «Тревожно-фобические расстройства» рассматриваются агорафобия (F40.0), социальная фобия (F40.1), изолированная (специфическая) фобия (F40.2), в рубрике F41 «Другие тревожные расстройства» – паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1).

Агорафобия – страх открытых пространств, толпы и публичных мест. Фабула страха может включать опасения плохого самочувствия и невозможности получить своевременную медицинскую помощь. Иногда больные жалуются на соматические симптомы – затруднение дыхания, сердцебиения и др. Таким образом, агорафобия включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах.

Это одно из наиболее дезадаптирующих фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Большинство больных — женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст.

Кроме того, необходимо помнить, что некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу, так как им всегда удается избегать ситуации, воспринимаемые угрожающими.

Агорафобия может проявлять с паническим расстройством (F40.01) или без него (F40.00).

Социальные фобии – сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сочетании с боязнью покраснеть, испытать тошноту, позыв на мочеиспускание и др. Это приводит к избеганию общественных ситуаций, в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции (т.е., симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак). При этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой.

Социальные фобии могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте. В отличие от большинства других фобий, они одинаково часто встречаются и у мужчин и у женщин. Также они сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики.

Изолированные (специфические) фобии – страх предметов или ситуаций (страх закрытых пространств, крови, пауков и др.). Не включаются страхи заболеваний (нозофобия) и дисморфофобия. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии.

Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, могут сохраняться десятилетиями.

Панические атаки (пароксизмальная эпизодическая тревога) – возникающие спонтанно чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардией, ощущением нехватки воздуха, тошнотой, головокружением, потливостью. Также их называют эмоционально-вегетативными кризами. Помимо витального страха смерти могут отмечаться деперсонализационные (отчуждение собственного тела) и дереализационные (чувство нереальности происходящего) явления, лисофобия (страх сумасшествия) и боязнь потерять контроль над своим поведением. Длительность приступа от нескольких минут до часа, между приступами может наблюдаться тревожное ожидание повторения.

Пациенты чаще жалуются на соматические симптомы (например, боль в груди, сердцебиения, головокружение, затруднение дыхания), сопровождающиеся выраженным страхом. Также панический приступ приводит к тревожному ожиданию его повторения, а также к избеганию тех мест, где произошел приступ.

Генерализованное тревожное расстройство – стойкое внутреннее напряжение, повышенная озабоченность и различные опасения, не ограниченные какими-либо конкретными обстоятельствами, различные вегетативные проявления, мышечное напряжение, острые или хронические мышечные боли, суетливость. Может протекать с паническими состояниями или без них.

Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронизации.

Первоначальные жалобы пациентов чаще всего связаны с соматическими симптомами напряжения (например, головная боль или сердцебиения) или с нарушением сна (трудностями засыпания, ранними пробуждениями, поверхностностью сна). Выраженную тревогу выявляют иногда лишь при подробной беседе.

Симптомы тревоги включают в себя:

соматические симптомы вегетативной лабильности – головокружение, потливость, сердцебиения, сухость во рту, боли в желудке или в груди;
психическое напряжение – беспокойство, нервозность, опасения в том, что совершится что-либо ужасное, нарушение концентрации внимания;
телесное напряжение – суетливость, тремор, неспособность расслабиться;
затруднения в самоконтроле тревожных переживаний и вегетативных признаков тревоги.

Нередко симптомы провоцируются психотравмирующими ситуациями и могут длиться в течение нескольких месяцев.

В последнее время считается, что отличительной чертой пациентов с генерализованным тревожным расстройством является то, что они абсолютно не могут переносить неопределенность (Е. Г. Старостина, 2001). Из всех возможных вариантов развития событий больные заранее предполагают наиболее неблагоприятный, хотя и возможный. Будучи повышено раздражительными, они проявляют обидчивость, плаксивость, готовность «взорваться по пустякам».

Таким образом, тревожно-фобические расстройства – это ряд невротических расстройств (к которым, согласно МКБ-10, относятся агорафобия (F40.0), социальная фобия (F40.1), изолированная (специфическая) фобия (F40.2), паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1)), ведущими симптомами которых выступают тревога или страхи. Тревога при этом является патологической и может сопровождаться соматовегетативными нарушениями. Наличие соматовегетативных нарушений объясняется механизмом соматизации аффективной продукции, что на клиническом уровне выражается формированием картины соматических эквивалентов тревоги. Именно соотношение психических (собственно, тревога или страхи) и соматовегетативных симптомов определяет в каждом конкретном случае четко очерченную клиническую картину тревожно-фобического расстройства. При этом, в случае преобладания соматических эквивалентов тревоги, пациент уверен в наличии соматического заболевания.

Концепция внутренней картины болезни и здоровья

Соотношение психических и соматовегетативных симптомов тревожно-фобических расстройств, как упоминалось выше, определяет восприятие пациентом собственного заболевания, что коренным образом, связано с понятием субъективной стороны заболевания.

Вопросами субъективной стороны заболевания в различных аспектах занимались многие авторы. А. Гольдшейдером (1929) было введено понятие «аутопластическая картина болезни»; А.Р.Лурия (1944) – «внутренняя картина болезни»; Л. Л. Рохлиным (1957) – «сознание болезни», «отношение к болезни»; Е. К. Краснушкиным (1960) – «чувство болезни»; Я. П. Фрумкиным, И. А. Мизрухиным (1970) – «позиция к болезни»; Е. А. Шевалевым, В. В. Ковалевым (1972) – «переживание болезни; В. Н. Мясищевым, С. С. Либихом (1979) – «концепция болезни», «масштаб переживания болезни» и др.

Наиболее распространенным для описания субъективной стороны заболевания, а также наиболее общим и интегративным, в отечественных медицинских и психологических исследованиях является понятие внутренней картины болезни, впервые предложенное А. Р. Лурия (1944), продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания» (1929). Под внутренней картиной болезни он понимал «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (А. Р. Лурия, 1944).

Первоначальное представление о структуре внутренней картины болезни, включающей два компонента (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех (В. В. Николаева, 1987):

чувственный – характеризует комплекс болезненных ощущений, их локализацию, интенсивность и т.п.;
эмоциональный – связан с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
интеллектуальный – связан с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
мотивационный – связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Структура внутренней картины болезни различна у больных разных нозологических форм, т. е., отдельные ее компоненты могут быть представлены в сознании неодинаково в зависимости от заболевания. Вместе с этим наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее компонентов на разных этапах заболевания. При некоторых заболеваниях преобладающие вначале чувственные элементы внутренней картины болезни могут полностью исчезать, их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни.

Для рассмотрения внутренней картины болезни в динамике принято выделять следующие фазы, характеризующие изменения в переживаниях и отношении человека к своему заболеванию (Сидоров, 1992):

Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.
Фаза ломки жизненного стереотипа – переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.
Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.
Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности больного. Так, перестройка иерархии потребностей и мотивов, и, как следствие, изменение всей личности больного, является результатом неадекватного отношения больного к своему заболеванию (И. В. Баканова, Б. В. Зейгарник, В. В. Николаева, О. С. Шефтелевич, 1977).

Степень адекватности реагирования на заболевание определяется типом отношений к болезни (А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, 1980), её проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений:

нормосоматонозогнозия (адекватная оценка больным своего состояния и перспектив выздоровления);
гиперсоматонозогнозия (переоценка значимости как отдельных симптомов, так и болезни в целом);
гипосоматонозогнозия (недооценка тяжести и серьезности своего заболевания и его отдельных признаков);
диссоматонозогнозия (искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий);
патологические реакции на свою болезнь, не поддающиеся коррекции (депрессивная, тревожно-депрессивная, фобическая, истерическая, ипохондрическая, анозогнозия).

Несмотря на структурирование внутренней картины болезни, выделение ее отдельных компонентов, их динамики она всегда выступает как целостное, нерасчлененное образование. Следовательно, внутренняя картина болезни – целостный, структурно сложный и многомерный психологический феномен, отражающий особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл (Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. Л. Федорова, 2008).

Болезнь затрагивает основы существования больного как личности, она приобретает для него личностный смысл. Именно он делает доступным сознанию субъективное значение болезни. Личностный смысл болезни – это жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности (Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. Л. Федорова, 2008). Личностный смысл заболевания может быть негативным, позитивным или конфликтным (А. Ш. Тхостов, 2002).

Негативный личностный смысл заключается в том, что болезнь препятствует нормальному функционированию человека, реализации его потребностей (Н. А. Сирота, М. А. Ярославская, 2001). При этом возможно развитие дезадаптивного поведения по типу патологического отрицания болезни, препятствующего получению своевременной медицинской помощи (А. Б. Смулевич, А. Л. Сыркин, 2005).

Позитивный личностный смысл характеризуется стремлением больного извлекать «выгоду» из своего состояния; позитивный смысл имеет именно болезнь, а не его симптоматика (Н. А. Сирота, М. А. Ярославская, 2001).

Конфликтный смысл возникает в ситуации, когда болезнь способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других (А. Ш. Тхостов, 2002).

В настоящее время внутренняя картина болезни признается частным случаем внутренней картины здоровья (В. Е. Каган, 1986). Впервые понятие внутренней картины здоровья было введено А. Б. Орловым (1991), как альтернатива патоцентрической медицинской модели, базирующейся на понятии «болезнь». Под внутренней картиной здоровья понимают личностное, представленное в сознании образование, которое содержит представления о собственном здоровье, отношение индивида к нему, осознание ценности здоровья и стремление к его усовершенствованию, что проявляется в индивидуальном стиле поведения (А. В. Кукуруза, Е. А. Кирилова, Е. Э. Беляева, 2011).

В структуре внутренней картины здоровья по аналогии с внутренней картиной болезни вслед за Лурией А. Р. (1944) можно выделить сензитивную и интеллектуальную составляющие, а в соответствии с современной трактовкой – ее чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный компоненты (В. В. Николаева, 1987).

Для поддержания оптимальной для себя внутренней картины здоровья личность вынуждена совершать те или иные действия в направлении поддержания своего здоровья, использовать свои ресурсы (Н. Д. Творогова, 1998). Однако в ситуации болезни в процессе социально-психологической адаптации внутренняя картина здоровья, как элемент самосознания, трансформируется во внутреннюю картину болезни (М. М. Орлова, 2010).

Подводя итог вышеизложенному, необходимо отметить, что внутренняя картина болезни – это понятие, охватывающее совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием. Она является частным случаем внутренней картины здоровья, которая в ситуации болезни трансформируется во внутреннюю картину болезни. В связи со сложностью и многомерностью феномена, стоящего за понятием внутренней картины болезни, ее рассматривают: 1) структурно, выделяя чувственный, эмоциональный, когнитивный и мотивационный компоненты; 2) в динамике (предмедицинская фаза, фаза ломки жизненного стереотипа, адаптации к болезни, «капитуляции» и фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления); 3) в соответствии со степенью адекватности реагирования на свое заболевание (нормосоматонозогнозия, гиперсомамтонозогнозия, гипосоматонозогнозия, диссоматонозогнозия, патологические реакции). Однако внутренняя картина болезни всегда выступает как целостное образование, отражающее особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл.

Анализ проблематики механизмов психологической защиты и копинг-поведения

В клинической практике механизмы психологической защиты, наряду с копинг-поведением, рассматриваются в контексте совладания с тем или иным заболеванием, при этом признается их значение в подержании оптимальной внутренней картины здоровья и формировании адекватной внутренней картины болезни. Однако, несмотря на тождественность этих механизмов, их роль в процессе адаптации к невротическому расстройству неодинакова и трактуется неоднозначно.

Традиционно тревожно-фобические расстройства рассматриваются в контексте невротических расстройств.

Согласно современному определению, невроз – это психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Б. Д. Карвасарский, 1980, 1990). Следовательно, основой тревожно-фобических расстройств является внутриличностный конфликт между неудовлетворенными побуждениями и внешней опасностью, возникающей при попытках их удовлетворения. В результате развертываются защитные механизмы, направленные на сдерживание этих побуждений, однако при условии высокой угрозы осознания неприемлемых импульсов формируется невротическая тревога (З. Фрейд, 1926). Первоначально она переживается как реалистическая, потому что наказание обычно исходит из внешнего источника. Фобии же рассматриваются как защитный прием, заключающийся в замещении истинного источника внешней угрозы более нейтральным объектом, который можно избегать (З. Фрейд, 1926).

Впервые термин «психологическая защита» появился в работах З. Фрейда (1894) для обозначения всех приемов, используемых Эго для примирения конфликтных импульсов. Невозможность ослабления или устранения противоборствующих тенденций, согласно З. Фрейду, приводит к внутриличностному конфликту и как следствие развитию невроза. Таким образом, цель психологической защиты состоит в редукции напряжения, обусловленного противоречием между инстинктивными импульсами бессознательного (Ид) и интериоризированными требованиями внешней среды, представленными Супер-Эго.

Согласно первоначальным представлениям, психологические защиты являлись врожденными. А. Фрейд (1946) внесла определенные коррективы в это утверждение: механизмы психологической защиты ею рассматривались как продукты развития и научения. Изменилось и понимание функций психологической защиты. Так, помимо предохранения Эго от напряжения, обусловленного инстинктами и требованиями Супер-Эго, психологические защиты ограждают его от напряжения, вызванного и реальной опасностью. Следовательно, защитные механизмы стали рассматриваться не только как элемент психики людей, склонных к невротическим реакциям или страдающих неврозами, но и как функции Эго – сознательной части личности любого человека.

Однако взгляды А. Фрейд на природу механизмов психологической защиты принципиально не отличались от взглядов З. Фрейда. Механизмы психологической защиты рассматривались ею как перцептивные, интеллектуальные и двигательные автоматизмы разной степени сложности, что подчеркивает их бессознательный характер. А. Фрейд принималось и то, что они, действуя на неосознаваемом уровне, искажают, отрицают или фальсифицируют реальность.

Приоритет в постановке проблемы психологической защиты в отечественной литературе принадлежит Ф. В. Бассину (1969). Психологическую защиту он определяет как «психическую деятельность, направленную на спонтанное изживание последствий психической травмы». При этом психологическая защита им, а также рядом других исследователей (В. К. Мягер, 1976; А. А. Налчадждян, 1988; Е. Т. Соколова, 1991 и др.) рассматривается как нормальный, широко обнаруживаемый механизм, направленный на предотвращение расстройств поведения и физиологических процессов, однако не только при конфликтах сознания и бессознательного, но и при столкновении вполне осознаваемых, но аффективно насыщенных установок. Здесь необходимо отметить вклад в концепцию психологической защиты Д. Н. Узнадзе (1966), разработавшего теорию системы установок.

Ф. В. Бассин причисляет к механизмам психологической защиты создание «более широкой в смысловом отношении установки», направленной на нейтрализацию нереализуемой по каким-либо причинам аффективно насыщенной установки. Создание «более широкой в смысловом отношении установки» включает в себя расширение мотивационной структуры личности, при которой аффективно насыщенная установка как мотив преобразуется и обезвреживается, исчезает противоречие между первоначальными стремлениями и препятствием. При этом игнорируется такой важный для оценки личности факт, что психологическая защита является свидетельством слабости Эго. Таким образом, в понимании психологической защиты Ф. В. Бассиным уже присутствует момент личностного развития, снимаются отрицательные аспекты в психозащтиной регуляции поведения.

Другая точка зрения представлена в работах Б. Д. Карвасарского и многих отечественных исследователей (Ф. Е.Василюк, 1984; В. А. Ташлыков, 1984; Э. И. Киршбаум, 1986; И .Д. Стойков, 1986; и др.). Механизмы психологической защиты представляют собой процесс, происходящий на бессознательном уровне при помощи ряда психологических защит, одни из которых действуют на уровне восприятия, другие – на уровне трансформации информации. Такие характеристики психологических защит, как частота использования, устойчивость, ригидность, тесная связь с неконструктивными стереотипами мышления, переживаний и поведения, включение в систему сил противодействия целям саморазвития, ограничивают оптимальное развитие личности, ее так называемую «собственную активность», «активный поиск», тенденцию к «персонализации», «выход на новый уровень регуляции и взаимодействия с миром». Таким образом, общей чертой механизмов психологической защиты, по мнению этих авторов, является отказ личности от деятельности, предназначенной для продуктивного разрешения ситуации или проблемы.

Единой классификации механизмов психологической защиты не существует. Отсутствие, по крайней мере в отечественной научной литературе, развитого и структурированного понятия о защитных механизмах признается практически всеми исследователями (Ю. С. Савенко, 1974; Л. И. Вассерман с соавт., 1999; и др.).

А. Фрейд (1946) было выделено несколько критериев классификации защитных механизмов, таких как: локализация угрозы Эго, время образования в онтогенезе, уровень конструктивности. Последний критерий нашел дальнейшее развитие в современном делении механизмов защиты по степени зрелости на первичные и вторичные, примитивные, незрелые и более развитые.

Л. И. Вассерман с соавторами (1999), по степени зрелости разделяют механизмы психологической защиты на первичные протективные (отрицание, регрессия, реактивное образование, первичные формы вытеснения) и вторичные дефензивные (высшего порядка) – рационализация, интеллектуализация, проекция, компенсация, замещение. Первичные механизмы психологической защиты полностью блокируют поступление конфликтной информации в Эго, вторичные же – частично допускают ее в сознание, однако в крайне искаженном виде, уменьшая, а в некоторых случаях, и предотвращая личностную травматизацию.

В связи с этим необходимо отметить позитивные аспекты использования психологических защит. Во-первых, психологическая защита личности оберегает психику от травматизации. Во-вторых, способствуют сохранению личностной устойчивости на фоне дестабилизирующих факторов. И, в-третьих, позволяет добиться более или менее успешной адаптации личности, хотя и ценой искажения, фальсификации реальности.

Большой вклад в изучение психологической защиты и в разработку методов ее тестирования внес Р. Плутчик и Г. Келлерман (Plutchik, 1970, 1980, 1983, 1984, 1989; Plutchik, Kellerman & Conte 1979). В настоящее время экспериментально-психологическая методика «Индекс жизненного стиля» широко используется при диагностике механизмов психологической защиты. Основная идея их исследований заключается в том, что механизмы психологической защиты являются производными эмоций, а эмоции определяются как базисные средства адаптации. Они выделяли восемь эмоций (принятие, отвращение, удивление, печаль, страх, гнев, ожидание, радость), которые взаимодействуют с восемью механизмами психологической защиты, к которым относятся: отрицание, проекция, регрессия, компенсация, вытеснение, замещение, интеллектуализация и реактивное образование. При этом личность может использовать любую комбинацию механизмов психологической защиты.

В дальнейшем проблема механизмов психологической защиты нашла отражение в понятии копинг-поведения (L. B. Murphy, 1962; R. Lazarus, 1966, 1991). Впервые термин «копинг» был использован L. B. Murphy (1962) в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. К этим способам относились активные, преимущественно сознательные усилия личности, направленные на овладение трудной ситуацией или проблемой.

В последующем понимание копинг-механизмов было тесно связано с исследованиями психологического стресса. R. Lazarus (1966) определял их как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию.

В настоящее время можно выделить три подхода к копинг-процессу. Первый подход понимает под копингом свойства личности, т.е. относительно постоянные предрасположенности ответа на стрессовое событие (A.G. Billings, 1984). Второй подход рассматривает копинг как динамический процесс, направленный на управление сложной для личности ситуацией (R. Lazarus, S. Folkman, 1966, 1984). Согласно третьему интегральному подходу и личностные, и более изменчивые си-туационные факторы влияют на выбор копинг-повоедения (R. H. Moos, J. A. Schaefer, 1993). Однако в практическом смысле под копингом всегда понимают когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, используемые для достижения адаптивного функционирования или приспособления.

Достаточно недавно исследователи, занимающиеся проблематикой копинг-стратегий, при взгляде на копинг стали придерживаться ресурсного подхода (Frydenberg, Lewis, 2000), согласно которому он реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов. Т. е. копинг является результатом взаимодействия блока копинг-стратегий и блока копинг-ресурсов. Копинг-стратегии – это актуальные ответы личности на воспринимаемую угрозу. Относительно стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию копинг-стратегий, рассматриваются в качестве копинг-ресурсов.

Одним из самых важных средовых копинг-ресурсов является социальная поддержка в виде информации, приводящей субъекта к утверждению, что его любят, ценят, заботятся о нем, и что он является членом социальной сети и имеет с ней взаимные обязательства. К личностным копинг-ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, восприятие социальной поддержки, низкий нейротизм, эмпатию, аффилиацию и другие психологические характеристики. С когнитивной сферой связаны такие стратегии, как отвлечение и проблемный анализ, с эмоциональной – эмоциональная разрядка, оптимизм, пассивное сотрудничество, сохранение самообладания, с поведенческой – отвлечение, альтруизм, активное избегание, поиск поддержки, конструктивная активность.

Также ресурсный подход предполагает, что владение и управление ресурсами и применяемые копинг-стратегии могут оказывать друг на друга взаимное влияние (К. Муздыбаев, 1998).

Наиболее широкую известность в психологической литературе приобрела феноменологическая классификация копинговых ответов, предложенная R. Lazarus, S. Folkman (1966). Первоначально они подразделяли все многообразие копинг-стратегий, которые использует индивидуум, на две категории: действия (усилия), направленные на себя, и действия (усилия), направленные на окружающую среду.

Позднее R. Lazarus, S. Folkman (1984) классифицируют стратегии совладания уже в соответствии с выделенными ими двумя основными функциями копинга:

копинг, «сфокусированный на проблеме», направлен на устранение стрессовой связи между личностью и средой;
копинг, «сфокусированный на эмоциях», направлен на управление эмоциональным стрессом.

Другими исследователями также предлагались похожие классификации копинг-стратегий, выделяющие их дихотомическую направленность: проблемно-фокусированные и эмоционально-фокусированные. Так, например, R.H. Moss, J.A. Schaefer (1986) выделяют три стратегии: сфокусированная на оценке (установление для себя значения ситуации); сфокусированная на проблеме (принятие решений и совершение конкретных действий для преодоления стресса); сфокусированная на эмоциях (управление чувствами и поддержание эмоционального равновесия).

Кроме того, некоторые исследователи предлагают классификации, в которых копинг-стратегии различаются в зависимости от типов процессов (эмоциональных, поведенческих, когнитивных), лежащих в их основе. Так, И. М. Никольская, Р. М. Грановская (2001) выделяют три больших группы копинг-стратегии, проходящих на следующих уровнях: поведение, эмоциональная проработка подавленного и познание.

Некоторые исследователи пришли к тому, что копинг-стратегии лучше всего группировать в зависимости от функциональных и дисфункциональных аспектов их использования. При этом во многих теориях учитывается, что копинг-стратегии по своей сути могут быть как продуктивными, функциональными, так и непродуктивными, дисфункциональными (E. Frydenberg, R. Lewis, 2000; D. F.Lopez, T. D. Little, 1996). Однако, существуют авторы, с точки зрения которых неотъемлемой характеристикой копинг-поведения является его полезность (Никольская, Грановская, 2001).

В заключение необходимо отметить Л. И. Вассерман с соавторами (1999) предложен ряд отличий, позволяющих дифференцировать действие механизмов психологической защиты и копинг-поведения:

1) механизмы психологической защиты не приспособлены к требованиям ситуации и являются ригидными, в то время как стратегии копинг-поведения являются пластичными и приспособлены к ситуации;

2) механизмы психологической защиты стремятся к уменьшению возникающего эмоционального напряжения, а использование копинг-стратегий формируется последовательно и носит ангедонистический характер;

3) механизмы психологической защиты создают возможность мгновенного снижения эмоционального напряжения, тогда как копинг-поведения рассчитано на перспективу;

4) механизмы психологической защиты приводят к искажению восприятия объективной ситуации и себя в ней, копинг-стратегии связаны с реалистическим восприятием, а также способствует осознанному отношению к себе и окружающему.

Исходя из всего вышеизложенного, можно утверждать, что, несмотря на тождественность механизмов психологической защиты и копинг-поведения, их роль в поддержании оптимальной внутренней картины здоровья и формировании адекватной внутренней картины болезни неодинакова.

Выводы

В данной главе рассматривались общая характеристика тревожно-фобических расстройств, понятие соматизации, также анализировались теоретические подходы к изучению внутренней картины болезни и здоровья, психологических защит и копинг-стратегий.

Тревожно-фобические расстройства – это ряд расстройств невротического спектра (к которым, согласно МКБ-10, относятся агорафобия (F40.0), социальная фобия (F40.1), изолированная (специфическая) фобия (F40.2), паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1)), ведущими симптомами которых выступают тревога или страхи. Отличительными особенностями тревожного аффекта при тревожно-фобических расстройствах являются его патологичность и сопутствующие соматовегетативные нарушения. Наличие соматовегетативных нарушений объясняется соматизацией аффективной продукции, что на клиническом уровне выражается формированием картины соматических эквивалентов тревоги. Именно соотношение психических (собственно, тревога или страхи) и соматовегетативных симптомов коренным образом связано с восприятием собственного заболевания. При этом, в случае преобладания соматических эквивалентов тревоги, пациент уверен в наличии соматического заболевания.

Восприятие пациентом собственного заболевания отражает понятие внутренней картины болезни, которая представляет собой целостное образование, отражающее особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл. Внутренняя картина болезни признана частным случаем внутренней картины здоровья, из которой она формируется в ситуации болезни, в частности соматизированного тревожно-фобического расстройства, в процессе социально-психологической адаптации.

Необходимым условием поддержания оптимальной внутренней картины здоровья и формирования адекватной внутренней картины болезни являются механизмы психологической защиты и копинг-поведения. Несмотря на тождественность этих механизмов, их роль в процессе адаптации к невротическому расстройству неодинакова. Различны и механизмы действия психологических защит и копинг-стратегий. Подчеркиваются их следующие отличия: бессознательный характер психологических защит и сознательнй – копинг-стратегий; искажение восприятия действительности при использовании психологических защит и реалистическое восприятие при использовании копинг-стратегий; ригидность механизмов психологических защит и пластичность копинг-стратегий; мгновенное снижение эмоционального напряжения при использовании психологических защит и последовательное копинг-поведение, рассчитанное на перспективу; ангедонистический характер копинг-поведения.

Глава 2. Описание организации, объекта и методов исследования

2.1. Организация исследования

Данное исследование проводилось на базе ММУЗ КБВЛ (Клиническая больница восстановительного лечения) г. Оренбурга. Наличие в ММУЗ КБВЛ стационарных отделений кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического профилей, а также кабинета психотерапевта и психологической лаборатории, дало возможность полной экспериментально-психологической диагностики пациентов и, таким образом, способствовало наиболее информативному исследованию внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Организация исследования включала в себя три последовательных этапа, которые проходили в период 10 семестра (февраль – апрель) 2011 - 2012 учебного года.

На первом этапе проводилось изучение внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий и социальной поддержки участников исследования – пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами (основная группа), условно здоровых лиц (контрольная группа). Этому этапу предшествовала скрининг-диагностика тревожности представителей основной группы при помощи «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии», по результатам которой произошел отбор пациентов (35 человек) для дальнейшего исследования.

Второй этап исследования включал в себя обработку и последующую интерпретацию, полученных результатов, которая проводилась в направлении:

выявления особенностей внутренней картины болезни психологических защит, копинг-стратегий и социальной поддержки в основной группе участников исследования (у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами);
получения достоверных различий в характере изучаемых явлений у пациентов основной и контрольной групп исследования;
оценки влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами).

На третьем, заключительном этапе исследования формулировались выводы в отношении влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, основанные на проделанной работе.

2.2. Участники исследования и критерии включения

Всего в исследовании приняли участие 60 человек, из которых основную группу составили 35 пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, контрольную – 25 здоровых испытуемых.

В соответствии с целью и поставленными задачами исследования использовались следующие критерии включения в основную группу:

возраст пациентов от 18 до 60 лет;
наличие диагноза тревожно-фобического расстройства;
Отсутствие признаков соматической патологии либо несоответствие жалоб объективно выявляемым органическим изменениям;
Отсутствие признаков выраженного поражения центральной нервной системы, которые бы объясняли соматические дисфункции;
Отсутствие эндогенных аффективных расстройств и шизофрении.

Основная группа участников исследования представлена пациентами с нарушениями в следующих сферах:

Таблица 1. Сферы нарушений у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Сфера нарушений	Количество человек	%
Нарушения сердечно-сосудистой системы	6	17,14
Нарушения дыхательной системы	4	11,43
Нарушения желудочно-кишечного тракта	25	71,43

Из таблицы 1 видно, что нарушения сердечно-сосудистой системы имеются у 6 человек (17,14%); нарушения органов дыхания у– 4 человека (11,43%); нарушения желудочно-кишечного тракта наблюдаются в большинстве случаев – у 25 человек (71,43%).

В таблице 2 представлены данные о выявленных разновидностях соматизированных тревожно-фобических расстройствах в количественном и процентном соотношении, в соответствии с принятой международной классификацией МКБ-10:

Таблица 2. Диагностические категории тревожно-фобических расстройств по МКБ-10.

Шифр по МКБ-10	Диагностическая категория тревожно-фобического расстройства	Кол-во больных	% от общего числа боль ных
F40.0	Агорафобия	4	11,44%
F40.1	Социальные фобии	6	17,16%
F41.0	Панические расстройства	7	20,08%
F41.3	Генерализованные тревожные расстройства	18	51,48%

Согласно таблице 2 у подавляющее большинство представителей основной группы (51,48%) имеют диагноз F41.3 Генерализованные тревожные расстройства. Затем следуют F41.0 Панические расстройства – 20,08%, F40.1 Социальные фобии – 17,16% и F40.0 Агорафобии – 11,44%.

Распределение пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами по возрастному признаку отражено в таблице 3:

Таблица 3. Возрастные категории пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Возраст	Количество человек	Процент
18 – 24 лет	4	11,43%
25 – 34 лет	5	14,28%
35 – 39 лет	11	31,43%
40 – 49 лет	8	22,86%
50 – 60 лет	7	20%

Согласно таблице 3 большинство пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами относятся к возрастной категории 35-39 лет, что составляет 31,43% от общего количества исследуемых. Далее располагаются возрастные группы 40-49 и 50-60 лет, в которых число пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами равняется 22,86% и 20% соответственно. Возрастная категория 25-35 лет представлена 14,28% больных. К возрастной группе 18-24 лет относится наименьшее количество участников исследования, которые составляют 11,43% от их общего числа.

Социально-психологические особенности пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами представлены в таблице 4:

Таблица 4. Распределение пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами по социальным и половым признакам.

	Кол-во (чел.)	%
Мужчины	13	37,14%
Женщины	22	62,86%
Высшее образование	18	51,43
Среднее образование	17	48,57%
Семейные	21	60%
«Одинокие»	14	40%

Из таблицы 4 можно сделать вывод о том, что большинство пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами – женщины (62,86%); мужчины представлены в меньшей мере – 37,14%.

Отличия по уровню образования у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами не существенные. Высшее образование есть у 51,43% пациентов, среднее – у 48,57%.

По семейному положению преобладают пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, состоящие в браке. – 60%. Не состоящие в браке составляют 40%.

2.3. Методы исследования

Уровень тревоги определялся при помощи «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)» (бланк шкалы вынесен в Приложение 1), которая разработана А. С. Цигмондом и Р. П. Снэйтом (1983) для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга).

При формировании шкалы авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и проч.). Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью Present State Examination и личном клиническом опыте авторов и отражают преимущественно психологические проявления тревоги.

«Госпитальная шкала тревоги и депрессии» состоит из двух субшкал (тревоги и депрессии). В общей сложности она содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики.

Обработка результатов осуществляется в соответствии с двумя субшкалами. Так субшкале «тревога» соответствуют нечетные пункты опросника – 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13; субшкале «депрессия» – четные (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака, кодируются по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений:

0-7 – норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии);

8-10 – субклинически выраженная тревога/депрессия;

11 и выше – клинически выраженная тревога/депрессия.

Методика исследования психологических защит «Индекс жизненного стиля» (бланк методики вынесен в Приложение 2) впервые описана и использована Г. Келлерман и Р. Плутчек (1979). Затем она была адаптирована на российской выборке в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, под руководством д.м.н. профессора Л. И. Вассермана (1999).

Опросник направлен на измерение 8 видов защитных механизмов: вытеснение, отрицание, замещение, компенсация, реактивное образование, проекция, интеллектуализация, регрессия. Каждому из этих защитных механизмов соответствуют от 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции индивидуума, возникающие в различных ситуациях. Всего в опросник включено 97 утверждений.

Обработка и интерпретация результатов.

Подсчитывается количество положительных ответов по каждой из 8 шкал, в соответствии с ключом. Затем сырые баллы переводятся в проценты. На основе процентных показателей составляется профиль эго-защит.

К шкалам опросника относятся:

Отрицание. Механизм психологической защиты, посредством которого личность либо отрицает некоторые вызывающие тревогу обстоятельства, либо какой-либо внутренний импульс. Как правило, действие этого механизма проявляется в отрицании тех аспектов внешней реальности, которые, будучи очевидными для окружающих, тем не менее не принимаются, не признаются самой личностью.

Вытеснение. Это механизм защиты, посредством которого неприемлемые для личности импульсы: желания, мысли, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными. В опроснике в эту шкалу авторы включили и вопросы, относящиеся к менее известному механизму психологической защиты – изоляции. При изоляции психотравмирующий и эмоционально подкрепленный опыт индивида может быть осознан, но на когнитивном уровне, изолированно от аффекта тревоги.

Регрессия. В классических представлениях регрессия рассматривается как механизм психологической защиты, посредством которого личность в своих поведенческих реакциях стремится избежать тревоги путем перехода на более ранние стадии развития либидо. При этой форме защитной реакции личность, подвергающаяся действию фрустрирующих факторов, заменяет решение субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившихся ситуациях.

Компенсация. Этот механизм психологической защиты нередко объединяют с идентификацией. Он проявляется в попытках найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка, дефекта нестерпимого чувства другим качеством, чаще всего с помощью фантазирования или присвоения себе свойств, достоинств, ценностей, поведенческих характеристик другой личности.

Проекция. В основе проекции лежит процесс, посредством которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализуются вовне, приписывается другим людям и таким образом становятся как бы вторичными.

Замещение. Действие этого защитного механизма проявляется в разрядке подавленных эмоций (как правило, враждебности, гнева), которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства.

Интеллектуализация. Действие интеллектуализации проявляется в основанном на фактах чрезмерно «умственном» способе преодоления конфликтной или фрустрирующей ситуации без переживаний. Иными словами, личность пресекает переживания, вызванные неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией при помощи логических установок и манипуляций даже при наличии убедительных доказательств в пользу противоположного.

Реактивные образования. Этот вид психологической защиты нередко отождествляют с гиперкомпенсацией. Личность предотвращает выражение неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Иными словами, происходит как бы трансформация внутренних импульсов в субъективно понимаемую их противоположность.

Копинг-стратегии исследовались при помощи методики, предложенной Э. Хеймом (1988) (бланк методики вынесен в Приложение 3). Это скрининговая методика, позволяющая исследовать 26 ситуационно-специфических вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности:

когнитивный;
эмоциональный;
поведенческий.

Ценность использования методики Хейма в клинике соматических болезней, заключается прежде всего в высокой информативности при предъявлении простого теста, пациентам сконцентрированным на своих соматических недугах.

Методика адаптирована в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, под руководством д.м.н. профессора Л.И. Вассермана (1999).

Обработка и интерпретация результатов.

Варианты копинг-поведения по методике Э. Хейма подразделяют на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии.

А. Когнитивные копинг-стратегии:

Игнорирование – «Говорю себе: в данный момент есть что-то важнее, чем трудности»;
Смирение – «Говорю себе: это судьба, нужно с этим смириться»;
Диссимуляция – «Это несущественные трудности, не все так плохо, в основном все хорошо»;
Сохранение самообладания – «Я не теряю самообладания и контроля над собой в тяжелые минуты и стараюсь никому не показывать своего состояния»;
Проблемный анализ – «Я стараюсь проанализировать, все взвесить и объяснить себе, что же случилось»;
Относительность – «Я говорю себе: по сравнению с проблемами Других людей мои – это пустяк»;
Религиозность – «Если что-то случилось, то так угодно Богу»;
Растерянность – «Я не знаю что делать и мне временами кажется, что мне не выпутаться из этих трудностей»;
Придача смысла – «Я придаю своим трудностям особый смысл, преодолевая их, я совершенствуюсь сам»;
Установка собственной ценности – «В данное время я полностью не могу справиться с этими трудностями, но со временем смогу справиться и с ними, и с более сложными».

Б. Эмоциональные копинг-стратегии:

Протест – «Я всегда глубоко возмущен несправедливостью судьбы ко мне и протестую»;
Эмоциональная разрядка – «Я впадаю в отчаяние, я рыдаю и плачу»;
Подавление эмоций – «Я подавляю эмоции в себе»;
Оптимизм – «Я всегда уверен, что есть выход из трудной ситуации»;
Пассивная кооперация – «Я доверяю преодоление своих трудностей другим людям, которые готовы помочь мне»;
Покорность – «Я впадаю в состояние безнадежности»;
Самообвинение – «Я считаю себя виноватым и получаю по заслугам»;
Агрессивность – «Я впадаю в бешенство, становлюсь агрессивным»;

В. Поведенческие копинг-стратегии:

Отвлечение – «Я погружаюсь в любимое дело, стараясь забыть о трудностях»;
Альтруизм – «Я стараюсь помочь людям и в заботах о них забываю о своих горестях»;
Активное избегание – «Стараюсь не думать, всячески избегаю сосредотачиваться на своих неприятностях»;
Компенсация – «Стараюсь отвлечься и расслабиться (с помощью алкоголя, успокоительных средств, вкусной еды и т. п.)»;
Конструктивная активность – «Чтобы пережить трудности, я берусь за осуществление давней мечты (еду путешествовать, поступаю на курсы иностранного языка и т. п.);
Отступление – «Я изолируюсь, стараюсь остаться наедине с собой»;
Сотрудничество – «Я использую сотрудничество со значимыми мне людьми для преодоления трудностей»;
Обращение – «Я обычно ищу людей, способных помочь мне советом» .

Виды копинг-поведения были также распределены на три группы по степени их адаптивных возможностей: адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные.

Адаптивные варианты копинг-поведения.

Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся: «проблемный анализ», «установка собственной ценности», «сохранение самообладания».

Среди эмоциональных копинг-стратегий: «протест», «оптимизм».

Среди поведенческих копинг-стратегий: «сотрудничество», «обращение», «альтруизм».

Неадаптивные варианты копинг-поведения.

Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся: «смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование».

Среди эмоциональных копинг-стратегий: «подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность».

Среди поведенческих копинг-стратегий: «активное избегание», «отступление».

Относительно адаптивные варианты копинг-поведения. Их конструктивность которых зависит от значимости и выраженности ситуации преодоления.

Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся: «относительность», «придача смысла», «религиозность».

Среди эмоциональных копинг-стратегий: «эмоциональная разрядка», «пассивная кооперация».

Среди поведенческих копинг-стратегий: «компенсация», «отвлечение», «конструктивная активность».

Для исследования внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья использовалась методика «Семантический дифференциал» (бланк методики вынесен в Приложение 4), впервые предложенная группой американских психологов, возглавляемой Ч. Е. Осгудом (1957). Сущность «Семантического дифференциала» заключается в количественном и качественном изучении понятий с помощью набора биполярных шкал (12 шкал) с определенным количеством делений на каждой, задаваемых парой антонимичных прилагательных или другими аналогичными оппозициями.

Испытуемым предъявлялись следующие пары антонимичных прилагательных, с позиций которых им предлагалось оценить понятия «болезнь» и «здоровье»: гладкое – шершавое; женственное – мужественное; горячее – холодное; смутное – ясное; сильное – слабое; тихое – громкое; хорошее – плохое; маленькое – большое; острое – тупое; кислое – сладкое; сложное – простое; пассивное – активное.

Обработка и интерпретация результатов.

Универсальными факторами, отражающими глобальные категории нашей классификации мира и проявляющимися при построении практически любого семантического пространства, являются факторы «Оценка», «Сила», «Активность».

Фактор «Оценка» болезни свидетельствует о сознательном отношении и значимости страдания в жизни пациента, чем ниже показатели по этой шкале, тем более адекватно индивидуум оценивает свои нарушения.

Фактор «Сила» болезни говорит о выраженности эмоциональных переживаний по поводу физического неблагополучия, чем выше значения по этому фактору, тем интенсивнее эмоциональная вовлеченность в болезнь.

Фактор «Активности» – об изменчивости, динамичности, проявленности болезненного состояния в различных жизненных сферах индивидуума, чем выше значения по этой шкале, тем большее влияние оказывает болезненное состояние на другие сферы и взаимоотношения и тем больше представление о болезни подвержено внешнему влиянию.

Наибольшую информацию об адекватности внутренней картины болезни и мотивации к преодолению болезни и к выздоровлению дает показатель семантического расстояния между понятиями «Болезнь» и «Здоровье» по всем 3-м факторам.

Максимальное семантическое расстояние свидетельствует в пользу адекватности отношения к болезни, минимальное или отсутствие разницы между этими понятиями о совпадении значимости болезни и здоровья в сознании субъекта.

Баллы по каждой из трех шкал суммируются. Максимальное число баллов по каждому из факторов равняется 12. Далее высчитывается среднее значение по каждой из шкал.

Многомерная шкала восприятия социальной поддержки (бланк методики вынесен в Приложение 5) была разработана Д. Зиметом и после адаптации к использованию на русском языке была опробирована в исследованиях Ялтонского В. М., Сироты Н. А. Шкала представляет собой краткое, измеряемое самосообщение, оценивающее субъективное восприятие социальной поддержки в 12-балльном рейтинге. Она оценивает эффективность и адекватность социальной поддержки по трем аспектам – «семья», «друзья», «значимые другие». Основными плюсами данной шкалы является надежность, адекватная факторная и конструктивная валидность, простота использования. Она включает в себя 12 пунктов утверждений, которые оцениваются в 1 балл каждое, если на них дается утвердительная реакция.

Для статистической обработки данных был использован пакет статистических программ Microsoft Office Excel 2007.

Выводы

Вторая глава данной работы была посвящена организационному аспекту исследования, характеристике его участников, а также методам, которыми оно проводилось.

Организация исследования включала в себя три последовательных этапа, которые проходили в период 10 семестра (февраль – апрель) 2011 - 2012 учебного года. Первый этап включал в себя изучение внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий в основной (пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами) и контрольной (здоровые испытуемые) группах. Работе первого этапа в основной группой предшествовала скриниг- диагностика тревожности. На втором этапе осуществлялась обработка, анализ и интерпретация полученных результатов. На третьем, заключительном этапе исследования формулировались выводы в отношении влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, основанные на проделанной работе.

Немаловажным в организации работы оказался выбор базы исследования, в роли которой выступила ММУЗ КБВЛ. Обоснованием выбора явилось наличие в ММУЗ КБВЛ стационарных отделений кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического профилей, а также кабинета психотерапевта и психологической лаборатории, что дало возможность полной экспериментально-психологической диагностики пациентов и, таким образом, способствовало наиболее информативному исследованию изучаемых явлений.

В исследовании приняли участие 60 человек, из которых основную группу составили 35 пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, контрольную – 25 здоровых испытуемых. Также в данной главе были сформулированы критерии включения в основную группу выборки.

Методами исследования явились «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», методика исследования копинг-стратегий Э. Хейма, методика исследования психологических защит Келлермана-Плутчека, методика «Семантический дифференциал» для изучения внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья. Для статистической обработки данных был использован пакет статистических программ Microsoft Office Excel 2007.

3.1. Структура механизмов психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

Анализ структуры механизмов психологической защиты (данные методики «Индекс жизненного стиля») позволил выявить следующие различия у представителей основной (пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами) и контрольной (здоровые люди) групп.

Таблица 5. Результаты исследования структуры механизмов психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

	Механизм психологической защиты	Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами	Здоровые люди	Т
	Механизм психологической защиты	Среднее значение индекса напряженности		Т
1	Отрицание	28,8	39	2,1*
2	Вытеснение	32,9	27,8	1,3
3	Регрессия	26,8	24,7	0,6
4	Компенсация	56,7	47,7	1,6
5	Проекция	49,5	35	3,2**
6	Замещение	63,9	39,2	3,6**
7	Интеллектуализация	29,9	42,3	2,4*
8	Реактивное образование	37,1	25,8	2,2*

* – уровень достоверности р≤0,05;

** – уровень достоверности р≤0,01;

Для наглядности результаты исследования структуры механизмов психологической защиты представлены и в виде гистограммы:

Гистограмма 1. Средние значения индекса напряженности (%) механизмов психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Согласно таблице 5, гистограмме 1 наиболее используемыми механизмами психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами являются «Замещение» (63,9%), «Компенсация» (56,7%), Проекция» (49,5%), наименее используемыми – «Регрессия» (26,8%), «Отрицание» (28,8%), «Интеллектуализация» (29,9%) и «Вытеснение» (32,9%).

Механизм психологической защиты «Замещение» заключается в перенаправлении эмоций, мыслей или поведения с первоначального объекта, вызвавшего их, на другой. Выявлено, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами достоверно чаще, чем здоровые люди используют «Замещение» (Т=3,6; р≤0,01).

Механизм «Замещение» трактуется как перенаправление негативных эмоций, прежде всего агрессии, враждебности. Однако допустимо, что у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами «Замещению» подвергаются эмоции тревоги, страха. З. Фрейд (1926) упоминал о возможности перенаправления тревожного аффекта на специфические объект или ситуацию, требующие избегания, объясняя этим формирование фобии. В случае же соматизированных тревожно-фобических расстройств тревожный аффект перенаправляется на внутреннюю телесную реальность, в область организма пациента, что объясняет высокую степень соматизированности данного невротического расстройства.

У пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами по сравнению со здоровыми людьми в отношении «Проекции» также были получены достоверно более высокие значения показателя индекса напряженности (Т=3,2; р≤0,01), что говорит от более частом, в сравнении со здоровыми людьми, использовании этого механизма психологической защиты.

«Проекция» – это процесс, в результате которого внутреннее ошибочно воспринимается как приходящее извне: неосознаваемые человеком эмоции и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям и фактом сознания становятся вторично. Действием этого механизма можно объяснить то, что у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами какие-либо чувства, мысли, к примеру, агрессия, проецируются на других людей, объекты или ситуации, что создает условия для восприятия внешнего мира, как враждебного, и обуславливает их тревогу.

«Реактивное образование» является механизмом психологической защиты, преобразующей неприемлемые для личности эмоции, мысли, тенденции на прямо противоположные. Установлено, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами достоверно чаще, чем здоровые люди, используют его (Т=2,2; р≤0,05). Преобладающими эмоциями у данных лиц являются беспокойство, опасения, страхи, следовательно, существует вероятность того, что они и есть та самая противоположность более стеничных эмоций (например, гнева, негодования), необходимых для преодоления препятствий, встречающихся во внешнем мире.

Несмотря на то, что «Компенсация» является одним из наиболее используемых механизмов психологической защиты (56,7%), различия показателей индекса напряженности данного механизма у представителей основной и контрольной групп не достигают уровня достоверно значимых (Т=1,6). Т. е., и пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровые люди в равной мере используют «Компенсацию».

«Компенсация» подразумевает попытку найти подходящую замену для реального или воображаемого физического или психического недостатка с помощью фантазирования или присвоения себе ценностей, поведения или черт других людей, а также преодоления чувства неполноценности в той или иной области путем дополнительных усилий, целью которых является достижение успеха. Использование «Компенсации» в равной мере представителями и основной и контрольной групп исследования может объясняться достаточно высокими адаптационными возможностями данного механизма.

Различия показателей индекса напряженности механизмов «Вытеснение» и «Регрессия» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей также находятся вне зоны статистической значимости (Т=1,3 и Т=0,6 соответственно). Механизм психологической защиты «Вытеснение» отражает исключение из сознания желаний, мыслей, чувств, вызывающих беспокойство на когнитивном уровне, изолированно от аффекта. «Регрессия» характеризуется заменой решения субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившейся ситуации.

В силу того, что эти механизмы относятся к примитивным незрелым формам психологической защиты, было бы логично предположить, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами чаще, чем здоровые испытуемые, могли бы прибегать к их использованию. Однако, сопоставление всех механизмов психологической защиты по уровню зрелости показало, что и пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровые испытуемые в равной мере используют как первичные, так и вторичные психологические защиты (Т=1,1).

Интересным моментом является то, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, значительно реже, чем здоровые люди используют такие механизмы психологической защиты, как «Интеллектуализация» и «Отрицание» (Т=2,4, Т=2,1; р≤0,05).

«Интеллектуализация» представляет собой уход в интеллектуальный мир с целью избегания беспокоящих эмоций и создания неверных, но приемлемых для личности объяснений своего или чужого поведения с использованием вероятных причин для его оправдания. «Отрицание» – это игнорирование каких-либо фрустрирующих обстоятельств, либо внутреннего импульса или стороны самого себя.

Использование «Интеллектуализации» и «Отрицания» пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в меньшей мере, чем здоровыми людьми, предположительно связано с особенностями организации структуры механизмов психологической защиты, в которой когнитивный компонент представлен в меньшей мере. Если у здоровых людей применение «Интеллектуализации» в ситуации, насыщенной эмоциональным значением, помогает рационально действовать, то у пациентов в подобных же условиях действия, с большей вероятностью, могут носить импульсивный, необдуманный характер, обуславливаясь чрезмерным эмоциональным вовлечением в трудности. Опять же здоровые люди, для которых «Отрицание» является довольно распространенным механизмом психологической защиты, отказываются принять существование каких-либо проблем, утверждая, что, к примеру, «все в действительности замечательно», и в некоторых обстоятельствах это оказывается на самом деле эффективным. Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, напротив, в силу более редкого использования этого механизма, могут сосредотачиваться, зацикливаться на негативных переживаниях, связанных к примеру с симптомами тревоги или соматовегетативных нарушений, тем самым оттягивая сроки своего выздоровления и снижая эффективность проводимого лечения.

На основе полученных результатов можно выстроить профили механизмов психологической защиты пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Гистограмма 2. Профили механизмов психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Предпочитаемый репертуар психологических защит пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами позволяет сделать выводы относительно индекса напряженности, как того или иного механизма в отдельности, так и в общем. Так, о сверхнапряженном использовании психологических защит свидетельствуют показатели таких механизмов, как «Замещение» (63,9%), «Компенсация» (56,7%) и отчасти «Проекция» (49,5%).

Общий индекс напряженности механизмов психологических защит, используемых пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, равен 43,3%. При этом выявлено, что в сравнении со здоровыми людьми, они достоверно чаще пользуются психологическими защитами (t=2,2; р≤0,05), хотя значения общего индекса напряженности соответствует нормативным значениям этой величины для городского населения России (В. Г. Каменская, 1999). Более интенсивное применение механизмов психологической защиты пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами приводит к большему искажению восприятия действительности и самого себя в сравнении со здоровыми людьми.

Обобщая полученные результаты исследования, можно выделить следующие особенности структуры механизмов психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами. Механизмами психологической защиты, используемыми достоверно чаще, чем здоровыми людьми, являются «Замещение», «Проекция» и «Реактивное образование». Несмотря на высокую частоту использования механизма «Компенсации», и пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровые люди используют его в равной мере. Реже в сравнении со здоровыми людьми используются психологические защиты «Интеллектуализация» и «Отрицание». Сверхнапряженным использованием характеризуются механизмы «Замещение», «Компенсация» и «Проекция». Общий индекс напряженности использования механизмов психологической защиты выше у пациентов с соматизироваными тревожно-фобическими расстройствами в сравнении со здоровыми людьми.

3.2. Структура копинг-поведения у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

Анализ структуры копинг-поведения (данные методики Э. Хейма) позволил выявить следующие особенности совладающего поведения у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Таблица 6. Процентные показатели эмоциональных, когнитивных, поведенческих копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Копинг-стратегии	Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами	Здоровые люди	Т
Эмоциональные	57,10%	52%	1,2
Когнитивные	59,90%	68%	1,9
Поведенческие	82,80%	68%	3,1*

* – уровень достоверности р≤0,01.

Для удобства результаты исследования копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах представлены в виде гистограммы:

Гистограмма 3. Соотношение процентных показателей эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Из таблицы 6, гистограммы 3 видно, что преобладающими копинг-стратегиями у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами являются формы поведенческого копинга – 82,8%. Они используют их достоверно чаще, чем здоровые люди (Т=3,1; р≤0,01). Когнитивные копинг-стратегии пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используются с частотой 59,9%. Исследование эмоциональных копинг-стратегий выявило, что они используют их в 57,1% случаев. При этом установлено, что различия в частоте использования эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей не достигают достоверно значимых (Т=1,2 и Т=1,9 соответственно).

Преобладание поведенческих вариантов копинг-стратегий и достоверно более частое их использование в сравнении со здоровыми людьми позволяет предположить, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами предпринимают большее количество сознательных действий и усилий для того, чтобы справиться с жизненными трудностями, в частности, со своим заболеванием.

Однако эффективность предпринимаемых мер, как в поведенческой, так и в когнитивной, эмоциональной сферах, прежде всего, зависит от адаптивности избираемой копинг-стратегии:

Таблица 7. Процентные показатели адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Копинг-стратегии	Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами	Здоровые люди	Т
Адаптивные	57,10%	84%	3,5*
Относительно адаптивные	57,10%	48%	1,4
Неадаптивные	85,70%	44%	3,6*

* – уровень достоверности р≤0,01.

Для наглядности процентные показатели адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий представлены в виде диаграммы:

Гистограмма 4. Соотношение процентных показателей адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Так, согласно таблице 7, гистограмме 4, у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами наиболее используемыми являются неадаптивные формы копинга – 85,7%. Установлено, что они прибегают к их использованию достоверно чаще, чем здоровые испытуемые (Т=3,6; р≤0,01). Вместе с этим, пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами значительно реже, чем здоровые, применяют адаптивные варианты копинг-поведения (для здоровых людей Т=3,5; р≤0,01). Относительно адаптивные варианты используются пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровыми людьми в равной мере (Т=1,4).

Подавляющее количество неадаптивных вариантов копинг-стратегий в структуре копинг-поведения пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами может характеризоваться тем, что их действия в эмоциональном, когнитивном, поведенческом аспектах не адекватны ситуации болезни и оказывают скорее негативное влияние, способствуют усугублению соматизированного тревожно-фобического расстройства, снижают эффективность проводимого лечения. Значительно более редкое использование адаптивных вариантов копинг-стратегий пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в сравнении со здоровыми людьми говорит о том, что усилия, предпринимаемые ими, в меньшей степени ориентированы на эффективные действия, способствующие выздоровлению, когнитивной оценке и переоценке, эмоциональной переработке ситуации болезни. Преобладание неадаптивных форм копинга в сочетании с более редким использованием адаптивных и относительно адаптивных стратегий, конструктивность которых зависит от значимости и выраженности ситуации преодоления, обусловлено тем, что активность пациента, прежде всего, направлена на получение быстрого успокаивающего эффекта, отдаленные последствия которого всегда отрицательны.

Использование адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах отражено в таблице:

Таблица 8. Процентные показатели адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Копинг-страте- гии Сфера	Адаптивные		Т	Относительно адаптивные		Т	Неадаптивные		Т
Копинг-страте- гии Сфера	О	К	Т	О	К	Т	О	К	Т
Эмоциональная	22,9	48	3,6**	25,7	24	1,1	34,3	16	3,6**
Когнитивная	17	32	2,3*	31,4	36	1,3	37,1	36	0,9
Поведенческая	45,7	44	0,9	28,6	28	0,7	42,9	32	2,1*

О – основная группа (пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами);

К – контрольная группа (здоровые люди);

* – уровень достоверности р≤0,05;

** – уровень достоверности р≤0,01;

Из таблицы 8 следует, что наиболее используемыми у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами являются адаптивные поведенческие (45,7%), неадаптивные поведенческие (42,9%), когнитивные (37,1%), эмоциональные (34,3%), относительно адаптивные когнитивные (31,4%) копинг-стратегии. К наименее используемым относятся адаптивные когнитивные (17%), эмоциональные (22,9%), относительно адаптивные эмоциональные (25,7%) и поведенческие (28,6%) копинг-стратегии.

Таким образом, у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами наблюдается тенденция к доминированию неадаптивных копинг-стратегий в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах. При этом, неадаптивные эмоциональные и поведенческие копинг-стратегии пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами использовали чаще, чем здоровые люди (Т=3,6; р≤0,01 и Т=2,1; р≤0,05). Это говорит о том, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами отличаются неуспешными способами сознательного урегулирования эмоциональных реакций в различных жизненных обстоятельствах, а также поведенческими приемами не конструктивными в данных условиях. В частности, можно говорить о подавленном эмоциональном состоянии, состоянии безнадежности, покорности, либо переживании злости, чувства вины, возложении ее на себя и других, зацикленности на своих эмоциях. Не конструктивность поведенческих приемов заключается в пассивности, отказе от решении проблем и созерцательном к ним отношении.

Несмотря на высокую частоту применения адаптивных поведенческих копингов пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, различия с аналогичными показателями здоровых людей находятся вне зоны достоверности (Т=0,6), т.е., данные копинг-стратегии используются ими в равной мере. Активное использование адаптивных поведенческих копингов свидетельствуют в пользу того, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами ищут поддержки в ближайшем социальном окружении, взаимодействуют с другими людьми, т.е., они интенсивно используют такой важный средовой ресурс, как социальная поддержка.

Однако в отношении адаптивных форм копинга в эмоциональной и когнитивной сферах установлено, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в значительно меньшей мере, чем здоровые люди прибегают к их использованию (Т=3,6; р≤0,01 и Т=2,3; р≤0,05). Меньшее, в сравнении со здоровыми, количество адаптивных копинг-стратегий в эмоциональной и когнитивной сфере свидетельствует о неумении применять адекватные, сложившимся условиям, способы реагирования: активный протест по отношению к трудностям, уверенность в наличии выхода из любой, даже самой сложной ситуации.

Конкретные варианты адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами представлены в таблице:

Таблица 9. Варианты адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Копинг-стратегии	Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими растройствами	Здоровые люди	Т
Адаптивные копинг-стратегии
Эмоциональная сфера
Протест	8,6	20	2,4*
Оптимизм	14,3	28	2,9*
Когнитивная сфера
Проблемный анализ	8,6	12,7	1,2
Установка собственной ценности	5,7	3,3	1,1
Сохранение самообладания	2,7	16	2,7*
Поведенческая сфера
Сотрудничество	13,5	23,2	2,1*
Обращение	25,5	18	1,4
Альтруизм	6,7	2,8	1,5
Относительно адаптивные копинг-стратегии
Эмоциональная сфера
Эмоциональная разгрузка	11,4	11,7	0,2
Пассивная кооперация	14	12,3	0,7
Когнитивная сфера
Относительность	17,1	8,5	1,7
Придача смысла	8,6	21,2	2,6*
Религиозность	5,7	6,3	0,3
Поведенческая сфера
Компенсация	14,3	7,3	1,3
Отвлечение	8,6	13,1	1,1
Конструктивная активность	5,7	7,6	0,9
Неадаптивные копинг-стратегии
Эмоциональная сфера
Подавление эмоций	13,3	5,7	1,8
Покорность	12,4	2,1	2,3*
Самообвинение	5,7	4,3	0,4
Агрессивность	2,9	3,9	0,9
Когнитивная сфера
Смирение	5,2	7,8	1,2
Растерянность	5,4	4,6	1,1
Диссимуляция	17,3	17,2	0,3
Игнорировние	8,4	6,4	1,2
Поведенческая сфера
Активное избегание	25,7	12	2,9*
Отступление	17,2	20	0,8

* – уровень достоверности р≤0,05;

Согласно таблице 9 к наиболее используемым копинг-стратегиям у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами относятся «Активное избегание» (25,7%), «Обращение» (25,5%), «Диссимуляция» (17,3%), «Отступление» (17,2%) и «Относительность» (17,1%). Однако, достоверно чаще, чем здоровые люди, пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используют «Активное избегание» (Т=2,9; р≤0,05) и «Покорность» (Т=2,3; р≤0,05).

«Активное избегание» является неадаптивной поведенческой копинг-стратегией. Для пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, использующих «Активное избегание», характерно избегание мыслей о неприятностях, действий, связанных с их преодолением, стремление уйти от активных межличностных контактов. У пациентов, применяющих «Покорность», – неадаптивную форму копинга в эмоциональной сфере – преобладает состояние безнадежности и смирения со сложившейся ситуацией, пассивная позиция в отношении собственного заболевания, заключающаяся не в уменьшении числа оздоровительных, лечебных мер, а в принятии болезни, как данности.

К наименее используемым копинг-стратегиям пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами относятся «Сохранение самообладания» (2,7%) и «Агрессивность» (2,9%). При этом копинг-стратегия «Сохранение самообладания», наряду с «Протестом», «Оптимизмом», «Сотрудничеством» и «Придачей смысла», является достоверно реже используемой по сравнению со здоровыми людьми (Т=2,7; р≤0,05).

«Сохранение самообладания», «Протест», «Оптимизм» и «Сотрудничество» являются адаптивными вариантами когнитивных копинг-стратегий в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. Достоверно редкое применение стратегии «Сохранение самообладания» пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами может объясняться чрезмерной эмоциональной вовлеченностью в трудности, низким уровнем самоконтроля и выражаться в отсутствии веры в собственные ресурсы здоровья для преодоления болезни, отсутствии анализа возможных путей выздоровления. Достоверно редкое применение копингов «Протест» (Т=2,4; р≤0,05) и «Оптимизм» (Т=2,9; р≤0,05) свидетельствует о том, что пациентам с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами свойственны пессимизм в отношении эффективности проводимого лечения и дальнейшего течения заболевания, отсутствие активного возмущения по отношению к ситуации болезни, ее принятие. Достоверно редкое использование стратегии «Сотрудничество» (Т=2,1; р≤0,05) говорит о низком стремлении вступать в конструктивные взаимодействия со значимыми другими, которыми для пациентов являются участники лечебного процесса.

«Придача смысла» (Т=2,6; р≤0,05) является относительно адаптивным вариантом когнитивных копинг-стратегий. Достоверно редкое применение данного копинга пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами свидетельствует об отсутствии придания особого смысла преодолению трудностей, что, в ситуации болезни, оказывается неблагоприятным в силу сужению круга внутренних ресурсов, к которым мог бы обратиться больной.

Основываясь на результатах изучения структуры копинг-поведения пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, можно выявить ее следующие особенности. Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами достоверно чаще, чем здоровые люди используют неадаптивные копинг-стратегии и значительно реже – адаптивные. Более высокое использование неадаптивных форм копинга отмечается в поведенческой сфере – «Активное избегание», в эмоциональной сфере – «Покорность». таких Такие адаптивные копинг-стратегии, как «Сохранение самообладания» в когнитивной сфере, «Оптимизм» и «Протест» в эмоциональной и «Сотрудничество» в поведенческой используются пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами значительно реже, чем здоровыми людьми. Также выявлено достоверно более редкое в сравнении со здоровыми людьми применение относительно адаптивного копинга «Придача смысла» в когнитивной сфере.

3.3. Восприятие социальной поддержки пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

Результаты изучения восприятия социальной поддержки пациентами (данные методики «Многомерная шкала восприятия социальной поддержки») с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами отражены в таблице 10:

Таблица 10. Результаты исследования восприятия социальной поддержки пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровыми людьми.

Группы	Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами	Здоровые люди	Т

Уровень тревоги Социаль- ная поддержка	Клинически выраженный	Норма

Семья	86,30%	66,70%	3,4**


Друзья	42,10%	53,80%	2,3*


Значимые другие	44,40%	43,50%	0,3



Общая выраженность социальной поддержки	65,20%	54,60%	2,2*

* – уровень достоверности р≤0,05;

** - уровень достоверности р≤0,01.

В соответствии с таблицей 10 при сравнении данных результатов у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей были получены достоверные различия по двум аспектам – в восприятии социальной поддержки семьи и друзей, а также в отношении общей выраженности социальной поддержки. Так, восприятие социальной поддержки семьи достоверно выше у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами (Т=3,4; р≤0,01). Восприятие социальной поддержки друзей достоверно выше у здоровых испытуемых (Т=2,3; р≤0,05). Различия показателей восприятия социальной поддержки значимых других у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей не достигают уровня значимых (Т=0,3). В случае пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами тревога является клинически выраженной (11-21 балл), а в случае здоровых людей находятся в пределах нормы (0-7 баллов).

Наличие соматизированного тревожно-фобического расстройства в сочетании с достоверно определяемыми симптомами тревоги и признаками соматического неблагополучия обуславливают ярко выраженную заботу со стороны членов семьи. Вместе с этим, сосредоточенность на собственном заболевании не позволяет уделять достаточное количество времени общению с друзьями.

Ко всему прочему, общая выраженность социальной поддержки также достоверно выше у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами (Т=2,2; р≤0,05). Это означает, что они в большей мере, чем здоровые испытуемые используют данный средовой ресурс, выражающийся в совокупном выигрыше в благополучии, который люди получают от своих взаимоотношений с другими.

Таким образом, пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами при клинически выраженной тревоге максимальную социальную поддержку воспринимают от членов семьи, затем от значимых других и менее всего – со стороны друзей. Общая выраженность социальной поддержки, наряду с социальной поддержкой семьи, также достоверно выше у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в отличии от здоровых. Напротив, к социальной поддержке друзей пациенты прибегают достоверно меньше.

3.4. Особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

Результаты исследования внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами (по данным методики «Семантический дифференциал») по факторам «Оценка», «Сила», «Активность» представлены в виде:

Таблица 11. Результаты исследования внутренней картины болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Факторы	Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами			Здоровые люди			Т
Факторы	Болезнь	Здоровье	Семан-тическое расстояние	Болезнь	Здоровье	Семан-тическое расстояние	Т
Оценка	-1,97	1,27	3,24	-2,3	1,76	5,06	2,1*
Сила	1,8	0,45	-1,35	-0,82	2,51	3,33	3,4**
Активность	1,34	1,98	0,64	-1,4	0,94	2,34	2,3*

* – уровень достоверности р≤0,05;

** - уровень достоверности р≤0,01.

График 1. Показатели семантического расстояния по факторам «Оценка», «Сила», «Активность» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Согласно таблице 11, графику 1 у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами показатели фактора «Оценка» болезни принимают отрицательные значения (-1,97), по факторам «Сила» и «Активность» болезни – положительные (1,8 и 1,34 соответственно), в то время как у здоровых лиц по всем трем факторам показатели – отрицательные (-2,3; -0,82; -1,4).

Отрицательные значения «Оценки» болезни свидетельствуют о том, что и пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровые люди негативно воспринимают ситуацию болезни. Семантическое расстояние по фактору «Оценка» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами составило 3,24, что говорит об адекватности внутренней картины болезни в отношении негативной оценки собственного заболевания. Однако выявлены достоверные различия у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей в значениях показателей семантического расстояния, характеризующего адекватность внутренней картины болезни: отрицательная оценка ситуации болезни в целом достоверно выше у здоровых испытуемых (Т=2,1; р≤0,01). Это, в свою очередь, связано с различным отношением к собственному здоровью. Так, у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в сравнении со здоровыми людьми ценность и значимость здоровья выражены в меньшей мере (фактор «Оценки» здоровья составляет 1,27 и 1,76 соответственно).

Положительные значения по факторам «Сила» и «Активность» болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами говорят о большей выраженности, как интенсивности эмоциональных переживаний по поводу заболевания, так и динамичности и проявленности болезненного состояния в различных жизненных сферах, в отличие от аналогичных характеристик здоровых испытуемых.

Яркую выраженность эмоциональных переживаний относительно имеющегося заболевания, чрезмерную эмоциональную вовлеченность в болезнь у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами подтверждают высокие значения фактора «Сила» болезни (1,8). Семантическое расстояние по фактору «Сила» составило -1,35. Следовательно, пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами оценивают интенсивность болезни выше собственных ресурсов здоровья и в данном аспекте их внутренняя картина болезни неадекватна. Это подтверждается и тем, что различия у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей в значениях показателей семантического расстояния, характеризующего адекватность внутренней картины болезни, являются достоверно значимыми: так, здоровые люди достоверно выше оценивают ресурсы собственного здоровья(Т=3,4; р≤0,01).

Значения фактора «Активности» болезни (1,34) свидетельствуют о достаточно высокой динамике, изменчивости и проявленности болезненного состояния. Семантическое расстояние по фактору «Активность» составляет 0,64. Это характеризует отношение к болезни в плане субъективной оценки ее динамичности, изменчивости. Однако получены достоверные различия в значениях показателей семантического расстояния у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей: пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами значительно выше оценивают динамику собственного заболевания и степень его проявленности в различных жизненных сферах (Т=2,3; р≤0,01). Вместе с этим, обращают на себя внимание противоположные значения показателей факторов «Активности» болезни и здоровья у представителей основной и контрольной групп. Если «Активность» болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами составляет 1,34, то у здоровых людей – -1,4. При «Активности» здоровья 1,98 у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, «Активность» здоровья здоровых испытуемых – 0,94. Т.е., характерным для пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами является сочетание достаточно высокой изменчивости, динамичности болезненного состояния с активной деятельностью по поддержанию здоровья, а для здоровых людей напротив – сочетание низкой изменчивости, динамичности болезни в сочетании с относительно низкой активностью здоровья.

Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом. Чрезвычайная эмоциональная вовлеченность в болезнь (фактор «Силы») у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами обуславливается, прежде всего, симптомами тревоги и признаками соматического неблагополучия, которым больной человек начинает уделять все больше внимания и времени, прилагать больше усилий для их преодоления (фактор «Активности»), отодвигая тем самым ценность здоровья на второй план. Негативное отношение к заболеванию остается сохранным, но значимость здоровья, в силу сосредоточенности, фиксированности на заболевании, снижается (фактор «Оценка»). Это приводит к оценке интенсивности болезни выше, чем ресурсов собственного здоровья.

Таким образом, пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами имеют неадекватную внутреннюю картину болезни:

они чрезмерно эмоционально вовлечены в болезнь и оценивают ее интенсивность выше собственных ресурсов здоровья;
у них преобладает отрицательное отношение к заболеванию при недостаточной ценности и значимости здоровья;
для них характерно сочетание достаточно высокой изменчивости, динамичности, проявленности заболевания в различных жизненных сферах в сочетании с активной деятельностью в отношении оздоровления.

3.5. Влияние психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

В ходе проводимого исследования установлены следующие особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами:

Таблица 12. Сравнительная характеристика особенностей внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Внутренняя картина болезни	Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими растройствами	Здоровые люди
Внутренняя картина болезни	Неадекватна	Адекватна
Фактор «Оценка»	Отрицательное отношение к имеющемуся заболеванию при недостаточной ценности и значимости собственного здоровья. Негативная оценка болезни достоверно ниже, чем у здоровых людей.	Сознательное отношение к собственному здоровью. Ценность и значимость здоровья. Негативная оценка ситуации болезни в целом, которая является достоверно более высокой, чем у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Фактор «Сила»	Чрезмерная эмоциональная вовлеченность в болезнь. Оценка интенсивности болезни выше собственных ресурсов здоровья.	Высокая оценка ресурсов собственного здоровья.
Фактор «Активность»	Изменчивость, динамичность, проявленность болезненного состояния в различных жизненных сферах достоверно более высока в сравнении со здоровыми людьми. Высокая активность здоровья.	Низкая изменчивость, динамичность, проявленность болезненного состояния в различных жизненных сферах в сочетании с низкой активностью здоровья.

Влияние психологических защит на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами отражено в таблице 13:

Таблица 13. Показатели коэффициента корреляции между значениями механизмов психологической защиты и факторами «Оценки», «Силы» и «Активности».

Внутренняя картина болезни Механизм психологической защиты	Фактор "Оценка"	Фактор "Сила"	Фактор "Активность"
Отрицание	0,31	-0,38*	0,06
Вытеснение	-0,27	0,17	-0,26
Регрессия	0,45**	0,19	0,28
Компенсация	0,3	0,09	-0,29
Проекция	-0,07	-0,35	0,86**
Замещение	-0,33*	0,62**	0,18
Интеллектуализация	0,29	-0,25	0,59**
Реактивное образование	0,54**	0,75**	-0,16

* – уровень достоверности р≤0,05;

** – уровень достоверности р≤0,01.

Из таблицы 13 следует, что на фактор «Оценка» болезни влияют такие механизмы психологической защиты, как «Реактивное образование» (r=0,54; р≤0,01), «Регрессия» (r=0,45; р≤0,01) и «Замещение» (r=-0,33; р≤0,05).

Зависимости между «Оценкой» болезни и «Реактивным образованием» и «Регрессией» являются прямопропорциональными: чем интенсивнее пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используют данные механизмы, тем более выраженным будет положительное отношение к болезни.

С учетом среднего значения индекса напряженности «Реактивного образования», равного 37,1%, можно судить о негативном отношении пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами к собственному заболеванию. Негативное отношение к заболеванию формируется в силу того, что механизм действия «Реактивного образования» заключается в преобразовании неприемлемых для личности эмоций, мыслей, тенденций о желательности болезни на прямопротивоположные. Следовательно, отрицательная оценка болезни может быть результатом преобразования отношения к болезни, как к вторичной выгоде.

Низкие значения индекса напряженности «Регрессии» (26,8%) позволяют судить об отрицательном отношении к болезни. Оно складывается по причине того, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в личностном плане переходят на более раннюю стадию развития, характеризующуюся инфантильной позицией по отношению к болезни, не позволяющей в полной мере оценить исходящую от нее угрозу для здоровья и негативное влияние на качество жизни.

Зависимость фактора «Оценки» болезни от «Замещения» является обратнопропорциональной: чем выше будут средние значения индекса напряженности механизма психологической защиты, тем меньше – значения «Оценки» болезни, т.е., отрицательнее отношение к болезни. Показатели «Замещения» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами составили 63,9%. Следовательно, негативное отношение к расстройству обосновывается действием этого механизма, которое проявляется в склонности к разрядке подавленных эмоций: враждебности, гнева, которые направляются на объекты, более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства. К примеру, у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами негативные эмоции, мысли могут изначально вызваться ограничениями, связанными с лечебным процессом (как вариант, необходимость своевременного принятия лекарств), но позже они перенаправляются на саму болезнь, обуславливая отрицательное отношение к ней.

На фактор «Сила» болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами влияют такие механизмы психологической защиты, как «Реактивное образование» (r=0,75; р≤0,01), «Замещение» (r=0,62; р≤0,01) и «Отрицание» (r=-0,32; р≤0,05).

Прямопропорциональными являются зависимости фактора «Силы» болезни от «Реактивного образования» и «Замещения».

В случае «Реактивного образования», чем более высокой будет вероятность предотвращения выражения неприятных или неприемлемых для личности мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений, тем больше будет возрастать выраженность эмоциональных переживаний по поводу соматизированного тревожно-фобического расстройства. К тому же чрезмерная эмоциональная вовлеченность в болезнь, подчеркнутая озабоченность собственным заболеванием может обуславливаться существованием противоположных тенденций, характеризующихся чувством покорности, безысходности в связи с болезнью, что частично объясняет восприятие интенсивности болезни выше, чем ресурсов собственного здоровья.

Высокие показатели «Замещения» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в сочетании с предположением, что тревога, беспокойство, страхи перенаправляются на внутреннюю телесную реальность, в область организма, с первоначального объекта, вызвавшего их, обеспечивают пристальное внимание к соматовегетативным нарушениям. Таким образом, это обуславливает яркую эмоциональную выраженность болезненных переживаний.

Обратнопропорциональная зависимость фактора «Силы» болезни и механизма психологической защиты «Отрицание» говорит о том, что чем меньше пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используют данный механизм, тем выше интенсивность эмоциональных переживаний по поводу болезни. И в действительности, у пациентов среднее значение индекса напряженности «Отрицания» невелико (28,8%), а показатели фактора «Силы» болезни достаточно высоки (1,8). Подобная низкая способность пациента с соматизированным тревожно-фобическим расстройством игнорировать какие-либо фрустрирующие обстоятельства, внутренние импульсы, стороны самого себя, связанные с заболеванием, приводит развитию глубокой эмоциональной погруженности в болезнь.

На фактор «Активности» (1,34) болезни влияют такие механизмы психологической защиты, как «Проекция» (r=0,86; р≤0,01) и «Интеллектуализация» (r=0,59; р≤0,01).

Зависимости «Проекции» и «Интеллектуализации» и фактора «Активности» болезни являются прямопропорциональными, т.е., чем чаще пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами прибегают к использованию данных механизмов психологической защиты, тем больше изменчивость, динамичность болезни, ее проявленность в различных жизненных сферах человека. В отношении «Проекции» (среднее значение индекса напряженности равно 49,5%) высокая изменчивость заболевания связана с локализацией неосознаваемых эмоций, мыслей во вне, с их приписыванием другим людям, перемещением на другие сферы, только после которого они становятся фактом сознания как бы вторично. В этом случае, чем больше пациент склонен проецировать свои тревогу, опасения, страхи по поводу влияния соматизированных тревожно-фобических расстройств на различные сферы собственной жизни, тем выше будет выраженность болезни, ее изменчивости и динамики в них. В случае «Интеллектуализации», чем более низким является создание неверных, но приемлемых для личности объяснений своего или чужого поведения, действий или переживаний с использованием вероятных причин для их оправдания, тем меньшими будут характеристики активности заболевания.

Влияние копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами представлено в таблицах 14, 15.

Таблица 14. Показатели коэффициента корреляции между значениями эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий и факторами «Оценки», «Силы» и «Активности».

Внутренняя картина болезни Копинг-стратегии	Фактор "Оценка"	Фактор "Сила"	Фактор "Активность"
Эмоциональные	-0,12	0,38*	0,43*
Когнитивные	0,36*	0,28	-0,16
Поведенческие	0,23	0,47**	-0,33*

* – уровень достоверности р≤0,05;

** – уровень достоверности р≤0,01.

В соответствии с таблицей 14 на фактор «Оценка» болезни влияют когнитивные копинг-стратегии (r=0,36; р≤0,01). Коэффициент корреляции между этими показателями является прямопропорциональным: чем чаще пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используют когнитивные копинг-стратегии (59,9%), тем негативнее формируется отношение к болезни (-1,97). Это можно объяснить таким образом: чем отрицательнее отношение к собственному заболеванию, тем адекватнее пациент оценивает имеющиеся при нем нарушения, а адекватность оценки, прежде всего, будет обеспечиваться когнитивной формами переработки информации.

На фактор «Сила» болезни влияют эмоциональные (r=0,38; р≤0,05) и поведенческие (r=0,47; р≤0,01) копинг-стратегии. Зависимость между этими показателями является прямопропорциональной: чем больше пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами применяют копинг-стратегии в эмоциональной (57,1%) и поведенческой (82,8%) сфере, тем интенсивнее будет эмоциональная вовлеченность в болезнь. Показатели фактора «Силы» болезни обусловлены и непосредственным переживанием болезни и вовлечением в активность, с ней связанную, что объясняется использованием форм эмоционального и поведенческого копинга.

Эмоциональные и поведенческие варианты копинг-стратегий оказывают влияние и на фактор «Активности» болезни. Если высокие показатели изменчивости, динамичности, проявленности болезни в различных жизненных сферах напрямую зависят от большого числа усилий в эмоциональной сфере (r=0,43; р≤0,01), то в поведенческой сфере (r=-0,33; р≤0,01), прежде всего, от эффективности предпринимаемых действий, которая зависит от адаптивности избираемых копинг-стратегий.

Таблица 15. Показатели коэффициента корреляции между значениями адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий и факторами «Оценки», «Силы» и «Активности».

Внутренняя картина Болезни Копинг-стратегии	Фактор "Оценка"	Фактор "Сила"	Фактор "Активность"
Адаптивные	-0,16	-0,32*	0,26
Относительно адаптивные	0,29	0,21	0,15
Неадаптивные	0,3	-0,1	0,54**

* – уровень достоверности р≤0,05;

** – уровень достоверности р≤0,01.

Согласно таблице 15 на внутреннюю картину болезни влияют адаптивные и неадаптивные копинг-стратегии. Адаптивные формы копинга связаны с фактором «Сила» (r=-0,32; р≤0,05), неадаптивные с фактором «Активности» (r=0,54; р≤0,01).

Зависимость неадаптивных копинг-стратегий и фактора «Силы» у пациентов оказалась обратнопропорциональной: чем меньше применение неадаптивных копинг-стратегий, тем выше выраженность эмоциональных переживания относительно соматизированного тревожно-фобического расстройства. Действительно, неадаптивные формы копинга являются наиболее используемыми (85,7%) у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами при достаточно высоких значениях эмоциональной вовлеченности в болезнь.

Зависимость адаптивных форм копинга и фактора «Активности» является прямопропорциональной: чем более часто использование адаптивных копинг-стратегий, тем более выражены изменчивость, динамичность и проявленность болезненного состояния. Применение адаптивных вариантов копинга является достоверно более редким, чем у здоровых людей, что объясняет характеристики активности болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Подытоживая все вышесказанное относительно влияния механизмов психологической защиты и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, можно прийти к следующим выводам.

На фактор «Оценки» болезни оказывают влияние такие механизмы психологической защиты, как «Реактивное образование», «Регрессия», и копинг-стратегии в когнитивной сфере.

На фактор «Силы» болезни – такие виды психологической защиты, как «Реактивное образование», «Замещение» и «Отрицание» и адаптивные копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах.

На фактор «Активности» болезни влияют механизмы «Проекции» и «Интеллектуализации», а также неадаптивные копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах.

Выводы

Механизмами психологической защиты, используемыми пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами достоверно чаще, чем здоровыми людьми, являются «Замещение», «Проекция» и «Реактивное образование». Значительно реже в сравнении со здоровыми людьми используются психологические защиты «Интеллектуализация» и «Отрицание». Сверхнапряженно используются механизмы «Замещение», «Компенсация» и «Проекция». Общий индекс напряженности использования механизмов психологической защиты достоверно выше у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в сравнении со здоровыми людьми.
Особенности структуры копинг-поведения пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами заключаются, прежде всего, в большем, чем здоровые люди, применении неадаптивных копинг-стратегий и меньшем – адаптивных. Частое использование неадаптивных форм копинга отмечается в поведенческой сфере – «Активное избегание», в эмоциональной сфере – «Покорность». Такие адаптивные копинг-стратегий, как «Сохранение самообладания» в когнитивной сфере, «Оптимизм» и «Протест» – в эмоциональной и «Сотрудничество» – в поведенческой используются достоверно реже, чем здоровыми люльми.
Социальная поддержка, как ключевой средовой ресурс процесса совладания, имеет большую выраженность, чем у здоровых людей. Наибольшую социальную поддержку пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами воспринимают от членов семьи и менее всего со стороны друзей, по сравнению со здоровыми. Здоровые люди принимают различные виды социальной поддержки примерно одинаково, а пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используют возможности социальной поддержки недостаточно гибко.
Внутренняя картина болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами характеризуется неадекватностью. Они чрезмерно эмоционально вовлечены в болезнь и оценивают ее интенсивность выше собственных ресурсов здоровья. У больных преобладает отрицательное отношение к заболеванию при недостаточной ценности и значимости здоровья. Наблюдается сочетание достаточно высокой изменчивости, динамичности, проявленности заболевания в различных жизненных сферах с активной, но малопродуктивной деятельностью в отношении выздоровления.
Влияние механизмов психологической защиты и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами заключается в том, что:

негативное отношение к болезни связано с такими механизмами психологической защиты, как «Реактивное образование», «Регрессия», и копинг-стратегими в когнитивной сфере;
чрезмерную эмоциональную вовлеченность в болезнь обуславливают такие виды психологической защиты, как «Реактивное образование», «Замещение» и «Отрицание» и адаптивные копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах;
высокая изменчивость, динамичность, проявленность болезненного состояния объясняется действием «Проекции» и «Интеллектуализации», а также неадаптивные копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах.

Практические рекомендации по оказанию психологической помощи пациентам с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

В связи с широким использованием таких психологических защит, как «Замещение», «Компенсация», «Проекция» и «Реактивное образование», рекомендуется их коррекция.

Психологическая коррекция механизмов психологической защиты складывается из следующих основных процедур.

Распознание заключается в процессе осознавания использования механизмов психологической защиты: пациент оказывается лицом к лицу перед феноменом, который нужно исследовать.
Демонстрация состоит в указании на наличие конкретного механизма психологической защиты в повседневной жизни, без интерпретации его содержания и источника. При этом важно показать, что психологическая защита – это естественная реакция человека.
Прояснение предполагает выяснение того, какой специфический болезненный аффект стоит за использованием той или иной защиты (выяснение мотивов и форм).
Интерпретация означает разъяснение неясного или скрытого для пациента значения некоторых аспектов его переживаний и поведения, связанных с применение психологических защит. Цель интерпретации в том, чтобы сделать неосознаваемые феномены осознанными и коррегируемыми.
Однако инсайт (осознание используемых психологических защит) считается недостаточным для достижения терапевтического эффекта, так как сохраняется тенденция к повторению привычных способов функционирования. Проработка является прослеживанием влияния уже осознанных механизмов психологической защиты на разные жизненные события. Она открывает путь от осознания к изменениям. Включает в себя следующие элементы: повторение интерпретаций; преодоление изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций, детерминант и производных поведенческих фрагментов психологической защиты; реконструкция прошлого, помещающая пациента и другие важные фигуры из его окружения в живую перспективу; изменения, ведущие к определенному облегчению (в поведении, в реакциях), позволяющие пациенту решиться на проявление новых типов реакций и поведения в отношении собственных потребностей, импульсов, объектов и ситуаций.

Психологическая коррекция защит осуществляется в рамках психодинамически ориентированного направления при помощи техник анализа механизмов психологической защиты, свободных ассоциаций, работы со сновидениями.

Формирование недостаточных адаптивных форм копинг-поведения в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах и коррекция неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной и поведенческой сферах осуществляется преимущественно при помощи методов когнтитвно-поведенческой психотерапии. С этой целью применяется метод моделирования поведения, обучающий приспособительным умениям, навыкам, необходимым при столкновении со сложными жизненными ситуациями, направленный на активизацию ресурсов личности и ее окружения.
Негибкое использование такого средового ресурса, как социальная поддержка, а, в частности, чрезмерное принятие помощи от членов семьи может коррегироваться методами системного семейного консультирования и психотерапии. Работа с членами семьи пациента должна быть направлена на предоставление помощи в более конструктивной форме, а с самим пациентом – на то, чтобы он мог самостоятельно обращаться за ней к более широкому кругу лиц своего социального окружения (друзьям, значимым другим и др.). Могут быть использованы техники выявления семейных трансактных картин взаимодействия, определения границ, предоставления заданий.
Психологическая коррекция внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами должна быть направлена на снижение чрезмерной эмоциональной вовлеченности в болезнь, и, как следствие, малопродуктивной деятельности в отношении выздоровления, выраженности заболевания в различных жизненных сферах, на повышение ценности и значимости здоровья.

Прежде всего, коррекция внутренней картины болезни должна осуществляться в соответствии с ее основными компонентами: сензитивным, эмоциональным, когнитивным и поведенческим.

При психологической коррекции сензитивного компонента внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами важно учитывать не только частные болезненные изменения (боли, изменения чувствительности), но и болезненность самого факта изменения схемы тела. Подобное вмешательство осуществляется в основном с использование метода беседы, который может быть сведен к двум направлениям – разъяснение пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и подтверждение его самоидентичности, к отделению последней от переживаний, связанных с болезненными ощущениями.

Эмоциональную сторону внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, характеризующуюся яркой выраженностью переживаний по поводу заболевания, можно коррегировать двумя группами методов – 1) приемами, провоцирующими отреагирование негативных эмоций и 2) приемами релаксации. Большинство данных методов основаны на взаимозависимости между эмоциональным состоянием и мышечным тонусом.

Психологическое вмешательство в интеллектуальный компонент болезни осуществляется методами когнитивно-поведенческой психотерапии с целью снизить значимость болезни, соматических проявлений и придать им иной смысл, повысить ценность здоровья. Основная задача – изменить ригидные и генерализованные установки в отношении болезни на когнитивном уровне, опирающиеся на дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего.

Особенность работы с мотивационным компонентом внутренней картины болезни порождает тот факт, что он нуждается не только и не столько в коррекции, сколько в формировании. Должному формированию мотивационного компонента препятствует то, что само наличие заболевания «автоматически» порождает для пациента целый комплекс необходимых действий, которые оставляют ему слишком мало времени для того, чтобы задуматься и принять то или иное осознанное волевое решение. При этом активность, развиваемая пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами малопродуктивна. Повышение эффективности деятельности, связанной с выздоровлением, может быть соотнесено с формированием адаптивных копинг-стратегий, коррекцией неадаптивных в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.

Заключение

Целью нашего исследования являлось изучение влияния психологических защит и копинг-стратегий пациентов с тревожно-фобическими расстройствами на их внутреннюю картину болезни. В соответствии с поставленными задачами была проанализирована литература, касающаяся тревожно-фобических расстройств, проблематики механизмов психологической защиты, копинг-поведения, и внутренней картины болезни.

Под тревожно-фобическими расстройствами понимается ряд невротических расстройств (к которым, согласно МКБ-10, относятся агорафобия (F40.0), социальная фобия (F40.1), изолированная (специфическая) фобия (F40.2), паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1)), ведущими симптомами которых выступают тревога или страхи. Соотношение психических (собственно, тревога или страхи) и соматовегетативных симптомов определяет в каждом конкретном случае четко очерченную клиническую картину тревожно-фобического расстройства. При этом, в случае преобладания соматических эквивалентов тревоги, пациент уверен в наличии соматического заболевания. Восприятие пациентом собственного заболевания отражает понятие внутренней картины болезни, которая представляет собой целостное образование, отражающее особенности переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл. Необходимым условием поддержания оптимальной внутренней картины здоровья и формирования адекватной внутренней картины болезни являются механизмы психологической защиты и копинг-поведения. Несмотря на тождественность этих механизмов, их роль в процессе адаптации к соматизированному тревожно-фобическому расстройству неодинакова.

На основе этих теоретических данных было проведено исследование пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами (35 человек) на базе ММУЗ КБВЛ. В ходе исследования была подтверждена выдвинутая нами ранее гипотеза о том, что о том, что особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами обуславливаются определенными видами психологической защиты и копинг-стратегий. Для подтверждения выдвинутой нами гипотезы применялись следующие экспериментально-психологические методы: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», методика исследования копинг-стратегий Э. Хейма, методика исследования психологических защит Келлермана-Плутчека, методика «Семантический дифференциал» для изучения внутренней картины болезни; для статистической обработки данных был использован пакет статистических программ Microsoft Office Excel 2007.

В результате исследования были определены следующие особенности структуры механизмов психологической защиты и копинг-поведения.

Механизмами психологической защиты, используемыми достоверно чаще, чем здоровыми людьми, являются «Замещение», «Проекция» и «Реактивное образование». Значительно реже в сравнении со здоровыми людьми используются «Интеллектуализация» и «Отрицание». Сверхнапряженным использованием отличаются механизмы «Замещение», «Компенсация» и «Проекция». Общий индекс напряженности использования механизмов психологической защиты достоверно выше у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, чем здоровых.

Значительно в большей мере, чем здоровыми людьми, пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами примененяются неадаптивные копинг-стратегии и в меньшей – адаптивные. Частое использование неадаптивных форм копинга в сравнении со здоровыми отмечается в поведенческой сфере – «Активное избегание», в эмоциональной сфере – «Покорность». Такие адаптивные копинг-стратегий, как «Сохранение самообладания» в когнитивной сфере, «Оптимизм» и «Протест» – в эмоциональной и «Сотрудничество» – в поведенческой используются достоверно реже, чем здоровыми люльми.

Выявлено, что внутренняя картина болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами характеризуется:

Отрицательным отношением к имеющемуся заболеванию при недостаточной ценности и значимости собственного здоровья. Негативная оценка болезни достоверно ниже, чем у здоровых людей.
Чрезмерной эмоциональной вовлеченностью в болезнь. Оценкой интенсивности болезни выше собственных ресурсов здоровья.
Изменчивостью, динамичностью, проявленностью болезненного состояния в различных жизненных сферах достоверно более высокой в сравнении со здоровыми людьми. Высокой, но мало продуктивной активностью в отношении здоровья.

Таким образом, было установлено, что влияние механизмов психологической защиты и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами заключается в следующем:

отрицательное отношение к болезни обуславливают такие механизмы психологической защиты, как «Реактивное образование», «Регрессия», и копинг-стратегии в когнитивной сфере;
чрезмерная эмоциональная вовлеченность в соматизированное тревожно-фобическое расстройство объясняется использованием «Реактивного образования», «Замещения» и «Отрицания» и адаптивных копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах;
изменчивость, динамичность, выраженность болезненного состояния в различных жизненных сферах связана с механизмами «Проекции» и «Интеллектуализации», а также неадаптивными копинг-стратегиями в эмоциональной и поведенческой сферах.

Список литературы

Аведисова А. С., Панюшкин С. В., Коган Б. М., Даровская Н. Д. К вопросу о патогенетическом обсновании диффернцированной психофармакотерапии тревожных состояний // Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - №3. - с.27-29.
Акарачкова Е. С. Афобазол – новые возможности терапии вегетативных проявлений тревоги у больных неврологической и общесоматической практики. // Фарматека. – 2006. - №13. – 112 с.
Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР. МЕД, 2004. - 236 с.
Баканова И. В., Зейгарник Б. В., Николаева В. В., Шефтелевич О. С. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности // Бессознательное, его природа, функции и методы исследования. – Изд-во: Тбилиси. – 1977. – 86 с.
Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л.: Наука. 1988. – 270 с.
Березин Ф. Б. Психопатология гипоталамических поражений (клиника, нейро-гуморальное регулирование, закономерности действия психотропных средств): автореф. дис. д-ра мед. наук. / Ф. Б. Березина. М.: 1971.
Бикшаева Я. Б., Марценковский И. А. Дифференцированная терапия соматизированных проявлений депрессии и тревоги у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы. // Психоневрология и нейропсихиатрия. – Украинский научно-иследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии. – 2008. - №11. – 243 с.
Бобров А. Е. Тревожные расстройства: их систематика, диагностика и фармакотерапия. // Независимое издание для практикующих врачей. – 2001. - № 8. – 103 с.
Василюк Ф. Е. Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций. — М.: Издательство Московского университета, 1984.
Вассерман Л. И., Трифонова Е. А., Федорова В. Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией // Сибирский психологический журнал. – 2008. – № 27. – С. 677.
Войтенко P.M. Психологические аспекты болезни и инвалидности: Значение в клинике и экспертизе трудоспособности. — Таллин, 1981.
Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья — термин или концепция? // Вопр. психол., 1993. - № 1. – 45-56 с.
Карвасарский Б.Д. Психотерапия: Учебник для вузов. – СПб.: Питер, 2007. – 672 с.
Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. - Л.: Медицина, 1980. -181с.
Клиническая психология: Учебник. 3-е изд. / Под ред. Б.Д. Карвасарского. – Спб.: Питер, 2007. – 960 с.
Ковалев Ю. В. Взгляд клинициста на феномен тревоги. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2009. N 1. URL: http:// medpsy.ru.
Ковалев Ю. В. О соотношении тревоги и депрессии в психопатологии. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 2. URL: http:// medpsy.ru.
Кукуруза А. В., Кириллова Е. А., Беляева Е. Э. Характеристика внутренней картины здоровья подростков с соматической патологией. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 2. URL: http:// medpsy.ru.
Левитов Н. Д. // Вопросы психологии. – 1969. – № 1. – С. 131-137.
Личко А. Е., Иванов Н. Я. Методика определения типа отношения к болезни // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1980. - №8 – 1527-1530 с.
Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. - М.: Медицина, 1977. – 112 с
Муздыбаев К. Стратегия совладания с жизненными трудностями // Журнал социологии и социальной антропологии. 1998, том 1, вып. 2
Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд-во Московского университета, 1987. – 168 c.
Никольская И. М., Грановская Р. М. (2001). Психологическая защита у детей. С- Пб., «Речь».
Орлов А.Б. Возникновение новой психодиагностики: некоторые симптомы и тенденции // Вопросы психологии. 1991. N 5. С. 129–130.
Орлова М.М. Перцепция здоровья и болезни как выражение адаптационных стратегий. // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия: Философия. Психология. Педагогика. – 2010. – Т. 10 – № 1. – С. 87-91.
Психиатрия: Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Под ред. В. П. Самохвалова. — Ростов н/Д.: Феникс, 2002. — С. 13.
Савенко Ю. С. Тревожные психотические синдромы. – Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – М., 1974. – 40с.
Сергеев И. И. Психиатрия и наркология: Учебник / И. И. Сергеев, Н. Д. Лакосина, О. Ф. Панкова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 752 с.
Сирота Н. А., Ярославская М. А. Внутренняя картина болезни в контексте субъективной реальности болеющего индивидуума. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 2. URL: http:// medpsy.ru.
Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Фильц АО., Морковкина И. В. Соматоформные расстройства (современные методологические подходы к построению модели / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А-Б. Смулевича). М., — 1992. — с.: 8-17.
Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. – М.: Издательство: Медицинское информационное агенство, 2005. – С. 784.
Собенников В. С., Белялов Ф. И. Соматизация и психосоматические расстройства: монография. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010.
Старостина Е. Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 2001. - Т.30 - № 9. - 1423-1429 с.
Ташлыков В. А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для групповой психотерапии // Групповая психотерапия. – М.: Медицина, 1990. – 41-43 с.
Творогова Н.Д. Психология: Курс лекций для студентов медвузов. М., 1998.
Тхостов А.Ш. Психология телесности. – М.: Издательство «Смысл», 2002. – 287 c.
Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях: сб. науч. тр. Ленинград: Ленингр. науч.-исслед. психоневрол. ин-т, 1990. С. 32–38.
Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Соматизация: современные трактовки, психологические модели и методы психотерапии // Журнал «Современная терапия психических расстройств». – М.: Московский НИИ психиатрии Росздрава. – 2008. – №2.
Челпанов В.Б. Феномены внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья как конкурирующие и взаимодополняющие психические реальности. // Ученые записки. Электронный научный журнал Курского государственного университета. – 2009. – № 3. – С. 147-155.
Alexander F. Psychosomatic Medicine: Its Principles and Applications. New : Norton, 1950. 320p.
Barsky A. J., Orav E. J., Bates D. W. Somatization Increases Medical Utilization and Costs Independent of Psychiatric and Medical Comorbidity //Arch. Gen. 2005. №62. P. 903–910.
Billings A.G., Moos R.H. Coping, stress and social resources among adults with unipolar depression // J. of personality and social psychology. 1984. Vol.46. № 4. P.877-891.
Frydenberg E., & Lewis R. Teaching Coping to adolescents: when and to whom? // American Educational Research Journal, Fall 2000. Vol. 37, No. 3, pp. 727—745.
Hettema J.M., Neale M.C., Kendler K.S. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders // Am. J. Psychiatry. 2001. -V. 158.-P. 1568-1578.
Lopez, D. F., & Little, T. D. (1996). Children’s action-control beliefs and emotional regulation in the social domain // Developmental Psychology, 32, 299—312.
Moss R.H., Schaefer J.A. (1986). Life transitions and crises // Coping with life crises. An integrative approach. New York: Plenum Press. P. 3-28.
Sherburne C.D. et al. / Measuring Functioning and Well-being: The Medical Outcomes Study Approach / Ed. by Stewart A.L., Ware J.E. Durham, 1992. P. 205.

Приложение 1

Бланк методики «Госпитальная шкала тревоги и депрессии»

Инструкция: «Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот oпросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение, и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной».

Я испытываю напряжённость, мне не по себе

всё время
часто
время от времени, иногда
совсем не испытываю

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство

определённо это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
это совсем не так

Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться

определённо это так, и страх очень сильный
да, это так, но страх не очень сильный
иногда, но это меня не беспокоит
совсем не испытываю

Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

определённо это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
совсем не способен

Беспокойные мысли крутятся у меня в голове постоянно

постоянно
большую часть времени
время от времени и не так часто
только иногда

Я испытываю бодрость

совсем не испытываю
очень редко
иногда
практически всё время

Я легко могу сесть и расслабиться

определённо это так
наверное, это так
лишь изредка это так
совсем не могу

Мне кажется, что я стал всё делать очень медленно

практически всё время
часто
иногда
совсем нет

Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
- совсем не испытываю
- иногда
- часто
- очень часто

Я не слежу за своей внешностью

определённо это так
я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
может быть, я стал меньше уделять этому внимания
я слежу за собой так же, как и раньше

Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться

определённо это так
наверное, это так
лишь в некоторой степени это так
совсем не испытываю

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство

удовлетворения

точно так же, как и обычно
да, но не в такой степени, как раньше
значительно меньше, чем обычно
совсем так не считаю

У меня бывает внезапное чувство паники

очень часто
довольно часто
не так уж часто
совсем не бывает

Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы

часто
иногда
редко
очень редко

Приложение 2

Бланк методики «Индекс жизненного стиля»

Инструкция: «Вам будут предъявляться утверждения, касающиеся состояния вашего здоровья и вашего характера. Читайте каждое утверждение и решайте, верно ли оно по отношению к вам. Не тратьте времени на раздумье. Наиболее естественна та реакция, которая первой приходит в голову. Если вы решили, что утверждение верно, поставьте справа от номера вопроса «+»; если утверждение по отношению к вам неверно, поставьте справа от номера вопроса «-». При сомнениях помните, что всякое утверждение, которое вы не можете расценить по отношению к себе как верное, следует считать неверным».

Я человек, с которым очень легко поладить.
Когда я чего-то хочу, у меня не хватает терпения подождать.
Всегда был такой человек, на которого я хотел бы походить.
Люди считают меня сдержанным, рассудительным человеком.
Мне противны непристойные кинофильмы.
Я редко помню свои сны.
Люди, которые всюду распоряжаются, приводят меня в бешенство.
Иногда у меня возникает желание пробить кулаком стену.

Меня сильно раздражает, когда люди рисуются.
В своих фантазиях я всегда главный герой.
У меня не очень хорошая память на лица.
Я чувствую некоторую неловкость, пользуясь общественной баней.
Я всегда внимательно выслушиваю все точки зрения в споре.
Я легко выхожу из себя, но быстро успокаиваюсь.
Когда в толпе кто-то толкает меня, я испытываю желание ответить тем же.
Многое во мне восхищает людей.
Отправляясь в поездку, я обязательно планирую каждую деталь.
Иногда, без всякой причины, на меня нападает упрямство.
Друзья почти никогда не подводят меня.
Мне случалось думать о самоубийстве.
Меня оскорбляют непристойные шутки.
Я всегда вижу светлые стороны вещей.
Я ненавижу недоброжелательных людей.
Если кто-нибудь говорит, что я не смогу что-то сделать, то я нарочно хочу сделать это, чтобы доказать ему неправоту.
Я испытываю затруднения, вспоминая имена людей.
Я склонен к излишней импульсивности.
Я терпеть не могу людей, которые добиваются своего, вызывая к себе жалость.
Я ни к кому не отношусь с предубеждением.
Иногда меня беспокоит, что люди подумают, будто я веду себя странно, глупо или смешно.
Я всегда нахожу логичные объяснения любым неприятностям.
Иногда мне хочется увидеть конец света.
Порнография отвратительна.
Иногда, будучи расстроен, я ем больше обычного.
У меня нет врагов.
Я не очень хорошо помню свое детство.
Я не боюсь состариться, потому что это происходит с каждым.
В своих фантазиях я совершаю великие дела.
Большинство людей раздражают меня, потому что они слишком эгоистичны.
Прикосновение к чему-либо склизкому вызывает во мне омерзение.
У меня часто бывают яркие, сюжетные сновидения.
Я убежден, что если буду неосторожен, люди воспользуются этим.
Я не скоро замечаю дурное в людях.
Когда я читаю или слышу о трагедии, это не слишком трогает меня.
Когда есть повод рассердиться, я предпочитаю основательно все обдумать.
Я испытываю сильную потребность в комплиментах.
Сексуальная невоздержанность отвратительна.
Когда в толпе кто-то мешает моему движению, у меня иногда возникает желание толкнуть его плечом.
Как только что-нибудь не по-моему, я обижаюсь и мрачнею.
Когда я вижу окровавленного человека на экране, это почти не волнует меня.
В сложных жизненных ситуациях я не могу обойтись без поддержки и помощи людей.
Большинство окружающих считают меня очень интересным человеком.
Я ношу одежду, которая скрывает недостатки моей фигуры.
Для меня очень важно всегда придерживаться общепринятых правил поведения.
Я склонен часто противоречить людям.
Почти во всех семьях супруги друг другу изменяют.
По-видимому, я слишком отстраненно смотрю на вещи.
В разговорах с представителями противоположного пола я стараюсь избегать щекотливых тем.
Когда у меня что-то не получается, мне иногда хочется плакать.
Из моей памяти часто выпадают некоторые мелочи.
Когда кто-то толкает меня, я испытываю сильное негодование.
Я выбрасываю из головы то, что мне не нравится.
В любой неудаче я обязательно нахожу положительные стороны.
Я терпеть не могу людей, которые всегда стараются быть в центре внимания.
Я почти ничего не выбрасываю и бережно храню множество разных вещей.
В компании друзей мне больше всего нравятся разговоры о прошедших событиях, развлечениях и удовольствиях.
Меня не слишком раздражает детский плач.
Мне случалось так разозлиться, что я готов был перебить все вдребезги.
Я всегда оптимистичен.
Я чувствую себя неуютно, когда на меня не обращают внимания.
Какие бы страсти не разыгрывались на экране, я всегда отдаю себе отчет в том, что это только на экране.
Я часто испытываю чувство ревности.
Я бы никогда специально не пошел на откровенно эротический фильм.
Неприятно то, что людям, как правило, нельзя доверять.
Я готов почти на все, чтобы произвести хорошее впечатление.
Я никогда не бывал панически испуган.
Я не упущу случая посмотреть хороший триллер или боевик.
Я думаю, что ситуация в мире лучше, чем полагает большинство людей.
Даже небольшое разочарование может привести меня в уныние.
Мне не нравится, когда люди откровенно флиртуют.
Я никогда не позволяю себе терять самообладание.
Я всегда готовлюсь к неудаче, чтобы не быть застигнутым врасплох.
Кажется, некоторые из моих знакомых завидуют моему умению жить.
Мне случалось со зла так сильно ударить или пнуть по чему-нибудь, что я неумышленно причинял себе боль.
Я знаю, что за глаза кое-кто отзывается обо мне дурно.
Я едва ли могу вспомнить свои первые школьные годы.
Когда я расстроен, я иногда веду себя по-детски.
Мне намного проще говорить о своих мыслях, чем о своих чувствах.
Когда я бываю в отъезде и у меня случаются неприятности, я сразу начинаю сильно тосковать по дому.
Когда я слышу о жестокостях, это не слишком глубоко трогает меня.
Я легко переношу критику и замечания.
Я не скрываю своего раздражения по поводу привычек некоторых членов моей семьи.
Я знаю, что есть люди, настроенные против меня.
Я не могу переживать свои неудачи в одиночку.
К счастью, у меня меньше проблем, чем имеет большинство людей.
Если что-то волнует меня, я иногда испытываю усталость и желание выспаться.
Отвратительно то, что почти все люди, добившиеся успеха, достигли его с помощью лжи.
Нередко я испытываю желание почувствовать в своих руках пистолет или автомат.

Приложение 3

Бланк методики Э. Хейма

Инструкция: «Следующие утверждения касаются Вашего поведения, чувств, мыслей, возникающих в трудной для Вас ситуации. Постарайтесь вспомнить, как часто Вы разрешаете для себя эти непростые ситуации тем или иным образом. Обведите кружком ту цифру, которая Вам подходит. Отмечайте, пожалуйста, в соответствии с тем, как Вы справляетесь с трудными ситуациями на протяжении последнего времени. Не раздумывайте долго – важна Ваша первая реакция».

0 – никогда 1– очень редко 2 – иногда 3 – часто 4 – очень часто

А

1. Я погружаюсь в любимое дело, стараясь забыть о неприятностях 0 1 2 3 4

2. Я стараюсь помочь людям, и в заботах о них забываю о своих горестях 0 1 2 3 4
Всячески избегаю думать о своих неприятностях 0 1 2 3 4
Стараюсь отвлечься и расслабиться (с помощью алкоголя, успокоительных средств, еды и т.п.) 0 1 2 3 4
Чтобы пережить эти трудности, я берусь за осуществление своей давней мечты (еду путешествовать, поступаю на курсы иностранного языка и т. п )

0 1 2 3 4

Я изолируюсь, стараюсь остаться наедине с собой 0 1 2 3 4
Я использую сотрудничество со значимыми мне людьми для преодоления трудностей

0 1 2 3 4

Я обычно ищу людей, способных помочь мне советом 0 1 2 3 4

Говорю себе: есть вещи важнее, чем эти трудности 0 1 2 3 4
Говорю себе: это судьба, нужно с этим смириться 0 1 2 3 4
Это нe существенные трудности, не все так плохо, в основном все хорошо 0 1 2 3 4
Я нe теряю самообладания и контроля над собой и стараюсь не показывать никому своего состояния 0 1 2 3 4
Я стараюсь проанализировать, все взвесить и объяснить себе, что же слvчилось

0 1 2 3 4

Я говорю себе: пo сравнению с проблемами других людей – это пустяк 0 1 2 3 4
Если что-то случится, то так угодно Богу 0 1 2 3 4
Я нe знаю что делать и мне временами кажется, что не выпутаться из этих трудностей

0 1 2 3 4

Я придаю своим трудностям особый смысл, я совершенствую себя 0 1 2 3 4
В данное время я нe могу справиться с этими трудностями, но со временем смогу справиться и с более сложными, как ранее 0 1 2 3 4

Я всегда глубоко возмущен несправедливостью судьбы ко мне и протестую

0 1 2 3 4

Я впадаю в отчаянье, я рыдаю и плачу 0 1 2 3 4
Я подавляю эмоции в себе 0 1 2 3 4
Я всегда уверен, что есть выход из трудной ситуации 0 1 2 3 4
Я доверяю преодоление своих трудностей другим людям, которые готовы мне помочь

0 1 2 3 4

Я впадаю в состояние безнадежности 0 1 2 3 4
Я считаю себя виноватым и получаю по заслугам 0 1 2 3 4
Я впадаю в бешенство, становлюсь агрессивным 0 1 2 3 4

Приложение 4

Бланк методики «Семантический дифференциал»

Инструкция: «Вам предлагается оценить собственное заболевание с помощью предложенных ниже 12 пар противоположных прилагательных. Вы должны в каждой паре выбрать ту характеристику, которая наиболее близка Вашему восприятию болезни, и отметить цифру, которая соответствует степени выраженности данной характеристики».

гладкое	3	2	1	1	2	3	шершавое
женственное	3	2	1	1	2	3	мужественное
горячее	3	2	1	1	2	3	холодное
смутное	3	2	1	1	2	3	ясное
сильное	3	2	1	1	2	3	слабое
тихое	3	2	1	1	2	3	громкое
хорошее	3	2	1	1	2	3	плохое
маленькое	3	2	1	1	2	3	большое
острое	3	2	1	1	2	3	тупое
кислое	3	2	1	1	2	3	сладкое
сложное	3	2	1	1	2	3	простое
пассивное	3	2	1	1	2	3	активное

Инструкция: «Теперь Вам предлагается оценить собственное здоровье с помощью предложенных ниже 12 пар противоположных прилагательных. Вы должны в каждой паре выбрать ту характеристику, которая наиболее близка Вашему восприятию здоровья, и отметить цифру, которая соответствует степени выраженности данной характеристики».

гладкое	3	2	1	1	2	3	шершавое
женственное	3	2	1	1	2	3	мужественное
горячее	3	2	1	1	2	3	холодное
смутное	3	2	1	1	2	3	ясное
сильное	3	2	1	1	2	3	слабое
тихое	3	2	1	1	2	3	громкое
хорошее	3	2	1	1	2	3	плохое
маленькое	3	2	1	1	2	3	большое
острое	3	2	1	1	2	3	тупое
кислое	3	2	1	1	2	3	сладкое
сложное	3	2	1	1	2	3	простое
пассивное	3	2	1	1	2	3	активное

Приложение 5

Бланк методики «Многомерная шкала восприятия социальной поддержки»

Инструкция: «Вам предлагается оценить социальную поддержку, которую вы получаете от окружающих. Обведите кружком те пункты, с которыми вы согласны».

Есть кто-то, кто рядом, когда я в беде.
Есть кто-то, с кем я могу разделить свои беды и радости.
Моя семья на самом деле хочет мне помочь.
Я получаю эмоциональную поддержку, в которой нуждаюсь, от моей семьи.
У меня есть кто-то, с кем я чувствую себя хорошо.
Мои друзья в действительности пытаются мне помочь.
Я могу рассчитывать на моих друзей, когда мне плохо.
Я могу говорить о моих проблемах с моей семьей.
У меня есть друзья, с которыми я могу разделить свои беды и радости.
Есть кто-то особый в моей жизни, кого заботят мои чувства.
Моя семья хочет помочь мне в принятии решений.
Я могу говорить о моих проблемах с моими друзьями.

Скачать: Annotaciya.docx
Vliyanie-koping-strategiy-i-psihologicheskih-zaschit-na-vnutrennyuyu-kartinu-bolezni-pacientov-s-somatizirovannymi-trevozhno-fobicheskimi-rasstroystvami.docx

Категория: Дипломные работы / Медицина дипломы

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Привет студент