Факультет клинической психологии
Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии
и клинической психологии
Выпускная квалификационная работа
Тема: «Депрессия при шизофрении: особенности протекторных психологических механизмов».
АННОТАЦИЯ
Дипломная работа изложена на 119 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, практическую и теоретическую части, заключение, выводы, рекомендации. Указатель литературы включает 61 источник. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 36 таблицами, содержит 2 приложения.
В данной работе осуществлен научно-теоретический анализ психопатологических и патопсихологических особенностей депрессивных расстройств при шизофрении, раскрыты понятия «депрессия при шизофрении», «протекторная структура личности», «копинг-стратегии», «психологические защиты». Исследована динамика протекторной структуры личности больных шизофренией с депрессией в процессе групповой психотерапии. Изучена взаимосвязь протекторных структур и психопатологического профиля у данной категории больных. На основании полученных результатов даны рекомендации по психокоррекции больных шизофренией с депрессией.
Содержание:
Введение………………………………………………………………………….5 1.Теоретические аспекты проблемы депрессии при шизофрении ……….....7
1.1.Депрессия при шизофрении………………………………………………..7
1.2. Психопатология депрессивных расстройств при шизофрении……...…..11
1.3.Протекторная структура личности больных шизофренией………………14
1.3.1 Понятие копинг-поведения………………………………………………..15
1.3.2 Копинг-поведение больных шизофренией…………………………….18
1.3.3 Понятие психологической защиты……………………………………….20
1.3.4. Психологические защиты при шизофрении………………………….....22
- Характеристика объекта, организации и методов исследования….............25
2.1 Характеристика объекта исследования…………………………………..25
2.2 Организация и методы исследования………………….…………………...26
- Психопатология и протекторная структура личности у больных шизофренией с депрессией и их динамика в процессе психотерапии……….37
3.1 Клиническая картина и протекторная структура личности больных шизофренией с депрессией до психотерапии……………………………….....37
3.1.1 Особенности клинических проявлений у больных шизофренией с депрессией ………………….................................................................................37
3.1.2 Копинг-механизмы у больных шизофренией с депрессией ……………40
3.1.3 Механизмы психологической защиты у больных шизофренией с
депрессией………………………………………………………………………45
3.1.4 Зависимость клиники заболевания от протекторной структуры личности у больных шизофренией с депрессией……………………………...47
3.2 Динамика синдромального профиля и протекторной структуры
личности больных шизофренией с депрессией в процессе психотерапии…..54
Заключение…………………………………………..………………………....63
Выводы………………………………………………………………………… 68
Рекомендации………………………………………………………………......69
Список использованной литературы………………………………………...70
Приложение 1…………………………………………………………………….76
Приложение 2……………………………………………………………………95
ВВЕДЕНИЕ
Исследования депрессий, возникающих при шизофрении, на протяжении долгого времени остаются актуальной проблемой психиатрической науки и практики. В последние десятилетия отмечается рост числа депрессивных расстройств как в популяции в целом, так и среди больных, проходящих лечение в психиатрических учреждениях. Депрессивные расстройства встречаются при всех формах шизофрении, на любом этапе развития заболевания [28]. По данным различных авторов, частота депрессивных расстройств при шизофрении весьма высока и составляет от 25% до 80% [46]. Депрессивная симптоматика нередко занимает ведущее место в клинической картине у больных шизофренией и на определенных этапах заболевания в наибольшей степени определяет тяжесть состояния больного [32,46]. Несмотря на признание важной роли депрессивных нарушений при наиболее распространенном, имеющим огромное социальное значение психическом заболевании шизофрении, до настоящего времени не существует единого мнения относительно их места, клинической оценки, терапии, прогностической значимости, а выводы разных авторов неоднозначны и противоречивы.
Это подчеркивает важность разработки методов нелекарственной терапии депрессий при шизофрении, а также изучение протекторной структуры личности больных, представленной копинг-стратегиями и механизмами психологической защиты (МПЗ), которые являются «мишенями» психотерапии.
Эти обстоятельства послужили основанием для данной работы и определяют её актуальность.
В связи с актуальностью поставленной проблемы целью настоящего исследования является определение основных особенностей протекторных психологических механизмов у больных шизофренией с депрессией и их динамика в процессе психотерапии.
В соответствии c целью исследования были сформулированы задачи:
- Провести теоретический анализ основных понятий: «протекторные психологические механизмы (МПЗ и копинг-поведение)», «депрессия при шизофрении».
- Изучить протекторную структуру личности больных шизофренией в зависимости от наличия/отсутствия депрессии.
- Установить характер зависимости протекторной структуры личности от психопатологического профиля больных шизофренией с учётом депрессивных проявлений.
- Исследовать динамику протекторных психологических механизмов у больных шизофренией в процессе психокоррекционной работы.
Предмет исследования: особенности протекторных психологических механизмов у больных шизофренией с депрессией.
Объект исследования: больные шизофренией с депрессией.
Гипотезы:
Н0: Протекторная структура личности больных шизофренией с депрессией имеет дезадаптивную направленность. В процессе психотерапии протекторная структура личности становится более адаптивной.
Н1: Адаптивные протекторные психологические механизмы у больных шизофренией с депрессией не нарушены и психотерапия не влияет на протекторную структуру личности больных.
- Теоретические аспекты проблемы депрессии при шизофрении
- Депрессия при шизофрении
Шизофрения – «психическое заболевание полигенной природы, склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами», приводящими, как правило, к стойким нарушениям трудоспособности и социальной адаптации [22].
При шизофрении довольно часто возникает депрессия. Хотя в настоящее время она распознается нередко плохо и соответственно не проводится ее лечение, симптомы депрессии привлекают внимание многих исследователей [35]. Крепелин использовал аффективные симптомы как важный критерий, позволяющий отграничить раннее слабоумие от маниакально-депрессивного психоза. Кроме того, он признавал, что депрессия является важным признаком шизофрении, и выделял несколько подтипов депрессивного синдрома. Мейер-Гросс подчеркивал, что состояние отчаяния часто возникает в виде психологической реакции на острые психотические приступы, а Блейлер считал, что депрессия – один из осевых признаков шизофрении, т.е. аффективные симптомы, представленные депрессивным настроением, относятся (наряду с астенией, нарушениями сна, тревогой и раздражительностью) к числу наиболее характерных проявлений продрома шизофрении. Чаще всего наблюдаются стертые невротические или соматизированные депрессии, субъективно расцениваемые как “периоды переутомления”. Субаффективные фазы имеют вид сезонных “спадов” настроения, либо соматогенно или психогенно провоцированных, либо аутохтонных (спонтанных) кратковременных или затяжных гипотимических состояний. В их картине преобладают либо вялоадинамические расстройства с беспричинным пессимизмом, плаксивостью, раздражительностью, либо тревожный аффект, сопровождающиеся усилением сенситивности, неуверенности в себе, склонности к самоанализу [47].
Симптомы депрессии при шизофрении имеют значение потому, что они не только значительно усиливают страдание, причиняемое заболеванием, независимо от степени остроты или стабильности “позитивной” психотической симптоматики, но и усугубляют нарушения в психосоциальном функционировании и обычно предшествуют предпринимаемым или завершенным суицидальным попыткам. Важно правильно определять и клинически оценивать такие симптомы, поскольку в настоящее время появляется все больше объективных данных о возможности их успешного лечения [28].
В ходе эпидемиологических исследований установлено, что доля депрессий в структуре шизофрении уступает лишь “удельному весу” галлюцинаторно-параноидных и апатических (негативные изменения) симптомокомплексов .Тот факт, что среди психопатологических расстройств, коморбидных шизофрении, но не относящихся к предпочтительным для этого заболевания (т.е. к симптомам первого ранга), одно из первых мест занимают депрессии, позволяет отнести эту патологию к расстройствам шизофренического спектра [47].
Депрессивная симптоматика существенно влияет на социальный прогноз больных шизофренией и на прогноз течения заболевания в целом. А.И Плотичер в 1962 г. писал, что «практическая актуальность бредовой и галлюцинаторной симптоматики шизофрении, ее способность определять поведение больного, поддаваться регуляции и компенсации - во многом зависят от структуры и степени выраженности аффективных расстройств. Во многих случаях клиническая и социальная тяжесть шизофрении как болезни обусловливается в первую очередь изменениями аффективности» [28].
Несмотря на длительную историю изучения депрессивных расстройств, возникающих в структуре эндогенных процессуальных заболеваний, все еще не выработано единого мнения о механизмах их развития, частоте встречаемости, прогностической значимости, наиболее эффективных терапевтических подходах [34].
Существуют различные точки зрения на проблему взаимосвязи депрессивных расстройств и шизофрении (вопросы первичности или вторичности этих нарушений, механизмов их развития, синдромального и нозологического взаимоотношения). По мнению одних авторов, особое значение в развитии депрессивной симптоматики у больных шизофренией имеют реактивно-личностные механизмы. Именно реакцией личности на болезнь объясняется развитие тяжелых депрессий у некоторых больных в начальной стадии болезни [47]. Некоторые зарубежные авторы рассматривали депрессии как «реакцию на психотический опыт», реакцию разочарования, деморализации» - осознание больным собственной изменённости, несостоятельности, утраты возможности профессионального роста, круга общения, семейных связей.
Другие авторы считают, что по мере редукции продуктивной психотической симптоматики под воздействием терапии антипсихотиками выступает на первый план («вскрывается») депрессивная симптоматика эндогенной природы [34]. Сторонники этой точки зрения рассматривают депрессивные расстройства в качестве «ядерного компонента» шизофрении на различных стадиях течения процесса - как у хронических больных, так и при первом эпизоде заболевания.
Не существуют единого мнения по поводу наследственной отягощенности больных шизофренией с депрессиями. Есть указания на наследственную отягощенность аффективными заболеваниями у этой категории пациентов, однако в других исследованиях это положение не находит подтверждения.
Широко обсуждается взаимосвязь депрессивной симптоматики и негативных симптомов при шизофрении [31]. Указывается на возможное внешнее сходство этих состояний, высокую вероятность гипердиагностики дефицитарных состояний за счет атипичных депрессий, взаимное «перекрывание» за счет таких симптомов как ангедония, отсутствие энергии, бездеятельность, социальная отгороженность. Подчеркивается значение тонкой психопатологической дифференцировки наблюдаемых у больного расстройств, важность выявления характерных именно для депрессий симптомов – чувства безнадежности, безысходности, беспомощности, ощущение собственной бесполезности и малоценности, идей самообвинения, суицидальных мыслей.
Помимо негативной, выраженность депрессивной симптоматики при шизофрении коррелирует с выраженностью позитивных синдромов. Результаты многих исследований указывают на максимальное значение именно этой взаимосвязи как у впервые заболевших, так и при длительном течении заболевания [47].
При изучении гендерного аспекта проблемы депрессивных расстройств у больных шизофренией при анализе доступной литературы были найдены противоречивые данные. В ряде работ не обнаружено статистически значимого влияния пола на частоту и выраженность аффективных нарушений. В других публикациях сообщается о большей частоте и выраженности депрессивных нарушений среди страдающих шизофренией женщин. Сходные результаты получены при сплошном обследовании больных, страдающих шизофренией [28]. Выявлено преобладание синдромов, включающих депрессивную симптоматику, среди больных женского пола. Показано, что эта закономерность сохраняется на всем протяжении заболевания – на начальных этапах болезни, в структуре острого приступа, в межприступном периоде.
Нет единого мнения и в отношении распространенности депрессий у больных шизофренией с разной длительностью заболевания, как после первого приступа и перенесших несколько психотических эпизодов.
Существуют указания на более частое возникновение депрессивной симптоматики у больных во время и в течение года после первого приступа шизофрении, подчеркивается особенно высокий суицидальный риск среди этой категории пациентов (при сравнении с больными, перенесших несколько психотических приступов). Авторы приводят данные о том, что в этих случаях депрессивная симптоматика часто остается нераспознанной, сохраняется в течение длительного времени. Обсуждается важность применения адекватных методов оценки состояния больных, что позволит своевременно диагностировать и лечить аффективные нарушения [28, 47]. На основании результатов исследования делается вывод о том, что острые приступы, включающие депрессивную и бредовую симптоматику, возникают преимущественно в первые годы заболевания; по мере течения заболевания нарастает число приступов с депрессиями, галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Сторонники другой точки зрения приводят данные, свидетельствующие о примерно равной частоте выраженной депрессивной симптоматики у больных шизофренией во время и после первого приступа и у перенесших несколько психотических эпизодов [35].
Многие исследования посвящены проблеме прогностической значимости наличия и выраженности депрессивной симптоматики у больных шизофренией на разных стадиях течения эндогенного заболевания. По мнению ряда авторов, наличие отчетливой депрессии у больных шизофренией свидетельствует о повышенном риске суицида. Присутствие депрессивных проявлений отражает плохой прогноз заболевания в целом, коррелирует с более частыми повторными госпитализациями и худшими показателями социального функционирования больных на этапе становления и стабилизации ремиссии.
Существуют различные точки зрения на проблему взаимосвязи депрессивных расстройств и шизофрении (вопросы первичности или вторичности этих нарушений, механизмов их развития, синдромального и нозологического взаимоотношения).