- Характеристика объекта, организации и методов исследования
2.1 Характеристика объекта исследования
Исследование группы испытуемых осуществлялось на базе Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1 (ООКПБ№1) в период с 1 октября по 30 декабря 2010года и с 1 февраля по 10 апреля 2011 года.
Объект исследования: больные шизофренией с депрессией.
Критерии выборки (основной группы):
- больные шизофренией, находящиеся на стационарном лечении в ООКПБ №1 и имеющие по шкале уровня депрессии Калгари 6 баллов и выше, что свидетельствует о наличии депрессивной симптоматики;
- в количестве 30 человек;
- в возрасте от 18 до 60 лет (средний 37,3 лет);
- среди них 12 мужчин и 18 женщин;
- форма шизофрении: 22 параноидная; 3 приступоообразная; 2 простая; 1 шизоаффективный психоз;1 неврозоподобная; 1 кататоническая.
- отсутствие других тяжелых соматических и психических заболеваний;
- отсутствие выраженных психотических проявлений, дезорганизации поведения, наличие относительно критичного отношения к окружающему и к себе (этап купирования психоза).
Критерии группы сравнения:
- больные шизофренией, находящиеся на стационарном лечении в ООКПБ №1 и имеющие по шкале уровня депрессии Калгари меньше 6 баллов, что свидетельствует об отсутствии депрессии;
- в количестве 30 человек;
- в возрасте от 21 до 58 лет(средний 36,8 лет);
- среди них 15 мужчин и 15 женщин;
- форма шизофрении: 21 параноидная; 4 шизоаффективный психоз;2 простая; 2 кататоническая;1 неврозоподобная.
- отсутствие других тяжелых соматических и психических заболеваний;
- отсутствие выраженных психотических проявлений, дезорганизации поведения, наличие относительно критичного отношения к окружающему и к себе (этап купирования психоза).
При этом две выборки сопоставимы между собой по социально-демографическим параметрам, а также длительности течения заболевания.
2.2 Организация и методы исследования
Для решения поставленных задач применялись клинико-психологический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический и статистический методы.
Клинико-психологический метод включал в себя расспрос и интервьюирование с целью оценки готовности пациентов к сотрудничеству и их актуального состояния на момент обследования. Затем для формирования основной и контрольной группы, больные были интервьюированы шкалой депрессии Калгари для больных шизофренией. Эта шкала прошла валидизацию, отличается высокой чувствительностью и позволяет точно оценивать именно аффективную составляющую имеющихся у больных шизофренией нарушений. Путем статистического анализа сравнительной оценки результатов применения различных оценочных шкал у больших групп больных шизофренией было показано, что с высокой чувствительностью и специфичностью суммарный балл «6» и более по шкале Калгари оценки депрессии соответствует наличию большого депрессивного эпизода. В настоящее время именно шкала Калгари оценки депрессии, признана наиболее адекватной шкалой для оценки депрессивных расстройств у больных шизофренией.
В опроснике 9 пунктов вопросов, которые касаются депресии, безнадежности, самоуничижения, идеи обвинения, патологического чувства вины, утренней депрессии, раннего пробуждения, суицида. Последний 9 пункт наблюдаемая депрессия, основанная на наблюдениях интервьюера в ходе всего опроса. Вопросы задает интервьюер на всем протяжении беседы, пациент дает ответ по заданному вопросу, интервьюер отмечает по 3 балльной оценки данный ответ. В конце беседы суммируются все данные ответы пациента.
Применение клинико-психопатологического метода заключалось в постановке диагноза врачом психиатром, анализе архивной документации и использовании клинической шкалы самоотчета Simpthom Check List – 90R (SCL-90R), с целью выявления психопатологических симптомокомплексов.
Клиническая шкала самоотчёта (Simptom Check List – 90 – Revised – SCL – 90 – R), разработанная L.R.Derogatis et al. [41] была нами использована для изучения клинической картины больных депрессией. Данная методика весьма экономичный психодиагностический метод, который позволил получить достаточно полную информацию в плане оценки симптоматического и синдромального статусов пациента. Шкала включает 90 пунктов, ранжированных по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция «совсем нет», а 4 – «очень сильно». Испытуемому предлагалось отметить номер того ответа, который наиболее точно описывал степень его дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели. Ответы на 90 пунктов подсчитывались и интерпретировались по 9 основным шкалам симптоматических расстройств (синдромов): соматизации – Somatization (SOM), обсессивности-компульсивности - Obsessive-Compulsive (О-С), интерперсональной сензитивности - Interpersonal Sensitivity (INT), депрессии – Depression (DEP), тревоги – Anxiety (ANX), враждебности - Anger-Hostility (HOS), фобической тревоги - Phobic Anxiety – (PHOB), паранойяльных тенденций - Paranoid Ideation (PAR), психотизма – Psychoticism (PSY), а также по обобщённой шкале второго порядка GSI – общий индекс тяжести симптомов.
Краткая характеристика шкал:
Соматизация (Somatization - SOM) - пункты, охватывающие этот параметр, отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Симптомокомплекс включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и др. системы. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие алгии, дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение – соматические эквиваленты тревожности. В случае исключения органической основы жалоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквиваленты тревоги.
Обсессивно-компульсивные расстройства (Obsessive-Compulsive – O-C) - ядром данного симптомокомплекса является одноименный клинический синдром, в основе которого лежат чужеродные для личности навязчивые мысли, импульсы и действия с осознанием их болезненности и тщетности попыток борьбы с ними. Эта шкала также включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность этих явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений («в мыслях появляются пропуски»).
Межличностная сензитивность (Interpersonal Sensitivity - INT) - симптомы, составляющие основу этого синдромального фактора, сконцентрированы на чувствах личной неадекватности и неполноценности. Фактор включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии; отражает склонность к рефлексии и пониженную самооценку с отрицательными ожиданиями.
Депрессия (Depression - DEP) - пункты, относящиеся к этому параметру, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Симптомы дисфорического аффекта и настроения представляются как признаки синдрома угасания интереса к деятельности, недостаточности мотивации и потери жизненной энергии. Сюда также включены пункты, связанные с мыслями о смерти, чувством безнадежности, бесполезности, а также соматическими характеристиками депрессии.
Тревожность (Anxiety - ANX) - относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной синдромальной шкалы является ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями и диссоциативными явлениями дереализационного характера (так называемая истерическая тревога).
Враждебность (Anger-Hostility – HOS) – включает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. В состав пунктов входят все три признака, отражающие такие качества, как агрессия, раздражительность, гнев и негодование.
Фобическая тревожность (Phobic Anxiety - PHOB) – определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуется как иррациональная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему поведению.
Паранойяльные симптомы (Paranoid Ideation - PAR) – представляют паранойяльное поведение как вид нарушений мышления. Кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха потери независимости, иллюзии рассматриваются как основные признаки этого расстройства, и выбор вопросов ориентирован на представленность этих признаков. При исследовании больных с депрессивным расстройством непсихотического уровня данная шкала приобретает характер сверценных образований.
Психотизм (Psychoticism - PSY). В данную шкалу включены вопросы, указывающие на избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении, такие как галлюцинации, бредовые идеи, психические автоматизмы. Шкала психотизма представляет собой градуированный континуум от мягкой межличностной изоляции до очевидных доказательств психотизма [41].
Экспериментально-психологическое исследование проводилось с помощью следующих стандартизированных методик:
- Для изучения особенностей копинг-поведения и его изменения у больных неврозами была использована методика E. Heim «Способы преодоления критических ситуаций» (1988), адаптированная на Российской выборке в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева (Карвасарский Б.Д. с соавт., 1999). Она позволила определить способы преодоления трудностей по трём плоскостям копинг-поведения: применительно к поведенческой сфере, когнитивной сфере, эмоциональной сфере и распределить все виды копинг-поведения по степени их адаптивных возможностей на три основные группы: адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные.
К адаптивным вариантам относились в поведенческой сфере – «сотрудничество», «обращение», «альтруизм» - под этим понимается такое поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми (более опытными) людьми, ищет поддержки в ближайшем социальном окружении или сама предлагает её близким в преодолении трудностей; в когнитивной сфере – «проблемный анализ», «установка собственной ценности», «сохранение самообладания» - формы поведения, направленные на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, повышение самооценки и самоконтроля, более глубокое осознание собственной ценности как личности, наличие веры в собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций; в эмоциональной сфере – «протест», «оптимизм» - эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной ситуации.
К неадаптивным вариантам копинг-поведения были отнесены следующие: в поведенческой сфере – «активное избегание», «отступление» - поведение, предполагающее избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляцию, стремление уйти от активных межличностных контактов, отказ от решения проблемы; в когнитивной сфере – «смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование» - пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей; в эмоциональной сфере – «подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность» - типы поведения, характеризующиеся подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадёжности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других.
К относительно адаптивным вариантам копинг-поведения, конструктивность которых зависит от значимости и выраженности ситуации преодоления, относятся: в поведенческой сфере – «компенсация», «отвлечение», «конструктивная активность» - поведение, характеризующееся стремлением к временному отходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело, путешествия, исполнением своих заветных желаний; в когнитивной сфере – «относительность», «придача смысла», «религиозность» - формы поведения, направленные на оценку трудностей в сравнении с другими, придание особого смысла их преодолению, веру в бога и стойкость в вере при столкновении со сложными проблемами; в эмоциональной сфере – «эмоциональная разгрузка», «пассивная кооперация» - поведение, которое направлено либо на снятие напряжения, либо на передачу ответственности по разрешению трудностей другим лицам.
В инструкции испытуемым предлагалось выбрать те варианты копинг-поведения, с помощью которых ими разрешаются трудности.
- Опросник SVF.
Методика копинга теста SVF разработана W.Janke, G.Erdmann, W.Kallus в 1985 году содержит 19 тестов с шестью пунктами каждый, все шесте составляют 114 вопросов. Тестируемый в ответе на каждый вопрос должен решить, как вероятно отреагировать в данной ситуации, «когда кто-либо или что-либо на него отрицательно влияют, внутренне возбужден или выведен из равновесия». Степень вероятности отношения личности к стрессовой ситуации оценивается по пятибалльной шкале: 0 - никогда, 1 - очень редко, 2 - иногда, 3 - вероятно, 4 - скорее всего. Суммируются баллы шести определенных вопросов, входящих в каждые из 19-ти субтестов до и после лечения. После проведения опроса происходит подсчет «сырых» шкальных оценок, которые переводятся в стандартизованные Т-баллы с помощью специальных таблиц, составленных на основе статистических данных изучения нормативной выборки испытуемых.
Опросник направлен на исследование стилей (направлений) совладающего поведения и адекватен как для исследования механизмов и резервов психической адаптации здоровых людей, так и для углубленного анализа этиопатогенеза нервно-психических расстройств.
Код ВАG - снижение масштаба переживаний, неприятие всерьез.
Код HER - снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими.
Код SСНАВ - отрицание вины.
Код АВL - отвлечение от ситуации.
Код ЕRS - заместительное удовлетворение.
Код SЕВЕSТ - поиск альтернативного самоутверждения.
Код SIТКОN - попытка контролировать ситуацию.
Код REКОN - попытки умерить свои реакции.
Код РOSТ - подбадривание себя.
Код ВЕSOZU - потребность в социальной поддержке.
Код VERМ - тенденция избегания.
Код FLU - тенденция бегства.
Код SOZA - социальная инкапсуляция.
Код GEDW - мыслительное застревание.
Код RES - отчаяние.
Код SEMITL - сострадание к себе.
Код SESСН - самообвинение.
Код АGG - агрессия.
Код РНА - обращение к лекарствам.
Адаптивными являются следующие копинг-механизмы: заместительное удовлетворение, поиск альтернативного самоутверждения, попытка контролировать ситуацию, попытки умерить свои реакции, подбадривание себя и потребность в социальной поддержке.
К относительно адаптивным вариантам копинг-стратегий, конструктивность которых зависит от значимости и выраженности ситуации преодоления относятся: снижение масштаба переживаний, неприятие всерьез; снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими; отрицание вины; отвлечение от ситуации; обращение к лекарствам.
Неадаптивные копинг-стратегии: тенденция избегания; тенденция бегства; социальная инкапсуляция; мыслительное застревание; отчаяние; сострадание к себе; самообвинение и агрессия.