Привет студент

3. Психопатология и протекторная структура личности у больных шизофренией с депрессией и их динамика в процессе психотерапии

3.1 Клиническая картина и протекторная структура личности больных шизофренией с депрессией до психотерапии

Исследование, помимо экспериментально-психологического метода, который заключается в применении экспериментально-психологических методик, предполагало использование клинико-психопатологического метода. Этот метод применялся с целью изучения выраженности клинических психопатологических проявлений у больных шизофренией с депрессией и больных шизофренией без депрессии. Перед его применением было проведено исследование с помощью шкалы уровня депрессии Калгари у больных шизофренией.

Таблица 1

Выраженность депрессивных проявлений по шкале депрессии Калгари у больных шизофренией

Больные шизофренией с депрессией	Больные шизофренией без депрессии	p-level р<0,05
8,2	0,1	0,00

 

Объективная выраженность депрессии в основной группе больных по показателям выше, что подтверждает присутствие депрессии. Затем был применен синдромальный опросник SCL-90 у данных исследуемых больных.

                

3.1.1 Особенности клинических проявлений у больных шизофренией с депрессией

 Были установлены основные психопатологические симптомокомплексы, которые позволяют построить психопатологический профиль каждого обследованного лица.

30 пациентов шизофренией с депрессией и 30 пациентов шизофренией без депрессии были исследованы опросником SCL-90R.

Для выявления различий психопатологической симптоматики в двух группах был использован непараметрический критерий Манна-Уитни с доверительным интервалом  0,05.

 

Таблица 2

Синдромальный профиль двух групп больных

Шкала	Больные шизофренией с депрессией	Больные шизофренией без депрессии	P-level р<0,05
Соматизация (SOM)	1,24	0,89	0,02*
Обсессивно-компульсивные расстройства (O-C)	1,49	0,83	0,00*
Межличностная сензитивность (INT)	1,52	0,81	0,00*
Депрессия (DEP)	1,47	0,80	0,00*
Тревожность (ANX)	1,42	0,77	0,00*
Враждебность(HOS)	0,69	0,55	0,18
Фобическая тревожность (PHOB)	1,10	0,70	0,10
Паранояльные симптомы (PAR)	1,13	0,75	0,09
Психотизм (PSY)	1,08	0,62	0,02*
Общий индекс тяжести симптомов (GSI)	1,22	0,64	0,00*

   

Сравнительный анализ напряженности синдромов у больных шизофренией с депрессией и у больных шизофренией без депрессии наглядно отображает рисунок 1.

Достоверно выявлены различия по шкалам «соматизация», «обсессивность-компульсивность», «межличностная сензитивность», «депрессивность», «тревожность», «психотизм» и индекс «GSI»(таблица 1).

Субъективный дистресс выражен больше у больных шизофренией с депрессией.

РИС.1 Синдромальный профиль исследуемых пациентов основной и контрольной групп

Характерно, что больные шизофренией с депрессией (1,52; таб.1) в отличие от больных шизофренией без депрессивных симптомов (0,81; p=0,00) при расспросе отмечают чувство личной неполноценности и никчемности, в особенности, когда сравнивают себя с другими людьми (шкала INT).

Аффективная патология в структуре обсессивно-компульсивных расстройств  больных шизофренией с депрессией (1,49), выражается в присутствии навязчивых импульсов, мыслей и действий, которые переживаются  как непреодолимые и сопровождаются многочисленными попытками борьбы с ними (шкала О-С). 

У больных шизофренией основной группы уровень депрессии выше по шкале депрессии Калгари, что находит отражение в таком симптомокомплексе как «депрессия» (1,47). Депрессивная симптоматика нередко занимает ведущее место в клинической картине шизофренического приступа и на определенных этапах заболевания в наибольшей степени определяет тяжесть состояния больного. Особенно когда пациент поступает в дебюте заболевания в больницу, депрессивные синдромы выступают одними из первых в клинической картине, что отражается в сниженном настроении, отсутствии интереса к чему-либо, касающихся интересующей и важной для пациента деятельности, отсутствии мотивации и мыслями собственной никчемности и бесполезности.

Данная группа больных в целом не удовлетворена собой, что приводит к неуверенности в своих силах для достижения определенных результатов, склонности к сомнениям и трудностям в принятии решения, что находит отражение в повышенной тревожности у них (шкала ANX- 1,42).

Также обследуемые больные основной группы в структуре жалоб обращают внимание высокой степенью соматизации (шкала SOM-1,24), отражающая соматизированные симптомы депрессии, которые могут быть и следствием побочных явлений фармакотерапии.

Для больных шизофренией с депрессией (1,08) в отличие от больных контрольной группы (0,62) характерно более выраженное проявление «психотизма» - шкала PSY – (ср. 1,08 и 0,62 соответственно при p<0,05). Данный симптомокомплекс сочетает в себе межличностную изоляцию от окружающих людей, депрессивно-бредовые ощущения, что находит отражение в психотическом поведении больного и депрессии с параноидными включениями.

Все клинические проявления отражают общую тяжесть симптомов в группе больных шизофренией с депрессией при р(0,00).

 

3.1.2 Копинг - механизмы у больных шизофренией с депрессией

Для изучения копинг – механизмов больных основной и контрольной групп исследования была использована методика SVF, которая определяет 19  модальностей  совладающего поведения с разной степенью адаптивности, а также методика E. Heim «Способы преодоления критических ситуаций», которая позволяет определить структуру и особенности копинг-поведения (поведенческих, когнитивных и эмоциональных стратегий преодоления трудностей), направленного на устранение или нейтрализацию ситуации психологической угрозы и ведущего к успешной или неуспешной адаптации. Особенности копинг-поведения позволяют выявить характерные способы адаптации/псевдоадаптации, которые проявляются  в реальном поведении и находят отражение в симптоматике.

Сравнительный анализ выраженности  копинг-поведения по методике SVF в основной и контрольной группе  наглядно изображает рисунок 2.

Были выявлены достоверные различия по следующим копинг-механизмам: SCHAB-«отрицание вины», SEBEST-«поиск альтернативного самоутверждения», GEDW-«мыслительное застревание», RES-«отчаяние», SEMITL-«сострадание к себе», SESCH-«самообвинение» и AGG-«агрессия».

 

 

Таблица 3

Копинг-структура исследуемых групп (данные SVF)

Адаптивность	Копинг-механизм	Основная группа	Контрольная группа	p-level p<0,05
Адаптивный	SEBEST	46,26	55,16	0,03*
Относительно-адаптивный	SCHAB	57,70	51,36	0,01*
Неадаптивный	GEDW	52,60	42,76	0,00*
	RES	56,83	47,30	0,00*
	SEMITL	58,20	50,00	0,00*
	SESCH	55,93	48,16	0,00*
	AGG	53,26	49,10	0,04*

Примечание: SCHAB-«отрицание вины», SEBEST-«поиск альтернативного самоутверждения», GEDW-«мыслительное застревание», RES-«отчаяние», SEMITL-«сострадание к себе», SESCH-«самообвинение» и AGG-«агрессия».

 

РИС. 2 Сопоставление  выраженности копинг-стратегий двух групп исследования

В основной группе больных более выраженной  является такая копинг-стратегия как «отрицание вины», являющаяся относительно-адаптивным вариантом, что свидетельствует о пассивной форме преодоления стрессовой или критической ситуации.

Остальными ведущими копинг-стратегиями в группе больных шизофренией с депрессией являются неадаптивные варианты, тем самым свидетельствуя о патопротекторной копинг-структуре. Больные не пытаются разрешить проблему, а мысленно застревают на ней при этом так и не могут найти верного плана выхода из критической ситуации. Вследствие этого наступает осмысливание того, что решение так и не найдено, что приводит к отчаянию, состраданию к себе, а затем возможному закреплению идей самообвинения.

Структура копинг-поведения больных контрольной группы характеризуется наличием такого копинг-механизма как «поиск альтернативного самоутверждения». Это свидетельствует о правильном и адаптивном выборе своей линии поведения.

Таблица 4

Копинг-механизмы исследуемых больных шизофренией по методике Хейма в поведенческой сфере

Копинг в поведенческой сфере	Адаптивность	Основная группа	Контрольная группа	p-level p<0,05
Отвлечение	А=	2,10	2,70	0,11
Альтруизм	А+	2,23	2,20	0,94
Активное избегание	А-	1,93	2,20	0,44
Компенсация	А=	1,73	1,33	0,27
Конструктивная активность	А=	1,16	1,76	0,06
Отступление	А-	2,23	1,83	0,24
Сотрудничество	А+	2,13	1,60	0,12
Обращение	А+	2,16	1,83	0,29

 

Таким образом, в группе больных шизофренией с депрессией преобладают неадаптивные варианты копинг-механизмов, что свидетельствует о большей выраженности патопротекторной направленности копинга. При  этом группа больных шизофренией без депрессии обладает в структуре копинг-поведения большей конструктивностью.

На рисунке 3 наглядно представлен сравнительный анализ выраженности копинг-стратегий в поведенческой сфере у двух групп исследования.

В результате анализа мы не выявили достоверных результатов у двух исследуемых групп. В основной группе больных преобладают адаптивные варианты копинг-поведения такие как «альтруизм», «обращение» и «сотрудничество». В контрольной группе больных на первый план выступает неадаптивный вариант копинга, но по - сравнению с основной группой больных  он менее выражен.

 

РИС.3 Сопоставление выраженности копинг-стратегий в эмоциональной сфере у основной и контрольной групп больных

Таблица 5

Копинг-механизм в когнитивной сфере у основной и контрольной группы

Копинг в когнитивной сфере	Адаптивность	Основная группа	Контрольная группа	p-level p<0,05
Растерянность	В-	2,43	1,60	0,01*

 

На рисунке 5 наглядно представлен сравнительный анализ выраженности копинг-стратегий в когнитивной сфере двух групп исследования.

Значимой и достоверной копинг-стратегией в когнитивной сфере является  такой копинг как «растерянность».  У больных шизофренией с депрессией значения по данному копингу выше, чем в контрольной группе больных. Это свидетельствует о дезадаптивном характере копинг-стратегии в когнитивной сфере. Больные не могут разобраться в проблеме, которую нужно решить, их пугает то, что им не хватит сил и они не способны довести что-то до логического завершения, в силу высокой тревожности и не дооценки своих возможностей и сил, что приводит их в чувство растерянности и тем самым к не способности совладать над критической ситуацией.

 

РИС.4 Сопоставление выраженности копинг-стратегий в когнитивной сфере у основной и контрольной групп больных

Таблица 6

Копинг-механизмы в эмоциональной сфере двух групп больных

Копинг в эмоциональной сфере	Адаптивность	Основная группа	Контрольная группа	p-level (p< 0,05)
Оптимизм	С+	2,00	2,90	0,00*
Протест	С+	2,33	1,16	0,00*
Эмоциональная разгрузка	С=	1,66	0,90	0,01*
Покорность	С-	1,76	0,96	0,00*

    

На рисунке 5 представлен сравнительный анализ выраженности копинг-стратегий в эмоциональной сфере двух групп больных.

РИС.5 Сопоставление копинг-стратегий в эмоциональной сфере у основной и контрольной групп больных

В эмоциональной сфере были отмечены следующие тенденции предпочтения выбора копинга (таб.5): больные шизофренией с депрессией при сопоставлении с контрольной группой больных также используют адаптивные варианты копинг-поведения. У основной группы это «протест», характеризующийся эмоциональным состоянием с активным возмущением и наличия выхода в любой, даже самой сложной ситуации. В структуре копинг-поведения больных шизофренией без депрессии преобладает копинг-стратегия «оптимизм», свидетельствующая о конструктивном подходе к возникшим  проблемам и наличии позитивных ожиданий от будущего. По частоте выбора относительно адаптивных и неадаптивных вариантов копинг-поведения основная группа выходит на первый план. При этом из всего спектра относительно конструктивных и неконструктивных копингов в эмоциональной сфере больные шизофренией с депрессией отдают предпочтение «эмоциональной разгрузке» и «покорности», что скорее всего отражает их сниженную способность противостоять стрессовому фактору и затем найти правильное отражение своим эмоциям.

3.1.3 Механизмы психологической защиты у больных шизофренией с депрессией

Одной из составляющих протекторной структуры являются психологические защиты. Использование опросника Келлермана – Плутчика – Конте позволило нам изучить иерархию системы психологической защиты в экспериментальной группе и группе сравнения (таб.7).

Сравнительный анализ выраженности психологических защит полученных опросником Келлермана-Плутчика в основной и контрольной группе больных наглядно изображает рисунок 6.

При  исследовании  МПЗ были получены следующие результаты: отличной психологической защитой между двух групп является «отрицание»,  она же преобладает в контрольной группе больных шизофренией без депрессии. Данная психологическая защита является примитивной, что может свидетельствовать о наиболее инфантильном и дезадаптивном способе реагирования на ситуацию стресса. Это объясняет то, что больные отрицают те аспекты внешней реальности, которые, будучи очевидными для окружающих, тем не менее, не принимаются, не признаются самой личностью. Информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринимается. Конфликт в данной ситуации это конфликт, противоречащий основным установкам личности, который угрожает ее самосохранению и самоуважению.

Таблица 7

Психологические защиты в основной и контрольной группах

 (опросник Келлермана-Плутчика)

Шкала	Основная группа	Контрольная группа	p-level р<0,05
Отрицание	72,10	84,63	0,01
Вытеснение	75,33	71,86	0,56
Регрессия	78,60	69,40	0,06
Компенсация	73,86	69,33	0,71
Проекция	61	54,86	0,66
Замещение	66,53	61,06	0,44
Интеллектуализация	65,66	71,06	0,23
Реактивное образование	82,63	78,70	0,90
СНЗ	50,13	50,43	0,57

 

 

РИС.6 Сопоставление выраженности психологических защит, полученных опросником Келлермана-Плутчика в основной и контрольной группах больных

В основной группе ведущая психологическая защита «реактивное образование», которая является также примитивной и недостаточно конструктивной. Больные данной группы предотвращают выражение неприятных или неприемлемых для них мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений, то есть происходит трансформация внутренних импульсов в субъективно понимаемую их противоположность. Также тенденцией к достоверности в группе больных шизофренией с депрессией отмечается такая защита как «регрессия». Это может свидетельствовать о том, что больные в своих поведенческих реакциях стремятся избежать тревоги или волнения путем перехода на более ранние стадии своего развития. Они заменяют решение субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившихся ситуациях. Использование более простых и привычных поведенческих стереотипов существенно обедняет общий (потенциально возможный) арсенал преобладания конфликтных ситуаций. В данной ситуации неосознаваемые желания или конфликты прямо выражаются в действиях, препятствующих их осознанию. Импульсивность и слабость эмоционально-волевого контроля, свойственная данной категории больных, определяются актуализацией именно этого механизма защиты на общем фоне изменения мотивационно-потребностной сферы в сторону их большей упрощенности и доступности.

 

3.1.4 Зависимость клиники заболевания от протекторной структуры личности у больных шизофренией с депрессией

Для выявления зависимости клиники заболевания от  протекторной структуры личности больных шизофренией с депрессией был использован однофакторный дисперсионный анализ (Приложение 1).

По результатам опросника SVF в группе больных шизофренией с депрессией существует  прямая взаимосвязь во всех  клинических проявлениях и копинг-стратегиях. Основные стратегии копинга являются неадаптивными и лишь такая стратегия как «обращение к лекарствам» является относительно-адаптивной. «Социальная инкапсуляция» и «мыслительное застревание» положительно взаимодействует со шкалами межличностная сензитивность, депрессия и фобическая тревожность.  Это может выражаться в избегании социальных контактов, уходе в себя от внешнего окружающего мира в связи с посещающими постоянными мыслями о личной неадекватности и «инакости» в сравнении с другими людьми. Это во-первых, определяет страх или боязнь определенных мест или ситуаций, где  формируются основные социальные контакты и взаимодействия, а во-вторых, находит затем выражение в состоянии депрессии. Переживания каких-либо значимых для больного тем, затягиваются, то есть даже после их частичного решения, мысль о критической или сложной ситуации не оставляет в покое, а занимает все когнитивное пространствро пациента, свидетельствующее о мыслительном застревании на проблеме.

Копинг-механизм «отчаяние» имеет связь с депрессией, тревогой, фобической тревожностью и общим индексом тяжести симптомов. Являясь неадаптивным вариантом копинга, «отчаяние» свидетельствует о неконструктивных способах решения проблем и задач больным, что ведет за собой чувство тревоги от неразрешенных вопросов, а также включает в себя спектр депрессивных расстройств потерю интересов к деятельности, к близким, потерю активности, мотивации и энергии к происходящему вокруг. Данная копинг-стратегия также формирует избегающее поведение, то есть страха определенных людей и объектов, которые относятся к лично-значимой проблеме из-за того, что решение не найдено и ни социальное окружение и ни какие-либо другие объекты не в силе помочь найти решение проблемы, а только наоборот ухудшают положение и напоминают о критической ситуации.

«Сострадание к себе» в данной группе положительно взаимосвязано с такими шкалами SCL-90 как обсессивность-компульсивность, межличностная сензитивность, фобическая тревожность и психотизм. В данной ситуации для больного характерно наличие каких-либо неприсущих навязчивых мыслей и действий от которых трудно избавиться. Пациент понимает неадекватность данного действия или неправильность, сочетающуюся с чувством неловкости и дискомфорта, приводящей к  межличностной изоляции, что находит отражение в неправильном и неконструктивном разрешении проблемы, так как используется только сострадание к себе без включения в ресурс личности более зрелых составляющих для устранения возникших трудностей.

Еще одним вариантом неадаптивного копинг-поведения является «агрессия», связанная с враждебностью, фобической тревожностью. Это может свидетельствовать о том, что в проявлении враждебности  на первый план выступает агрессия, то есть разрушительная и неправильная форма преодоления стрессора. Если увеличивается агрессия, то соответственно и проявление враждебности будет также повышаться. С фобической тревожностью агрессию связывает то, что наблюдается стойкая реакция страха на какой-либо объект или ситуацию в которой пациент боится отреагировать неконструктивно, а именно агрессивными реакциями, раздражением и гневом.

В данной группе больных единственный относительно-адаптивный копинг положительно влияет на межличностную сензитивность, депрессией, тревогу, враждебность, фобическую тревожность и паранойяльные тенденции. В данном случае все достоверно взаимосвязанные проявления субъективного дистресса могут привести к принятию лекарственных средств. И чувство личной неадекватности и чувство безнадежности, беспокойства, злости, избегающего поведения. Соответственно их усиление и способствует повышению возможности обращения к лекарственным средствам, что свидетельствует о пассивной форме преодоления стресса.

Из полученных нами данных также можно выделить зависимость по методике Хейма между копинг-стратегиями в поведенческой сфере «альтруизм» и «обращения» с клинической шкалой соматизация. В данном случае можно говорить о том, что при появлении соматических жалоб, больной не в силах самостоятельно справиться с физическим дискомфортом. Это заставляет его обратиться за помощью к близким людям с целью поиска поддержки и решения своей проблемы.

Нами обнаружено, что при таких клинических проявлениях как фобическая тревожность и паранойяльные тенденции, пациенты чаще используют копинг-механизмы компенсация и конструктивная активность. То есть стойкая реакция страха на определенных людей, места, ситуации, ведущая к избегающему поведению, формирует стремление к временному уходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарств, погружения в любимое дело, исполнения своих заветных желаний. Также у данной группы больных наблюдается наличие мыслей, касающихся враждебности и подозрительности, что также компенсируется уходом от проблемы, но не от ее разрешения.

Неадаптивным вариантом поведения является «отступление» взаимосвязанное со шкалами обсессивность-компульсивность, межличностная сензитивность и депрессия. В данной ситуации наблюдается положительная взаимосвязь  борьбы с навязчивыми мыслями, то есть поведения, предполагающее избегания мыслей о неприятностях и пассивность. Также отмечается  уединение, покой и изоляция от людей в связи с выраженным дискомфортом при межличностном взаимодействии и  отказ от решения проблемы из-за отсутствия мотивации, связанной с депрессивными проявлениями.

В когнитивной сфере относительно-адаптивный копинг  имеет прямую связь с обсессивно-компульсивными расстройствами, то есть борьба с навязчивыми мыслями и действиями сочетается с поведением в котором придается особый смысл  преодолению трудностей. Использование неадаптивных копинг-стратегий «смирение» и «растерянность» в сочетании с психопатологическими шкалами обсессивность-компульсивность, межличностная сензитивность, депрессия, тревожность, фобическая тревожность и общим индексом тяжести симптомов может говорить о пассивной форме поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы, в возможность преодоления трудностей и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей.

В эмоциональной сфере показатели по шкалам соматизация, обсессия-компульсия, межличностная сензитивность, фобическая тревожность и психотизм взаимосвязаны с применением адаптивного копинга «протест», направленного на эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной ситуации. Относительно-адаптивный копинг «эмоциональная разгрузка» сочетается с паранойяльными тенденциями, это может свидетельствовать о поведении, которое направлено на снятие напряжения, но не на эмоциональное разрешение проблемы. Следствием этого являются мысли проективного характера, касающиеся враждебности, подозрительности и страха потери независимости. Использование неадаптивных копинг-стратегий «покорность», сочетающегося  со шкалой «депрессия», «самообвинение» с обсессивно-компульсивными расстройствами, межличностной сензитивностью, депрессией, тревожностью и психотизмом, а «агрессивность» с межличностной сензитивностью и враждебностью, свидетельствуют о дезадаптивном эмоциональном разрешении проблем. Оно характеризуется подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадёжности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других.

Анализ выраженности психопатологической симптоматики и МПЗ показал наличие следующих взаимосвязей: психологическая защита «компенсация» сочетается со шкалами методики SCL-90 межличностная сензитивность и паранойяльные тенденции. Это можно объяснить тем, что у больного проявляются попытки найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка в своей личности, все это происходит из-за чувств, сконцентрированных на осознании личной неполноценности и страха потери независимости. Также паранойяльные тенденции взаимосвязаны с «проекцией», это обусловлено тем, что свои не желаемые проективные мысли и иллюзии пациент приписывает окружающему социуму, чтобы оправдать свою собственную недоброжелательность и враждебность. Наряду с «проекцией» выступает МПЗ «замещение», связанный с обсессивно-компульсивными расстройствами, депрессией, враждебностью, фобической тревожностью. В данной ситуации навязчивые мысли, которые возникают у больного, осознаются им как болезненные и так как борьба с ними происходит продолжительное время и является не эффективной, то формируется агрессия и злость, направленная уже против окружения или определенной ситуации, а не на сам объект, что вызывает отрицательные мысли и чувства. Разрешения проблемы не происходит, что влечет за собой потерю мотивации и энергии к действию.

Таким образом, мы выявили большое количество взаимосвязей между психопатологической симптоматикой и компонентами протекторной структуры личности больных шизофренией с депрессией.

Для сравнения зависимости клиники заболевания от протекторной структуры личности в группе больных шизофренией без депрессии был также применен однофакторный дисперсионный анализ (Приложение 1).

В контрольной группе больных в целом выявлено меньше взаимосвязей между клиническими проявлениями и протекторной структуры личности. В структуре копинг-поведения по методике SVF выявлено две взаимосвязи. Социальная инкапсуляция (неадаптивный), свидетельствует об отшельническом образе жизни, избегании социальных контактов  и формированию негативного аффективного состояния, что приводит к  потере интереса к прежде интересовавшим  делам и заботам и безразличия  ко всему. В структуре копинга «отчаяния» (неадаптивный)  отмечается взаимосвязь с враждебностью, фобической тревожностью, психотизмом  общим индексом напряженности симптомов. Неконструктивное разрешение проблемы, то есть уход от принятия решения в сторону отчаяния и неспособности завершить конкретную задачу, свидетельствуют о наличии избегающего поведения, шизоидного стиля жизни, уходом в себя и проявлением негативного отношения к окружающим их людям.

В методике Хейма были выявлены  в поведенческой сфере, относительно адаптивные варианты копинг-поведения «отвлечение» и «компенсация». Отвлечение взаимосвязано с соматизацией, это характеризуется тем, что некоторый временный уход от ситуации стресса, с помощью алкоголя в большинстве случаев ведет к формированию спектра жалоб, касающихся соматических составляющих физического здоровья. Компенсация взаимосвязана со шкалами межличностная сензитивность, депрессия и фобическая тревожность. В данном случае личностная неполноценность и отсутствие принятия реального «Я», потери от этого интересов к происходящему, ведет за собой избегания соприкосновения с социумом, с его составляющими компонентами, необходимых для конструктивного разрешения актуальных проблем.

В эмоциональной сфере выявлены относительно адаптивные и неадаптивные варианты копинг-поведения. Использование относительно-адаптивных копинг-стратегий «эмоциональная разгрузка» и «пассивная кооперация», направленных на передачу ответственности по разрешению трудностей другим лицам взаимосвязаны с депрессией, что может объяснятся тем, что больные ощущают собственную бесполезность и никчемность в неспособности решения проблем. В неадаптивных вариантах копинга таких как «подавление эмоций» и «агрессивность» взаимосвязь наблюдается во всех составляющих компонентах субъективного дистресса, кроме соматизации. Наблюдается поведение, характеризующееся подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадёжности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других и этому способствуют все клинические проявления болезни.

В МПЗ выявленной защитой явилась «проекция» взаимосвязанная с соматизацией. В данном случае соматические эквиваленты беспокоящих процессов, например тревожности или агрессии, приписываются окружающим или близким с целью оправдания себя, что они тревожны или агрессивны.

Сравнивая количество и характер взаимосвязей клинических проявлений заболевания с протекторной структурой личности между двух групп больных шизофренией с наличием и без депрессии, мы выявили, что у больных щизофренией с депрессией компоненты протекторной структуры личности имеют гораздо более тесную взаимосвязь с клиническими проявлениями, проявляющуюся в наличии широкого спектра взаимосвязей. При шизофрении без депрессии количество и сила взаимосвязей уменьшается, что позволяет говорить о возможном «отрыве» протекторной структуры от клинических проявлений вследствие большей возможной дезинтеграции сфер личности данных больных.

 

  3.2  Динамика синдромального профиля и протекторной структуры личности больных шизофренией с депрессией в процессе психотерапии

 

         Пациенты дважды проходили тестовую оценку психопатологических проявлений заболевания и копинг-механизмов до и по завершении психообразовательной программы, которая включала в себя также групповой тренинг когнитивных и социальных навыков (ТКСН). Все пациенты включались в ТКСН после завершения психообразовательной программы, а также находились на поддерживающей медикаментозной терапии (этап активных психосоциальных воздействий). ТКСН направлен на формирование, генерализацию и сохранение навыков адекватного социального поведения, с акцентом на восстановление произвольной регуляции психических функций, оптимизацию когнитивной деятельности. Тренинг осуществлялся врачом-психотерапевтом и клиническим психологом. Необходимыми принципами отбора в группу были осознание пациентом (даже частичное) своих дефицитарных психопатологических проявлений и наличие мотивации (пусть незначительной) на их преодоление.

30 пациентов больных шизофренией с депрессией и 30 пациентов шизофренией без депрессии были исследованы опросником SCL-90 после прохождения ТКСН.

Таблица 8

Данные методики SCL-90R у исследуемых больных в процессе психотерапии

Шкала	Основная группа			Контрольная группа
	1	2	p-level	1	2	p-level
SOM	1,24	0,86	0,01	0,89	0,66	0,20
O-C	1,49	1,15	0,01	0,83	0,85	0,77
INT	1,52	1,05	0,00	0,81	0,86	0,92
DEP	1,47	1,10	0,00	0,80	0,75	0,60
ANX	1,42	0,85	0,00	0,77	0,66	0,36
HOS	0,69	0,46	0,02	0,55	0,39	0,23
PHOB	1,10	0,82	0,06	0,70	0,59	0,37
PAR	1,13	0,68	0,00	0,75	0,68	0,66
PSY	1,08	0,64	0,00	0,62	0,56	0,86
GSI	1,22	0,96	0,10	0,64	0,56	0,50

Примечание: 1 – до ТКСН, 2 – после ТКСН, полное навзвание шкал в тексте

 

Таким образом, в результате проведенной психотерапии в группе больных шизофренией с депрессией произошло статистически достоверное снижение по всем шкалам, кроме фобическая тревожность и общего индекса тяжести симптомов. Проведение группового тренинга когнитивно-социальных навыков в сочетании с фармакотерапией привело к снижению соматических жалоб (с 1,24 до 0,86; р<0,05), что выражалось в улучшении состояния своего здоровья, отсутствия постоянных жалоб на некоторые эквиваленты соматических расстройств. Также отмечались положительные изменения по шкалах обсессия-компульсия (с 1,49 до1,15;р<0,05), межличностная сензитивность( с 1,52 до 1,05;p<0,05) и депрессия ( с 1,47 до 1,10; р<0,05), что клинически характеризовалось в улучшении аффективного статуса больных, снижении ипохондрических жалоб, повышении активности и мотивации к деятельности. Снизилась напряженность навязчивых импульсов, действий, а также концентрация чувств личной неадекватности и неполноценности. Достаточно большим и качественным сдвигом является снижение тревожной симптоматики. Также положительной динамике подверглись шкалы враждебность (с  0,69 до0,46; р<0,05) , паранойяльность (с 1,13 до 0,68;р<0,05) и психотизм (c 1,08 до 0,64; р<0,05), выражающиеся в уменьшении негативного аффективного состояния, проективных мыслей, подозрительности и межличностной изоляции.

В контрольной группе больных шизофренией без депрессии явной положительной динимики после прохождения ТКСН не обнаружено.

Для изучения динамики копинг – механизмов больных основной и контрольной группы были использованы методика SVF, которая определяет 19  модальностей  совладающего поведения с разной степенью адаптивности, и методика E. Heim «Способы преодоления критических ситуаций» до и после психотерапии (ТКСН) в обеих группах. В двух группах был использован непараметрический критерий для зависимых выборок Вилкоксона с доверительным интервалом  0,05 (таб.9).

В группе больных шизофренией с депрессией мы наблюдаем снижение значения по шкалам тенденции бегства (с 48,70 до 41,60; p<0,05) и агрессии (с 53,26 до 48,86; р<0,05), которые позволяют говорить о постепенном уходе от неконструктивных вариантов копинг-стратегий и переходу к наиболее адаптивным формам  копинг-поведения. Больные после ТКСН меньше стали прибегать к пассивным формам преодоления стресса, уходом от решения проблемы с помощью избегания и реакциями агрессии к окружающим и по отношению к себе.

В контрольной группе больных шизофренией без депрессии отмечается уменьшение адаптивности в копинг-стратегии «поиск альтернативного самоутверждения» (с 55,16 до 47,50;р<0,05). Также отмечается снижение агрессии (с 49,10 до 45,40; р<0,05), снижение относительно-адаптивного копинга «снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими»(с 54,33 до 47,56;р<0,05),что подтверждает эффективность ТКСН и помогает реализовать психологический ресурс в формировании конструктивной модели копинг-поведения.

Таблица 9

Динамика выраженности копинг-механизмов  у исследуемых больных в процессе психотерапии (методика SVF)

Адаптивность	Копинг-механизмы	Основная группа		Контрольная группа
		До ТКСН	После ТКСН	До ТКСН	После ТКСН
Адаптивный	ERS	56,63	53,23	53,00	54,83
	SEBEST	46,26	48,43	55,16	47,50
	SITKON	45,80	49,86	47,96	41,30
	REKON	49,23	50,93	48,83	44,80
	POSI	46,13	45,50	45,03	40,90
	BESOZU	53,56	54,23	51,00	48,63
Относительно адаптивный	BAG	54,83	54,96	52,40	49,93
	HER	51,93	51,16	54,33	47,56
	SCHAB	51,70	55,36	51,36	47,50
	ABL	50,03	48,76	47,60	42,60
	PHA	62,46	62,70	60,10	56,80
Неадаптивный	VERM	57,46	52,40	56,26	52,00
	FLU	48,70	41,60	47,46	48,00
	SOZA	54,06	47,83	48,60	42,03
	GEDW	52,60	50,83	42,76	40,40
	RES	56,83	54,10	47,30	45,96
	SEMITL	58,20	54,56	50,00	49,36
	SESCH	55,93	52,40	48,16	42,46
	AGG	53,26	48,86	49,10	45,40

Примечание: полное название копинга в тексте

Таблица 10

Достоверность сдвига показателей копинг-механизмов у исследуемых больных в процессе психотерапии (методика SVF)

Адаптивность	Копинг-механизмы	Основная группа			Контрольная группа
		p-level	Достовер. положит. сдвиг		p-level	Достовер. положит. Сдвиг
Адаптивный	SEBEST	0,36		-	0,00		+
Относительно адаптивный	HER	0,98		-	0,02		+
Неадаптивный	FLU	0,02		+	0,70		-
	AGG	0,00		+	0,02		+

Примечание: полное название копинга в тексте

 

 

Таблица 11

Динамика выраженности копинг-механизмов  в поведенческой сфере у исследуемых больных в процессе психотерапии

Копинг- механизмы	Основная группа		Контрольная группа
	До ТКСН	После ТКСН	До ТКСН	После ТКСН
Отвлечение	2,10	2,20	2,70	1,96
Альтруизм	2,23	2,23	2,20	1,96
Активное избегание	1,93	1,83	2,20	2,03
Компенсация	1.73	1,70	1,33	1,30
Конструктивная активность	1,16	0,90	1,76	1,23
Отступление	2,23	1,86	1,83	1,43
Сотрудничество	2,13	2,00	1,60	1,76
Обращение	2,16	2,30	1,83	1,96

 

Таблица 12

Достоверность сдвига показателей выраженности копинг – механизмов в поведенческой сфере у исследуемых больных

Копинг- механизмы	Основная группа		Контрольная группа
	p-level	достовер. положит. сдвиг	p-level	достовер. положит. Сдвиг
Отвлечение	0,76	-	0,03	+
Альтруизм	0,88	-	0,36	-
Активное избегание	0,77	-	0,55	-
Компенсация	0,76	-	0,89	-
Конструктивная активность	0,43	-	0,08	-
Отступление	0,28	-	0,17	-
Сотрудничество	0,75	-	0,73	-
Обращение	0,65	-	0,68	-

  

  В структуре копинг-поведения в поведенческой сфере выявлена положительная динамика в группе больных шизофренией без аффективной симптоматики по отношению к копингу «отвлечение», который является относительно адаптивным. В процессе психотерапии произошло уменьшение его показателя (с 2,70 до 1,96; р<0,05). Отвлечение характеризует собой поведение со стремлением к временному уходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств.

На психообразовательной группе затрагивались вопросы об употреблении алкоголя и их вреде, а также о лекарственных препаратах бензодиазепинового ряда. Это может свидетельствовать о том, что после посещения курса групповой психотерапии  пациенты меняют свое отношение к решению проблем, то есть больше прибегают к адаптивным вариантам совладания со стрессом и стараются меньше уходить от проблемы с помощью алкоголя и лекарственных средств. Не установлено достоверно, но при этом выявлены отдельные тенденции по снижению неадаптивных и увеличению адаптивных копинг-стратегий по средним данным больных.

Таблица 13

Динамика выраженности копинг-механизмов  в когнитивной сфере у исследуемых больных в процессе психотерапии

Копинг-механизмы	Основная группа		Контрольная группа
	До ТКСН	После ТКСН	ДоТКСН	После ТКСН
Игнорирование	2,33	2,20	1,96	2,10
Смирение	1,76	1,73	1,70	2,03
Диссимуляция	2,03	1,73	2,20	2,06
Сохранение самообладания	2,16	2,40	2,26	2,46
Проблемный анализ	2,63	2,50	2,33	2,26
Относительность	1,53	1,73	1,83	1,96
Религиозность	2,00	2,13	1,96	2,06
Растерянность	2,43	1,86	1,60	1,76
Придача смысла	2,10	1,46	1,80	1,46
Установка собственной ценности	2,03	1,63	2,03	1,90

 

Таблица 14

Достоверность сдвига показателей выраженности копинг – механизмов в когнитивной сфере у исследуемых больных

Копинг- механизмы	Основная группа		Контрольная группа
	p-level	достовер. положит. сдвиг	p-level	достовер. положит. Сдвиг
Игнорирование	0,59	-	0,50	-
Смирение	0,75	-	0,23	-
Диссимуляция	0,34	-	0,74	-
Сохранение самообладания	0,42	-	0,46	-
Проблемный анализ	0,52	-	0,86	-
Относительность	0,43	-	0,68	-
Религиозность	0,60	-	0,70	-
Растерянность	0,06	-	0,55	-
Придача смысла	0,06	-	0,44	-
Установка собственной ценности	0,14	-	0,62	-

 

В основной группе больных показатели адаптивного копинга «альтруизм» остались на том же уровне, что показывает положительное влияние психотерапии, так как ее функция заключается не только в увеличении адаптивности копинг-стратегий, но и в удержании имеющихся конструктивных копингов. У больных шизофренией без депрессии показатели по копингу «альтруизм» уменьшились. Снизились показатели по неадаптивным копинг-стратегиям «активное избегание» и «обращение» в основной и контрольной группе. Произошло увеличение по данным адаптивного варианта копинг-поведения «обращение» у двух групп больных.

   В данном случае не было выявлено достоверных отличий в когнитивной сфере копинг-поведения до и после проведения психотерапии в основной и контрольной группе больных. Это позволяет сделать вывод о том, что когнитивные схемы и установки в ситуации обострения болезни являются более ригидными и требуют большей длительности психотерапии, разработки дифференцированного подхода с учетом депрессии.  

Таблица 15

Динамика выраженности копинг-механизмов  в эмоциональной  сфере у исследуемых больных в процессе психотерапии

Копинг- механизмы	Основная группа		Контрольная группа
	До ТКСН	После ТКСН	До ТКСН	После ТКСН
Протест	2,23	1,80	1,16	1,36
Эмоциональная разгрузка	1,66	1,03	0,90	0,96
Подавление эмоций	1,83	1,46	1,93	1,96
Оптимизм	2,00	2,10	2,90	2,53
Пассивная кооперация	1,76	2,06	1,76	1,53
Покорность	1,76	1,33	0,96	1,10
Самообвинение	1,43	1,60	1,40	1,36
Агрессивность	0,96	0,60	0,66	0,30

        

 В эмоциональной сфере наиболее подверженной к изменению является такая копинг-стратегия как «эмоциональная разгрузка». Значима данная стратегия в основной группе больных  шизофренией с депрессией.  Она является относительно-адаптивной, что свидетельствует о пассивной форме преодоления стресса и ее снижение в процессе психотерапии (с1,66 до 1,03;р<0,05) может являться показателем к успешности и говорить о формировании более конструктивных форм преодоления трудностей.

 

 

Таблица16

Достоверность сдвига показателей выраженности копинг – механизмов в эмоциональной сфере у исследуемых больных

Копинг- механизмы	Основная группа		Контрольная группа
	p-level	достовер. положит. сдвиг	p-level	достовер. положит. Сдвиг
Протест	0,16	-	0,34	-
Эмоциональная разгрузка	0,02	+	0,82	-
Подавление эмоций	0,25	-	0,80	-
Оптимизм	0,95	-	0,12	-
Пассивная кооперация	0,31	-	0,45	-
Покорность	0,10	-	0,39	-
Самообвинение	0,60	-	0,92	-
Агрессивность	0,14	-	0,06	-

 

Если судить по средним показателям в основной и контрольной группе больных происходит  не во всех, но в большинстве случаев снижение неадаптивных копинг-стратегий и увеличение адаптивных вариантов. В основной группе больные прибегают к использованию адаптивного варианта копинг-поведения «оптимизм» и уменьшение в выборе неконструктивных вариантов «подавление эмоций», «покорность» и «агрессивность». В группе больных шизофренией без депрессии  увеличивается тенденция использования адаптивного копинга «протест» и снижение неадаптивных вариантов «самообвинение» и «агрессивность». Все это свидетельствует о положительной динамике и влиянии психотерапии на определенные копинг-структуры в эмоциональной сфере.

Для исследования динамики изменений в структуре психологических защит мы использовали опросник Келлермана- Плутчика до и после психотерапии. Используя среднеарифметические показатели каждой из шкал нами была построена таблица 17, отражающая выраженность каждой из психологической защиты до и после проведенной психотерапии в обеих группах.

В структуре МПЗ у основной группы больных шизофренией с депрессией обнаружено снижение действия защитного механизма  «замещение» (с 66,53 до 56,40; р<0,05), позволяющий говорить о положительной динамики влияния  психотерапевтических методов.

Таблица 17

Динамика выраженности психологических защит у исследуемых больных в процессе психотерапии

Шкала	Основная группа		Контрольная группа
	До ТКСН	После ТКСН	До ТКСН	После ТКСН
Отрицание	72,10	77,16	84,63	77,10
Вытеснение	75,33	78,23	71,86	68,36
Регрессия	78,60	73,23	69,40	59,70
Компенсация	73,86	78,30	69,33	71,63
Проекция	61,00	53,66	54,86	51,30
Замещение	66,53	56,40	61,06	54,60
Интеллектуализация	65,66	66,90	71,06	72,03
Реактивное образование	82,63	83,03	78,70	76,33
ОНЗ	50,13	49,00	50,43	47,20

 

Таблица 18

Достоверность сдвига показателей выраженности МПЗ у исследуемых больных

Шкала	Основная группа		Контрольная группа
	p-level	достовер. положит. сдвиг	p-level	достовер. положит. Сдвиг
Отрицание	0,26	-	0,11	-
Вытеснение	0,41	-	0,62	-
Регрессия	0,39	-	0,10	-
Компенсация	0,76	-	0,89	-
Проекция	0,25	-	0,79	-
Замещение	0,00	+	0,16	-
Интеллектуализация	0,98	-	0,97	-
Реактивное образование	0,80	-	0,46	-
ОНЗ	0,48	-	0,32	-

Замещение в большинстве случаев разрешает эмоциональное напряжение, возникшее под влиянием фрустрирующей ситуации, но в итоге не приводит к облегчению или достижению поставленной цели. Пациентом могут совершаться неожиданные, подчас бессмысленные действия, которые разрешают внутреннее его внутренне напряжение. В данной ситуации происходит частичное осознание собственной роли в происходящих событиях, и, следовательно, принятие действий по конструктивному изменению ситуации и применению более зрелых и «эффективных» психологических защит, что подтверждает эффективность ТКСН.

Заключение

В последние годы к изучению вопроса протекторной структуры у пациентов с нервно-психическими расстройствами привлечено большое внимание ученых. Однако, исследований, посвященных изучению механизмов совладания и психологических защит у больных шизофренией с депрессией явно недостаточно. В нашей работе раскрыты особенности протекторной структуры у больных шизофренией с депрессией. Полученные данные позволят осуществить дифференцированный подход в рассмотрении «мишеней» психосоциального воздействия, что определяет фокусированное на них влияние в ходе психокоррекционной работы.

   На сегодняшний день копинг-механизмы и МПЗ чаще всего рассматриваются в отрыве от конкретных видов психосоциальных вмешательств, что затрудняет использование имеющихся результатов на практике, тем более что данная категория больных представляет важную целевую группу для расширяющегося круга разрабатывае­мых психосоциальных мероприятий. В нашем исследовании рассмотрена динамика протекторной структуры у больных шизофренией с депрессией в процессе психокоррекционной работы. На основании полученных результатов предложены пути оптимизации данного вида психосоциальной реабилитации.

При рассмотрении поставленных в работе задач мы руководствовались тем, что копинг-поведение – это когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, используемые личностью для преодоления стрессовых ситуаций (в качестве которых выступает и болезнь) и ситуации эмоционального напряжения, ведущие к успешной или менее успешной адаптации. Мы разделяем точку зрения тех авторов, которые полагают, что механизмы совладания используются индивидом сознательно, избираются им и изменяются в зависимости от ситуации, направлены на активное ее изменение и удовлетворение значимых потребностей. Цель же психологической защиты – снижение эмоциональной напряжённости и предотвращение дезорганизации поведения, сознания и психики в целом. МПЗ обеспечивают регуляцию, направленность поведения, редуцируют тревогу и эмоциональное напряжение.

Целью нашего исследования явилось определение основных особенностей протекторных психологических механизмов у больных шизофренией с депрессией и их динамика в процессе психотерапии.

Предметом являются особенности протекторных психологических механизмов у больных шизофренией с депрессией.

Объект нашей работы- больные шизофренией с депрессией.

Критерии включения в основную выборку: больные шизофренией, находящиеся на стационарном лечении в ООКПБ №1и имеющие по шкале уровня депрессии Калгари 6 баллов и выше, что свидетельствует о наличии депрессивной симптоматики; в количестве 30 человек; в возрасте 18-60 лет; среди них 12 мужчин и 18 женщин; форма шизофрении: 22 параноидная, 3 приступообразная,2 простая,1 шизоаффективный психоз,1 неврозоподобная,1 кататоническая.  Критерии включения в контрольную выборку: больные шизофренией, находящиеся на стационарном лечении в ООКПБ №1и имеющие по шкале уровня депрессии Калгари меньше 6 баллов, что свидетельствует об отсутствии депрессии; в количестве 30 человек; в возрасте 21-58 лет; среди них 15 мужчин и 15 женщин; форма шизофрении: 21 параноидная, 4 шизоаффективный психоз,2 простая,2 кататоническая,1 неврозоподобная. Две выборки (основная и контрольная) в исследовании были сопоставимы между собой по социально-демографическим параметрам, а также длительности течения заболевания.

Подобранные в соответствии с целью и задачами исследования клинико-психологические, экспериментально-психологический, клинико-психопатологический и статистические методы позволили прийти к следующим результатам:

По результатам проведенного исследования мы выявили, что психопатологическая симптоматика более выражена у больных шизофренией с депрессией. Уровень «межличностной сензитивности», «обсессивности-компульсивности», «депрессии», «тревожности», «соматизации» и «психотизма» значительно выше показателей остальных психопатологических симптомокомплексов.

Изучив протекторную структуру личности (механизмы психологической защиты и копинг-стратегии) больных шизофренией с депрессией и больных шизофренией без депрессии нами было выявлено в структуре психологических защит ее дезадаптивная направленность. У больных шизофренией с депрессией доминируют  «регрессия» и «реактивное образование», а в группе больных шизофрении без депрессии «отрицание».

Частота использования неадаптивных копинг – механизмов основной группы больных превышает уровень использования относительно адаптивных и адаптивных копингов. Основными вариантами неконструктивных копинг-стратегий является  «мыслительное застревание», «отчаяние», «сострадание к себе», «самообвинение» и «агрессия», в когнитивной сфере «растерянность», а в эмоциональной сфере «покорность». Также в эмоциональной сфере было выявлено у больных шизофренией с депрессивным симптомокомплексом наличие относительно-адаптивного копинга «эмоциональная разгрузка» и адаптивного «протест». Несмотря на выявленный широкий спектр неадаптивных копинг-стратегий, пациентам доступно отвлечение от критической ситуации и наличие протестных реакций по отношению к трудностям, с убежденностью в  наличии выхода из любой, даже самой сложной ситуации. Контрольная же группа больных характеризуется наличием конструктивных вариантов совладания со стрессом «поиск альтернативного самоутверждения» и «оптимизм».

Сравнивая количество и характер взаимосвязей клинических проявлений заболевания с протекторной структурой личности между двумя группами больных, мы выявили, что больные  шизофренией с наличием депрессии имеют гораздо более широкий диапазон зависимости синдромов от копинг-механизмов и МПЗ. У больных шизофренией без депрессии  количество и сила взаимосвязей уменьшается, что позволяет говорить о возможном «отрыве»  протекторных механизмов от клинических проявлений, вследствие дезинтеграции структуры личности данных больных. В основной группе больных встречается наличие взаимосвязей адаптивных копинг-стратегий и психологических защит «альтруизм», «протест», «интеллектуализация» с клиническими проявлениями болезни «соматизация», «межличностная сензитивность», «обсессивно-компульсивные расстройства», «фобическая тревожность», «психотизм» и «паранояльные тенденции». В контрольной же группе не обнаружено сочетания адаптивных или относительно-адаптивных копинг-стратегий с клиническими синдромами.

Применяемый в рамках психокоррекционной работы тренинг когнитивных и социальных навыков дает возможность коррекции на относительно ранних этапах болезни неконструктивных вариантов копинг-поведения, МПЗ  и клинической картины болезни. В результате проведенной психотерапии (ТКСН) в группе больных шизофренией с депрессией произошло статистически достоверное снижение по всем шкалам, кроме «фобическая тревожность» и «общего индекса тяжести симптомов». В контрольной группе больных шизофренией без депрессии явной положительной динамики после прохождения ТКСН не обнаружено.

В структуре МПЗ у основной группы больных шизофренией с депрессией обнаружено снижение действия защитного механизма  «замещение» (с 66,53 до 56,40; р<0,05), что позволяет говорить о положительной динамике влияния  психотерапевтических методов.

Структура копинг-стратегий согласно данным опросника Хейма претерпела положительную динамику в группе больных шизофренией с депрессией с укреплением роли конструктивных модальностей и снижением роли неконструктивных способов преодоления стресса. Мы наблюдаем снижение значения по шкалам тенденции бегства (с 48,70 до 41,60; p<0,05) и агрессии (с 53,26 до 48,86; р<0,05). В поведенческой сфере  показатели копинга «альтруизм» остались на том же уровне, что показывает положительное воздействии психотерапии, так как ее функция заключается не только в увеличении адаптивности копинг-стратегий, но и в удержании имеющихся конструктивных копингов. В эмоциональной сфере подверглась положительному изменению такая копинг-стратегия как «эмоциональная разгрузка». Она является относительно-адаптивной, что свидетельствует о пассивной форме преодоления стресса и ее снижение в процессе психотерапии (с 1,66 до 1,03; р<0,05) может являться показателем к успешности формирования конструктивной модели  протекторной структуры личности. Также происходит повышение показателей копинга «оптимизм» и уменьшение в выборе неконструктивных вариантов «подавление эмоций», «покорность» и «агрессивность».

В группе больных шизофренией без депрессии отмечается снижение агрессии (с 49,10 до 45,40; р<0,05), снижение относительно-адаптивного копинга «поиск альтернативного самоутверждения за счет сравнения с другими» (с 54,33 до 47,56;р<0,05), что помогает реализовать психологический ресурс в формировании конструктивной модели копинг-поведения. В поведенческой сфере выявлена положительная динамика по отношению к копингу «отвлечение», который является относительно адаптивным. В процессе психотерапии произошло уменьшение его показателя (с 2,70 до 1,96; р<0,05). В эмоциональной сфере увеличивается тенденция использования адаптивного копинга «протест» и снижение неадаптивных вариантов «самообвинение» и «агрессивность».

В результате проведенного исследования подтвердилась гипотеза Н₀:  Протекторная структура личности больных шизофренией с депрессией имеет дезадаптивную направленность. В процессе психотерапии протекторная структура личности становится более адаптивной.

 

 

 

Выводы

 

1. Теоретический анализ литературы показал, что протекторная структура личности, в которую входят МПЗ и копинг-механизмы направлена на защиту от болезни или снижает риск развития расстройства. Депрессивная симптоматика нередко занимает ведущее место в клинической картине у больных шизофренией и на определенных этапах заболевания в наибольшей степени определяет тяжесть состояния больного.
2. Протекторная структура личности у больных шизофренией с депрессией имеет более выраженную дезадаптивную направленность, в сравнении с больными шизофренией без депрессии. Это выражается в наличии у них большего количества неконструктивных вариантов копинг-стратегий и механизмов психологических защит.
3. Установлена большая зависимость протекторной структуры личности от клинической картины у больных шизофренией с депрессией и меньшая при шизофрении без депрессивных нарушений. Это может свидетельствовать о большей степени дезинтеграции психических сфер (когнитивной, эмоциональной, поведенческой) больных шизофренией без депрессии и о лучшей адаптационно-психологической готовности к психокоррекционным воздействиям больных шизофренией с депрессией.
4. В группе больных шизофренией с депрессией психокоррекционная работа оказала большое положительное воздействие на протекторные психологические механизмы, чем в группе больных шизофренией без депрессии.

 

 

 

 

 

 

Рекомендации

 

На основании полученных результатов исследования можно предложить следующие рекомендации по психотерапевтической работе с больными шизофренией с наличием депрессии и без депрессивных симптомов.

Необходимым и целесообразным решением является разделение на этапе включения в психотерапевтическую группу больных с учетом выраженности депрессии в шизофреническом приступе. Это является основным критерием к показателю успешности психокоррекционной  работы для больных шизофрении в зависимости от аффективного статуса пациентов. Данные рекомендации сделаны на основе того, что у больных шизофрении с депрессией после проведения ТКСН (тренинга когнитивных и социальных навыков) произошло увеличение количества конструктивных копинг-стратегий, снижение неадаптивных стратегий совладания, формирование более адаптивного варианта  психологической защиты, что подтверждает сохранность эмоционально-волевой сферы. То есть проведенная психотерапевтическая работа оказала большее влияние на больных шизофрении  с депрессивными симптомами.

Для больных шизофренией без аффективной симптоматики также возможно применение ТКСН (тренинга когнитивных и социальных навыков). Это позволит восстановить эмоционально-волевую сферу этих больных. Но в группе больных шизофренией безх депрессии можно предложить проведение психокоррекционных мероприятий, направленных на формирование мотивации к деятельности, адаптивных копинг-стратегий и навыков социального функционирования.

 

 

 

 

Список использованной литературы:

 

1. Абрамова И. В. Особенности аффективных расстройств в ремиссиях приступообразно-прогредиентной шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1988. — Т. 88, вып. 5. — С. 92–97.
2. Антохин Е. Ю., Будза В.Г., Горбунова М.В. и др. Копинг-поведение у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и его динамика в процессе психообразования. Журнал «Социальная и клиническая психиатрия», Том 18, №3, 2008. – С.5-11
3. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. – М.: Наука, 1976. – 272 с.
4. Авруцкий Г.Я., Вовин Р.Я., Личко А.Е., Смулевич А.Б. Биологическая терапия психических заболеваний. М., 1975; 312 с.
5. Ануфриев А.К. Компенсация и адаптация как биосоциальная основа реабилитации психически больных// Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. - М., 1974. – С.18-22
6. Абабков В.А. Защитные психологические механизмы и копинги: анализ взаимоотношений. – СПб.: Речь, 2004. – 158 с.
7. Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Механизмы психологической защиты. // Ж. неврол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. – 1997. - В.2. - С.44-48
8. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. «Клиническая патопсихология»; М.: Изд-во МПСИ; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК»,2002г.
9. Большой психологический словарь / Сост. И общ.ред. Б.Мещеряков, В.Зинченко. – СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2004. – 672с.
10. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация – универсальный механизм приспособления. - М.: Медицина,1987. - 176 с.
11. Вовин Р.Я., Гусева О.В. Постприступные депрессии как проблема при реабилитации больных приступообразной шизофренией. В сб. Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом. Л., 1986; с. 173–5.
12. Вовин Р.Я., Гусева О.В. В сб. Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом. Л., 1986; 173–5.
13. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. – СПб., 1993. – 236 с.
14. Вайллент Д. Теоретическая иерархия адаптивных эго-механизмов. – М.: Медицина, 1971. – 48 с
15. Грановская Р.М. Психологическая защиты. – СПб.: Речь, 2007. – 476 с.
16. Голенищенко А.В Психотерапия больных шизофренией в условиях стационара: методы влияния на формирование адаптивных механизмов копинг - поведения и психологической защиты: Автореферат дисс. ..канд.мед.наук.- Оренбург. 2007
17. Гончаров М.В. Эволюционная биология шизофрении (подходы к проблеме). Сообщение 1. Закономерность в дифференциации фенотипов спектра шизоидных аномалий (патологических и непатологических)// Российский психиатрич. журнал. – 1998. - № 3. – С. 31-37.
18. Гусева О.В. Депрессивные состояния на поздних этапах приступов шизофрении (клинико-психологическое исследование). Автореф. дис.... канд. мед. наук. Л., 1989; 26 с.
19. Дружинин. В.Н. «Экспериментальная психология»; учебное пособие»; М.:»ИНФРА-М», 1997г.
20. Исаева Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. – СПБ.: Изд-во СПбГУ, 2009. – 136 с.
21. Исаева Е.Р. Копинг-механизмы в системе приспособительного поведения больных шизофренией. – СПб.: Изд-во НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 1999. – 147 с.
22. Ибриегит М. Особенности социальной компетенции больных шизофренией ​при психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. – № 4, 1997​
23. Коцюбинский А.П., А.И. Скорик., И.О Аксенова., Н.С. Шейнина., В.В Зайцев// «Шизофрения».-СПб.,2004., С-118-138.
24. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб: Изд. СПб НИИ им. В.М.Бехтерева, 1998. – 256 с.
25. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий)// Обозр. психиатр. и мед. психолог. им. В.М.Бехтерева. – 1996. - N 2. - С.203-212.
26. Копинг-поведение (механизмы совладания) как сознательные стратегии преодоления стрессовых ситуаций и методы их определения: пособие для врачей и психологов / Б.Д. Карвасарский, В.А. Абабков, А.В. Васильева, Г.Л. Исурина и др. – СПБ.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2007. – 28 с.
27. Кемпинский А. Психология шизофрении. / Пер. с польск. - СПб., 1998. - 294 с.
28. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных в меняющемся мире// Обозр. психиатр. и мед. психол. им.В.М.Бехтерева. – 1995. - № 4. – С.175-182.
29. Кинкулькина М.А., Иванец Н.Н. «Депрессия при шизофрении и алкоголизме. Клиника и лечение»; Изд-во «Медпрактика-М»,2009.
30. Лазарус Р. Стресс, оценка и копинг. – М.: Медицина, 1984. – 218 с.
31. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство; изд-во «МЕДпресс»; М., 1998г
32. Мазо Г.Э. Влияние депрессии на течение шизофрении.- Психиатрия и психофармакотерапия. Том 8, № 3, 2006. С.22-24.
33. Мазо Г.Э. Депрессивная симптоматика в структуре шизофрении: вопросы терапевтического подхода.- Аффективные и шизоаффективные расстройства. Материалы Российской конференции.-М., 2003; С.147
34. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр. Раздел "Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства”. В кн.: Ши зофрения и расстройства шизофренического спектра. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1999; с. 368–408.
35. Мазо Г.Э., Иванов М.В., Костерин Д.Н. Депрессивные нарушения в структуре приступов шизофрении. Сборник тезисов научной конференции “Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)”. СПб., 2002; 104.
36. Мазо Г.Э. Сб.: Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств. СПб., 2003; 107–9.
37. Морковкин В.М., Каплан Г.П., Ромель Т.Э. и др. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, 1972; 72: 1841–7.
38. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Еремин А.В. и др. Материалы Российской конференции “Аффективные и шизоаффективные расстройства”. М., 2003; 150–151.
39. Международная классификация болезни (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю Циркина.-СПб.,1994.
40. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. – Л:Медицина, 1988. – 264 с.
41. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised) // Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Тарабриной Н.В. – СПб.: Питер, 2001. – С.146-181.
42. Обухов С.Г. Психиатрия / Под. ред. Ю.А. Александровского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 352 с.
43. Психологическая диагностика Учебное пособие. / под ред. К.М. Гуревича и Е.М. Борисовой; М.: Изд-во УРАО, 1997г.
44. Происхождение депрессии. Современные концепции и подходы / Под ред. Д. Ангста. Шпрингер, 1983. Рецензия// журн. невр. и психиат. им. Корсакова, 1986, № 11.
45. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий. СПб-2003., С-107-108.
46. Романова Е.С. Механизмы психологической защиты. Генезис. Функцио-нирование. Диагностика. – Мытищи: Изд-во «Талант», 1990. – 144 с.
47. Рычкова О.В. Когнитивно-ориентированное направление в психотерапии и психосоциальной терапии больных шизофренией// Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - № 4. - С. 91-105.
48. Смулевич А.Б. Депрессия при соматических и психических заболеваниях.- М., 2003. 430 с.
49. Снежневский А. В. Симптоматология и нозология // Шизофрения. Клиника и патогенез. — М.: Медицина, 1969. — С. 5–29.
50. Смулевич А.Б., Румянцева Г.М., Завидовская Г.И. и др. Депрессивные фа зы в рамках шизофрении. В кн.: Депрессии. Вопросы клиники, психопа тологии, терапии. Под ред. Э.Я.Штернберга и А.Б.Смулевича .Москва.– Базель, 1970. - С. 29–39.
51. Снежневский А.В.. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. М., 1972. – С. 5–15.
52. Селье Г. Стресс без дистресса. – М.: Медицина, 1962. – 54 с.
53. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии; СПб.: «Речь», 2003г.
54. Самохвалов В.П. Филогенетический принцип в анализе психопатологии шизофрении// Генетические и эволюционные проблемы психиатрии. – Новосибирск: Наука, 1985. – С.150-174.
55. Семенов С.Ф., Могилина Н.П., Коган Р.Д. и др. Процессы компенсации и адаптации при нарушениях нервно-психической деятельности// Клинические, социальные и биологические аспекты ком-пенсации и адаптации при нервно-психических заболеваниях. – М., 1979. – С. 10-20.
56. Смулевич А.Б. Учение А.В. Снежневского и концепция позитивной – негативной шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. - № 2. – Т. 6. – С. 52-54.
57. Синицкий В. Н. Патогенетические механизмы депрессивных состояний, /Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1983, т. 83, № 4.
58. Тип депрессий и характер дефекта при вялотекущей простой шизофрении // Лукьянова С.П. Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья. Всесоюзная конференция: Тезисы докладов. -    Томск, 1990. – Р. II.- С.102.
59. Фрейд З. «Я» и «Оно»: Сборник. – СПБ.: Издательский дом «Азбука-классика», 2007. – 288 с.
60. Холмогорова А.Б., Петрова Г.А. Диагностика уровня социальной поддержки при психических расстройствах. М., 2007.
61. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии. // МПЖ. - МПЖ, - № 3/1996, с. 141-163.
62. Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание / А.П. Коцюбинский [и др.]. – СПб.: Гипократ+, 2004. – 336 с.