1.2 Психопатология депрессивных расстройств при шизофрении
Основы описательной психопатологии депрессий, коморбидных шизофрении, в общем виде сформулированы E.Bleuler (1922 г). В качестве свойств, изменяющих типичную картину аффективных синдромов, автор выделяет “шизофреническую натянутость”, ригидность, поверхностность и вычурность гипотимических проявлений.
В современных исследованиях наряду с перечисленными, отмечаются такие черты депрессий, как психомоторная заторможенность, беспомощность, чувство безнадежности, суицидальные мысли. Подчеркивается также большая частота субсиндромальных проявлений депрессии, незавершенность их психопатологической структуры. В качестве отличительных признаков таких депрессий выделяются “поверхностность”, “невыраженность” (без дифференцированного чувства тоски) собственно аффективных расстройств при стертости витальных проявлений и нарушений циркадного ритма [49].
У больных шизофренией выделяют депрессии:
- в структуре приступа
- вне психотического эпизода (депрессивные расстройства на доманифестном этапе течения болезни, постпроцессуальная депрессия- депрессия после приступа, острая дисфория, хроническая деморализация)
- вторичные депрессии, связанные с органическими факторами, в том числе фармакогенными побочными эффектами.
Отечественные и зарубежные исследователи рассматривают депрессивные нарушения при шизофрении как:
- одно из проявлений шизофренического процесса в динамике;
- реакцию больного на перенесенный психоз;
- самостоятельное, отдельное от шизофрении заболевание;
- результат побочного действия нейролептических препаратов [49].
В соответствии с психопатологической концепцией позитивной – негативной аффективности структура депрессий, коморбидных прогредиентному эндогенному процессу, соотносится с параметрами негативной аффективностих[55]. Это, прежде всего, признаки апатии, анергии, психической анестезии. Среди феноменов негативной аффективности, неотделимых от расстройств личности, в клинической картине депрессий выявляются дисфорические проявления (угрюмое недовольство, раздражительность, капризность, ворчливость).
При этом устанавливаются следующие зависимости:
- расстройства аффективного регистра обнаруживают тесные коморбидные связи с негативными изменениями;
- чем более выражены негативные изменения, тем больше редуцируется витальная составляющая депрессии (упрощение синдрома происходит за счет минимизации проявлений позитивной аффективности);
- по мере видоизменения собственно гипотимических расстройств в клинической картине все большее значение приобретают явления психической анестезии с нарушением восприятия своего психического и телесного “Я”, ощущением утраты функций интеллекта, энергетических возможностей, эмоциональности;
- в наиболее тяжелых случаях, когда аффективные расстройства возникают на фоне шизофренического дефекта, в картине депрессии доминируют апатические и адинамические расстройства.
Выделяемые ниже апатические депрессии чаще всего коррелируют с псевдоорганическим дефектом; астенические – с дефектом по типу соматопсихической хрупкости, дисфорические – с дефектом по типу деформации структуры личности.
При апатических депрессиях общие для аффективных и негативных расстройств симптомы выражаются признаками сопоставимыми с интеллектуальным снижением: когнитивными нарушениями с торможением и падением темпа психических процессов, обеднением содержания мышления, замедлением течения представлений, сопровождающимся нивелировкой побуждений.
При астенических депрессиях – это явления аутохтонной астении с признаками отчуждения чувств и собственной активности – нарушение самосознания активности [48], сходные с дефектом по типу соматопсихической хрупкости (анергия, несостоятельность с падением выносливости к интеллектуальным и физическим нагрузкам, признаки редукции энергетического потенциала, эмоциональная нивелировка). Общность между аффективными и негативными расстройствами отражают и явления астенического аутизма [48] с бедностью содержания, ограничением контактов при повышенной утомляемости и ранимости.
В рамках дисфорических депрессий общие симптомы относятся к нарушениям самосознания, сопоставимым с чертами дефектной деперсонализации – необратимые расстройства аутоидентичности, охватывающие как телесную, так и интеллектуальную сферы. Явления отчуждения распространяются преимущественно на область высших дифференцированных эмоций (ангедония в сочетании с обостренной рефлексией) и перекрываются с грубыми психопатоподобными нарушениями (эгоцентризм, раздражительность, злобность).
Основы и первоначальные данные психопатологии депрессии при шизофрении в общем были сформулированы E.Bleuler. Современные данные относят к числу депрессивных расстройств - психомоторную заторможенность, беспокойство, беспомощность. Различные авторы и подходы по-своему рассматривают депрессию в структуре шизофрении и выделяют разнообразные виды депрессий при данном заболевании [49,55].