Структура психологической адаптации у больных шизофренией с различной длительностью процесса на амбулаторном этапе ведения

ГОУ ВПО ГМА Минздравсоцразвития России

Факультет клинической психологии

Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии

Выпускная квалификационная работа

Тема: «Структура психологической адаптации у больных шизофренией с различной длительностью процесса на амбулаторном этапе ведения».

АННОТАЦИЯ

Дипломная работа изложена на 101 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, три главы, заключение, выводы, рекомендации. Указатель литературы включает 64 источника. Работа иллюстрирована 4 рисунками, 9 таблицами, 3 приложениями.

В данной работе осуществлен научно-теоретический анализ проблемы структуры психологической адаптации у психически больных, раскрыты такие понятия как «копинг-стратегии», «психологические защиты», «формы самостигматизации». В представленной дипломной работе рассмотрена структура психологической адаптации у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом на амбулаторном этапе ведения, ее зависимость от психопатологических проявлений заболевания. На основании полученных результатов даны рекомендации по психокоррекционной работе с данным контингентом больных.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение….……………………………………………………………………..3

1.Обзор литературы…………………………………………………………….5

1.1.Теоретический анализ этиологии и патогенеза шизофрении с

учётом патопсихологии………………………………………………………..5

1.3.Социальная адаптация больных шизофренией…………………………..15

1.4.Первый психотический эпизод……………………………………………20

1.5.Особенности протекторной структуры личности больных

шизофренией ….…………………………………….……………………..….21

2.Общая характеристика материала и методы исследования …… ……….26

2.1. Характеристика объекта исследования………………………………….26

2.2. Организация и методы исследования…………………………………..27

Структура психологической адаптации больных шизофренией с ППЭ

и длительным ее течением на амбулаторном этапе ведения …….. ………..39

3.1.Особенности психологических защит у больных шизофренией……….41

3.2. Копинг - механизмы у больных шизофренией ……................................ 44

3.3. Исследование форм самостигматизации у больных шизофренией …..49

3.4.Зависимость синдромального профиля больных шизофренией

от структуры психологической адаптации с учётом

длительности болезни…..……………………………………………………..52

Заключение………………………………………………………………….....61

Выводы…………………………………………………………………………66

Рекомендации………………………………………………………………… .68

Список использованной литературы………………………………………… 69

Приложение 1………………………………………………………………….. 76

Приложение 2………………………………………………………………….. 86

Приложение 3…………………………………………………………………. .88

Введение

Актуальность темы: Проблема первого психотического эпизода, ставшая актуальной в последние десятилетия, заняла важное место в мировом и в области психиатрии в связи с современным этапом развития психиатрической науки. По данным ВОЗ, в мире в настоящее время насчитывается приблизительно 500 млн. психически больных, из них 50 млн. страдает шизофренией. Эффективное оказание психиатрической помощи возможно при условии интегрального подхода, включающего не только биологические, но и психосоциальные вмешательства [45]. Практически все ведущие исследователи ХХ столетия в своих взглядах на синдромологию шизофрении по существу единодушны: все симптомы шизофрении разделяют на первичные (базисные) и на вторичные – адаптационно-компенсаторные образования [27]. По мнению ряда исследователей сознательное совладание со стрессом является важным фактором, влияющим на уровень социальной адаптации, прогноз заболевания и предотвращение рецидивов [37]. Тем не менее, число работ, касающихся изучения социальной адаптации у больных шизофренией на амбулаторном этапе ведения оказалось незначительным, особенно это касается пациентов с первым психотическим эпизодом.

В связи с актуальностью поставленной проблемы целью настоящего исследования является определение структуры психологической адаптации у больных шизофренией на амбулаторном этапе ведения, в зависимости от длительности течения заболевания.

Объект исследования: больные шизофренией, с различной длительностью течения заболевания, на амбулаторном этапе ведения.

Предмет исследования: структура психологической адаптации больных шизофренией с различной длительностью течения заболевания.

Задачи исследования:

Провести теоретический анализ понятия «структура психологической адаптации» (СПА) больных шизофренией.
Изучить структуру психопатологии у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и с длительностью заболевания более 5 лет.
Выявить особенности СПА (копинг поведение, психологические защиты, самостигматизация) больных шизофренией, с различной длительностью процесса.
Обозначить пути психологической коррекции в зависимости от длительности течения заболевания.

Гипотеза исследования: Структура психологической адаптации (копинг - механизмов, психологических защит и самостигматизации) больных шизофренией на амбулаторном этапе ведения, по мере увеличения длительности процесса становится дезадаптивной.

1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Теоретический анализ этиологии и патогенеза шизофрении с учётом патопсихологии

Шизофрения - тяжелое психическое расстройство, влияющее на многие функции сознания и поведения, в том числе мыслительные процессы, восприятие, эмоции (аффекты), мотивацию и даже двигательную сферу [16]. Согласно определению А.В. Снежневского, шизофрения - это прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов, с развивающимися изменениями личности особого типа и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами. В 1896 немецкий психиатр Э.Крепелин впервые описал состояние, названное им ранним слабоумием (dementia praecox), поскольку больные утрачивали многие интеллектуальные функции очень рано [12]. Он отличал это состояние от множества других психических расстройств, в первую очередь от маниакально-депрессивного психоза, который характеризуется преимущественно перепадами настроения и периодическим восстановлением затронутых болезнью интеллектуальных функций. В своих работах Э. Крепелин опирался на работы А. Мореля (середина XX века), к которому «восходит не только само наименование dementia praecox, но и понятие специфического слабоумия, «ступидности», «аффективной тупости и аффективного запустения»» [14]. А. Морель ввел этот термин, но в отличие от Э.Крепелина, не использовал его для выведения нозологической единицы [15]. Тем самым в исследовании вопроса, вновь вводятся психологические концепции, к разработке которых и приступает Э.Блейлер. Он и ввел термин "шизофрения" в 1911 в монографии раннее слабоумие, или группа [37]. Он пытался описать шизофрению, исходя из "базисных" симптомов - нарушения мышления и эмоциональных изменений. Существует много гипотез о причинах шизофрении, начиная с теорий, рассматривающих в качестве такой причины нездоровые взаимоотношения в семье, до биохимических концепций, предполагающих, что в основе болезни лежит нарушение метаболизма головного мозга, приводящее, например, к выработке веществ, вызывающих галлюцинации. Но наиболее распространенной теорией является биопсихосоциальная модель.

Биопсихосоциальная модель шизофрении

В 1989 году L.Ciompi предложил комплексную биопсихосоциальную оценку шизофрении, основанную на модели поражения стрессом. В соответствии с этой моделью предполагается, что стрессоры из окружающей среды запускают проявления клинических симптомов у уязвимых личностей. Под стрессором подразумевается все многообразие психологических и социокультуральных факторов, а уязвимость личности детерминирована генетически [10]. В соответствии с этой моделью шизофрения рассматривается как синдром, этиология и патофизиология, которые пока не установлены.

За более чем столетнюю историю учения о шизофрении в мировой психиатрии до сих пор не сформировалась общая точка зрения на ее природу. Неоднозначность концептуальных подходов обусловлена отсутствием единых научно обоснованных представлений об этиологии, патогенезе и патофизиологических механизмах развития шизофрении, а также отсутствием устойчивых биологических маркеров этого заболевания. В современной мировой психиатрии единого определения шизофрении не существует, а имеющиеся - отражают концептуальные предпочтения авторов или группы исследователей, которые располагают «шизофрению» в континууме от «шизофренического синдрома» и группы шизофренических расстройств до психического заболевания [43].

Однако в подавляющем большинстве определений шизофрении подчеркивается, что болезненный процесс затрагивает практически все сферы психической деятельности (мышление, эмоции, память и поведение), отличается феноменологическим многообразием клинических проявлений психоза, имеет хроническое (рецидивирующее или непрерывное), чаще неблагоприятное течение, сопровождающееся снижением качества жизни и уровня социального функционирования вплоть до выраженной дезадаптации. Согласно определению всемирной организации здравоохранения «шизофренические расстройства характеризуются типичными фундаментальными нарушениями мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом [44]. Как правило, сохраняются ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя со временем могут появиться некоторые дефекты когнитивного функционирования [49]. Нарушения затрагивают основополагающие функции психики, обеспечивающие человеку чувство индивидуальности, уникальности и целенаправленности» [54].

На сегодняшний день учеными получено множество данных, позволяющих строить ту или иную теорию шизофренической этиологии. Некоторые из этих теорий утратили свою актуальность, не выдержав эмпирической проверки, или, будучи несостоятельными в связи с появлением новых научных данных [41]. Тем не менее, этиология шизофрении до сих пор считается неустановленной. Биологическая теория возникновения шизофрении получила наибольшую научную поддержку, что не умаляет значения психологических и социокультурных факторов [38].

Биологический подход

Согласно генетической теории, шизофрения является наследственным заболеванием. Наиболее весомым свидетельством в пользу генетической теории являются многочисленные факты заболевания шизофренией лиц с генетической отягощенностью. Различные исследования выделили возможные дефекты генов в нескольких хромосомах, каждый из которых может предрасполагать человека к заболеванию шизофренией [45]. Различия в результатах исследований могут указывать на то, что некоторые из предполагаемых участков генов являются случаями ошибочного опознания и в действительности не связаны с шизофренией [47]. Или же различные типы шизофрении связаны с различными генами. Возможно также что, как и многие другие заболевания, шизофрения вызывается набором генетических дефектов [10].

Нейрохимическая теория шизофрении восходит еще к началу ХХ века. В последние два десятилетия основное внимание приковано к дофамину. Было замечено, что большие дозы препарата «L-dopa» или амфетаминов вызывают симптомы напоминающие шизофренические, что состояние шизофренических больных ухудшается при приёме препарата, содержащего дофамин. Появление атипичных антипсихотических средств, которые связываются не только с дофаминовыми рецепторами, но и с рецепторами других медиаторов, например, серотонина, привело к расширению биохимической теории.

В течение последнего десятилетия исследователи также связали шизофрению с анормальностями в структуре мозга [63]. Ещё во времена Э. Крепелина предполагалась связь нарушений, характерных для шизофрении с определёнными нейроанатомическими субстратами, чаще всего с лобными и височными долями мозга. Попытки определить зоны анатомических изменений головного мозга, обуславливающих эти нарушения, пока не привели к формированию единого мнения по этому вопросу. Одни авторы говорят об «общем нейропсихологическом дефиците» [13], другие - о повреждении функций, связанных с определёнными нейроанатомическими субстратами, чаще всего с лобными и височными долями мозга, что предполагалось во времена Э. Крепелина и подтверждается во многих современных исследованиях [50].

Используя методы визуализации мозга, исследователи обнаружили, что у многих людей с шизофренией расширены желудочки мозга (с левой стороны мозга значительно больше, чем с правой). Кроме того, у пациентов с расширенными желудочками мозга наблюдалось большее количество негативных симптомов, меньшее количество позитивных симптомов, меньшая социальная приспособленность до заболевания, более серьезные нарушения когнитивной сферы и меньшая реакция на традиционные антипсихотические препараты [20]. Возможно, что расширение желудочков мозга свидетельствует о том, что прилежащие части мозга не сформировались надлежащим образом или были повреждены. Результаты некоторых исследований показывают, что лобные доли пациентов с этим заболеванием имеют меньшие размеры, чем у других людей. Предположение о гипофронтальности больных шизофренией подтверждается данными нейропсихологических исследований [23]. F. Reast, H. Watzl, R. Cohen в своём обзоре говорят об описанных в разных исследованиях увеличении боковых желудочков, а так же третьего и четвёртого, уменьшении объёма височных долей. В этом же обзоре указывается на то, что «органические аномалии головного мозга не увеличиваются в процессе болезни», что «позволяет рассматривать их как фактор, повышающий риск развития шизофрении» [19]. Исследования, в которых было выявлено наличие признаков нейрокогнитивного дефицита в преморбидном периоде и у родственников больных, подтверждают предположение о наличии «некоторого патоанатомического субстрата, уязвимого к шизофреническому процессу» [17].

Социокультурный подход предполагает, что люди с психическими расстройствами являются жертвами социального воздействия. В случае шизофрении это воздействие может выражаться в закреплении социального клейма и в нарушениях в семье. Хотя социальное воздействие и воздействие семьи считаются важными факторами в формировании этого заболевания, их особая роль еще не определена.

Многие сторонники социокультурной теории считают, что сам диагноз оказывает влияние на особенности шизофрении. Они предполагают, что общество прикрепляет клеймо больного шизофренией людям, которые не могут следовать определенным нормам поведения. Прикреплённое клеймо, подтвержденное оно или нет, приобретает статус самореализующегося пророчества, ведущего к развитию многих симптомов шизофрении [18].

Многие исследования позволяют предположить, что шизофрения, как и некоторые другие психические расстройства, зачастую связана со стрессом в семье. Родители людей с этим заболеванием зачастую чаще ссорятся, имеют большие трудности в общении друг с другом, и относятся к своему ребенку более критично и сильнее опекают его, чем другие родители.

В 70-80-е годы представителями Британской школы социальной психиатрии: группой Brown G.W., S. Vaghn, J.P. Leff и др. была разработана expressed-emotion-model - модель эмоциональной экспрессивности (ЭЭ-концепция), согласно которой важнейшим фактором течения заболевания (частоты приступов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения. Было установлено, что повышенный уровень эмоциональной экспрессивности у родственников (особенно чрезмерное количество замечаний, громкость голоса, тревожность и проявления открытой враждебности) отрицательно сказываются на течении заболевания [29]. Наряду с результатами исследований, подтвердивших важную роль семейного климата в течение заболевания, имеются данные других исследований, такой связи не установивших. Механизм негативного влияния такого поведения родственников был раскрыт в более поздних психофизиологических экспериментах, выявивших резкое повышение общего уровня возбуждения у больных с неблагоприятным семейным климатом во время общения с родственниками.

Больной часто обречен на семейную опеку, не может от нее освободиться и в результате подвергается постоянному действию эмоциональных факторов, которые в определенной степени способствовали развитию болезни. Косвенным подтверждением данной теории можно считать тот факт, что деградация неоднократно уменьшается либо даже исчезает, при извлечении больного из своей среды [1].

Психологический подход. Основные психологические теории пришли из психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделей.

Психодинамическая теория возникновения шизофрении

З. Фрейд считал, что развитие шизофрении включает два психологических процесса: регрессия к стадии несформированного Эго и попытки восстановить контроль эго. З. Фрейд предполагал, что когда жизнь слишком сурова или полна лишений, люди, у которых развивается шизофрения, регрессируют к ранней стадии своего развития, к состоянию первичного нарциссизма, когда они заботятся лишь о своих нуждах. Это ведет к эгоцентрическим симптомам, каковыми являются неологизмы, речевая спутанность и бред величия. Регрессировав, люди пытаются восстановить контроль и войти в контакт с реальностью. В связи с этими попытками возникают другие симптомы шизофрении [30].

В 40-70-е годы получила развитие психогенетическая концепция происхождения шизофрении в результате ранней психотравмы. Согласно этой концепции, следствием травматизации является прочная фиксация на ранних стадиях развития и задержка формирования «Я», которое остается слабым, неинтегрированным и с легкостью регрессирует на архаические ступени при любых повторных стрессах, что в конце концов приводит к болезни. Основные разработки в этом направлении производились М. Сеше и Ф. Фромм-Рейхман [47].

М. Сеше рассматривает в качестве психопатологической причины шизофрении фрустрацию оральных потребностей. Если кормление младенца недостаточно обильно и не сопровождается ласковым обращением, появляется тенденция ухода от неблагополучного враждебного мира. Результатом такого развития является слабое, плохо интегрированное «Я» с нечеткими, размытыми границами с бессознательным и внешним миром. Столкновение с трудностями, особенно с повторными отвержениями, отбрасывает такое «Я» на архаические ступени развития. Бессознательные представления прорывают ненадежную цензуру и захлестывают сознание, вызывая мучительный страх, включающий защитные механизмы проекции, что и приводит к переносу возникших представлений во внешний мир и появлению галлюцинаций и т.п. [62].

Ф. Фромм-Рейхман описывала матерей больных страдающих шизофренией, как холодных, доминантных и незаинтересованных в потребностях ребенка. Одновременно практикуя гиперопеку и отвергая ребенка, они дезориентируют его и тем самым готовят почву для шизофренического функционирования. Исследовательница назвала их шизофреногенными матерями. Теория Ф. Фромм - Рейхман, как и теория З. Фрейда, не получила научных подтверждений [61].

В конце 40-х - начале 50-х годов в США с проникновением в
американскую психологию идей общей теории систем, развивается психогенетическая концепция, в которой шизофрения рассматривается как результат нарушения внутрисемейных отношений.

В 50-70-е годы самой популярной теоретической моделью, описывающей характер взаимоотношений в семьях больных шизофренией, становится гипотеза двойной связи, предложенная американскими исследователями G. Bateson и соавторами в 1956 году. Признаком коммуникации по этому паттерну является одновременная передача ребёнку взаимоисключающих сообщений, что приводит к постоянному внутреннему конфликту и напряжению у ребенка [32]. При этом у него нет возможности ни выйти из ситуации, ни как-то прояснить её. Такое положение возникает как следствие внутреннего отвержения матерью ребёнка при демонстрации заботы, когда мать одновременно требует и опасается доказательств, своей любви. В ответ у ребенка формируются реакции, воспроизводящие эти двойственные отношения, и возникает повышенная зависимость от одного из родителей. В результате образовавшейся симбиотической связи ребенок не чувствует страха только под контролем отца или матери и поэтому развиваться самостоятельно не может [27]. Этот подход нашел большое количество сторонников, однако в немногочисленных эмпирических исследованиях не удалось доказать ни того, что такие способы коммуникации могут быть идентифицированы с достаточной степенью достоверности, ни того, что эти способы чаще встречаются у матерей пациентов, больных шизофренией [48].

Согласно концепции Т. Лидз, решающим фактором в развитии шизофрении являются симбиотические отношения с матерью, при котором оба Эго настолько сливаются и смешиваются, что границы Я исчезают. У ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости. М. Боуэн трактует возникновение болезни как разрешение конфликта между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, т.е. остаться ребенком. Психические нарушения рассматриваются не только в качестве следствия противоречивости эмоциональных и вербальных отношений с ребенком, но и как результат нарушенных отношений между родителями [51].

Бихевиористская теория возникновения шизофрении

Для объяснения шизофрении бихевиористы обычно ссылаются на обучение методом проб и ошибок и на принцип подкрепления. Они предполагают, что большинство людей учатся со вниманием относиться к социальным сигналам. Когда люди отвечают на эти сигналы в социально приемлемой манере, они способны лучше удовлетворять свои эмоциональные потребности и достигать своих целей. Тем не менее некоторые люди не получают подкрепления своему вниманию к социальным сигналам - по причине необычных обстоятельств, или из-за социальной неадекватности важных фигур в их жизни. В результате они прекращают обращать внимание на такие сигналы и вместо того концентрируются на нерелевантных сигналах. По мере того как учащается обращение к нерелевантным сигналам, реакции становятся все более странными. Причудливые реакции привлекают внимание других людей, приносит другие виды подкрепления, таким образом, увеличивая вероятность того, что человек будет снова и снова прибегать к ним [60].

Доказательства позиции бихевиористов являлись лишь косвенными. Исследователи обнаружили, что пациенты с шизофренией в состоянии хотя бы как-то научиться уместному вербальному и социальному поведению, если больничный персонал последовательно игнорирует их причудливые реакции и подкрепляет нормальные реакции сигаретами, едой, вниманием или другими стимулами. Если странные вербальные и социальные реакции можно убрать, используя подкрепление, возможно, что они изначально появились путем неправильного научения [60].

Когнитивная теория возникновения шизофрении

Основная когнитивная теория возникновения шизофрении соглашается с биологической точкой зрения в том, что люди с шизофренией действительно испытывают ощущения, вызываемые биологическими факторами. Однако, согласно когнитивной теории, дальнейшие особенности этого заболевания развиваются, когда люди пытаются понять свои необычные ощущения. Впервые столкнувшись с голосами, видениями или иными ощущениями, эти люди обращаются к друзьям и родственникам [53]. Однако они, как правило, отрицают существование новых ощущений, и, в конце концов, страдающие шизофренией приходят к заключению, что другие стараются скрыть правду. Они отвергают любую обратную связь и могут сформировать убеждения (бред), что их преследуют [60].

Хотя социокультурные причины шизофрении, как и психологические причины, нуждаются в дальнейшем изучении, многие нынешние клиницисты считают, что эти факторы играют важную роль в формировании заболевания. Большинство теоретиков придерживается для объяснения шизофрении модели предрасположенности к стрессу, считая, что генетические и биологические факторы дают предрасположенность к заболеванию, в то время как психологические и социокультурные факторы — толчок к его развитию [57]. Более того, когда шизофрения уже возникла, влияние социального клейма или семейные проблемы могут способствовать ее дальнейшему развитию или удержанию симптомов.

1.3. Социальная адаптация больных шизофренией

Социальная адаптация – интегративный показатель состояния человека, отражающий его возможности выполнять определенные биопсихосоциальные функции, а именно:

адекватное восприятие окружающей действительности и собственного организма;
адекватная система отношений и общения с окружающими;
способность к труду, обучению, к организации досуга и отдыха;
изменчивость (адаптивность) поведения в соответствии с ролевыми ожиданиями других.

Практически все ведущие исследователи XX столетия в своих взглядах на синдромологию шизофрении по существу единодушны: синдромы шизофрении разделяются на первичные (базисные) и вторичные - адаптационно-компенсаторные образования [21].

С точки зрения E.Bleuler, болезненный процесс порождает первичные симптомы как непосредственное выражение деятельности мозга (например, ассоциативные нарушения), а вторичные симптомы являются производными первичных, представляя собой реакцию на первичные изменения и выражаясь в продуктивной симптоматике как попытке приспособления индивидуума к патологическим условиям [9]. В частности, бред, с точки зрения этого автора, возникает в связи с потребностью больного в нем [1].

M.Bleuler, выделяя первичные и вторичные симптомы, считал, что к первичным относится еще по существу не известные болезненные нарушения, а ко вторичным - реакции больной личности на влияние окружающей среды, которые собственно и выявляются клинически как симптомы болезни. Бред, иллюзии и галлюцинации, по мнению автора, могут быть поняты как реакция больной личности на межличностные конфликты и психологический стресс, а негативная симптоматика – как отказ от приспособления к окружающему миру [22].

G.Huber, тоже сторонник концепции первичных и вторичных расстройств, в качестве первичных – «базисных»- симптомов описал нарушения, по существу идентичные органической мозговой симптоматике. По его мнению, эти «базисные» симптомы, возникнув, подвергаются затем реактивно-личностной переработке. Результатом становятся клинически выделяемые «авторитетные феномены», или симптомы и синдромы шизофрении в классическом понимании, которые, таким образом, представляют собой своего рода надстройку над исходными изменениями основных психических функций [36].

На взаимосвязь психопатологических явлений и приспособительных механизмов указывает L.Kolb. В его понимании, первичные симптомы - это прямые проявления гипотетического соматического (фактически-органического) болезненного процесса. К ним относит затруднения ассоциативного мышления, эмоциональные изменения, амбитендентность, амбивалентность и аутизм [24]. Вторичные же симптомы рассматриваются как проявления адаптации пациента к первичным нарушениям, при этом «ненормальное есть не что иное, как излишне преувеличенное выражение нормального». В этом смысле L.Kolb говорит о психопатологических симптомах как психобиологических реакциях в ответ на «определенный тип стресса» для «определенной личности» и в «определенное время». При этом галлюцинации трактуются, как стремление человека уйти «от суровой реальности», бредовые идеи самообвинения – как «ослабление жизненных стремлений» при возрастании критичности супер-эго, деперсонализацию автор рассматривает как характерную для неуверенных и склонных к самоанализу личностей форму ухода от реальности, то есть бегство от невыносимой ситуации. О роли компенсаторных механизмов – как механизмов, направленных на уменьшение эмоционального напряжения, вызванного субъективными переживаниями страдания, - говорят так же P.T. Donlon и K.H. Blacker. Известно, что З.Фрейд и его последователи рассматривают бред и галлюцинации как защитную реакцию организма на разрушительное влияние интрапсихических конфликтов. B. Heilbrun, N.Blum, N.Gjldreyer считают большинство параноидных состояний клиническим проявлением интрапсихического механизма защитной проекции [21].

Таким образом, большинство авторов рассматривает первичные и вторичные расстройства в рамках адаптационно-компенсаторных представлений. Поэтому, адаптацию и компенсацию мы понимаем как перманентно существующие процессы, составляющие сущность жизнедеятельности любого организма и являющиеся составными элементами единого процесса-приспособления, направленного на выживание и развитие индивидуума. При этом следует подчеркнуть, что категории «адаптация» и «компенсация» приложимы как к нормальным, так и к патологическим явлениям [39].

В условиях нарушения адаптационной системы, что имеет место при возникновении заболевания, компенсация происходит за счет привлечения древних механизмов психической организации, в результате чего «субъект возвращается на онтогенетически более ранние ступени поведения». Это отражает в типологическом сходстве некоторых продуктивных шизофренических расстройств с явлениями, типичными для филогенетически ранних стадий развития психики [58].

Говоря о механизмах психической компенсации в активном периоде заболевания, следует отметить следующее. Как полагает Ю.Л. Нуллер, в клинической картине психических расстройств доля симптомов, отражающих «первичную поломку» или первопричину заболевания, ничтожно мала или отсутствует [31]. Иными словами, «первичная поломка» не находит непосредственного отношения в итоговой клинической картине. Гипотетически можно предположить, что «первичная поломка» провоцирует последующую реакцию мозга на нее в форме реакции его деятельности - компенсаторной реакции первого порядка, в понимании Ю.Л. Нуллера, А.Е. Пегашовой и В.Л. Козловского. Неслучайно С.Ф.Семенов считает, что «при нервно-психических заболеваниях патологический процесс с самого начала его возникновения непрерывно связан с включением компенсаторных механизмов» [11].

При формировании ремиссии реституционные механизмы обеспечиваются появлением у больного в процессе улучшения состояния так называемых истинных компенсаторных реакций, в понимании Д.Е.Мелехова, которые заменяют наблюдаемые в активном периоде заболевания патологические компенсаторные процессы. В результате этого происходит восстановление нарушенного «равновесия», включающее как нивелировку психопатологической симптоматики, так и восстановление функций, обеспечивающих определенный уровень социальной деятельности больного [33].

Исходя из выше перечисленных исследований, можно сделать вывод, что полная картина заболевания выглядит следующим образом:

Нарушение стабильности биопсихосоциальной адаптации в преморбидном периоде.
«Первичная поломка», являющаяся источником напряжения для биопсихосоциальной адаптации (личностных и организменных форм реагирования)
При усилении действия патогенного фактора - первичная компенсаторная реакция в виде тревоги.
При дальнейшем усилении действия патогенного фактора-усиления первичной компенсаторной реакции до появления вторичных компенсаторных расстройств, которые Ю.Л.Нуллер, обозначил как состояние «психологической дезинтеграцией».
В процессе редукции болезненных проявлений происходит включение истинных компенсаторных реакций, а так же усиление значения биопсихосоциальных адаптационных механизмов, в том числе механизмов психологической адаптации (копинг, психологическая защита, самостигматизация), при этом роль последних значительно значимы в ремиссии. Таким образом, рассмотрение редукции психопатологической симптоматики с позиции адаптационно-компенсаторных реакций способствует лучшему и более глубокому пониманию сущности психических процессов [35].

Результатом процесса адаптации является социальная адаптации – характеристика особенностей взаимодействия индивидуума с социальным окружением, в которой различается количественная и качественная сторона адаптации. Качественная сторона адаптации - это характеристика стиля адаптации (приспособительное поведение), то есть биографически сложившегося и модифицированного болезнью и ситуацией способа взаимодействия с действительностью [3]. Количественная сторона адаптации (уровень функционирования в различных социальных средах)- это характеристика степени ее соответствия жизненным требованиям или искажения (из-за болезни) взаимоотношений с окружающей действительностью [2].

1.4. Первый эпизод шизофрении

Первый психотический эпизод (ППЭ) – это впервые возникшее заболевание шизофренией, характеризующееся психозом, а также тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его семьи. В отделения и клиники первого психотического эпизода госпитализируются больные с длительностью заболевания не более 5 лет и перенесшие не более трех приступов заболевания. Средний срок обращения за психиатрической помощью и начала заболевания составляет около 1 года, но количество больных обратившихся за помощью к психотерапевтам, в течение первых двух месяцев, значительно мало, всего 1/3 от общего числа больных. Среди причин позднего обращения за помощью, является недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства и многие другие причины [8].

В начале заболевания обнаруживаются структурные изменения головного мозга, характерные для длительно болеющих пациентов: расширение желудочковой системы, уменьшение размеров головного мозга и гиппокампа.

В исследованиях Ю.Ф. Полякова показано, что нарушения мышления в начале заболевания менее выражены: соскальзывания и ошибки еще могут корригироваться.

Впервые возникшее психическое заболевание является «тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и для его окружения» [64].А.Кемпинский выделяет три фазы в течение шизофрении: овладения, адаптации и деградации; периоды могут находиться в разном соотношении по времени, некоторые могут отсутствовать [56]. Описывая состояние больного в начале процесса, в зависимости от того, насколько остро он начинается, автор говорит о захваченности новым способом видения себя и окружающего, либо о нарастающей таинственности окружающего мира, разрешающейся осознанием «истины». В любом случае, в самом начале болезни персональная реальность заменяет общепринятую, на фазе адаптации обе реальности сосуществуют, и, при благоприятном течении вторая берет верх [59].

1.5.Особенности протекторной структуры личности больных шизофренией

А.Эй писал, что «между вредностью, поражающей мозг, и клинической картиной, находится личность больного». С течением болезни личность человека стирается, П.В. Волков пишет о «впечатлении ,,смывания ядра личности” ».Совершенно очевидно, что начало шизофрении и его последствия способны сильно вмешаться в траекторию развития молодого человека, его ощущение себя и его благополучия в целом. E. McGay и К.Ryan указывают, что после первого психотического эпизода шизофрении, испытывают целый спектр эмоций в виде тревоги, депрессии и низкой самооценки вплоть до радикальных выводов – мыслей о суициде. Молодые люди, сталкивающиеся с первым эпизодом шизофренией, понимают, что они страдают болезнью, обладающей высокой степенью стигматизации, в связи с которой встает вопрос об их ощущении собственной компетентности, самооценки и будущих устремлений. Помимо этого, для заболевших возникает опасность в отношении феномена поглощения болезнью, в результате чего самосознание все больше концентрируется вокруг болезни [46]. Происходит незаметное развитие хронификации, что особенно часто наблюдается в молодой и ранимой популяции, в которой чаще возникает заболевание. Лицам, выздоравливающим после ППЭ, требуется изменение самосознания, позволяющее оценивать болезнь в реалистичном свете, но в тоже время, дающее возможность сопротивляться опасному риску поглощения болезнью, что обуславливает необходимость соответствующих вмешательств, направленных, в том числе, на уменьшение выраженности травмы, связанной с заболеванием [6].

Реакции на осознание обнаружения болезни, связанной с высокой степенью стигматизации посвящено много описаний. Молодые люди, пережившие ППЭ и первую госпитализацию, иногда не добровольную, могут чувствовать себя совершенно раздавленными [28]. Результатом травмы, вызванной фактом болезни, может быть синдром, который, по описанию ряда авторов, характеризуется отсутствием мотивации, апатией и социальной ответственностью. Болезнь ставит перед человеком вопрос о том, кто он есть, оставляет его с ощущением собственной уязвимости и неясности перспективами на будущее. Часто наблюдающееся отрицание болезни, ее вытеснение из сознания может, по мнению S.J. Cally и P.D. McGorry означать попытку индивида сохранить самооценку и чувство компетентности, сопротивление угрозе самостигматизации. Обозначение пациентов как больных и диагноз шизофрении вызывают страх, что их будут считать «неполноценными людьми» и людьми «другого уровня» по сравнению с теми, кто не болен [7].

Известно, что депрессия часто наблюдается во время острого состояния и в первый год болезни. В связи со сказанным выше, A.R. Koreen, было высказано предложение, что эта депрессия является не только проявлением самой болезни, но может быть также субъективной реакцией на переживание психической декомпенсации. Частота депрессии в первом эпизоде, по данным D. Addington, варьирует от 22% до 80%, и риск депрессии здесь выше, чем у перенесших много приступов.

Опыт первого психотического эпизода оказывается эмоционально крайне разрушительным для молодого человека; он способен значительно повлиять на самосознание, особенно тому, что приходится на период формирования идентичности. Эти молодые люди по мере борьбы против болезни должны преодолевать значительные барьеры [6].

Считается, что собственное представление себе важнее любого другого знания. Хроническая болезнь является тяжелым испытанием для индивидуального восприятия себя [40]. Прежнее представление о себе подрывается по мере того как приходит понимание, что это болезнь, которую они сами ранее считали в высшей степени стигматизирующей. Лица, которые впервые сталкиваются с этой болезнью, могут чувствовать себя «обесцененными», никчемными и социально отверженными. Постепенная потеря социальных отношений и ролей (прогрессирующее ролевое суждение) может привести к принятию роли хронического пациента. Особенно часто это бывает с молодыми людьми, поскольку подростковый и ранний взрослый возраст является периодом, когда роли подверженные, еще не стабилизировались и очень уязвимы в плане изменений [26]. Поскольку молодые люди сталкиваются со стигмой и, как следствие, с изоляцией, они уязвимы к феномену поглощения болезнью, при котором теряется личностная идентичность. Они начинают считать себя «экземплярами болезни» [50]. При сравнении себя с другими делают лишь отрицательные выводы, могут рассматривать свои бывшие устремления в будущее как несостоятельные [34]. Им может казаться, что врачи скрыто или явно согласны с этим. Поэтому когда в процессе психосоциальной работы с ними, выходя за рамки болезни, спрашивают о личных целях, интересах, о том, что им нравится, они очень это ценят, поскольку это возвращает их к прежней идентичности, возможность сопротивляться поглощению себя болезнью.

Приведенный психологический анализ является основанием для построения психосоциальных воздействий в этот период заболевания. Имеется все больше данных за то, что самые ранние фазы болезни особенно нуждаются в таких воздействиях, чтобы минимизировать разрушительный эффект, связанный с погружением в негативный образ самого себя, в роль хронического психически больного [5].

В последние годы произошел сдвиг от интенсивной индивидуальной психотерапии для лиц, страдающих шизофренией, в направлении более поддерживающего подхода, который ориентирован, прежде всего, на адаптацию к болезни [42]. Вместе с тем, учитывая гетерогенность течения и исхода, важно, чтобы поддержка была индивидуальной. Необходимо учесть индивидуальную уязвимость к рецидиву, наличие резидуальной симптоматики и когнитивного дефицита. Оценка пациента должна включать в себя анализ его собственности к самовыражению, его возможность выдержать фрустрацию, не давая при этом деструктивных реакций. Важен стиль поддерживающей психосоциальной терапии, которая учитывает понимание и принятие субъективного состояния индивида, в том числе обращения к другим вопросам, например, ранее существовавшим личностным проблемам.

В стратегии интервенции необходимо учитывать, что пациент должен не только справиться с переживанием болезни, но и установить общий контроль над событиями и собственной жизнью, восстановить самооценку с помощью оценок, подкрепляющих позитивное представление о себе. Важными аспектами является выявление и понимание изложенных пациентами интерпретаций болезни и ее объяснение. Пациенту это дает ощущение, что его понимают и принимают, кроме того, это открывает возможности для исправления негативных и вредных предупреждений, связанных с болезнью [4].

Однако не всем пациентам показан такой подход. Лица, отрицающие болезнь, могут быть не готовы к обсуждению ее переживания. То же самое относится к пациентам, у которых продолжается психотическая симптоматика. Таким пациентам больше подходят структурированные программы психосоциальной реабилитации. Очень важно установление на этом этапе терапевтического контакта с пациентом, чтобы обеспечить преемственность помощи и облегчить амбулаторное его ведение, выдерживая схему медикаментозной терапии.

2.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика объекта исследования

Исследование группы испытуемых осуществлялось на базе Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1 (ООКПБ№1) и Областном Психоневрологическом Диспансере в период с 1октября по 30 декабря 2010 года и с 4 февраля по 15 апреля 2011 года. Непосредственный набор пациентов и работа с ними производились в отделении №3. первого психотического эпизода. Наряду с экспериментальной группой пациентов, осуществлялось обследование группы сравнения в Областном Психоневрологическом Диспансере при помощи тех же методик.

Объект исследования: больные шизофренией с первым психотическим эпизодом заболевания на амбулаторном этапе ведения.

Критерии выборки (основной группы):

1) больные шизофренией с первым психотическим эпизодом заболевания, находящиеся на амбулаторном лечении в ОКПБ №1;

2) в количестве 30 человек;

3) в возрасте от 16 до 46 лет (средний возраст больных– 30,67);

4) среди них 15 мужчин и 15 женщин;

5) отсутствие других тяжелых соматических и психических заболеваний.

Критерии группы сравнения:

1) больные шизофренией с течением заболевания более 5 лет, находящиеся на амбулаторном лечении в ОПНД;

2) в количестве 30 человек;

3) в возрасте от 18 – 45 лет (средний возраст больных– 30,57);

4) среди них 15 мужчин и 15 женщин.

5) отсутствие других тяжелых соматических и психических заболеваний.

При этом две выборки сопоставимы между собой, по возрастным диапазонам – статистически значимых различий не обнаружено. Распределение величин возраста в обеих выборках близко к нормальному.

2.2.Характеристика организации и методов исследования

Исследование предполагало использование экспериментально-психологического метода, который заключается в применении экспериментально-психологических методик, и клинико-психопатологического метода - с целью объективизации выраженности клинических психопатологических проявлений у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом (ППЭ) с различной длительностью течения заболевания.

Клинико-психологический метод включал в себя беседу и наблюдение с целью оценки готовности пациентов к сотрудничеству и их актуального состояния на момент обследования.

Экспериментально-психологическое исследование проводилось с помощью методик:

Для изучения особенностей копинг - поведения и его изменения у больных шизофренией с ППЭ, на амбулаторном этапе ведения, была использована методика E. Heim «Способы преодоления критических ситуаций» (1988), адаптированная на Российской выборке в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева. Она позволила определить способы преодоления трудностей по трём плоскостям копинг-поведения: применительно к поведенческой сфере, когнитивной сфере, эмоциональной сфере и распределить все виды копинг-поведения по степени их адаптивных возможностей на три основные группы: адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные.

К адаптивным вариантам относились в поведенческой сфере – «сотрудничество», «обращение», «альтруизм» - под этим понимается такое поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми (более опытными) людьми, ищет поддержки в ближайшем социальном окружении или сама предлагает её близким в преодолении трудностей; в когнитивной сфере – «проблемный анализ», «установка собственной ценности», «сохранение самообладания» - формы поведения, направленные на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, повышение самооценки и самоконтроля, более глубокое осознание собственной ценности как личности, наличие веры в собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций; в эмоциональной сфере – «протест», «оптимизм» - эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной ситуации.

К неадаптивным вариантам копинг-поведения были отнесены следующие: в поведенческой сфере – «активное избегание», «отступление» - поведение, предполагающее избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляцию, стремление уйти от активных межличностных контактов, отказ от решения проблемы; в когнитивной сфере – «смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование» - пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей; в эмоциональной сфере – «подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность» - типы поведения, характеризующиеся подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадёжности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других.

К относительно адаптивным вариантам копинг-поведения, конструктивность которых зависит от значимости и выраженности ситуации преодоления, относятся: в поведенческой сфере – «компенсация», «отвлечение», «конструктивная активность» - поведение, характеризующееся стремлением к временному отходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело, путешествия, исполнением своих заветных желаний; в когнитивной сфере – «относительность», «придача смысла», «религиозность» - формы поведения, направленные на оценку трудностей в сравнении с другими, придание особого смысла их преодолению, веру в бога и стойкость в вере при столкновении со сложными проблемами; в эмоциональной сфере – «эмоциональная разгрузка», «пассивная кооперация» - поведение, которое направлено либо на снятие напряжения, либо на передачу ответственности по разрешению трудностей другим лицам.

В инструкции испытуемым предлагалось выбрать те варианты копинг-поведения, с помощью которых ими разрешаются трудности. При обработке результатов обследования определялась частота выбора (в процентах) конкретного варианта в группе.

Для изучения психического состояния больных шизофренией с первым психотическим эпизодом на амбулаторном этапе ведения нами была использована клиническая шкала самоотчёта (Simptom Check List – 90 – Revised – SCL – 90 – R), разработанная L.R.Derogatis et al. (1971). Данная методика весьма экономичный психодиагностический метод, который позволил получить достаточно полную информацию в плане оценки симптоматического и синдромального профиля пациента. Шкала включает 90 пунктов, ранжированных по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция «совсем нет», а 4 – «очень сильно». Испытуемому предлагалось отметить номер того ответа, который наиболее точно описывал степень его дискомфорта или встревоженности, в связи с той или иной проблемой в течение последней недели. Ответы на 90 пунктов подсчитывались и интерпретировались по 9 основным шкалам симптоматических расстройств (синдромов): соматизации – Somatization (SOM), обсессивности-компульсивности - Obsessive-Compulsive (О-С), интерперсональной сензитивности - Interpersonal Sensitivity (INT), депрессии – Depression (DEP), тревоги – Anxiety (ANX), враждебности - Anger-Hostility (HOS), фобической тревоги - Phobic Anxiety – (PHOB), паранойяльных тенденций - Paranoid Ideation (PAR), психотизма – Psychoticism (PSY), а также по обобщённой шкале второго порядка GSI – общий индекс тяжести симптомов, [52].

Краткая характеристика шкал:

Соматизация (Somatization - SOM) - пункты, охватывающие этот параметр, отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Симптомокомплекс включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и др. системы. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие алгии, дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение – соматические эквиваленты тревожности. В случае исключения органической основы жалоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквиваленты тревоги.

Обсессивно-компульсивные расстройства (Obsessive-Compulsive – O-C) - ядром данного симптомокомплекса является одноименный клинический синдром, в основе которого лежат чужеродные для личности навязчивые мысли, импульсы и действия с осознанием их болезненности и тщетности попыток борьбы с ними. Эта шкала также включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность этих явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений («в мыслях появляются пропуски»).

Межличностная сензитивность (Interpersonal Sensitivity - INT) - симптомы, составляющие основу этого синдромального фактора, сконцентрированы на чувствах личной неадекватности и неполноценности. Фактор включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии; отражает склонность к рефлексии и пониженную самооценку с отрицательными ожиданиями.

Депрессия (Depression - DEP) - пункты, относящиеся к этому параметру, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Симптомы дисфорического аффекта и настроения представляются как признаки синдрома угасания интереса к деятельности, недостаточности мотивации и потери жизненной энергии. Сюда также включены пункты, связанные с мыслями о смерти, чувством безнадежности, бесполезности, а также соматическими характеристиками депрессии.

Тревожность (Anxiety - ANX) - относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной синдромальной шкалы является ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями и диссоциативными явлениями дереализационного характера (так называемая истерическая тревога).

Враждебность (Anger-Hostility – HOS) – включает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. В состав пунктов входят все три признака, отражающие такие качества, как агрессия, раздражительность, гнев и негодование.

Фобическая тревожность (Phobic Anxiety - PHOB) – определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуется как иррациональная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему поведению.

Паранойяльные симптомы (Paranoid Ideation - PAR) – представляют паранойяльное поведение как вид нарушений мышления. Кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха потери независимости, иллюзии рассматриваются как основные признаки этого расстройства, и выбор вопросов ориентирован на представленность этих признаков.

Психотизм (Psychoticism - PSY). В данную шкалу включены вопросы, указывающие на избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении, такие как галлюцинации или слышание голосов. Шкала психотизма представляет собой градуированный континуум от мягкой межличностной изоляции до очевидных доказательств психотизма (Тарабрина Н.В. с соавт., 2001).

Для изучения стилей совладающего поведения, а так же для исследования механизмов и резервов психической адаптации больных шизофренией на амбулаторном этапе ведения, так и для углубленного анализа этиопатогенеза нервно-психических расстройств была использован опросник SVF (Verlag flu Psychologie. Dr.C.J. Hogrefe. Gottingen). Методика разработана W.Janke, G.Erdmann, W.Kallus в 1985 году содержит 19 тестов с шестью пунктами каждый, все вместе составляют 114 вопросов. Тестируемый в ответе на каждый вопрос должен решить, как вероятно отреагировать в данной ситуации, «когда кто-либо или что-либо на него отрицательно влияют, внутренне возбужден или выведен из равновесия ». Степень вероятности отношения личности к стрессовой ситуации оценивается по пятибалльной шкале: 0-никогда, 1-очень редко, 2-иногда, 3-вероятно, 4-скорее всего. Суммируются баллы шести определенных вопросов, входящих в каждые из 19-ти субтестов до и после лечения. После проведения опроса происходит подсчет «сырых» шкальных оценок, которые переводятся в стандартизированные Т-баллы с помощью специальных таблиц, составленных на основе статистических данных изучения нормативной выборки испытуемых.

Код BAG-снижение масштаба переживаний, неприятие всерьез.

Код HER-снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими.

Код SCHAB-отрицание вины.

Код ABL-отвлечение от ситуации.

Код ERS-заместительное удовлетворение.

Код SEBEST-поиск альтернативного самоутверждения.

Код SITKOM-попытка контролировать ситуацию.

Код REKOM-попытки умерить свои реакции.

Код POST-подбадривание себя.

Код BESOZU-потребность в социальной поддержке.

Код VERM-тенденция избегание.

Код FLU-тенденция бегства.

Код SOZA-социальная инкапсуляция.

Код GEDW-мыслительное застревание.

Код RES-отчаяние.

Код SEMITL-сострадание к себе.

Код SESCH-самообвинение.

Код AGG-агрессия.

Код PHA -обращение к лекарствам.

Из 19 тестов – адаптивными являются коды с 5 по 10, относительно – адаптивными – коды 1,2,3,4,19, неадаптивными – коды с 11 по 18.

4.Для изучения жизненного стиля человека на основе, выполнения особенностей функционирования его механизмов психологических защит была использована методика Индекс Жизненного Стиля (Life Style Index, LSI). Методика разработана R. Plutchik H. Kellerman P.K. Conte в 1979 году. Опросник состоит из 97 утверждений, требующих ответа по типу «верно-неверно». Измеряются 8 видов защитных механизмов: вытеснение, отрицание, регрессия, замещение, компенсация, реактивное образование, проекция, интеллектуализация (рационализация) и регрессия. Каждому из этих защитных механизмов соответствует от 10 до 14 утверждений, описывающие личностные реакции индивидуума, возникающие в различных ситуациях. Сырые оценки переводятся в процентли, строится профиль защитной структуры обследуемого.

Характеристика шкал

а)Отрицание. Подразумевает инфантильную подмену принятия окружающими пониманием с их стороны, любые негативные аспекты этого внимания блокируются на стадии восприятия. Отрицание – наиболее ранний онтогенетический и наиболее примитивный механизм защиты, который заключается в отсутствии осознания отдельных событий, переживаний или ощущений, которые бы причинили боль при их признании. Он проявляется в игнорировании неприятной информации. Человек как бы не воспринимает ее, не слышит, отказывается принять, а затем соответственно ничего из воспринимаемого не осознает. Таким образом, он избавляется от неприятных переживаний. Отрицание может иметь и положительный эффект. Отказ принять истинную степень опасности позволяет сохранить присутствие духа, спокойствие и возможность адекватных действий.

б)Вытеснение. Характеризуется неприятными эмоциями, которые блокируются посредством забывания реального стимула и всех объектов и обстоятельств, связанных с ними. Вытеснение - развивается для сдерживания эмоции страха, проявления которой неприемлемы для позитивного самовосприятия и грозят попаданием в прямую зависимость от агрессора. Страх блокируется посредством забывания реального стимула, а также всех объектов, факторов и обстоятельств, ассоциативно связанных с ним. Происходит исключение из сознания какой-либо идеи или личного опыта и связанных с ними эмоций. Эта защита сходна с отрицанием, личность воспринимает неприятное событие, однако «загоняет» его в подсознание. Человек не хочет вспоминать травмирующие обстоятельства, вызывающие неприятные эмоции. Поэтому у него нередко выступают провалы в памяти, когда он не может вспомнить какие-то эпизоды своей жизни, связанные с тяжелыми воспоминаниями.

в)Регресcия. Характеризуется возвращением в эксквизивной ситуации к более онтогенетически незрелым паттернам поведения и удовлетворения. Регресcия - развивается в раннем детстве для сдерживания чувств неуверенности в себе и страха неудачи, связанных с проявлением инициативы. Регрессия является формой психологической защиты, состоящей в возвращении к ранним, связанным с детством типам поведения, переходе на предшествующие уровни психического развития и актуализации успешных в прошлом способов реагирования. Это возвращение в условиях стресса к онтогенетически более ранним или менее зрелым типам поведения.

г)Компенсация. Характеризуется попыткой исправления или замены объекта, вызывающего чувство неполноценности, нехватки, утраты (реальной или мнимой). Компенсация – онтогенетически самый поздний и когнитивно сложный защитный механизм, который развивается и используется, как правило, сознательно. Предназначен для сдерживания чувства печали, говоря по поводу реальной или мнимой потери, утраты, нехватки, недостатка, неполноценности. Компенсация предполагает попытку исправления или нахождения замены этой неполноценности.

д)Проекция. Характеризуется приписыванием окружающим различных негативных качеств как рациональная основа для их неприятия и самопринятия на этом фоне. Проекция – сравнительно рано развивается в онтогенезе для сдерживания чувства неприятия себя и окружающих как результата себя и окружающих как результата эмоционального отвержения с их стороны. Проекция предполагает приписывание окружающим различных негативных качеств как рациональную основу для их неприятия и самопринятия на этом фоне. Человек склонен искать виновников или причины своих проблем во внешнем мире. Причем он искренне уверен в своей правоте. Этот механизм типичен для детей. Однако многие взрослые также активно используют эту защиту. Наиболее типичный тезис для проекции « я хороший, а вот остальные…». Проекция встраивается в структуру личности, формируя определенные жизненные принципы.

Различают:

-атрибутивную проекцию (бессознательное отвержение собственных негативных качеств и приписывание их окружающим);

-рационалистическую (осознание у себя приписываемых качеств и проецирование по формуле «все так делают»);

-комплиментарную (интерпретация своих реальных или мнимых недостатков как достоинств);

-стимилятивную (приписывание недостатков по сходству, например, родитель - ребенок).

е)Замещение. Характеризуется снятием напряжения путем переноса агрессии с более сильного или значимого субъекта (являющимся источником гнева) на более слабый объект или на самого себя. Замещение - развивается для сдерживания эмоции гнева на более сильного, старшего или значимого субъекта, выступающего как фрустратор, во избежание ответной агрессии или ответа. Это высвобождение старых эмоций на предметах, животных или людях, воспринимаемых, как менее опасные для индивида, чем те, которые действительно вызвали эмоции. Индивид снимает напряжение, обращая гнев и агрессию на более слабый одушевленный или неодушевленный объект или на самого себя. Нередко этот механизм работает для спасения личности от нервного срыва в результате давления мощных неудовлетворенных чувств. Механизм замещения включается в ситуации, когда от человека требуются модели поведения, которые он не может осуществить, исходя из личных принципов или социально одобряемых норм. Тогда человек пытается заменить запрещенную форму поведения или же невозможную – доступной, разрешенной.

ж)Рационализация (интеллектуализация)- предполагает произвольную схематизацию и истолкование событий для развития чувства субъективного контроля над ситуацией. Рационализация – развивается в раннем возрасте для сдерживания эмоций ожидания или предвидения из боязни пережить разочарование. Данная форма психологической защиты заключается в бессознательном контроле над эмоциями и побуждениями путем чрезмерного полагания на рациональное истолкование событий. В данном случае человек признает травмирующий факт, подвергает его интеллектуальному анализу, но отказывается от переживания отрицательных эмоций.

з) Реактивное образование-это выработка и подчеркивание социально одобряемого поведения, основанного на «высших социальных ценностях». Реактивное образование – защитный механизм, развитие которого связывают с окончательным усвоением индивидом высших социальных ценностей. Он заключается в предупреждении выражения неприемлемых желаний, особенно противоположного отношения и поведения.

Для сфер психологического и социального функционирования больных шизофренией на амбулаторном этапе ведения использован опросник Самостигматизация (Е.Б. Фанталова,1979 г.). Опросник состоит из 83 утверждений – по 7 утверждений, касающихся каждой из 12 сфер психологического и социального функционирования человека:

1.Представление больного о собственной несостоятельности в данной сфере вследствие болезни (например: Из-за болезни моя активность снижается).

2.Представление больного о собственной несостоятельности в данной сфере вследствие отношения окружающих к нему, как к больному

3.Опасение стать несостоятельным в данной сфере вследствие болезни

4.Опасение стать несостоятельным в данной сфере вследствие предвзятого отношения окружающих

5.Идеализация «Я-здорового»

6.Представление больного о несостоятельности в данной сфере психически больных в целом

7.Представление больного о том, что несостоятельность больных в данной сфере является результатом предвзятого отношения окружающих (Деятельность больного контролируется обществом).

Больному предлагалось 4 варианта ответа: «абсолютно согласен», «скорее согласен», «скорее не согласен» и «абсолютно не согласен».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.1. для Windows. Использовались следующие методы математической статистики:

Методы описательной статистики – расчет среднего значения и стандартного отклонения с количественным анализом данных;
U – непараметрический критерий Манна – Уитни, предназначенный для оценки достоверности различий в уровне исследуемого признака в двух независимых выборках;
Метод однофакторного дисперсионного анализа для выявления статистически значимых взаимосвязей между полученными данными.

СТРУКТУРА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ с ППЭ И ДЛИТЕЛЬНЫМ ЕЕ ТЕЧЕНИЕМ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ВЕДЕНИЯ

Клинико-психопатологический метод применялся с целью изучения выраженности клинических психопатологических проявлений у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом (ППЭ) и длительным ее течением (более 5 лет). С помощью него установлены основные психопатологические синдромы, которые позволяют построить синдромальный профиль каждого больного (Приложение 1).

Таблица 1

Синдромальный профиль основной группы и группы сравнения (полученный опросником SCL-90-R)

№	шкала	Больные первый эпизод	Больные более 5 лет	U критерий	P уров	Норма
1	Соматизация (SOM)	0,48 ±0,52	0,66 ±0,49	325,00	0,07	0,51
2	Обсессивно-компульсивные расстройства (O-C)	0,59 ±0,60	0,55 ±0,48	430,00	0,77	0,64
3	Межличностная сензитивность (INT)	0,56 ± 0,59	0,70 ±0,55	346,00	0,12	0,67
4	Депрессия (DEP)	0,49 ±0,53	0,75 ±0,52	*304,00*	*0,03*	*0,62*
5	Тревожность (ANX)	0,40 ±0,53	0,75 ±0,57	*254,00*	*0,00*	*0,49*
6	Враждебность(HOS)	0,31 ±0,40	0,62 ±0,50	*261,50*	*0,00*	*0,57*
7	Фобическая тревожность (PHOB)	0,27 ±0,45	0,35± 0,42	371,50	0,25	0,22
8	Паранояльные симптомы (PAR)	0,39 ±0,55	0,42 ±0,43	399,00	0,45	0,55
9	Психотизм (PSY)	0,32 ±0,45	0,59 ±0,59	*291,00*	*0,02*	*0,34*
10	Общий индекс тяжести симптомов (GSI)	0,53 ±0,51	0,66 ±0,64	*231,00*	*0,00*	*0,51*

Примечание: 0,00 - статистически достоверные различия (при р<0,05)

При анализе средних показателей (Рис.1), у больных с ППЭ ведущими являются «обсессивно-компульсивные расстройства» (0,59±0,52), характеризующиеся наличием чужеродных для личности навязчивых мыслей, с которыми он борется. Так же доминирует и «межличностная сензитивность» (0,56±0,59), в основе, которой лежат чувства личной неадекватности и неполноценности, такие как самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Затем следует параметр «депрессия» (0,49±0,53), который подразумевает угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии. Слабо выраженными являются «фобическая тревожность» (0,27±0,45), определяемая как стойкая реакция страха на места, людей, объекты, ситуации и «психотизм» (0,32±0,45), который сопровождается межличностной изоляцией.

По мере хронизации заболевания доминируют те же шкалы, что и у больных с ППЭ, но ведущие показатели превышают нормативы, что говорит о менее устойчивой ремиссии, в сравнении с ППЭ. В частности параметр «тревога» (0,75±0,57), отражающий чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства и «депрессия» (0,75±0,52), характеризующаяся признаками угасания интереса к деятельности, потерей жизненной энергии.

Сравнительно ниже, в сравнении с основной группы, показатели «межличностной сензитивности» (0,70±0,55), под данным параметром понимается чувство личной неадекватности и неполноценности, такие как самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Слабо выражены – «фобическая тревожность» (0,35±0,42) определяемая стойкой реакцией страха и «паранояльные симптомы» (0,42±0,43), характеризующиеся враждебностью, подозрительностью, напыщенностью, страхом потери независимости.

В обеих группах имеются статистически значимые отличия по шкалам «депрессия», «враждебность», «психотизм», «тревога» и общий индекс тяжести симптомов. В связи с тем, что общая напряженность симптомов, выше в группе сравнения, можно говорить об искажении образа себя и своей болезни (субъективное восприятие), которое в свою очередь, характеризуется дистрессом.

Таким образом, структура психопатологической симптоматики, по мере хронизации заболевания не изменяется, но интенсивность каждого отдельного симптомокомплекса становится более выраженным. Так как перечисленные параметры соответствуют нормативным показателям, то этот факт подтверждает нахождение больных в стадии ремиссии.

3.1. Особенности психологических защит у больных шизофренией

Одной из составляющей структуры психологической адаптации являются психологические защиты. Использование опросника Келлермана – Плутчика–Конте позволило нам изучить иерархию системы психологической защиты и оценить общую напряженность всех измеряемых защит в экспериментальной группе и группе сравнения (Приложение 1).

У больных ППЭ, ведущей психологической защитой является «отрицание» (67±27,22), данный параметр подразумевает игнорирование неприятной информации, больной как бы не воспринимает ее, не слышит, отказывается принять, а затем соответственно ничего из воспринимаемого не осознает. Так же доминирует и «реактивное образование» (61,63±31,72), которое характеризуется выработкой и подчеркиванием социально одобряемого поведения, основанного на «высших социальных ценностях». Еще одной часто используемой защитой является «компенсация» (57,77±34,56), в основе которой лежит попытка исправления или замены объекта, вызывающего чувства неполноценности, нехватки, утраты (реальной или мнимой). Далее следует, «вытеснение» (54,37±30,94), этот параметр характеризуется неприятными эмоциями, блокирующимися посредством забывания реального стимула и всех объектов и обстоятельств, связанных с ними. Так же часто используется и «регрессия» (51,96±33,94), данная защита предназначена, для сдерживания чувств неуверенности в себе и страха неудачи, связанных с проявлением инициативы. Таким образом, больные с ППЭ значительно чаще прибегают к использованию наиболее примитивных дезадаптивных психологических защит. Учитывая, что показатель общей напряженности слабо выражен, в отличие от группы сравнения, можно предположить, что в момент начала заболевания происходит поломка ранее существующей системы психологических защит, начинают доминировать самые «эффективные» ресурсосберегающие защиты, таким образом, формируется новый стиль функционирования, который будет действовать до момента «адаптации» личности в болезни (Таб. 2, Рис. 1).

Рис. 1 Сопоставление МПЗ у больных шизофренией

В группе сравнения наиболее часто используются такие защиты как: «регрессия» (71,33±23,19), в основе которой лежит неуверенность в себе и страха неудачи, связанных с проявлением инициативы; «проекция» (63,73±31,10), характеризующаяся приписыванием окружающим различных негативных качеств как рациональная основа для их неприятия и самопринятия на этом фоне; «компенсация» (57,67±33,71), предназначенная для сдерживания чувства печали, говоря по поводу реальной или мнимой потери, утраты, недостатка, неполноценности; «реактивное образование» (57,2±33,12), подразумевает выработку одобряемого поведения, основанного на социальных ценностях, в предупреждении выражения неприемлемых желаний, особенно противоположного отношения и поведения (Таб.2, Рис.1).

Таблица 2

Соотношение по средним показателям МПЗ у больных шизофренией

№	Механизмы психологической защиты	Больные шизофренией первый эпизод	Больные более 5 лет	U - критерий	p-уров.
1	Отрицание	67,00 ± 27,22	56,87 ±30,34	349,00	0,14
2	Вытеснение	54,37 ± 30,94	56,70 ±36,69	419,50	0,65
3	Регрессия	51,96 ± 33,94	71,33 ±23,19	*298,00*	*0,03*
4	Компенсация	57,77 ± 34,56	57,67 ±33,71	449,50	0,99
5	Проекция	28,93 ± 28,36	63,73 ±31,10	*174,50*	*0,00*
6	Замещение	39,20 ± 29,37	55,13 ± 25,00	*302,50*	*0,03*
7	Интеллектуализация	47,93 ± 28,68	41,43 ±30,65	394,00	0,41
8	Реактивное образование	61,63 ± 31,72	57,20 ±33,12	429,50	0,76
9	СНЗ	35,23 ± 15,70	40,90 ±11,27	333,50	0,09

Примечание: 0,00 - статистически достоверные различия (при р<0,05)

По результатам математической обработки данных мы получили, что уровень выраженности таких психологических защит как «регрессия», «проекция», «замещение» для уровня значимости p<0,05, достоверно отличается в 2 группах. Причем выраженность данных защит в группе сравнения выше, чем в экспериментальной группе.

Полученные результаты подтверждают то, что по мере хронизации заболевания происходит изменение структуры психологических защит в сторону примитивных, менее адаптивных, инфантильных психологических защит.

3.2. Копинг - механизмы у больных шизофренией

Для изучения копинг – механизмов в двух группах, была использована методика E.Heim «Способы преодоления критических ситуаций» (Приложение 1).

Таблица 3

Соотношение групп по средним показателям копинг – механизмов (КМ)

Сферы	Основная группа			Группа сравнения
Сферы	А	ОА	НА	А	ОА	НА
Поведенческая	1,50±0,90	1,22±0,92	1,13±0,85	1,75±0,70	1,91±0,81	2,42±1,10
Когнитивная	1,60±1,05	1,14±0,86	1,30±0,80	1,77±0,72	2,19±0,95	2,18±0,73
Эмоциональная	1,57±0,84	0,91±0,68	0,62±0,54	1,26±0,85	1,14±0,85	1,69±0,72

Примечание: А – адаптивные, ОА – относительно адаптивные, НА – неадаптивные

В поведенческой сфере в группе больных ППЭ доминируют адаптивные копинги (1,50±0,90), такие как «сотрудничество», «обращение», «альтруизм» - под ними понимается поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми (более опытными людьми), ищет поддержки в ближайшем социальном окружении или сама предлагает ее близким в преодолении трудностей. Менее выражены относительно адаптивные (1,22±0,92) копинги («компенсация», «отвлечение», «конструктивная активность») – характеризующиеся стремлением к временному уходу от решения проблем (Таб. 3, Рис. 3).

В структуре психологической адаптации с длительным течением заболевания, выраженность адаптивных копингов (1,75±0,70) снижается, в сравнении с ППЭ, начинают доминировать относительно адаптивные (1,91±0,81) и неадаптивные (2,42±1,10), такие как «отступление», «активное избегание», «компенсация», «отвлечение». Такое поведение больных характеризуется стремлением временно уйти от решения проблем с помощью лекарственных средств, алкоголя, погружения в любимое дело (Таб.3).

Примечание: А–адаптивные, ОА–относительно адаптивные, НА–неадаптивные

Рис.2 Сопоставление копинг – механизмов исследуемых групп

В когнитивной сфере у пациентов ППЭ ведущими становятся адаптивные (1,60±1,05) копинги, предположительно, это можно объяснить, тем что, нейрокогнитивный дефицит еще не наступил, и больные пытаются бороться, поверить в себя, в свои возможности, адекватно оценивать ситуацию. Но так же это можно связать с активным применением психокоррекционных мероприятий, которые направлены на устранение нейрокогнитивного дефицита, причем воздействуя на когнитивный статус пациента, происходит улучшение психопатологической симптоматики. По мере хронизации заболевания выраженность адаптивных копингов (1,77±0,72) в когнитивной сфере резко снижается, по-видимому, из–за нарастания нейрокогнитивного дефицита, пациент уже не может оценить ситуацию, активировать собственные ресурсы. Ярко выраженными становятся относительно адаптивные (2,19±0,95) копинги, такие как «относительность», «придача смысла», «религиозность» - эти формы поведения, направленные на оценку трудностей в сравнении с другими, придание особого смысла их преодолению, веру в бога и стойкость в вере при столкновении со сложными проблемами. Так же доминируют и неадаптивные (2,18±0,73) копинги - это «смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование», относящиеся к пассивным формам поведения, с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с неумышленной недооценкой неприятностей.

В эмоциональной сфере, в экспериментальной группе, на первый план выступают адаптивные (1,57±0,84) копинги («протест», «оптимизм»), которые характеризуются, как эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной ситуации; менее выражены относительно адаптивные (0,91±0,68) копинги («эмоциональная разгрузка», «пассивная кооперация») – это поведение, которое направленно либо на снятие напряжения, либо на передачу ответственности по разрешению трудностей другим людям.

Таблица 4

Статистически значимые различия по методике E.Heim

Сферы		U - критерий	p – уров.
Поведенческая сфера	Относительно конструктивные варианты (ОА)	*267,00*	*0,00*
Поведенческая сфера	Неконструктивные варианты (НА)	*132,00*	*0,00*
Когнитивная сфера	Относительно конструктивные варианты (ОА)	*195,00*	*0,00*
Когнитивная сфера	Неконструктивные варианты (НА)	*177,00*	*0,00*
Эмоциональная сфера	Неконструктивные варианты (НА)	*108,00*	*0,00*

Примечание: 0,00 - статистически достоверные различия (при р<0,05), преобладают у больных с ППЭ, А – адаптивные, ОА – относительно адаптивные, НА – неадаптивные,

С увеличением длительности течения заболевания доминируют неадаптивные копинги («подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность») – это типы поведения, характеризующиеся подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадежности, покорности и недопущения других чувств, переживанием зрелости и возложением вины на себя и других. Так же выражены и адаптивные копинги, такие как «протест», «оптимизм», которые в свою очередь используют больные с ППЭ.

В поведенческой и когнитивной сферах: выявлены достоверные различия между относительно адаптивными и неадаптивными копингами;

в эмоциональной - между неадаптивными копинг - стратегиями. Причем выраженность показателей в группе сравнения выше, чем в основной группе, что может говорить об ухудшении функционирования системы адаптации личности по мере увеличения длительности течения заболевания. Для изучения стилей совладающего поведения и для исследования механизмов психической адаптации больных шизофренией ППЭ и длительностью течения заболевания более 5 лет, был использован опросник SVF(Приложение 1).

Сравнительный анализ полученных данных, позволяет сделать вывод, что наиболее выраженными копинг – стратегиями в основной группе является PHA (48,73±9,20) - обращение к лекарствам; HER (45,87±15,17) - снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими, эти копинг-стратегии относятся к относительно конструктивным стилям совладающего поведения. Так же выражены и показатели ERS (45,03±16,88) - заместительное удовлетворение, и BESOZU (45,03±9,11) - потребность в социальной поддержке, эти шкалы относятся к конструктивным вариантам поведения. Слабо выраженными являются неконструктивные копинг - стратегии – VERM (45,00±14,41),которая характеризуется тенденцией избегания и SOZA (39,80±8,90), характеризующаяся социальной инкапсуляцией (Таб. 5, Рис. 4). По мере хронизации заболевания доминирующими копинг – стратегиями становятся «тенденция избегания» (52,77±13,84) , «социальная инкапсуляция» (49,17±12,32) и «отчаяние» (45,43±13,90), относящиеся к неконструктивным вариантам поведения; менее выражены относительно конструктивные варианты – «обращение к лекарствам» (45,57±9,05), «отрицание вины» (41,73±18,09) и «снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими» (41,60±15,37); и значительно снижены конструктивные стили совладающего поведения, которые практически не используются больными шизофренией с длительностью течения заболевания более 5 лет.

Таблица 5

Копинг - структуры исследуемых групп (опросником SVF)

	Копинг-стратегии	Основная группа	Группа сравнения	U- критерий	p-уров.
Относительно конструктивный	BAG(снижение масштаба переживания )	37,47±16,72	40,03±19,49	388,00	0,36
	HER(снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими)	45,87±15,17	41,60±15,37	341,50	0,11
	SCHAB(отрицание вины)	35,60±18,22	41,73±18,09	373,00	0,26
	ABL(отвлечение от ситуации)	37,47±15,25	40,93±16,57	377,50	0,28
	PHA(обращение к лекарствам)	48,73±9,20	45,57±9,05	357,50	0,17
Конструктивный	ERS (заместительное удовлетворение)	45,03±16,88	39,17±17,53	342,00	0,11
	SEBTST(поиск альтернативного самоутверждения)	38,27±12,97	36,27±17,18	444,50	0,94
	SITKOM(попытка контролировать ситуацию)	33,77±19,56	29,70±21,24	414,00	0,60
	RETKOM(попытка умерить свои реакции)	38,93±16,53	35,70±16,44	412,50	0,58
	POST(подбадривание себя)	34,20±19,7	36,80±18,43	388,50	0,36
	BESOZU(потребность в социальной поддержке)	45,03±9,11	40,10±15,58	354,00	0,16
Неконструктивный	*VERM(тенденция избегания)***	*45,00±14,41*	*52,77±13,84*	*290,50*	*0,02*
	FLU(тенденция бегства)	40,03±9,96	39,27±14,97	420,50	0,66
	*SOZA(социальная инкапсуляция)***	*39,80±8,90*	*49,17±12,32*	*248,00*	*0,00*
	GEDW(мыслительное застревание)	32,30±15,41	38,90±11,51	366,50	0,22
	*RES(отчаяние)***	*39,33±8,71*	*45,43±13,9*	*285,50*	*0,02*
	SEMITL(сострадание к себе)	39,78±9,76	39,20±15,02	423,50	0,70
	*SESCH(самообвинение)***	*34,9±12,68*	*39,63±14,26*	*315,50*	*0,04*
	AGG(агрессия)	39,30±9,22	38,77±16,34	402,50	0,48

Примечание: 0,00 - статистически достоверные различия (при р<0,05)

Статистически значимые различия, были выявлены по шкалам VERM (тенденция избегание), SOZA (социальная инкапсуляция), RES (отчаяние) и SESCH (самообвинение), относящихся к неконструктивным вариантам поведения (Таб. 5).

Причем в группе сравнения, показатели по этим шкалам значительно выше, чем в основной группе, что свидетельствует о том, что больные шизофренией по мере хронизации заболевания чаще прибегают к использованию неконструктивных копинг – стратегий, в отличие от больных ППЭ.

Примечание: обозначение шкал в Таблице 5

Рис.3 Сопоставление копинг - стратегий у больных шизофренией

3.3. Исследование форм самостигматизации у больных шизофренией

Для решения поставленной задачи было проведено исследование с целью изучения уровня выраженности самостигматизации (внутренняя картина болезни) и её форм у больных шизофренией, как в экспериментальной группе, так и в группе сравнения. Посредством применения опросника «Самостигматизация» и количественного анализа полученных данных были вычислены: коэффициент самостигматизации, отражающий степень выраженности уровня самостигматизации, и определены основные формы самостигматизации (аутопсихическая, компенсаторная, социореверсивная). Самостигматизация и её формы были представлены в обеих группах различным уровнем выраженности (Приложение 1).

Таблица 6

Соотношение уровней самостигматизации у больных шизофренией

№	Формы	Больные шизофренией первый эпизод	Больные шизофренией более 5 лет	U - критерий	P уров
1	Аутопсихическая	25,20 ±19,76	33,83 ±16,28	*308,00*	*0,04*
2	Компенсаторная	28,20 ±18,19	33,80 ±13,81	363,00	0,20
3	Социореверсивная	29,90 ±22,66	51,33 ±24,13	*205,00*	*0,00*
4	Показатель самостигматизации (SS)	83,03 ±55,46	118,96 ±51,34	*277,00*	*0,01*

Примечание: 0,00 - статистически достоверные различия (при р<0,05).

Сравнивая (Таб. 6, Рис. 5) средние значения двух групп, можно сделать вывод о том, что из трёх представленных форм самостигматизации большую выраженность и частоту встречаемости в двух группах имеет социореверсивная форма, которая определяет отрицательное отношение к больному членов семьи, и снижает их способность поддерживать семейные отношения. Менее выражена компенсаторная форма, в основе которой лежат отрицательное представление о способности больных к самореализации в качестве выгодного стандарта для сравнения. Слабо выражена аутопсихическая форма, представляющая собой изменения представления пациента о своих индивидуальных признаках – больные полагают, что причиной их несостоятельности в различных сферах жизни служат болезненные изменения.

Исходя, из полученных данных можно сделать вывод о том что, показатели в группе сравнения значительно выше, нежели чем в основной группе. Причем показатели у больных с ППЭ распределены достаточно равномерно, без выраженных разрывов, что нельзя сказать о хронических больных. Это может свидетельствовать о том, что по мере хронизации больных волнует мнение, о мнимой или действительной недееспособности, результатом чего является предвзятое отношение окружающих, так же пациенты перестают отождествлять себя с обществом здоровых людей и расценивают отношения окружающих, как пристрастное и предубежденное.

Примечание: SS – показатель самостигматизации

Рис.4 Средние значения уровня самостигматизации (по формам) основной группы и группы сравнения

В результате статистической обработки, в обеих группах достоверно выявлены различия по социореверсивной и аутопсихической форме, причем аутопсихическая форма выступает как составная часть депрессивного синдрома на фоне начальных дефицитарных изменений, отражая фиксацию больного на собственной беспомощности и нарастающей несостоятельности при указанном состоянии. Больной идеализирует свои личностные качества и достижения до болезни и дискредитирует для себя уже недостижимые, по его мнению, ценности.

В то время как, социореверсивная форма самостигматизации (ВКБ) связана с наличием в психическом статусе больного проявлений расстройства восприятия и смыслообразования. Она обусловлена снижением критичности и ослаблением восприятия объективной реальности. Таким образом, социореверсивная форма оказывается элементом психического статуса больного шизофренией, и выраженность ее согласуется с выраженностью психопатологической симптоматики. По мере того как больной осознает, наличие болезни, прежние представления о себе подрываются. Пациенты чувствуют, себя «обесцененными», никчемными, социально отверженными. Постепенная потеря социальных отношений и ролей может привести к феномену поглощения болезнью, при котором теряется личная идентичность. При сравнении себя с другими, больные делают лишь отрицательные выводы. Поэтому на данном этапе очень значимым является поддержка и понимание родственников, ведь отношение семей, к больным в значительной степени формирует представление общества о тяжелой психической болезни.

3.4. Зависимость синдромального профиля больных шизофренией от структуры психологической адаптации с учетом длительности болезни

Для выявления взаимосвязи клинических проявлений и структуры психологической адаптации, был проведен корреляционный анализ в обеих группах (Приложение 1). Для того, чтобы отмести случайные связи, дополнительно был проведен однофакторный дисперсионный анализ (Таб. 7,8,9).

Полученные данные позволяют судить о наличии достоверной взаимосвязи между психологическими защитами и актуальным синдромальным статусом (Таб. 7).

В основной группе наблюдается прямая слабая (р<0,05) достоверная связь между психологической защитой «замещение» и межличностной сензитивностью (r=0,37). Таким образом, больные с ППЭ, сконцентрированы на чувствах личной неадекватности и неполноценности, такие как самоосуждение, чувства неловкости и выраженного дискомфорта, при этом все свое напряжение они снимают с помощью переноса и высвобождения эмоций на предметах, животных или людях, которые менее опасны для индивида.

Так же наблюдается прямая слабая (р<0,05) связь между «замещением» и «враждебностью» (r=0,38). Это говорит о том, что больные с длительностью течения заболевания до 5 лет для высвобождения негативно аффективного состояния, подразумевающего под собой агрессию, раздражительность, гнев и негодование, используют перенос напряжения на менее опасные для индивида объекты, дабы избежать ответной реакции или ответа со стороны агрессора.

При увеличении данных показателей, прямо пропорционально возрастает и интенсивность высвобождения чувств личной неадекватности, неполноценности и негативно аффективного состояния, поэтому необходимо обозначить безопасный объект, как для общества, так и для самого больного, чтобы снять внутреннее напряжение.

По мере увеличения длительности течения заболевания, была выявлена прямая умеренная (0,05<р<0,07) достоверная связь психологической защиты «вытеснение» с «соматизацией» (r=0,50). Это дает возможность предположить, что больные шизофренией блокируют неприятные эмоции, посредством исключения их из сознания, но они не угасают, а остаются в подсознание, таким образом происходит увеличение жалоб, касающихся нарушения функций тела (сердечно - сосудистую, желудочно – кишечную, дыхательную и др. системы). Так же наблюдается прямая слабая (р<0,05) взаимосвязь между «вытеснением» и «обсессивно–компульсивными расстройствами» (r=0,47). Это свидетельствует о том, что чужеродные для личности навязчивые мысли, импульсы и действия, практически не вытесняются из сознания больного, поэтому больные осознают их болезненность и пытаются бороться с ними. Прямая с тенденцией к умеренности достоверная взаимосвязь между «вытеснением» и «межличностной сензитивностью» (r=0,39), предполагает собой вытеснение неприятных эмоций связанных с самоосуждением, чувством неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии, тем самым позволяя больным функционировать с социальным окружением. «Вытеснение» так же положительно коррелирует и с «депрессией» (r=0,47). Данная МПЗ снижает признаки угасания интереса к деятельности, недостаточной мотивации, потерю жизненной энергии, чувства безнадежности, бесполезности и др. сопутствующие клиническому деперссивному синдрому, с помощью игнорирования неприятной информацией. Так же данная защита «вытесняет » и причины вызвавшие депрессию, и тем самым, ситуация может только усугубится. Еще одной умеренной прямой связью является «фобическая тревожность» и «вытеснение» (r=0,52), которая так же помогает больному функционировать в обществе, так как параметр фобической тревожность подразумевает собой, стойкую реакцию страха на определенные места, людей, объекты или ситуации, ведущие к избегающему поведению, то психологическая защита «вытеснение», позволяет ослабить этот страх, и позволяет игнорировать неприятные эмоции вызванные у больного, но с другой стороны, «вытеснение» искажает восприятие мира и тем самым ослабляет и защитную реакцию организма, которые могут быть опасны как для жизни, так и для здоровья больного. Наблюдается и прямая достоверная взаимосвязь «вытеснения» с общим индексом тяжести симптомов (r=0,44), которая предположительно способствует ухудшению психических и соматических симптомов.

Таблица 7

Взаимосвязь психологических защит с психопатологическими проявлениями

		Опросник SCL-90-R
	Защиты	SOM	O-C	INT	DEP	HOS	PHOB	GSI
ИЖС	Вытеснение	0,54	0,47	0,39	0,47		0,52	0,44
	Замещение			0,37		0,38
	Рационализ.			0,37

Примечание:Основная группа;Группа сравнения, приведены статистические

данные(р<0,05)

Взаимосвязь «рационализации» и «межличностной сензитивности» (r=0,37), дает возможность предположить, что из боязни пережить разочарование больные испытывают чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии, при этом испытывая самоосуждение, личную неадекватность и неполноценность.

Аналогично выявлены и достоверные связи между копинг - механизмами и актуальным симптоматическим статусом больных шизофренией.

В основной группе выявлена прямая умеренная (0,05<р<0,07) взаимосвязь, только по поведенческой сфере при неадаптивных механизмах («активное избегание», «отступление»), со всеми психопатологическими симптомокомплексами, поэтому мы можем предположить, что больные избегают мыслей связанных с болезненными проявлениями, отказываются от решения проблем. Так же в поведении больных наблюдается пассивность, стремление к уединенности, к покою, т.е. можно предположить, что структура психологической адаптации по мере нарастания клинических симптомов изменяется и приобретает наиболее дезадаптивное патопротекторное содержание.

Таблица 8

Взаимосвязь копинг – механизмов с психопатологическими проявлениями

Опросник SCL-90-R

Сферы

SOM

O-C

INT

DEP

ANX

HOS

PHOB

PAR

PSY

GSI

Опросник Heim

ОА

0,45

0,38

0,36

НА

0,52

0,43

0,49

0,57

0,65

0,56

0,43

0,62

0,54

0,45

НА

0,37

0,43

0,38

ОА

0,52

0,49

НА

0,52

0,36

0,39

Примечание: Основная группа; Группа сравнения; А–адаптивные, ОА–относительно адаптивные, НА–неадаптивные;П-поведенческая сфера, К-когнитивная,Э-эмоциональная

В группе сравнения были выявлены прямые достоверные связи копинг – механизмов с психопатологическими проявлениями по всем сферам.

В поведенческой сфере наблюдается связь с тенденцией к умеренности относительно конструктивных механизмов, таких как «компенсация», «отвлечение», «конструктивная активность» с «враждебностью» (r=0,45), «фобической тревожностью» (r=0,45) и «психотизмом» (r=0,36). Таким образом, по мере хронизации заболевания, больные испытывая, негативные эмоции, такие как гнев, агрессия, негодование, раздражительность, а так же стойкую реакцию страха на определенных людей, места, объекты, ситуации, пытаются уйти от этого состояния с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело. Тем самым уходя от проблемы на некоторый промежуток времени, не имея возможности решить эту ситуацию, которая может повториться.

В когнитивной сфере связь между неконструктивными механизмами, такими как «подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность» и «фобической тревожностью» (r=0,37), может говорить о пассивной форме поведения больного, с отказом от преодоления трудностей, при реакции страха, на определенные объекты.

В эмоциональной сфере наблюдаются прямые связи при всех конструктивных вариантах копинг - стратегий (адаптивные КМ, относительно адаптивные КМ, неадаптивные КМ). Корреляционные положительные взаимосвязи между адаптивными копинг-стратегиями, такими как «протест», «оптимизм» и «обсессивно-компульсивными расстройствами» (r=0,43), «межличностной сензитивностью» (r=0,38) и «депрессией» (r=0,38). Позволяет предположить, что при возникновении у больного чувств личной неадекватности и неполноценности, симптомов дисфорического эффекта и настроения, в виде угасания интереса, потерей жизненной энергии, происходит анализ сложившейся ситуации и возможных путей выхода из них, а так же наличие веры в собственные ресурсы.

Относительно конструктивные стратегии («эмоциональная разгрузка», «пассивная кооперация») положительно коррелирует с «обсессивно-компульсивными расстройствами» (r=0,52) и с «депрессией» (r=0,49). Поэтому больные, испытывая симптомы дисфорического аффекта и настроения, перекладывают ответственность за снятие напряжения и возможность решить свои проблемы, на других людей. В свою очередь, неконструктивные копинг – механизмы («подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность»), так же коррелируют с «обсессивно-компульсивными расстройствами» (r=0,52), «межличностной сензтивностью» (r=0,36). И наблюдается еще одна, слабая прямая связь с «враждебностью» (r=0,39). Предположительно, повышение выраженности психопатологической симптоматики приводит к подавлению эмоций с состоянием безнадежности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других.

Анализируя взаимосвязи копинг - механизмов психологической адаптации с психопатологическими проявлениями (Таб. 9), наглядно видно, что в основной группе количество взаимосвязей гораздо больше, чем в группе сравнения.

Так же в двух группах выявлены достоверные взаимосвязи копинг-механизмов психологической адаптации и психопатологических проявлений.

В основной группе наблюдаются связи с тенденцией к умеренности между «снижением масштаба переживаний, неприятия всерьез» и «межличностной сензитивностью» (r=0,46), «враждебностью» (r=0,50), «психотизмом» (r=0,40). Это может приводить к снижению и неприятия всерьез чувства неловкости, выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии, негативно аффективного состояния злости, потребность в изолировании. Связь «отрицание вины» с «межличностной сензитивностью» (r=0,44), «паранояльными симптомами» (r=0,43), может говорить о том, что больные отрицают наличие своей вины при возможном появлении паранояльного поведения, заключающегося в проявлении враждебности, подозрительности, напыщенности. «Отвлечение от ситуации» в свою очередь положительно коррелирует с «межличностной сензитивностью» (r=0,46), «тревожностью» (r=0,43), «психотизмом» (r=0,51), таким образом, при проявлении клинических симптомов, больные выбирают отвлечение от сложившейся ситуации, тем самым игнорирую болезненные ощущения.

Прямые с тенденцией к умеренности взаимосвязи «поиска альтернативного самоутверждения» и «межличностной сензитивнотью» (r=0,43), «депрессией» (r=0,48), «тревожностью» (r=0,43), «враждебностью» (r=0,59), « фобической тревогой» (r=0,46), «паранояльные симптомы» (r=0,43), «психотизмом» (r=0,46), предполагают собой, альтернативный выход из сложившейся ситуации. «Тенденция бегства» положительно коррелирует с «обсессивно-компульсивными расстройствами» (r=0,70), «депрессией» (r=0,62), «фобической тревожностью» (r=0,67) и с общим индексом тяжести симптомов. Таким образом, больные шизофренией при возникновении страха на людей, объекты, места или ситуации, а так же симптомы дисфорического настроения, не пытаются анализировать и решать сложившуюся ситуацию, а выбирают избегание и игнорирование ее.

Таблица 9

Взаимосвязь механизмов и резервов психологической адаптации с психопатологическими проявлениями

		Опросник SCL-90-R
		SOM	O-C	INT	DEP	ANX	HOS	PHOB	PAR	PSY	GSI
Опросник SVF	BAG			0,46			0,50			0,40
	SCHAB			0,44					0,43
	ERS			0,46		0,43				0,51
	SEBEST			0,43	0,48	0,43	0,59	0,46	0,43	0,46
	BESOZU					0,59	0,43	0,37		0,44	0,41
	FLU		0,70		0,62			0,67			0,55
	SOZA			0,48		0,49	0,51	0,57
	GEDW		0,54	0,56	0,56	0,47	0,49	0,48	0,45	0,56	0,53
	RES		0,56	0,54		0,52	0,61		0,58	0,50	0,52
	SEMITL		0,63		0,61	0,49	0,56	0,56
	SESCH		0,59	0,59	0,52		0,49		0,39	0,50	0,39
	AGG	0,41	0,65	0,71	0,57	0,57	0,74	0,38	0,58	0,63	0,64
	PHA		0,66	0,57	0,66		0,64			0,67	0,56

Примечание: Основная группа; Группа сравнения; см. обозначение шкал в Таб. 5

Достоверные прямые связи выявлены между «социальной инкапсуляцией» и «межличностной сензитивностью» (r=0,48), «тревожностью» (r=0,49), «враждебностью» (r=0,53) и «фобической тревожностью» (r=0,57), полученные данные позволяют судить, о том, что больные при возникновении клинических симптомов, замыкаются в себе и изолируются от общества. Причем, с увеличением психопатологических проявлений длительность социальной инкапсуляции увеличивается, тем самым происходит нарастание негативной симптоматики. «Мыслительное застревание» умеренно коррелирует практически со всеми симптомокомплексами, кроме параметра «соматизация», таким образом, больные шизофренией с длительностью течения заболевания до 5 лет, анализируют над возникшими болезненными ощущениями, пытаются самостоятельно найти выходы решения проблемы. Соответственно при повышении этих показателей, происходит зацикливание, «застревание» на болезненных ощущениях и так же ведет к ухудшению психопатологической симптоматики. Так же, мы наблюдаем, достоверные умеренные прямые взаимосвязи между «отчаянием» и «обссесивно - компульсивными расстройствами» (r=0,56), «межличностной сензитивностью» (r=0,54), «тревогой» (r=0,52), «враждебностью» (r=0,61), «паранояльными симптомами» (r=0,58), «психотизмом» (r=0,50) и общим индексом тяжести симптомов (r=0,47). «Сострадание к себе» положительно коррелирует с «обсессивно - компульсивными расстройствами» (r=0,63), «депрессией» (r=0,61), «тревогой» (r=0,49), «враждебностью» (r=0,56) и «фобической тревогой» (r=0,56): при проявлении выше перечисленных симптомокомплексов больной испытывает чувство жалости к себе, испытывают потребность в сострадании от окружающих, таким образом формируется вторичная выгода от болезни.

Так же наблюдается достоверная прямая связь между «самообвинением» и «обссесивно-компульсивными расстройствами» (r=0,59), «межличностной сензитивностью» (r=0,59), «депрессией» (r=0,52), «враждебностью» (r=0,49), «паранояльными симптомами» (r=0,39), «психотизмом» (r=0,50) и общим индексом тяжести симптомов (r=0,39). Предположительно, что при увеличении болезненных симптомов, больной ищет проблемы в себе, следовательно, происходит зацикливание на проблеме и изолирование от общества, т.е. происходит инкапсуляция.

«Агрессия» коррелирует достоверно с тенденцией к умеренности со всеми симптомокомплексами: таким образом, больные реагируют, на любую критику, ситуацию негативно, причем агрессия может проявляться, как на самого больного, так и на окружающих, в связи с этим внутренние переживания усиливаются.

Выявлены прямые положительные связи между «обращением к лекарствам» и «обсессивно-компульсивными расстройствами» (r=0,66), «межличностной сензитивностью» (r=0,57), «депрессией» (r=0,66), «враждебностью» (r=0,64), «психотизмом» (r=0,67) и общим индексом тяжести симптомов (r=0,56). Таким образом, пытаясь ослабить выраженность клинических симптомов, больные выбирают «обращение к лекарствам», в связи с этим может формироваться зависимость, а в дальнейшем и зависимая личность.

Проанализировав взаимосвязи форм самостигматизации с психопатологическими проявлениями, у хронических больных, достоверных связей не было выявлено.

В основной группе выявлена достоверная прямая связь социореверсивной формы с паранояльными симптомами. Данная форма самостигматизации проявляется изменением, вследствие проявления паранояльного поведения, (проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, наличие иллюзий), представлений пациентов о своих индивидуальных признаках – больные полагают, что причиной их несостоятельности, в различных сферах жизни (здоровье, общая активность, уверенность в себе и свобода в принятии решений), служат болезненные изменения.

Заключение

В настоящее время достаточно остро стоит проблема хронической болезни, являющаяся тяжелым испытанием для индивидуального восприятия себя. Прежнее представление о себе подрывается по мере того как приходит понимание, что это болезнь. Происходит постепенная потеря социальных отношений, при сравнении себя с другими делают лишь отрицательные выводы. В связи с этим произошел сдвиг от интенсивной индивидуальной психотерапии, в направлении более поддерживающего подхода, который ориентирован, прежде всего, на адаптацию к болезни. Что и отражает актуальность научно-исследовательской (дипломной) работы.

Таким образом, целью является определение структуры психологической адаптации, и ее связи с психопатологическими проявлениями дебюта заболевания у больных шизофренией с ППЭ и длительным ее течением. Соответственно предметом исследования является СПА, а объектом – больные шизофренией на амбулаторном этапе ведения (основная группа – больные с ППЭ, группа сравнения – больные с длительностью течения заболевания более 5 лет). При этом две выборки сопоставимы между собой, по возрастным диапазонам – статистически значимых различий не обнаружено. Распределение величин возраста в обеих выборках близко к нормальному.

Социальная адаптация рассматривается, как интегративный показатель состояния человека, отражающий его возможности выполнять определенные биопсихосоциальные функции. А взаимосвязь психопатологических явлений и приспособительных механизмов как указывает L.Kolb, подразделяется на первичные симптомы - это прямые проявления гипотетического соматического (фактически-органического) болезненного процесса и вторичные симптомы, подразумевают собой проявления адаптации пациента к первичным нарушениям. Большинство авторов рассматривает первичные и вторичные расстройства в рамках адаптационно-компенсаторных представлений. Поэтому, адаптацию и компенсацию мы понимаем как перманентно существующие процессы, составляющие сущность жизнедеятельности любого организма и являющиеся составными элементами единого процесса-приспособления, направленного на выживание и развитие индивидуума. В условиях нарушения адаптационной системы, что имеет место при возникновении заболевания, компенсация происходит за счет привлечения древних механизмов психической организации, в результате чего «субъект возвращается на онтогенетически более ранние ступени поведения». Это отражает в типологическом сходстве некоторых продуктивных шизофренических расстройств с явлениями, типичными для филогенетически ранних стадий развития психики. Мы разделяем, с авторами, эту точку зрения, говоря о психопатологических симптомах как психобиологических реакциях в ответ на «определенный тип стресса» для «определенной личности» и в «определенное время».

Ведущими в обеих группах, являются обсессовно-компульсивные расстройства, межличностная сензитивность и депрессия. Перечисленные параметры соответствуют нормативным показателям ППЭ, то этот факт подтверждает нахождение больных в стадии ремиссии. Согласно полученным данным структура психопатологической симптоматики, по мере хронизации заболевания не изменяется, но интенсивность каждого отдельного симптомокомплекса становится более выраженным, в связи с этим можно говорить о менее качественной ремиссии у больных с затяжным течением шизофрении, это так же подтверждает и остаточные симптомы – «психотизм», «тревога» и «депрессия».

Рассматривая компоненты структуры психологической адаптации, можно сделать вывод, о том, что частота использования адаптивных и относительно адаптивных копинг – механизмов в поведенческой и эмоциональной сферах, у больных шизофренией с впервые возникшей шизофренией превышает уровень использования неадаптивных копингов. В когнитивной сфере преобладают адаптивные копинги, предположительно, это можно объяснить, тем что, нейрокогнитивный дефицит еще не наступил, и больные пытаются бороться, поверить в себя, в свои возможности, адекватно оценивать ситуацию. Но так же это можно связать с активным применением психокоррекционных мероприятий, которые направлены на устранение нейрокогнитивного дефицита, причем воздействуя на когнитивный статус пациента, происходит улучшение психопатологической симптоматики. При длительном течении (более 5 лет) в структуре копинг – поведения доминирующими становятся относительно адаптивные и неадаптивные копинги, а уровень использования адаптивных копингов значительно снижается. Больные с впервые возникшей шизофренией, чаще всего используют «обращение к лекарствам» и «снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими», эти копинг-стратегии относятся к относительно конструктивным стилям совладающего поведения. Так же выражены «заместительное удовлетворение» и «потребность в социальной поддержке», эти шкалы относятся к конструктивным вариантам поведения. По мере хронизации заболевания доминирующими копинг – стратегиями становятся «тенденция избегания», «социальная инкапсуляция» и «отчаяние» - неконструктивные варианты поведения; менее выражены относительно конструктивные варианты – «обращение к лекарствам» и «отрицание вины»

Так же больные с ППЭ значительно чаще прибегают к использованию наиболее примитивных дезадаптивных психологических защит, таких как «отрицание», «реактивное образование», «компенсация», «вытеснение». В группе сравнения наиболее часто используются: «регрессия», «проекция» и «компенсация». Учитывая, что показатель общей напряженности механизмов слабо выражен в основной группе, можно предположить, что в момент начала заболевания происходит поломка ранее существующей системы психологических защит, начинают доминировать самые «эффективные» ресурсосберегающие защиты, таким образом, формируется новый стиль функционирования, который будет действовать до момента «адаптации» личности в болезни. В связи с тем, что показатели по всем механизмам выше в группе сравнения, можно говорить об изменение структуры психологических защит в сторону примитивных, менее адаптивных, инфантильных психологических защит, с потерей целенаправленности протекторных структур.

Самостигматизация обозначается, как совокупность реакций пациента на свое заболевание и статус «психического больного» в обществе, при этом она сопряжена с изменением системы отношений больного в связи с его представлениями о своей болезни. Анализируя частоту встречаемости в качестве ведущей формы самостигматизации, установлено, что независимо от длительности течения заболевания доминирующей является социореверсивная форма, при этом частота встречаемости остальных форм так же не изменяется, но показатели в группе сравнения значительно выше, чем в основной группе. Таким образом, социореверсивная форма оказывается элементом психического статуса больного шизофренией, и выраженность ее согласуется с выраженностью психопатологической симптоматики. По мере того как больной осознает, наличие болезни, прежние представления о себе подрываются. Пациенты чувствуют, себя «обесцененными», никчемными, социально отверженными. Постепенная потеря социальных отношений и ролей может привести к феномену поглощение болезнью, при котором теряется личная идентичность. При сравнении себя с другими, больные делают лишь отрицательные выводы. Поэтому на данном этапе очень значимым является поддержка и понимание родственников, ведь отношение семей, к больным в значительной степени формирует представление общества о тяжелой психической болезни.

Так же были выявлены, вне зависимости от длительности течения заболевания, достоверные прямые связи со всеми составляющими структуры психологической адаптацией (психологические защиты, копинг - стратегии, уровень самостигматизации) с психопатологической симптоматикой. Было установлено, что количество связей у больных с ППЭ значительно выше, таким образом, СПА влияет на синдромальный статус больного. По мере увеличения длительности заболевания, количество связей снижается, таким образом можно говорить о «поломке» адаптационной системы, которая становится ригидной, зафиксированной и является частью личности, не зависящей от клинических проявлений. Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что при нарастании негативной симптоматики, обусловленной хронизацией заболевания, структура психологической адаптации изменяется, приобретая дезадаптивное патопротекторное содержание, обуславливая неполную клиническую ремиссию, следовательно, наша гипотеза подтвердилась.

Выводы

Термин «структура психологической адаптации» (СПА), представляет собой интегративный показатель состояния человека, отражающий его возможности выполнять определенные биопсихосоциальные функции. СПА при шизофрении включает в себя три основных составляющих - это копинг-стратегии, механизмы психологических защит и формы самостигматизации (как часть внутренней картины болезни).
Показатели синдромального профиля больных шизофренией с ППЭ на амбулаторном этапе ведения соответствуют нормативным, что свидетельствует о ремиссии. Структура синдромального профиля больных шизофренией с длительным течением на амбулаторном этапе ведения в сравнении с больными с ППЭ не изменяется, но интенсивность каждого отдельного симптомокомплекса более выражена, в связи с этим можно говорить о менее качественной ремиссии у данной категории больных.
У больных с ППЭ на амбулаторном этапе ведения структура психологической адаптации является относительно адаптивной, что нельзя сказать о больных с длительным течением шизофрении, где происходит «поломка» адаптационной системы, которая приобретает патопротекторное содержание, обуславливая неполную клиническую ремиссию.

3.1. В поведенческой, когнитивной и эмоциональных сферах, у больных с ППЭ, преобладающими являются относительно адаптивные и адаптивные варианты копинг - стратегий. С увеличением длительности заболевания, картина адаптации изменяется, ведущими становятся неадаптивные и относительно адаптивные копинги.

3.2. Чаще всего больные с ППЭ используют механизмы психологической защиты, такие как «отрицание», «реактивное образование», «компенсация», «вытеснение». По мере хронизации заболевания ведущими механизмами становятся «регрессия», «проекция», «компенсация».

3.3. Ведущей в обеих группах является социореверсивная сфера. При хронизации заболевания уровень самостигматизации повышается, за счет всех трех форм. Причем показатели у больных с впервые возникшей шизофренией распределены достаточно равномерно, без выраженных разрывов, что нельзя сказать о хронических больных.

3.4 Выявлены прямые достоверные связи между структурами психологической адаптацией и актуальным синдромальным статусом больных. Количество связей у больных с ППЭ значительно выше, что свидетельствует о влиянии СПА на синдромальный статус больного. По мере увеличения длительности заболевания СПА становится менее пластичной и менее зависимой от клинических проявлений.

Психокоррекционная работа с больными шизофренией с ППЭ, должна быть направлена на закрепление использования конструктивных вариантов поведения, что возможно при интенсификации копингориентированного тренинга. Для больных с хроническим течением шизофрении требуются более щадящие долгосрочные копингориентированные программы тренинга, способствующие изменению неадаптивных вариантов на относительно адаптивные и последующим закреплением модальности использования адаптивных копинг - стратегий.

Рекомендации

Особая роль в адаптации к болезни принадлежит микросоциальному окружению больного и в первую очередь его семье. Так как развитие заболевания, затрагивает все аспекты жизни семьи, и принятие болезни может быть болезненным и длительным процессом. Поэтому необходим комплексный подход психосоциальных воздействий. Необходимо обратить внимание, на когнитивно – ориентированную программу, включающих в себя использование психообразования, ориентированное на снижение стигматизации и самостигматизации и когнитивных техник, целью которого является развитие позитивного «образа – Я», формирование гармоничного типа отношения к болезни и статусу «психически больного». Необходимо так же провести ряд программ, на стабилизацию уровня самооценки, повышению уверенности в себе при межличностном взаимодействии. Программы групповых работ, способствующих выработке позитивной идентичности, в контексте своей болезни и обрести оптимистический взгляд на будущее. У больных с впервые возникшей шизофренией необходимо обратить внимание на поддержание конструктивных вариантов поведения, что возможно при интенсификации копингориентированного тренинга, а у больных с хроническим течением способствовать изменению неадаптивных вариантов, в сторону использования адаптивных копинг – стратегий, это сдвиг возможен, при применении щадящих долгосрочных копингориентированных программ тренинга.

Список литературы

Абабков В.А., Перре М., Планшерел Б. Систематическое исследование семейного стресса и копинга// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. - 1998. - №2. – С.4-8

2.Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. – М.: Наука, 1976. – 272 с

3.Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. – М.: Наука, 1976. – 272 с.

4.Антохин Е. Ю., Горбунова М.В., Крюкова Е.М., Баишева Р.В. Психосоциальная реабилитация в отделении первого психотического эпизода Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». Москва 11-13 октября 2006., М., 2006 – С.74-75

5.Антохин Е. Ю., Горбунова М..В., Крюкова Е.М., Соломатова Т.А. Взаимосвязь самостигматизации и тревожности у больных шизофренией с разной длительностью заболевания Вестник Санкт-Петербургского Государственного университета/Серия 11 Медицина/ выпуск 3, сентябрь, 2008. – С.55-64.

Антохин Е. Ю., Зайцева И.С., Крюкова Е.М. Психообразование в отделении первого психотического эпизода Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. – М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. – 2007, № 2 (55). – 424 с. – С.64-65.

7.Антохин Е. Ю. Комплексная терапия шизофрении в отделении первого психотического эпизода Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» Москва, 9-11 октября, 2007 г. – С. 405-407.

Антохин Е. Ю., Будза В.Г., Горбунова М.В., Крюкова Е.М., Кустова Ю.А., Моисеев С.В. Копинг-поведение у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и его динамика в процессе психообразования Журнал «Социальная и клиническая психиатрия», Том 18, №3, 2008 – С.5-12.

9.Ануфриев А.К. Компенсация и адаптация как биосоциальная основа реабилитации психически больных// Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. - М., 1974. – С.18-22.

10.Аристова Т.А. Сравнительные исследования биологического и психологи-ческого компонентов психической адаптации больных неврозами и невро-зоподобной шизофренией: Автореферат дисс.канд.психол.наук.–СПб., 1999.

11.Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Механизмы психологической защиты. // Ж. неврол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. – 1997. - В.2. - С.44-48.

12.Бернер П. (Berner P.). Многофакторная модель патогенеза. Ханс Хофф – пионер современной психиатрии// Социальная и клинич. психиатр. – 1994. – Т.4. - В. 2. – С.121-125.

13.Бехтерева Н.П. О мозге человека. Век и его последняя декада в науке о мозге человека// Ж.неврол. и психиатр.им. С.С.Корсакова.–1997.-№ 10.– С.47-58.

14.Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. «Клиническая патопсихология»; М.: Изд-во МПСИ; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК»,2002г.

15.Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая психопатология. Ростов-на-Дону, 1996.

16.Большой психологический словарь / Сост. И общ.ред. Б.Мещеряков, В.Зинченко. – СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2004. – 672с.

17.Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе в оцен-ке психической адаптации// Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М. Бехте-рева. – 1994. - № 3. – С. 16-25.

18.Вассерман Л.И., Беребин М.А. Социальная фрустрированность личности и ее роль в генезе психической дезадаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. – 1998. - № 1.- С. 33-35.

19.Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. – СПб., 1993. – 236 с.

20.Вилков Г.А. Нейроимунные процессы в патогенезе шизофрении // Новое в иммунологии и терапии психических заболеваний. – М., 1988. – С.48-51.

21.Воловик В.М., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об особенностях формирования приспособительного поведения больных малопрогредиентной шизофренией// Ранняя реабилитация психически больных. - Л.,1984.-С.39-46.

22.Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация – универсальный механизм приспособления. - М.: Медицина,1987. - 176 с.

23.Волков П.П. Личностные особенности в структуре инициальных психических расстройств// Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний: Тезисы VI научн. конф. невропатол. и психиатр. Лит. ССР. – Каунас, 1979. - С.189-190.

24.Воробьев В.М., Коновалова Н.Л. О профилактике и терапии нарушений психической адаптации// Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. - 1993. - N 1. - С.71-72.

25.Гончаров М.В. Эволюционная биология шизофрении (подходы к проблеме). Сообщение 1. Закономерность в дифференциации фенотипов спектра шизоидных аномалий (патологических и непатологических)// Российский психиатрич. журнал. – 1998. - № 3. – С. 31-37.

26.Гурович И.Я., Кирьянова Е.М. О программе борьбы со стигмой, связанной с шизофренией // Журнал «Социальная и клиническая психиатрия». – 1999. – Том 9.№3.- С.5-8.

27.Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). – М.: Медгиз, 1962. – 176 с.

28.Дружинин. В.Н. «Экспериментальная психология»; учебное пособие»; М.:«ИНФРА-М», 1997г.

29.Зейгарник Б.В. Патология мышления. – М.: Изд-во МГУ, 1962. – 244 с.

30.Зейгарник Б.В. Основы патопсихологии. – М.: Изд-во МГУ, 1973. – 152 с.

31.Зурабашвили А.Д. Личность и антиномные реакции// Актуальные вопросы психиатрии: Саратов: Изд.-во Саратовского ун-та, 1973.- С.15-19.

32.Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Концепция отношений В.Н.Мясищева. Статья 6. Компоненты отношения к болезни// // Обозр. психиатр. и мед. психол. – 1998. - № 2. – С. 9-12.

33.Исаева Е.Р. Копинг-механизмы в системе приспособительного поведения больных шизофренией: Автореферат дисс. … канд. психол. наук. – Спб., 1999. – 21 с.

34.Кабанов М.М. Реабилитация психически больных в меняющемся мире// Обозр. психиатр. и мед. психол. им.В.М.Бехтерева. – 1995. - № 4.– С.175-182.

35.Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб: Изд. СПб НИИ им. В.М.Бехтерева, 1998. – 256 с.

36.Коган В.М. Роль сознания в процессе компенсации// Тезисы докладов на I съезде общества психологов. – М., 1959. – В.1. – С. 192-193.

37.Короленко Ц.П., Колпаков В.Г. Соображения об эволюционно-биологичес-ком аспекте проблемы эндогенных психозов// Ж. невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. - 1976. - В.1. – С.134-141.

38.Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий)// Обозр. психиатр. и мед. психолог. им. В.М.Бехтерева. – 1996. - N 2. - С.203-212.

39.Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., Зайцев В.В. Стигматизация и дестигматизация при психических заболеваниях // Журнал «Социальная и клиническая психиатрия». – 1999. – Том 9.№3. – С.9-13.

40.Коченов М.М. К вопросу о нарушении процесса смыслообразования у больных шизофренией// Психологические исследования (вып.2). – М.: Из-во МГУ, 1970. – С. 179-186.

41.Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. - М.: Медицина, 1963. – 198 с.

42.Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство; изд-во «МЕДпресс»; М., 1998г.

43.Международная классификация болезней (10-ый пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / Перевод под. ред. Ю. П. Нуллера, С. Ю. Циркина. Всемирная Организация Здравоохранения; СПб., «Оверлайд» 1994г., 303 с.

44.Миколайский М.В. О соотношении биологических и социальных факторов в дифференциации клинических форм течения шизофрении// Врачебное дело. – 1985. - № 11. – С. 103-105

45.Михайлова И.И.. Самостигматизация психически больных: Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. - Москва, 2005. – http://www/psychiatry/dissert/stigmaty. html

46.Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л.: Изд-во ЛГУ, 1960.–426 с.

47.Новиков Е. Отверженные. Об отношении общества к психически больным. Этический анализ // Российское гуманитарное общество. Здравый смысл. – Осень 2004, №4.

48.Николаева В.В. Внутренняя картина болезни при некоторых психических заболеваниях: Автореф. дисс. ... канд.псих.наук. - М., 1970. - 18 с.

49.Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. – Л:Медицина, 1988. – 264

50.Нуллер Ю.Л., Пегашова А.Е., Козловский В.Л. Антиципация в семьях пси-хически больных// Социальн. и клинич. психиатрия. - 1998. - № 2. -–С. 5-11.

51.Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised) // Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Тарабриной Н.В. – СПб.: Питер, 2001. – С.146-181.

52.Психологическая диагностика Учебное пособие. / под ред. К.М. Гуревича и Е.М. Борисовой; М.: Изд-во УРАО, 1997г.

53.Резникова Т.Н., Смирнов В.М. О моделировании "внутренней картины болезни"// Проблемы медицинской психологии. - Л., 1976. - С.122-124.

54.Романова Е.С. Исследование механизмов психологической защиты при девиантном поведении// Российский психиатрич. журнал. – 1998. – В.3. – С. 18-21

55.Ротенберг В.С., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. – М.: Наука, 1984. – 193 с.

56.Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П. Теоретические и практические аспекты проблемы соотношения структуры и функции// Руководство по психиатрии. – М.: Медицина, 1988. – Т.1. – С. 51-74.

57.Семенов С.Ф., Могилина Н.П., Коган Р.Д., Доценко Н.М., Трекова Н.А. Процессы компенсации и адаптации при нарушениях нервно-психической деятельности// Клинические, социальные и биологические аспекты ком-пенсации и адаптации при нервно-психических заболеваниях. – М., 1979. – С. 10-20.

58.Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии; СПб.: «Речь», 2003г. Самохвалов В.П. Филогенетический принцип в анализе психопатологии шизофрении// Генетические и эволюционные проблемы психиатрии. – Новосибирск: Наука, 1985. – С.150-174.

59.Финзен А. Психоз и стигма. Преодоление стигмы – отношение к предубеждениям и обвинениям: Пер.И.Я. Сапожниковой. – М.: Алетейа, 2001. – 215с.

60.Циркин С.Ю. Концептуальная диагностика функциональных расстройств при шизофрении: диатез и шизофрения// Социальная и клиническая пси-хиатрия. - 1995. - N 2. - С.114 -118.

61.Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / под ред. А. В. Снежневского. М.: Медицина, 1972.1Шизофрения: Клин. руководство / Питер Б. Джонс, Питер Ф. Бакли; пер. с англ. ; Под общ.ред.проф. С.Н. Мосолова. – М.:МЕДпрессинформ,2008

62.Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс-заболевание // Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В., Аристова Т.А., Бурковский Г.В., Бутома Б.Г., Чумаченко Л.А. Предисловие Незнанова Н.Г. – СПб.: Гиппократ+. - 2004. – 336с.

63.Шнейдер Ф. (Schneider F) Нейропсихиатрические исследования эмоций// Социальная и клинич. психиатрия. – 1997. – В.2. – С.47-54.

64.Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М.: Советская эн-циклопедия, 1982. – Т.1. – 464 с.

Приложение 1

Данные полученные опросником SCL-90-R, основная группа

(первый психотический эпизод)

№	SOM	O-C	INT	DEP	ANX	HOS	PHOB	PAR	PSY	GSI
1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	0	0,1	0	0,08	0,1	0	0	0	0	0,33
3	0,6	0,3	0,44	0,46	0,5	0,33	0,29	0	0,5	0,43
4	0,08	0	0	0	0	0	0	0	0	0,08
5	0	0	0	0	0,1	0,33	0	0	0	0,22
6	0,08	1,6	1,44	0,92	0,4	0,5	0,86	0,5	1,1	0,82
7	0,92	0,6	0,33	0,62	0,6	0,5	0,29	0,67	0,1	0,51
8	0,75	0	0,22	0,31	0,1	0	0	0	0	0,35
9	0,33	0,4	0,22	0,31	0	0	0,14	0	0	0,28
10	0,08	0,1	0	0	0	0	0	0	0	0,09
11	2,33	2,5	2,33	2,33	2,6	2	1,43	2,33	1,9	2,21
12	0,92	1	0,44	0,92	0,5	0,17	0,29	0,33	0,8	0,6
13	0,42	0,3	0,11	0,23	0,1	0,5	0	0,33	0	0,28
14	0,5	0	0	0,15	0	0	0	0	0	0,33
15	1,25	1,2	0,67	0,54	1	0,33	0,43	0,33	0,1	0,65
16	0	1,2	0,6	0	0	0	0	0	0	0,9
17	0,08	0,5	0,3	0,3	0,4	0,2	0,1	0,2	0,4	0,28
18	0,17	1	1,44	0,3	0,5	0,67	0,57	0,5	0,5	0,63
19	0,5	1,4	1,8	1,2	0,4	1	0	1,3	0,6	1,03
20	0	0	0	0	0,5	0	0	0	0	0,5
21	0,17	0	0	0	0	0	0	0	0	0,17
22	0,67	1,1	0,33	1,46	0,8	0,17	1,71	0,5	0,2	0,77
23	0,33	0,9	0,67	0,9	0,1	0,33	0	0	0,6	0,55
24	0,08	0,1	0,22	0,15	0	0,33	0	0	0	0,18
25	0,67	0,4	1	0,77	0,2	0,33	0	0,67	0,7	0,6
26	1,5	0,9	0,89	1,08	1	0,5	1	1,67	1	1,06
27	0,67	0,9	0,56	0,46	0,4	0,17	0,14	0,33	0,2	0,43
28	0,33	0,4	1,22	0,54	0,8	0,33	0,57	0,67	0,7	0,62
29	0,42	0,2	0,56	0,23	0	0,17	0	0,67	0,1	0,34
30	0,42	0,6	0,56	0,46	0,8	0,5	0,29	0,67	0,2	0,5

Данные полученные опросником SCL-90-R, группа сравнения

(заболевание более 5 лет)

№	SOM	O-C	INT	DEP	ANX	HOS	PHOB	PAR	PSY	GSI
1	1,58	1	0,92	1,8	1,86	1	1,6	0,33	2,44	1,39
2	0,67	0,6	0,56	0,4	1,15	0,67	0	1	0,58	0,7
3	1,67	0,17	0,67	0,92	1,2	0,71	0,6	0,5	0,67	0,79
4	0,22	0	0	0,17	1,17	0	0	0	0,8	0,26
5	1,25	1	2,4	1,67	2,15	1,9	1	1,1	1,71	1,72
6	0,5	0,44	1	0,46	0,4	0,67	0	0,17	0,1	0,42
7	0,25	0,1	0,11	0	0	0	0	0	0	0,9
8	0,69	0,5	0,2	0,7	0,57	0,44	0,33	0,17	0,3	0,47
9	0,7	1,25	0,69	1,33	0,67	0,6	0,33	0,43	0,8	0,81
10	0,4	0,17	0,15	0,11	0,1	0,17	0	0	0,1	0,14
11	1,38	1,3	1,5	1,38	0,67	1,2	0,71	1,17	1	1,4
12	0,42	0,2	0,67	0,23	0,17	0	0	0,1	0,56	0,24
13	0,6	0,15	0,25	0,33	0,22	0,57	0,3	0	0,33	0,27
14	0,42	0,4	0,67	0,62	0,3	0,67	0	0	0,2	0,46
15	0,33	1,4	1,56	1,08	0,4	0,33	0,43	1,33	0,3	0,8
16	0,17	0,3	0,67	0,8	0,29	0,17	0	0	0,1	0,18
17	0,54	1,2	0,56	0,9	0,67	0,71	0,67	0,67	0,3	0,66
18	0,4	0,25	0,33	0,92	0,8	0,57	0,17	0,5	0,5	0,51
19	1,8	1,44	1,54	1,5	1,71	1,3	0,5	0	0,6	1,21
20	0,56	0,42	0,6	0,46	0,8	0,5	0,29	0,67	0,2	0,48
21	0,67	0,33	1	0,23	0,5	0	0	0,33	0	0,34
22	0,17	0,6	0,22	0,38	0,8	0,5	0	0	0,1	0,32
23	0,33	0	0,08	0,4	0,67	0,17	0	0,17	0,33	0,17
24	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0,17
25	0,33	0,08	0,2	0,29	0,44	0,1	0,14	0,5	0,3	0,31
26	0,17	0,2	0,56	0,6	0,5	0,92	0,2	0,29	0,33	0,44
27	1	0,5	1	0,78	1,5	1,08	0,83	0,7	1,4	0,99
28	0,4	0,33	0,54	1,22	0,57	0,8	0,33	0,67	0,7	0,61
29	1,3	1,5	1,08	1,5	1,7	1,44	1,17	1,43	1,43	1,39
30	1	0,67	1,22	1,2	0,5	1,38	1	0,29	1,6	1,2

Данные полученные методикой ИЖС (LSI), экспериментальная группа:

№	А-Отрицание	В-вытеснение	С-регрессия	D-компенсация	Е-проекция	F-замещение	G-интеллектуализация	Н-реактивные образования	СНЗ
1	39	8	53	5	20	37	3	61	20
2	6	63	70	63	12	6	17	7	25
3	79	76	85	97	12	37	87	76	44
4	79	25	19	37	95	48	59	61	31
5	79	25	53	37	95	48	59	61	31
6	84	87	35	37	12	6	17	98	33
7	61	63	19	78	20	86	76	61	37
8	61	42	6	37	1	6	17	97	21
9	90	87	70	37	12	23	17	97	36
10	79	76	85	20	36	6	59	91	38
11	84	76	80	63	12	77	28	61	38
12	84	87	88	95	20	65	42	76	46
13	84	8	2	19	78	6	42	19	21
14	79	25	6	5	6	23	17	39	18
15	39	25	35	78	7	6	42	7	21
16	0	87	19	20	36	48	87	61	43
17	13	8	2	5	5	6	0	7	3
18	90	63	80	95	12	86	76	97	49
19	61	63	19	78	20	86	76	61	37
20	99	99	99	99	90	98	97	98	80
21	61	8	6	5	1	6	6	19	10
22	39	42	53	63	27	48	28	19	34
23	90	42	80	88	12	23	59	91	28
24	79	92	88	97	20	65	42	76	47
25	61	63	80	88	36	36	59	76	46
26	99	2	85	97	46	23	76	97	49
27	79	92	88	97	20	48	76	61	46
28	84	92	95	95	72	77	28	91	65
29	98	63	6	78	27	23	87	76	39
30	39	42	53	20	6	23	59	7	21

Данные полученные методикой ИЖС (LSI), группа сравнения:

№	А-Отрицание	В-вытеснение	С-регрессия	D-компенсация	Е-проекция	F-замещение	G-интеллектуализация	Н-реактивные образования	СНЗ
1	98	98	97	37	99	86	87	39	62
2	61	25	35	37	96	23	28	19	31
3	39	98	19	63	96	65	42	99	47
4	3	25	53	63	36	65	28	39	27
5	84	42	70	97	64	23	76	91	45
6	97	76	88	99	99	48	76	99	63
7	97	2	53	88	20	48	28	76	35
8	27	63	97	37	90	77	42	91	45
9	27	63	53	95	99	93	42	99	51
10	27	92	35	99	27	93	6	61	39
11	61	97	88	63	64	65	99	76	54
12	61	8	99	78	90	77	28	39	44
13	3	2	85	95	96	23	76	39	36
14	13	97	99	78	27	37	28	19	40
15	61	76	80	78	46	37	97	39	43
16	98	2	88	5	72	23	42	91	40
17	79	87	80	88	6	86	59	61	41
18	79	8	95	37	36	65	42	98	42
19	79	87	95	97	72	65	6	39	47
20	39	42	53	20	6	23	59	7	21
21	97	76	80	63	72	65	6	6	43
22	50	25	35	5	99	48	17	76	33
23	61	2	70	5	72	65	6	76	31
24	61	63	53	20	96	86	17	76	40
25	61	63	53	63	46	23	87	7	34
26	3	8	70	20	27	6	6	7	16
27	79	92	99	97	72	48	76	98	60
28	84	97	95	78	96	77	3	91	53
29	27	87	70	5	27	37	6	19	25
30	50	98	53	20	64	77	28	39	39

Данные полученные опросником «Самостигматизация»,

основная группа:

№	аутопсихическая форма	компенсаторная форма	социореверсивная форма	сумма
1	22	22	39	83
2	36	26	39	101
3	69	70	119	258
4	24	51	46	121
5	29	39	52	120
6	52	34	55	141
7	44	32	68	144
8	41	46	79	166
9	36	36	59	131
10	25	36	41	102
11	55	50	81	186
12	37	26	49	112
13	22	24	40	86
14	49	49	54	152
15	46	45	71	162
16	34	40	57	131
17	22	22	39	83
18	58	43	92	193
19	53	43	86	182
20	22	22	39	83
21	22	22	39	83
22	31	34	42	107
23	66	55	71	192
24	23	25	40	88
25	8	38	21	67
26	20	20	17	57
27	16	17	19	52
28	21	17	38	76
29	8	7	7	22
30	24	23	41	88

Данные полученные опросником «Самостигматизация», группа сравнения:

№	аутопсихическая форма	компенсаторная форма	социореверсивная форма	сумма
1	20	12	8	40
2	5	24	17	46
3	16	25	30	71
4	30	18	22	70
5	58	35	49	142
6	31	30	38	99
7	4	24	5	43
8	21	29	31	81
9	90	47	56	194
10	22	36	17	75
11	25	41	35	101
12	7	8	7	22
13	28	33	38	99
14	9	1	8	18
15	23	33	41	97
16	0	0	0	0
17	7	2	10	19
18	41	24	23	89
19	36	50	34	120
20	3	24	6	33
21	3	10	19	32
22	13	8	0	21
23	26	6	3	35
24	38	21	17	76
25	23	42	29	94
26	32	53	59	154
27	22	39	48	109
28	55	65	81	201
29	16	36	51	103
30	52	70	85	207

Данные полученные методикой E.Heim «Способы преодоления критических ситуаций», экспериментальная группа

№	Пов. А	Пов. ОА	Пов. НА	Когн.А	Когн. ОА.	Когн.НА	Эм.А	Эм. ОА.	Эм.НА.
1	0	1,33	1	1,33	0,66	1	1	1	0
2	1,66	0	0	1,66	0,66	1,5	2	0,5	0,25
3	1,33	0,66	1,5	1,33	0,66	1,25	1,5	1,5	1,25
4	2	1,66	1,5	3	2	2,25	2	2	1,25
5	1,33	1,33	1	2	1,33	1,25	1,5	1	0,5
6	3,66	2,66	1	3,33	2,66	2	3	1,5	1,75
7	2,33	2,33	2	3	3	3	2,5	1,5	0,25
8	1,33	0,33	0	0	0,66	0,25	0,5	0	0
9	1	0	0	0	0	1,5	2	0	0,5
10	0	0	0	0	0,33	0	2	0	0
11	1,33	2	3	0,33	0,33	0,75	1	0,5	0,5
12	0,66	2	1,5	1	1	0,75	1,5	0,5	1
13	2,33	0,33	0	2	0	0	0	0	0
14	0	0	0	1,33	0	0	0	0	0
15	2	1,33	1,5	1,66	1	1,5	1	1	1
16	1,33	2,67	0	3,33	1	1,5	2	1	0
17	2	2	2	2	1,33	2	0,5	0,5	0,75
18	0,33	1	0,5	0,66	1	1	2,5	2	0,5
19	2	1	1,5	2	2	2,5	1,5	1	1,25
20	0	0	0,5	0	0	0	0	0	0
21	1,66	0,33	0,5	1	0,33	0,5	2	0,5	0
22	0,33	1	1,5	2	1	1,5	1	0,5	1
23	1,66	0,66	0,5	0,66	1	1,25	1	1	1,25
24	2,33	1,66	1,5	3	2	2	3	1	0,5
25	1,66	0	2	1,66	1,66	0,75	2,5	1,5	1,25
26	3	2,66	1,5	3,66	3	2,25	2	2	0,5
27	2	2	2	2	1,33	1,5	1,5	2,5	0,5
28	2	2,33	2	1,33	1,66	1,25	1,5	1	0,75
29	1,66	1,33	1,5	1	0,66	1	2	1	0,75
30	2	2	2,5	2	2	2,25	2,5	1	1,5

Данные полученные методикой E.Heim «Способы преодоления критических ситуаций», группа сравнения:

№	Пов. А	Пов. ОА	Пов. НА	Когн.А	Когн. ОА.	Когн.НА	Эм.А	Эм. ОА.	Эм.НА.
1	3	3	3,5	2,66	2,75	3	1,5	2,5	2,5
2	1,5	2	1,66	1	3,66	1	0,5	0,5	2
3	2	2,3	3	2,25	2,6	2,5	1,5	1	2,5
4	0,66	0,66	2,5	2	0,66	1,33	1,55	0	1,55
5	1	2,66	2,5	1,33	2,66	2,5	2	2	1,75
6	3	2,33	6,6	0,66	3	3	0,5	0	2,25
7	2	0,66	1	1,33	3,33	2	1,25	1	0
8	2,33	2	3,33	1,75	3,33	3,33	1,55	1,55	2
9	1,5	1,7	2	1,3	2,3	1,75	2,5	2	2,5
10	2	1,3	2	1,5	3	2	0,5	0,5	1,5
11	1,3	2	3	2,7	3,3	2,5	1,3	3	2,5
12	1,5	1,33	1,66	1	0,66	1,5	0,75	1	1
13	1,3	2,3	2	2,3	2	3,3	0,5	1,5	1
14	2,33	2	3,33	2	1,66	2,33	2	1	2,5
15	2,66	2	2,6	3	0,66	1,66	4	2	3
16	1	1	1,66	1,66	2	1,75	1	0	2
17	2,33	2,5	2,66	2,33	3	2,5	2	2	1,5
18	2	2	2,5	1,25	0,66	1,33	0,5	0	1
19	2	2	2	1,66	2	2,5	1,5	1,25	2
20	2	2	2,5	2	2	2,25	2,5	1	1,5
21	0	0	0	0,66	1	1,5	0	0	0
22	2,5	3,3	3	3	2,8	2,3	0,8	2	2,5
23	2,33	2,5	2,66	1,5	1,6	2,66	1	2,5	1
24	1,33	1,5	2,66	2,3	3	1,5	0,5	0	1,5
25	1,6	2	2	1,75	1,6	2	0,5	0,5	1
26	1	1,66	2,5	1,5	2,66	1,66	1	1,5	1,5
27	2,3	3	3	3,5	3,7	4	1,5	1	1,5
28	2	2	2,3	1,33	1,25	1,66	1	0,75	1,5
29	1	0,33	1,5	1	1,25	1	0	0,75	1,5
30	1,12	3,33	1	1	1,5	3	2	1,25	2

Данные полученные методикой SVF, основная группа:

№	BAG	HER	SCHAB	ABL	ERS	SEBEST	SITKON	REKON	POSI	BESOZU	VERM	FLU	SOZA	GEDW	RES	SEMITL	SESCH	AGG	PHA
1	39	46	30	32	48	29	33	35	30	33	41	37	34	0	27	27	32	35	41
2	47	38	38	0	24	24	65	50	59	47	56	32	37	34	27	37	36	39	41
3	33	46	35	37	48	42	33	30	33	41	48	37	52	47	39	51	48	41	56
4	58	49	51	53	24	29	65	70	70	58	60	32	40	38	39	41	28	35	41
5	58	60	44	53	54	48	53	46	44	45	48	45	42	34	33	44	28	43	56
6	63	46	64	50	67	60	53	57	55	71	68	68	50	49	44	59	58	43	63
7	61	53	49	58	63	60	44	57	51	39	54	45	40	32	36	44	30	43	54
8	27	41	0	34	48	37	27	33	0	33	0	29	29	0	33	32	30	24	47
9	39	67	41	55	63	34	43	37	0	49	52	45	42	0	27	39	34	39	41
10	33	46	0	41	35	24	28	44	38	35	52	35	29	0	27	27	24	24	47
11	63	58	53	58	71	60	43	51	54	53	56	58	53	48	55	57	46	64	73
12	36	46	24	50	63	37	36	44	41	43	43	40	34	44	39	44	27	35	49
13	34	58	53	41	44	41	48	54	41	47	43	33	30	27	51	28	35	38	47
14	0	0	0	0	30	27	0	40	0	31	21	37	30	24	31	28	0	28	38
15	35	44	41	36	53	43	35	40	36	47	41	44	41	40	44	42	42	46	50
16	27	69	0	0	0	0	59	33	46	35	64	43	29	32	27	27	32	39	41
17	33	33	31	35	44	33	0	0	0	42	41	42	42	28	44	37	39	38	54
18	54	49	44	50	57	52	41	41	44	58	41	43	40	34	42	49	41	48	56
19	52	51	49	42	61	43	42	42	42	55	56	51	62	54	54	48	57	56	50
20	0	0	33	35	30	27	0	0	0	38	24	24	42	24	41	28	0	28	38
21	31	42	0	39	39	41	0	27	27	44	34	32	42	34	38	40	35	44	38
22	0	41	41	29	4	42	36	49	38	53	59	60	59	51	49	51	41	32	52
23	33	43	39	46	61	43	0	35	35	51	48	39	45	44	53	51	54	51	73
24	44	53	44	39	50	58	38	57	55	41	54	43	34	34	31	44	36	39	41
25	47	51	42	29	46	27	36	35	41	31	21	32	30	34	31	28	35	32	46
26	35	44	41	36	53	43	35	40	36	47	41	44	41	40	44	42	42	46	50
27	31	58	53	41	44	27	36	40	27	42	59	24	30	28	41	44	35	38	50
28	44	53	44	29	39	43	36	27	42	53	41	32	42	54	38	28	32	51	41
29	34	58	53	41	44	41	48	54	41	47	43	33	30	27	51	28	35	28	47
30	33	33	31	35	44	33	0	0	0	42	41	42	43	34	44	48	35	32	41

Данные полученные методикой SVF, группа сравнения :

№	BAG	HER	SCHAB	ABL	ERS	SEBEST	SITKON	REKON	POSI	BESOZU	VERM	FLU	SOZA	GEDW	RES	SEMITL	SESCH	AGG	PHA
1	55	39	41	34	37	48	33	27	45	61	67	0	42	34	27	0	37	41	39
2	27	44	53	35	27	33	0	0	0	41	42	28	48	42	42	0	37	41	39
3	44	35	36	53	41	40	36	35	47	41	44	41	40	41	44	50	42	46	41
4	39	41	55	34	43	37	0	49	67	45	63	0	27	42	34	39	41	0	39
5	63	46	64	67	50	60	53	57	55	71	68	50	68	49	44	59	58	43	63
6	27	67	0	0	0	0	59	33	46	35	64	43	64	29	67	32	27	32	41
7	54	49	44	57	50	52	41	42	44	41	58	43	40	34	42	49	48	41	56
8	34	58	33	41	44	41	4	41	47	43	57	33	30	27	59	28	31	0	38
9	47	38	64	38	0	24	24	50	47	27	65	34	37	34	47	52	59	39	41
10	27	67	32	39	43	35	33	32	0	0	64	27	69	46	33	39	42	32	46
11	33	33	31	35	44	33	0	0	0	42	41	42	42	28	54	44	37	39	38
12	52	51	49	61	42	43	42	42	42	55	56	51	62	54	54	48	57	56	50
13	60	58	44	53	54	48	53	46	44	45	48	45	56	34	60	28	43	42	45
14	0	0	0	0	30	27	0	40	0	31	21	37	38	24	31	28	0	31	37
15	58	49	51	53	24	29	40	38	39	28	70	60	65	70	41	38	39	35	41
16	41	44	41	40	44	42	42	46	41	35	44	50	53	47	52	44	40	46	42
17	34	33	41	44	27	41	28	43	48	33	58	41	54	30	47	35	47	53	51
18	0	0	33	35	30	27	0	0	0	38	24	24	42	24	41	28	0	28	28
19	43	39	73	46	61	0	35	35	51	48	39	45	73	44	51	54	45	53	55
20	63	46	64	50	67	60	53	57	55	45	71	50	46	44	59	58	43	71	63
21	42	31	39	0	39	41	0	27	27	44	54	32	42	23	34	38	40	35	38
22	40	32	36	44	30	43	44	45	32	36	61	53	63	58	60	57	44	54	45
23	33	43	39	46	61	43	0	35	35	51	48	39	45	44	73	53	51	54	51
24	0	24	31	35	30	0	27	0	38	0	24	28	42	24	41	24	28	0	38
25	58	42	44	39	50	38	55	41	34	31	57	54	58	34	46	31	34	44	36
26	63	46	64	50	67	60	53	57	55	68	71	68	50	49	44	59	58	43	63
27	58	60	44	53	54	48	53	46	44	45	48	45	42	34	33	44	28	43	56
28	54	49	57	50	44	52	41	41	41	43	58	40	34	42	49	41	48	41	56
29	52	51	49	61	42	43	42	42	42	56	56	51	62	54	54	48	57	56	50
30	0	33	0	35	0	0	0	24	38	24	42	24	41	28	0	28	28	24	41

Приложение 2

		Опросник SCL-R-90
		SOM	O-C	INT	DEP	ANX	HOS	PHOB	PAR	PSY	GSI
Опросник SVF	BAG			0,46			0,5			0,4
	HER
	SCHAB			0,44	0,4	0,4	0,47		0,43	0,38
	ABL						0,42
	ERS	0,4		0,46	0,38		0,54		0,39	0,51
	SEBEST	0,38		0,43	0,48	0,43	0,59	0,46	0,43	0,46
	SITKOM
	REKOM
	POST
	BESOZU	0,37	0,51	0,52 0,37	0,4 0,38	0,59	0,41 0,43	0,49 0,37		0,45 0,44	0,41
	VERM		0,45
	FLU		0,7	0,52	0,62	0,44	0,53	0,67	0,45	0,51	0,55
	SOZA		0,51	0,48 0,39	0,61	0,49	0,51	0,57	0,42	0,46	0,49
	GEDW		0,54	0,56	0,56	0,47	0,49	0,48	0,45	0,56	0,53
	RES	0,44	0,56	0,54	0,63	0,52	0,61	0,44	0,58	0,5 -0,42	0,52
	SEMITL		0,63	0,49	0,61	0,49	0,56	0,56	0,37	0,54	0,47
	SESCH		0,59	0,59	0,52		0,49		0,39	0,5	0,39
	AGG	0,41	0,65	0,71	0,57	0,57	0,74	0,38	0,58	0,63	0,64
	PHA	0,45	0,66	0,57	0,66	0,51	0,64	0,47	0,44	0,67	0,56

Результаты корреляционного анализа основной группы и группы сравнения.

	Опросник SCL- 90-R
		SOM	O-C	INT	DEP	ANX	HOS	PHOB	PAR	PSY	GSI
Опросник ИЖС	Отрицание
	Вытеснение	0,54	0,47	0,39	0,47		0,41	0,52			0,44
	Регрессия
	Компенсация			0,38
	Проекция
	Замещение			0,37			0,38
	Рационализ.			0,37				0,38	0,39
	Реактивное образование
	СНЗ	0,42		0,37	0,41

Опросник SCL- 90-R

SOM

O-C

INT

DEP

ANX

HOS

PHOB

PAR

PSY

GSI

Опросник E. Heim

Поведен.

ОА

0,5

0,4

0,39

0,45

0,39

0,38

0,42

0,41

0,36

0,38

НА

0,52

0,43

0,49

0,57

0,65

0,56

0,43

0,62

0,54

0,45

Когнитив.

ОА

НА

0,37

Эмоцион.

0,43

0,38

ОА

0,52

0,49

НА

0,39

0,52

0,44

0,36

0,43

0,39

0,44

Опросник SCL- 90-R

SOM

O-C

INT

DEP

ANX

HOS

PHOB

PAR

PSY

GSI

Опросник E. Heim

Поведен.

ОА

0,5

0,4

0,39

0,45

0,39

0,38

0,42

0,41

0,36

0,38

НА

0,52

0,43

0,49

0,57

0,65

0,56

0,43

0,62

0,54

0,45

Когнитив.

ОА

НА

0,37

Эмоцион.

0,43

0,38

ОА

НА

0,39

0,44

0,43

0,44

Примечание: при p>0,05 –слабая; 0,5>p>0,07-умеренная; p>0,07-сильная; основная группа, группа сравнения.

Приложение 3

SCL-90R

Фамилия И.О. ________________________________________Пол___________

Возраст (полных лет) ________ Дата обследования________________Отделение №_________Оцените, пожалуйста, приведенные утверждения, исходя из Вашего актуального состояния в течение последней недели.

НАСКОЛЬКО СИЛЬНО ВАС ТРЕВОЖИЛИ	совсем нет	немного	умерен-но	сильно	очень сильно
1. Головные боли	0	1	2	3	4
2.Нервозность или внутренняя дрожь	0	1	2	3	4
3.Повторяющиеся неотвязные неприятные мысли	0	1	2	3	4
4.Слабость или головокружение	0	1	2	3	4
5.Потеря сексуального влечения или удовольствия	0	1	2	3	4
6.Чувство недовольства другими	0	1	2	3	4
7.Ощущение,что кто-то другой может управлять Вашими мыслями	0	1	2	3	4
8.Ощущение,что почти во всех Ваших неприятностях виноваты другие	0	1	2	3	4
9.Проблемы с памятью	0	1	2	3	4
10.Ваша небрежность или неряшливость	0	1	2	3	4
11.Легко возникающая досада или раздражение	0	1	2	3	4
12.Боли в сердце или грудной клетке	0	1	2	3	4
13.Чувство страха в открытых местах или на улице	0	1	2	3	4
14.Упадок сил или заторможенность	0	1	2	3	4
15.Мысли о том, чтобы покончить с собой	0	1	2	3	4
16.То.что Вы слышите голоса, которых не слышат другие	0	1	2	3	4
17.Дрожь	0	1	2	3	4
18.Чувство,что большинству людей нельзя доверять	0	1	2	3	4
19.Плохой аппетит	0	1	2	3	4
20.Слезливость	0	1	2	3	4
21.Застенчивость или скованность в общении с лицами противоположного пола	0	1	2	3	4
22.Ощущение,что Вы в западне или пойманы	0	1	2	3	4
23.Неожиданный или беспричинный страх	0	1	2	3	4
24.Вспышки гнева, которые Вы не могли сдержать	0	1	2	3	4
25.Боязнь выйти из дома одному	0	1	2	3	4
26.Чувство, что Вы сами во многом виноваты	0	1	2	3	4
27.Боли в пояснице	0	1	2	3	4
28.Ощущение, что Вам что-то мешает сделать что-либо	0	1	2	3	4
29.Чувство одиночества	0	1	2	3	4
30.Подавленное настроение хандра	0	1	2	3	4
31.Чрезмерное беспокойство по разным поводам	0	1	2	3	4
32.Отсутствие интереса к чему-либо	0	1	2	3	4
33.Чувство страха	0	1	2	3	4
34.То, что Ваши чувства легко задеть	0	1	2	3	4
35.Ощущение, что другие проникают в Ваши мысли	0	1	2	3	4
36.Ощущение, что другие не понимают Вас или не сочувствуют Вам	0	1	2	3	4
37.Ощущение, что люди недружелюбны или Вы им не нравитесь	0	1	2	3	4
38.Необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки	0	1	2	3	4
39.Сильное или учащенное сердцебиение	0	1	2	3	4
40.Тошнота или расстройство желудка	0	1	2	3	4
41.Ощущение, что Вы хуже других	0	1	2	3	4
42.Боли в мышцах	0	1	2	3	4
43.Ощущение, что другие наблюдают за Вами или говорят о Вас	0	1	2	3	4
44.То,что Вам трудно заснуть	0	1	2	3	4
45Потребность проверять или перепроверять то, что Вы делаете	0	1	2	3	4
46. Трудности в принятии решений 46	0	1	2	3	4
47. Боязнь езды в автобусах	0	1	2	3	4
48. Затрудненное дыхание	0	1	2	3	4
49. Приступы жара или озноба	0	1	2	3	4
50. Необходимость избегать некоторых мест или действий, так как они Вас пугают	0	1	2	3	4
51. То, что Вы легко теряете мысль	0	1	2	3	4
52. Онемение или покалывание в различных частях тела	0	1	2	3	4
53. Комок в горле	0	1	2	3	4
54. Ощущение, что будущее безнадежно	0	1	2	3	4
55. То, что Вам трудно сосредоточиться	0	1	2	3	4
56. Ощущение слабости в различных частях тела	0	1	2	3	4
57. Ощущение напряженности или взвинченности	0	1	2	3	4
58. Тяжесть в конечностях	0	1	2	3	4
59. Мысли о смерти	0	1	2	3	4
60. Переедание	0	1	2	3	4
61. Ощущение неловкости, когда люди наблюдают за Вами или	0	1	2	3	4
62. То, что у Вас в голове чужие мысли	0	1	2	3	4
63. Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо	0	1	2	3	4
64. Бессонница по утрам	0	1	2	3	4
65. Потребность повторять действия : прикасаться, мыться, пересчитывать	0	1	2	3	4
66. Беспокойный и тревожный сон	0	1	2	3	4
67. Импульсы ломать или крушить что-либо	0	1	2	3	4
68. Наличие у Вас идей или верований, которые не разделяют другие	0	1	2	3	4
69.Чрезмерная застенчивость при общении с другими	0	1	2	3	4
70.Чувство неловкости в людных местах ( магазинах, кинотеатрах	0	1	2	3	4
71.Чувство, что все, чтобы Вы ни делали, требует больших усилий	0	1	2	3	4
72. Приступы ужаса или паники	0	1	2	3	4
73. Чувство неловкости, когда Вы едите или пьете на людях	0	1	2	3	4
74. То, что Вы часто вступаете в спор	0	1	2	3	4
75. Нервозность, когда Вы оставались одни	0	1	2	3	4
76. То, что другие недооценивают Ваши достижения	0	1	2	3	4
77. Чувство одиночества, даже когда Вы с другими людьми	0	1	2	3	4
78. Такое сильное беспокойство, что Вы не могли усидеть на месте	0	1	2	3	4
79. Ощущение собственной никчемности	0	1	2	3	4
80. Ощущение, что с Вами произойдет что-то плохое	0	1	2	3	4
81. То, что Вы кричите или швыряетесь вещами	0	1	2	3	4
82. Боязнь, что Вы упадете в обморок на людях	0	1	2	3	4
83.Ощущение, что люди злоупотребят Вашим доверием, если Вы им позволите	0	1	2	3	4
84. Нервировавшие Вас сексуальные мысли	0	1	2	3	4
85. Мысль о том, что Вы должны быть наказаны за Ваши грехи	0	1	2	3	4
86. Кошмарные мысли или видения	0	1	2	3	4
87. Мысли о том, что с Вашим телом что-то не в порядке	0	1	2	3	4
88.То, что Вы не чувствуете близости ни к кому	0	1	2	3	4
89. Чувство вины	0	1	2	3	4
90. Мысли о том, что с Вашим рассудком творится что-то неладное	0	1	2	3	4

Методика Хейма

Инструкция

Следующие утверждения касаются Вашего поведения, чувств, мыслей, возникающих в трудных для Вас ситуациях. Постарайтесь вспомнить, как часто Вы разрешаете для себя эти непростые ситуации тем или иным способом. Обведите кружком ту цифру, которая Вам подходит. Отмечайте, пожалуйста, в соответствии с тем, как Вы справляетесь с трудными ситуациями на протяжении последнего времени. Не раздумывайте долго – важна Ваша первая реакция.

0 – никогда 1 – очень редко 2 – иногда 3 – часто 4 – очень часто

Я погружаюсь в любимое дело, стараясь забыть о неприятностях. 0 1 2 3 4
Я стараюсь помочь людям, и в заботах о них забываю о своих горестях. 0 1 2 3 4
Всячески избегаю думать о своих неприятностях. 0 1 2 3 4
Стараюсь отвлечься и расслабиться (с помощью алкоголя, успокоительных средств, еды и т.п.). 0 1 2 3 4
Чтобы пережить эти трудности, я берусь за осуществление своей давней мечты 0 1 2 3 4

(еду путешествовать, поступаю на курсы английского языка и т.п.).

Я изолируюсь, стараюсь остаться наедине с собой. 0 1 2 3 4
Я использую сотрудничество со значимыми мне людьми для преодоления трудностей. 0 1 2 3 4
Я обычно ищу людей, способных помочь мне советом. 0 1 2 3 4

Говорю себе: есть вещи важнее, чем эти трудности. 0 1 2 3 4
Говорю себе: это судьба, нужно с этим смириться. 0 1 2 3 4
Это не существенные трудности, не все так плохо, в основном все хорошо. 0 1 2 3 4
Я не теряю самообладания и контроля над собой и стараюсь не показывать никому своего состояния. 0 1 2 3 4
Я стараюсь проанализировать, все взвесить и объяснить себе, что же случилось. 0 1 2 3 4

6.Я говорю себе: по сравнению с проблемами других людей – это пустяк. 0 1 2 3 4

если что-то случится, так угодно Богу. 0 1 2 3 4
Я не знаю, что делать и мне временами кажется, что не выпутаться из этих трудностей. 01 2 3 4
Я придаю своим трудностям особый смысл, я совершенствую себя. 0 1 2 3 4
В данное время я не могу справится с этими трудностями, но со временем смогу справится 0 1 2 3 4

и с более сложными, как ранее.

Я всегда глубоко возмущен несправедливостью судьбы ко мне и протестую. 0 1 2 3 4
Я впадаю в отчаяние, я рыдаю и плачу. 0 1 2 3 4
Я подавляю эмоции в себе. 0 1 2 3 4
Я всегда уверен, что есть выход из трудной ситуации. 0 1 2 3 4
Я доверяю преодоление своих трудностей другим людям, которые готовы мне помочь. 0 1 2 3 4
Я впадаю в состояние безнадежности. 0 1 2 3 4
Я считаю себя виноватым и получаю по заслугам. 0 1 2 3 4
Я впадаю в бешенство, становлюсь агрессивным. 0 1 2 3 4

Индекс жизненного стиля (LSI)

Прочтите следующие утверждения. Эти утверждения описывают чувства, которые человек ОБЫЧНО испытывает, или действия, которые он ОБЫЧНО совершает. Если утверждение Вам не соответствует, поставьте знак «х» в разделе, обозначенном «Нет». Если утверждение Вам соответствует, поставьте знак «х» в разделе «Да», в месте, обозначенном крутыми скобками.

Я очень легкий человек и со мной легко ужиться.
Когда я хочу чего-нибудь, я никак не могу дождаться, когда это получу.
Всегда существовал человек, на которого я хотел бы походить.
Люди не считают меня эмоциональным человеком.
Я выхожу из себя, когда смотрю фильмы непристойного содержания.
Я редко помню свои сны.
Меня бесят люди, которые всеми вокруг командуют.
Иногда у меня появляется сильное желание пробить стену кулаком.
Меня раздражает тот факт, что люди слишком много задаются.
В мечтах я всегда в центре внимания.
Я человек, который никогда не плачет.
Необходимость пользоваться общественным туалетом, заставляет меня совершать над собой усилие.
Я всегда готов выслушать обе стороны во время спора.
Меня легко вывести из себя.
Когда кто-нибудь толкает меня в толпе, я чувствую, что готов толкнуть его в ответ.
Многое во мне людей восхищает.
Я полагаю, что лучше хорошенько обдумать что-нибудь до конца, чем приходить в ярость.
Я много болею.
У меня плохая память на лица.
Когда меня отвергают, у меня появляются мысли о самоубийстве.
Когда я слышу сальности, я очень смущаюсь.
Я всегда вижу светлую сторону вещей.
Я ненавижу злобных людей.
Мне трудно избавиться от чего-либо, что принадлежит мне.
Я с трудом запоминаю имена.
У меня склонность к излишней импульсивности.
Люди, которые добиваются своего криком и воплями, вызывают у меня отвращение.
Я свободен от предрассудков.
Мне крайне необходимо, чтобы люди говорили мне о моей сексуальной привлекательности.
Когда я собираюсь в поездку, я планирую каждую деталь заранее.
Иногда мне хочется, чтобы атомная бомба разрушила весь мир.
Порнография отвратительна.
Когда я чем-нибудь расстроен, я много ем.
Люди мне никогда не надоедают.
Многое из своего детства я не могу вспомнить.
Когда я собираюсь в отпуск, я обычно беру с собой работу.
В своих фантазиях я совершаю великие поступки.
В большинстве своем люди раздражают меня, так как они слишком эгоистичны.
Прикосновение к чему-нибудь осклизлому, скользкому вызывает у меня отвращение.
Если кто-нибудь надоедает мне, я не говорю это ему, а стремлюсь выразить свое недовольство кому-нибудь другому.
Я полагаю, что люди обведут вас вокруг пальца, если вы не будете осторожны.
Мне требуется много времени, чтобы разглядеть плохие качества в других людях.
Я никогда не волнуюсь, когда читаю или слышу о какой-либо трагедии.
В споре я обычно более логичен, чем другой человек.
Мне совершенно необходимо слышать комплименты.
Беспорядочность отвратительна.
Когда я веду машину, у меня иногда появляется сильное желание толкнуть другую машину.
Иногда, когда у меня что-нибудь не получается, я злюсь.
Когда я вижу кого-нибудь в крови, это меня почти не беспокоит.
У меня портится настроение, и я раздражаюсь, когда на меня не обращают внимание.
Люди говорят мне, что я всему верю.
Я ношу одежду, которая скрывает мои недостатки.
Мне очень трудно пользоваться неприличными словами.
Мне кажется, я много спорю с людьми.
Меня отталкивает от людей то, что они неискренни.
Люди говорят мне, что я слишком беспристрастен во всем.
Я знаю, что мои моральные стандарты выше, чем у большинства других людей.
Когда я не могу справиться с чем-либо, я готов заплакать.
Мне кажется, что я не могу выражать свои эмоции.
Когда кто-нибудь толкает меня, я прихожу в ярость.
То, что мне не нравится, я выбрасываю из головы.
Я очень редко испытываю чувства привязанности.
Я терпеть не могу людей, которые всегда стараются быть в центре внимания.
Я многое коллекционирую.
Я работаю более упорно, чем большинство людей, для того, чтобы добиться результатов в области, которая меня интересует.
Звуки детского плача не беспокоят меня.
Я бываю так сердит, что мне хочется крушить все вокруг.
Я всегда оптимистичен.
Я много лгу.
Я больше привязан к самому процессу работы, чем к отношениям, которые складываются вокруг нее.
В основном люди несносны.
Я бы ни за что не пошел на фильм, в котором слишком много сексуальных сцен.
Меня раздражает то, что людям нельзя доверять.
Я буду делать все, чтобы произвести хорошее впечатление.
Я не понимаю некоторых своих поступков.
Я через силу смотрю кинокартины, в которых много насилия.
Я думаю, что ситуация в мире намного лучше, чем большинство людей думают.
Когда у меня неудача, я не могу сдержать плохого настроения.
То. как люди одеваются сейчас на пляже – неприлично.
Я не позволяю своим эмоциям захватывать меня.
Я всегда планирую наихудшее, с тем, чтобы не быть застигнутым врасплох.
Я живу так хорошо, что многие люди хотели бы оказаться в моем положении.
Как-то я был так сердит, что сильно саданул по чему-то и случайно поранил себя.
Я испытываю отвращение, когда сталкиваюсь с людьми низкого морального уровня.
Я почти ничего не помню о своих первых годах в школе.
Когда я расстроен, я невольно поступаю как ребенок.
Я предпочитаю больше говорить о своих мыслях, чем о своих чувствах.
Мне кажется, что я не могу закончить ничего из того, что начал.
Когда я слышу о жестокостях, это не трогает меня.
В моей семье почти никогда не противоречат друг другу.
Я много кричу на людей.
Ненавижу людей, которые топчут других, чтобы продвинуться вперед.
Когда я расстроен, я часто напиваюсь.
Я счастлив, что у меня меньше проблем, чем у большинства людей.
Когда что-нибудь расстраивает меня, я сплю более чем обычно.
Я нахожу отвратительным, что большинство людей лгут, для того, чтобы добиться успеха.
Я говорю много неприличных слов.

Регистрационный бланк к методике ИЖС(Индекс жизненного стиля)

Имя_____________ Возраст________ Пол_____ Образование______________

Нет	Да									Нет		Да
		А	B	C	D	E	F	G	H		А		B	C	D	E	F	G	H
1.		()								50				()
2.				()						51	()
3.					()					52					()
4.								()		53									()
5.									()	54							()
6.			()							55						()
7.						()				56								()
8.							()			57									()
9.						()				58				()
10.					()					59			()
11.			()							60							()
12.									()	61	()
13.								()		62								()
14.				()						63						()
15.							()			64					()
16.		()								65					()
17.								()		66			()
18.				()						67							()
19.			()							68	()
20.							()			69				()
21.									()	70								()
22.		()								71						()
23.						()				72									()
24.					()					73						()
25.			()							74					()
26.				()						75			()
27.						()				76							()
28.		()								77	()
29.					()					78				()
30.								()		79									()
31.							()			80								()
32.									()	81								()
33.				()						82	()
34.		()								83							()
35.			()							84						()
36.								()		85			()
37.					()					86				()
38.						()				87								()
39.									()	88				()
40.							()			89			()
41.						()				90	()
42.		()								91							()
43.			()							92						()
44.								()		93				()
45.					()					94	()
46.									()	95				()
47.							()			96						()
48.				()						97							()
49.			()							∑

Профильный лист к ИЖС (LSI) Шкала эго защиты

Ф. И. О.	Данные	ЭГО защиты	Сырая оценка	Процент
Дата		1. Отрицание
Возраст		2. Подавление
Пол		3. Регрессия
Семенное положение		4. Компенсация
Образование		5. Проекция
Адрес:		6. Замещение
		7. Интеллектуализация
		8. Реактивное образование

Проекция Компенсация

Самостигматиация

Утверждения	не сог-ласен	скорее не сог-ласен	скорее сог-ласен	опреде-ленно согла- сен
1.Я опасаюсь, что из-за болезни стану менее активным и деятельным.
2. Люди, знающие о моей болезни, мешают мне чувствовать себя здоровым.
3. Вероятно, из-за болезни мне будет все сложнее воспринимать красоту природы, искусство.
4. Из-за болезни мне не доверяют интересующей меня работы.
5. Поскольку я болен, я не могу полагаться на себя.
6. Если бы не болезнь, я мог бы создать ценные творческие работы.
7.Думаю, что моя болезнь помешает людям дружить со мной.
8. Я сомневаюсь, что когда-нибудь почувствую себя здоровым.
9. Из-за болезни мне не дают повышать образовательный уровень так, как я хочу.
10.Из-за болезни моя активность снижается.
11. Я опасаюсь, что болезнь помешает мне справляться с интересующей меня работой.
12. Если бы не психическое расстройство, я бы наслаждался здоровьем.
13.Из-за болезни мои творческие способности снизились.
14. Если бы я был здоров, у меня были бы хорошие друзья.
15. Я опасаюсь, что болезнь осложнит мои отношения с противоположным полом.
16. Будучи больным, я не смогу хорошо зарабатывать.
17. Из-за болезни мне труднее чувствовать себя счастливым в семье.
18. Я предполагаю, что из-за болезни мне не доверят интересующей меня работы.
19. В целом психическое заболевание мешает мне чувствовать себя здоровым.
20. Из-за того, что я болен, окружающие мешают мне жить активной, деятельной жизнью.
21. Если бы я был здоров, я смог бы многого достичь в своей профессии.
22.Я опасаюсь, что болезнь обесценит мое творчество в глазах окружающих.
23. Болезнь мешает мне воспринимать красоту природы, искусство.
24.Из-за того, что я болен, мне не дают хорошо зарабатывать.
25.Я опасаюсь, что болезнь снизит мои способности к познанию.
26.Я опасаюсь, что мне, как больному человеку, не дадут наслаждаться природой, произведениями искусства.
27. Болезнь мешает мне справляться с интересующей меня работой.
28. Опасаюсь, что из-за болезни мне не дадут учиться (расширять кругозор) так, как мне захочется.
29. Если бы я был здоров, я бы тонко чувствовал красоту.
30. Опасаюсь, что болезнь снизит мою способность к душевной близости с любимым человеком.
31. Из-за болезни мне хуже удается зарабатывать деньги.
32. Если человек противоположного пола знает о моей болезни, ему сложнее полюбить меня.
33.Я опасаюсь, что из-за болезни мне не дадут жить активной, деятельной жизнью.
34. Я опасаюсь, что из-за болезни буду чувствовать себя зависимым и несвободным.
35.Моя болезнь отрицательно влияет на отношение ко мне членов семьи.
36. Если бы не болезнь, я бы пользовался успехом у лиц противоположного пола.
37. То, что я болен, обесценивает мое творчество в глазах окружающих.
38. Мне, как больному человеку, не дают наслаждаться природой, произведениями искусства.

39. Из-за болезни я стал менее чутким к любимому человеку.
40. Если бы не болезнь, я был бы уверенным в себе человеком.
41. Я опасаюсь, что мне, как больному человеку, не дадут хорошо зарабатывать.
42. Если бы не болезнь, я был бы независимым человеком.
43. Я опасаюсь, что болезнь снизит мою способность поддерживать семейные отношения.
44. То, что я болен, мешает людям со мной дружить.
45. Если бы не болезнь, я был бы состоятельным человеком.
46.Я опасаюсь, что знающие о моей болезни люди не дадут мне чувствовать себя здоровым.
47. Из-за болезни мне трудно испытывать к кому-либо дружеские чувства.
48. Если бы не болезнь, я был бы хорошим (или лучшим, чем сейчас) супругом и родителем.
49. Болезнь снижает мои способности к познанию.
50.Если бы я был здоров, я был бы активным и деятельным.
51.Я опасаюсь, что мне, как больному человеку, не дадут чувствовать себя уверенно.
52. Нередко слова и поступки окружающих заставляют меня сомневаться в себе.
53. Из-за болезни я чувствую себя более зависимым от окружающих.
54. Я опасаюсь, что из-за болезни стану менее способным испытывать дружеские чувства.
55. Я опасаюсь, что из-за болезни мою свободу будут ограничивать.
56. Если бы не болезнь, я был бы гораздо более образованным человеком.
57.Я опасаюсь, что болезнь плохо отразится на отношении ко мне в семье.
58. Поскольку я болен, я уже не смогу быть уверенным в себе.
59. Я опасаюсь, что из-за болезни снизятся мои творческие способности.
60. Психические заболевания неизлечимы.
61. Важные решения за больных обычно принимают здоровые.
62.Если человек болен, он не может быть уверен в себе.
63. Больному человеку не будут хорошо оплачивать работу.
64.Больные не могут жить в браке, воспитывать детей.
65. Деятельность больного контролируется обществом.
66. Творчество больного не может быть ценным.
67.Здоровые люди не верят в способность больных воспринимать прекрасное.
68. Работоспособность больных значительно ниже, чем у здоровых.
69.Люди не хотят дружить с психически больными.
70. Больные люди не могут успешно учиться.
71. Больным людям недоступны переживания прекрасного, понимание искусства.
72.Трудно любить человека, зная, что он болен.
73. Психически больной человек не может вести активную, деятельную жизнь.
74.Лиц с психическим заболеванием допускают только к примитивной работе.
75.Больной человек не способен принимать правильные решения.
76. Больным людям обычно не доверяют.
77.Больной человек не может хорошо зарабатывать.
78.Людям с психическим заболеванием в нашем обществе трудно устраивать семейную жизнь.
79.Если человек болен, его творчество не оценят по достоинству.
80.Психически больные, как правило, не могут быть настоящими друзьями.
81.Больного человека скорее всего не примут в учебное заведение.
82. Больные люди не способны любить.
83.Если человек лечился у психиатра, к нему никогда не будут относиться, как к здоровому.

SVF

Оказавшись в трудной ситуации я ...	никогда	очень редко	иногда	вероятно		скорее всего
1. Пытаюсь мысленно сосредоточиться на чем-либо другом.	0	1	2	3		4
2. Стараюсь не расстраиваться.	0	1	2	3		4
3. Стараюсь, чтобы кто-нибудь помог мне.	0	1	2	3		4
4. Хотелось бы лучше всего не думать о будущем.	0	1	2	3		4
5. Говорю себе, что мне не в чем себя упрекнуть.	0	1	2	3		4
6. Избегаю контактов с другими.	0	1	2	3		4
7. Больше курю или склоняюсь к тому, чтобы снова начать курить.	0	1	2	3		4
8. Стараюсь впредь избегать таких ситуаций.	0	1	2	3		4
9. Спрашиваю себя, что я опять не так сделал.	0	1	2	3		4
10. Говорю себе, что все не так уж плохо.	0	1	2	3		4
11. Точно продумываю свое дальнейшее поведение.	0	1	2	3		4
12. Становиться себя немного жалко.	0	1	2	3		4
13. Склоняюсь к тому, чтобы уйти, убежать.	0	1	2	3		4
14. Говорю себе, что я это выдержу.	0	1	2	3		4
15. Долго не могу думать ни о чем другом.	0	1	2	3		4
16. Справляюсь с этим быстрее других.	0	1	2	3		4
17. Пытаюсь уяснить себе все детали ситуации.	0	1	2	3		4
18. Принимаю успокоительные средства.	0	1	2	3		4
19. Занимаюсь каким-нибудь другим делом.	0	1	2	3		4
20. Спрашиваю у кого-нибудь совета, как мне поступить.	0	1	2	3		4
21. Ем что-нибудь вкусное.	0	1	2	3		4
22. Постоянно думаю потом об этом.	0	1	2	3		4
23. Думаю: "Хорошо бы мне здесь не быть".	0	1	2	3		4
24. Чувствую угрызения совести.	0	1	2	3		4
25. Стараюсь взять себя в руки.	0	1	2	3		4
26. Избегаю людей.	0	1	2	3		4
27. В будущем стараюсь держаться в стороне уже при первых признаках таких ситуаций.	0	1	2	3		4
28. Говорю себе, что у меня нет оснований для угрызений совести.	0	1	2	3		4
29. Говорю себе, что со временем все уладиться.	0	1	2	3		4
30. Склоняюсь к тому, чтобы быстро сдаться.	0	1	2	3		4
31. Стараюсь больше сблизиться с другими людьми.	0	1	2	3		4
32. Стараюсь думать о тех случаях, в которых был наиболее успешен.	0	1	2	3		4
33. Недоволен собой.	0	1	2	3		4
34. Смотрю по телевизору что-нибудь интересное.	0	1	2	3		4
35. Думаю: "Только не опускать руки".	0	1	2	3		4
36. Рад тому, что я не такой чувствительный как другие.	0	1	2	3		4
37. Принимаю меры для устранения причины.	0	1	2	3		4
38. Продумываю, как быстрее выйти из этой ситуации.	0	1	2	3		4
39. Завидую другим, с которыми это не происходит.	0	1	2	3		4
40. Должен просто выговориться кому-нибудь.	0	1	2	3		4
41. Говорю себе, что я тут ничего не могу поделать.	0	1	2	3		4
42. Хочется чем-нибудь запустить в стену.	0	1	2	3		4
43. Занимаюсь чем-то, что может меня отвлечь от этого.	0	1	2	3		4
44. Угнетен, подавлен.	0	1	2	3		4
45. Стараюсь добиться успеха в чем-то другом.	0	1	2	3		4
46. Предполагаю в будущем не попадать в такие ситуации.	0	1	2	3		4
47. Отстраняюсь от окружающих меня лиц.	0	1	2	3		4
48. Говорю себе, что время сушит слезы.	0	1	2	3		4
49. Чувствую, что судьба от меня отвернулась.	0	1	2	3		4
50. Говорю себе, что другие не перенесли бы это так легко.	0	1	2	3		4
51. Склоняюсь к тому, чтобы напиться.	0	1	2	3		4
52. Пытаюсь справиться со своим волнением.	0	1	2	3		4
53. После этого ситуация еще долго меня занимает.	0	1	2	3		4
54. Говорю себе, что ни в коем случае нельзя сдаваться.	0	1	2	3		4
55. Упрекаю себя.	0	1	2	3		4
56. Обращаюсь к вещам, в которых знаю, что буду успешен.	0	1	2	3		4
57. Все кажется мне безнадежным.	0	1	2	3		4
58. Несправедливо упрекаю других.	0	1	2	3		4
59. Хочу как можно скорее уйти от этой ситуации.	0	1	2	3		4
60. Прошу кого-нибудь помочь мне.	0	1	2	3		4
61. Делаю для себя что-нибудь хорошее.	0	1	2	3		4
62. Думаю, что не обязан отвечать за эту ситуацию.	0	1	2	3		4
63. Планирую, как мне выбраться из трудностей.	0	1	2	3		4
64. Говорю себе, что все снова будет в порядке.	0	1	2	3		4
65. Пытаюсь держать себя в руках.	0	1	2	3		4
66. Думаю, что в будущем не попаду в такие ситуации.	0	1	2	3		4
67. Сначала выпиваю что-нибудь.	0	1	2	3		4
68. Говорю себе, что не надо падать духом.	0	1	2	3		4
69. Ситуация долго не идет у меня из головы.	0	1	2	3		4
70. Пытаюсь устраниться из ситуации.	0	1	2	3		4
71. Приобретаю себе то, что давно хотел купить.	0	1	2	3		4
72. Говорю себе, что, в конце концов, это была моя ошибка.	0	1	2	3		4
73. Не хочу никого видеть.	0	1	2	3		4
74. Контролирую себя много лучше, чем другие в подобной ситуации.	0	1	2	3		4
75. Подтверждаю свои хорошие качества.	0	1	2	3		4
76. Не могу никак понять, почему именно мне никак не везет.	0	1	2	3		4
77. Ищу что-нибудь, что могло бы доставить мне удовольствие.	0	1	2	3		4
78. Злюсь.	0	1	2	3		4
79. Уясняю, что имею возможности справиться с ситуацией.	0	1	2	3		4
80. Хочется услышать мнение кого-то другого по этому поводу.	0	1	2	3		4
81. Пытаюсь держать под контролем свое поведение.	0	1	2	3		4
82. Погружаюсь в работу.	0	1	2	3		4
83. Ищу вину в себе самом.	0	1	2	3		4
84. Думаю, что завтра все, конечно, забудется.	0	1	2	3		4
85. Склоняюсь к тому, чтобы считать все бессмысленным.	0	1	2	3		4
86. Принимаю снотворное.	0	1	2	3		4
87. Активно обращаюсь к изменению ситуации.	0	1	2	3		4
88. Больше всего хотелось бы побыть одному.	0	1	2	3		4
89. Реагирую с раздражением.	0	1	2	3		4
90. Думаю, что не со мной одним такое происходит.	0	1	2	3		4
91. Пытаюсь утвердиться в других областях.	0	1	2	3		4
92. Говорю себе, что смогу с этим справиться.	0	1	2		3		4
93. Успокаиваюсь быстрее других.	0	1	2		3		4
94. Слежу за тем, чтобы в будущем такие ситуации не возникали.	0	1	2		3		4
95. Постоянно мысленно воспроизвожу потом эту ситуацию.	0	1	2		3		4
96. Пытаюсь отвлечь от этого свое внимание.	0	1	2		3		4
97. Пытаюсь говорить с кем-нибудь о проблеме.	0	1	2		3		4
98. Выполняю какое-нибудь заветное желание.	0	1	2		3		4
99. Думаю, что ни в чем не виноват.	0	1	2		3		4
100. Склоняюсь к тому, чтобы опустить руки.	0	1	2		3		4
101. Пытаюсь твердить себе, что это не так уж важно.	0	1	2		3		4
102. Другие люди мне в тягость.	0	1	2		3		4
103. Склоняюсь к тому, чтобы принимать какие-нибудь лекарства.	0	1	2		3		4
104. Говорю себе, что нельзя терять самообладание.	0	1	2		3		4
105. Мысли о ситуации потом просто меня не покидают.	0	1	2		3		4
106. Как-то отвлекаюсь.	0	1	2		3		4
107. Становлюсь несдержанным.	0	1	2		3		4
108. Воспринимаю это легче, чем другие в такой же ситуации.	0	1	2		3		4
109. Обеспечиваю себе признание в других областях.	0	1	2		3		4
110. Пытаюсь точно разъяснить причины, приведшие к этой ситуации.	0	1	2		3		4
111. Спрашиваю себя, почему это должно было произойти именно со мной.	0	1	2		3		4
112. Размышляю, как мне теперь избежать таких ситуаций.	0	1	2		3		4
113. Думаю, что это произошло из-за меня.	0	1	2		3		4
114. Больше всего хотелось бы просто убежать.	0	1	2		3		4

ДОКЛАД К ДИПЛОМНОЙ РАБОТЕ

Тема: «Структура психологической адаптации у больных шизофренией с различной длительностью процесса на амбулаторном этапе ведения».

Актуальность: В настоящее время достаточно остро стоит проблема хронической болезни, являющаяся тяжелым испытанием для индивидуального восприятия себя. Прежнее представление о себе подрывается по мере того как приходит понимание, что это болезнь. Происходит постепенная потеря социальных отношений, при сравнении себя с другими больные делают лишь отрицательные выводы. В связи с этим произошел сдвиг от интенсивной индивидуальной психотерапии, в направлении более поддерживающего подхода, который ориентирован, прежде всего, на адаптацию к болезни. Что и отражает актуальность научно-исследовательской (дипломной) работы.

Таким образом, целью является определение структуры психологической адаптации, и ее связи с психопатологическими проявлениями дебюта заболевания у больных шизофренией с ППЭ и длительным ее течением. Соответственно предметом исследования является СПА, а объектом – больные шизофренией на амбулаторном этапе ведения (основная группа – больные с ППЭ, группа сравнения – больные с длительностью течения заболевания более 5 лет). Исследование групп испытуемых осуществлялось на базе Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1 (ООКПБ№1) и Областном Психоневрологическом Диспансере. При этом две выборки сопоставимы между собой, по возрастным диапазонам – статистически значимых различий не обнаружено. Распределение величин возраста в обеих выборках близко к нормальному.

Критерии выборки (основной группы):

2) в количестве 30 человек;

3) в возрасте от 16 до 46 лет (средний возраст больных– 30,67);

4) среди них 15 мужчин и 15 женщин;

5) отсутствие других тяжелых соматических и психических заболеваний.

Критерии группы сравнения:

1) больные шизофренией с течением заболевания более 5 лет, находящиеся на амбулаторном лечении в ОПНД;

2) в количестве 30 человек;

3) в возрасте от 18 – 45 лет (средний возраст больных– 30,57);

4) среди них 15 мужчин и 15 женщин.

5) отсутствие других тяжелых соматических и психических заболеваний.

Задачи исследования:

1.Провести теоретический анализ понятия «структура психологической адаптации» (СПА) больных шизофренией.

2.Изучить структуру психопатологии у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и с длительностью заболевания более 5 лет.

3.Выявить особенности СПА (копинг поведение, психологические защиты, самостигматизация) больных шизофренией, с различной длительностью процесса.

4.Обозначить пути психологической коррекции в зависимости от длительности течения заболевания.

Термин «структура психологической адаптации» (СПА), представляет собой интегративный показатель состояния человека, отражающий его возможности выполнять определенные биопсихосоциальные функции. СПА при шизофрении включает в себя три основных составляющих - это копинг-стратегии, механизмы психологических защит и формы самостигматизации (как часть внутренней картины болезни).

А взаимосвязь психопатологических явлений и приспособительных механизмов как указывает L.Kolb, подразделяется на первичные симптомы - это прямые проявления гипотетического соматического (фактически-органического) болезненного процесса и вторичные симптомы, подразумевают собой проявления адаптации пациента к первичным нарушениям. Большинство авторов рассматривает первичные и вторичные расстройства в рамках адаптационно-компенсаторных представлений. Поэтому, адаптацию и компенсацию мы понимаем как перманентно существующие процессы, составляющие сущность жизнедеятельности любого организма и являющиеся составными элементами единого процесса-приспособления, направленного на выживание и развитие индивидуума. В условиях нарушения адаптационной системы, что имеет место при возникновении заболевания, компенсация происходит за счет привлечения древних механизмов психической организации, в результате чего «субъект возвращается на онтогенетически более ранние ступени поведения». Это отражает в типологическом сходстве некоторых продуктивных шизофренических расстройств с явлениями, типичными для филогенетически ранних стадий развития психики. Мы разделяем, с авторами, эту точку зрения, говоря о психопатологических симптомах как психобиологических реакциях в ответ на «определенный тип стресса» для «определенной личности» и в «определенное время».

Методы: Исследование предполагало использование экспериментально-психологического метода, который заключается в применении экспериментально-психологических методик, и клинико-психопатологического метода - с целью объективизации выраженности клинических психопатологических проявлений у больных шизофренией с ППЭ с различной длительностью течения заболевания.

1.Клинико-психологический метод включал в себя беседу и наблюдение с целью оценки готовности пациентов к сотрудничеству и их актуального состояния на момент обследования.

2.Экспериментально-психологическое исследование проводилось с помощью методик:

Для изучения особенностей копинг - поведения и его изменения была использована методика E. Heim «Способы преодоления критических ситуаций» (1988), адаптированная на Российской выборке в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева. При обработке результатов обследования определялась частота выбора (в процентах) конкретного варианта в группе.
Для изучения психического состояния больных шизофренией была использована клиническая шкала самоотчёта (SCL – 90 – R), разработанная L.R. Derogatis (1971). Данная методика весьма экономичный психодиагностический метод, который позволил получить достаточно полную информацию в плане оценки симптоматического и синдромального профиля пациента. Шкала включает 90 пунктов, ранжированных по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция «совсем нет», а 4 – «очень сильно». Ответы на 90 пунктов подсчитывались и интерпретировались по 9 основным шкалам симптоматических расстройств (синдромов): соматизации, обсессивности-компульсивности, межличностной сензитивности, депрессии, тревоги, враждебности, фобической тревоги, паранойяльных тенденций, психотизма, а также общий индекс тяжести симптомов.
Для изучения стилей совладающего поведения, а так же для исследования механизмов психической адаптации больных шизофренией, так и для углубленного анализа этиопатогенеза нервно-психических расстройств была использован опросник SVF. Методика разработана W.Janke, G.Erdmann, W.Kallus в 1985 году содержит 19 тестов с шестью пунктами каждый, все вместе составляют 114 вопросов. Тестируемый в ответе на каждый вопрос должен решить, как вероятно отреагировать в данной ситуации, «когда кто-либо или что-либо на него отрицательно влияют, внутренне возбужден или выведен из равновесия ». Степень вероятности отношения личности к стрессовой ситуации оценивается по пятибалльной шкале: 0-никогда, 1-очень редко, 2-иногда, 3-вероятно, 4-скорее всего. Суммируются баллы шести определенных вопросов, входящих в каждые из 19-ти субтестов до и после лечения. После проведения опроса происходит подсчет «сырых» шкальных оценок, которые переводятся в стандартизированные Т-баллы с помощью специальных таблиц, составленных на основе статистических данных изучения нормативной выборки испытуемых.

Код BAG-снижение масштаба переживаний, неприятие всерьез.

Код HER-снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими.

Код SCHAB-отрицание вины.

Код ABL-отвлечение от ситуации.

Код ERS-заместительное удовлетворение.

Код SEBEST-поиск альтернативного самоутверждения.

Код SITKOM-попытка контролировать ситуацию.

Код REKOM-попытки умерить свои реакции.

Код POST-подбадривание себя.

Код BESOZU-потребность в социальной поддержке.

Код VERM-тенденция избегание.

Код FLU-тенденция бегства.

Код SOZA-социальная инкапсуляция.

Код GEDW-мыслительное застревание.

Код RES-отчаяние.

Код SEMITL-сострадание к себе.

Код SESCH-самообвинение.

Код AGG-агрессия.

Код PHA -обращение к лекарствам.

Для изучения жизненного стиля человека на основе, выполнения особенностей функционирования его механизмов психологических защит была использована методика Индекс Жизненного Стиля .Методика разработана R. Plutchik H. Kellerman P.K. Conte в 1979 году. Опросник состоит из 97 утверждений, требующих ответа по типу «верно-неверно». Измеряются 8 видов защитных механизмов: вытеснение, отрицание, регрессия, замещение, компенсация, реактивное образование, проекция, интеллектуализация (рационализация) и регрессия. Каждому из этих защитных механизмов соответствует от 10 до 14 утверждений, описывающие личностные реакции индивидуума, возникающие в различных ситуациях. Сырые оценки переводятся в процентли, строится профиль защитной структуры обследуемого.
Для сфер психологического и социального функционирования больных шизофренией на амбулаторном этапе ведения использован опросник Самостигматизация (Е.Б. Фанталова,1979 г.). Опросник состоит из 83 утверждений – по 7 утверждений, касающихся каждой из 12 сфер психологического и социального функционирования человека:

3.Опасение стать несостоятельным в данной сфере вследствие болезни

4.Опасение стать несостоятельным в данной сфере вследствие предвзятого отношения окружающих

5.Идеализация «Я-здорового»

6.Представление больного о несостоятельности в данной сфере психически больных в целом

Так же дополнительно использовались следующие методы математической статистики:

Методы описательной статистики – расчет среднего значения и стандартного отклонения с количественным анализом данных;
U – непараметрический критерий Манна – Уитни, предназначенный для оценки достоверности различий в уровне исследуемого признака в двух независимых выборках;
Метод однофакторного дисперсионного анализа для выявления статистически значимых взаимосвязей между полученными данными;

При анализе средних показателей, полученных методикой SCL-90-R ,ведущими в обеих группах, являются обсессовно-компульсивные расстройства, межличностная сензитивность и депрессия. Перечисленные параметры соответствуют нормативным показателям ППЭ, то этот факт подтверждает нахождение больных в стадии ремиссии. Согласно полученным данным структура психопатологической симптоматики, по мере хронизации заболевания не изменяется, но интенсивность каждого отдельного симптомокомплекса становится более выраженным, в связи с этим можно говорить о менее качественной ремиссии у больных с затяжным течением шизофрении, это так же подтверждает и остаточные симптомы – «психотизм», «тревога» и «депрессия».

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

Термин «структура психологической адаптации» (СПА), представляет собой интегративный показатель состояния человека, отражающий его возможности выполнять определенные биопсихосоциальные функции. СПА при шизофрении включает в себя три основных составляющих - это копинг-стратегии, механизмы психологических защит и формы самостигматизации (как часть внутренней картины болезни).
Показатели синдромального профиля больных шизофренией с ППЭ на амбулаторном этапе ведения соответствуют нормативным, что свидетельствует о ремиссии. Структура синдромального профиля больных шизофренией с длительным течением на амбулаторном этапе ведения в сравнении с больными с ППЭ не изменяется, но интенсивность каждого отдельного симптомокомплекса более выражена, в связи с этим можно говорить о менее качественной ремиссии у данной категории больных.
У больных с ППЭ на амбулаторном этапе ведения структура психологической адаптации является относительно адаптивной, что нельзя сказать о больных с длительным течением шизофрении, где происходит «поломка» адаптационной системы, которая приобретает патопротекторное содержание, обуславливая неполную клиническую ремиссию.

Психокоррекционная работа с больными шизофренией с ППЭ, должна быть направлена на закрепление использования конструктивных вариантов поведения, что возможно при интенсификации копингориентированного тренинга. Для больных с хроническим течением шизофрении требуются более щадящие долгосрочные копингориентированные программы тренинга, способствующие изменению неадаптивных вариантов на относительно адаптивные и последующим закреплением модальности использования адаптивных копинг - стратегий.

Категория: Дипломные работы / Дипломные работы по психологии

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Привет студент