Привет студент

В последние годы в результате совершенствования деятельности войскового звена медицинской службы, улучшения санитарно-гигиенических условий военного труда и быта, других оздоровительных мероприятий кожная заболеваемость военнослужащих имеет тенденцию к снижению.

Наиболее распространенными дерматозами по-прежнему являются гнойничковые заболевания кожи и подкожной клетчатки, обусловленные стафилококковой и стрептококковой инфекциями. Особо важное значение имеет группа стафилодермий, в частности, глубокие формы пиодермитов (фурункулы и фурункулез, гидраденит, абсцессы, карбункулы), составляющие более 70% всех форм гнойничковых болезней, претекающих нередко с серьезными осложнениями. Значительно меньше распространены поверхностные пиодермиты (стрептококковое импетиго, эктимы, фолликулиты); однако следует отметить, что и эта группа дерматозов нередко протекает длительно, со склонностью к экзематизации, с большими трудопотерями.

В развитии пиодермитов существенное значение имеют экзогенные предрасполагающие факторы, в частности, загрязнение кожи, нарушение требований банно-прачечного обслуживания, несоблюдение правил личной гигиены, а также санитарно-гигиенических требований при обслуживании боевой техники, переохлаждение или перегревание организма. В конечном итоге все эти факторы приводят к снижению защитных функций кожи, ее бактерицидных

(самостерилизующих) свойств и, следовательно, к развитию тех или иных форм гнойничковых заболеваний.

В возникновении пиодермитов существенное значение имеют микротравмы. В понятие микротравматизм включаются различные виды мелких повреждений кожи — от невидимого простым глазом нарушения целостности рогового слоя до небольших порезов, уколов, трещин, ссадин, расчесов и т. п.

Причины возникновения микротравм среди личного состава Советской Армии и ВМФ весьма многообразны, но в основном они обусловлены недостатками организационного характера при выполнении хозяйственно-строительных работ, при ремонте и обслуживании техники, в связи с неисправностью инструментов, приборов, пренебрежением средствами индивидуальной защиты, допуском к работе на станках и механизмах недостаточно подготовленных специалистов, слабым контролем за соблюдением правил техники безопасности, недостаточной освещенностью помещений, захламленностью рабочих мест (металлическая стружка, гвозди, опилки и др.). Определенное значение имеют также личная неосторожность, а подчас и недисциплинированность.

Нередкой причиной микротравм является повреждение кожи твердыми пылевидными частицами цемента, угля, металла, песка, извести и т. п.

Способствуют возникновению микротравм различные химические вещества при длительном воздействии их на кожу (горюче-смазочные материалы, кислоты, щелочи, скипидар, ацетон, красители, различные виды растворителей, другие агрессивные жидкости). Они высушивают кожу, что приводит к образованию мелких трещин в роговом слое. Щелочные растворы разрыхляют роговой слой и способствуют его отторжению.

Немаловажное значение в возникновении микротравм имеют укусы кровососущих насекомых, клещей, гнуса, животных паразитов.

Микротравмы в большинстве случаев не вызывают вначале у пострадавших беспокойства, не привлекают их внимания, что мешает своевременному проведению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение гнойничковых осложнений.

Установлено, что мелкие травмы в 50—80% случаев осложняются различными гнойничковыми болезнями кожи, панарицием, абсцессами, флегмонами.

Основным условием профилактики микротравматизма среди личного состава является неуклонное и постоянное соблюдение уставных положений о личной гигиене, точное выполнение требований соответствующих инструкций по эксплуатации и обслуживанию боевой техники, соблюдение правил и мер техники безопасности при выполнении строительных, хозяйственных и ремонтных работ. Во всех случаях необходим конкретный инструктаж испол

нителей с назначением лиц, ответственных за выполнение правил и мер техники безопасности и других профилактических мероприятий (обеспечение соответствующей защитной спецодеждой, исправным инструментом, создание надлежащих условий работы, исключающих возможность микротравматизма).

Для того, чтобы эффективно и целенаправленно вести профилактику микротравматизма, врачи частей обязаны знать условия и специфику военного дела и труда в каждой части, в каждом подразделении, учреждении, производстве и т. д.

При возникновении микротравм первостепенное значение имеет активное раннее выявление лиц с микротравмами, своевременное их лечение, а также обучение личного состава правилам немедленного оказания само- и взаимопомощи. В конце рабочего дня (паркового, хозяйственного и др.) в целях активного раннего выявления микротравм, младшие командиры совместно с санинструкторами должны проводить опрос или осмотр всех военнослужащих, занятых на работе, обслуживании и ремонте техники и др., и при наличии мелких повреждений кожи принять меры к немедленной обработке пленкообразующими дезинфицирующими жидкостями. С этой целью во всех парках, мастерских, гаражах, во всех технических подразделениях и на строительно-хозяйственных объектах должны постоянно находиться укомплектованные аптечки, содержащие дезинфицирующие средства и перевязочные материалы. Наряду с традиционными дезинфицирующими средствами (2—5-процентный раствор йода, 1—2-процентные спиртовые растворы анилиновых красителей, бактерицидный лейкопластырь) следует шире применять эффективные дезинфицирующие средства в форме пленкообразующих жидкостей и лаков, которые наносят тотчас после повреждения кожного покрова. Хорошо себя зарекомендовали жидкость Новикова (танин — 1,0; бриллиантовый зеленый — 0,2; этиловый спирт 96% — 0,2; касторовое масло — 0,5; коллодий — 20,0), 0,1-процентный раствор фуксина в церигеле (дезинфицирующая жидкость, применяемая в хирургии для обработки рук по типу «биологических перчаток»), жидкость, предложенная Крупер И. Л. (йод — 0,3; ихтиол — 0,7; рыбий жир или касторовое масло — 2,0; коллодий — 50,0), раствор йода в этилцеллосольве, клей БФ-6) и др.

До нанесения пленкообразующих растворов область мелких травм необходимо очистить от производственных загрязнений, смазать 5-процентным йодом. После этого на мелкую травму (ссадину, порез, укол, царапину и др.) наносится 2—3 капли раствора, который через 3—4 минуты подсыхает с образованием пленки. Если жидкость хранится в тюбиках с завинчивающимся колпачком, то ее наносят непосредственно из тюбика. Образовавшуюся пленку не следует смывать (снимать) в течение 2—3 дней.

При отсутствии гнойных осложнений микротравмы заживают в сроки от 3 до 7 суток.

В профилактике гнойных осложнений микротравм весьма важное значение принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям, направленным на поддержание чистоты кожного покрова. Это достигается четкой организацией банно-прачечного обслуживания (строгое соблюдение сроков помывки личного состава, обеспечение мылом и продезинфицированными мочалками, регулярная смена и тщательная стирка белья). После работы с горюче-смазочными материалами и другими загрязняющими кожу веществами должны быть созданы условия для мытья. Для этого при парках, мастерских и пунктах технического обслуживания должны быть оборудованы душевые установки и умывальники с горячей водой.

Одним из средств защиты кожи от технических загрязнений является спецодежда. Она должна соответствовать характеру работы и регулярно подвергаться химчистке и стирке. Для защиты кожи кистей при обслуживании техники и работе с горюче-смазочными материалами могут использоваться различные защитные и отмывочные пасты, мази и кремы, в частности, ДНС-АК.

Запрещается в целях отмывки загрязненной кожи кистей применять грубые щетки, сетки, пемзу, песок, органические растворители (ацетон, скипидар и др.), кальцинированную соду.

Успех профилактики во многом зависит от качества и целенаправленности санитарно-просветительной работы, строгого выполнения военнослужащими уставных требований по соблюдению правил личной и общественной гигиены.

Из разнообразных гнойных осложнений микротравм наиболее часто наблюдаются стрептококковые пиодермиты: вульгарное, кольцевидное и пузырное импетиго; реже — эктимы, стрептококковая опрелость. Из группы стафилококковых пиодермитов чаще других отмечаются остеофолликулиты и фолликулиты, фурункулы и фурункулез, реже — карбункулы. Нередкими гнойными осложнениями микротравм являются панариций, абсцессы, флегмоны, лимфаденит и лимфангоит, также обусловленные в основном пиококковой микрофлорой.

Одним из частых недостатков в работе войсковых врачей является длительное амбулаторное лечение таких кожных заболеваний, как фурункулез, гидраденит, распространенное стрептококковое импетиго, интертригинозная и дисгидротическая эпидермофития, микробная экзема, аллергические дерматиты и др., что, в конечном счете, способствует трансформации этих дерматозов в хронические формы.

Другой существенный недостаток состоит в том, что диагностикой и лечением кожных заболеваний в медпунктах частей при наличии врачебного состава занимаются нередко фельдшеры, медсестры. В соответствии с существующим положением всех больных (амбулаторных и стационарных) первично должен осматривать врач, после чего назначать соответствующее лечение. Средние медицинские работники и санинструкторы выполняют врачебные назначения. Лишь в частях, где нет по штату врачей, фельдшер может проводить амбулаторный прием и лечение больных, но и в этих случаях к таким войсковым частям прикрепляется врач другой части, госпиталя или омедб, который в полной мере ответственен за состояние лечебно-диагностической работы в данной части.

Следует особое внимание обращать на адаптационный период молодого пополнения, полноценное закаливание молодых солдат, исключение переохлаждений, чрезмерных физических напряжений. Опыт показывает, что именно в этом периоде наиболее часто заболевают молодые воины различными, в том числе кожными, заболеваниями.

Лечение стрептококковых форм пиодермитов в основном наружное, заключающееся в назначении дезинфицирующих средств. При наличии корок — мазевые повязки (2-процентная ртутная белая мазь, 5-процентная борно-нафталановая с добавлением 0,5-процентного этакридина, 5-процентная стрептоцидная, 1-процентная эритромициновая, локакортен с неомицином, оксикорт). При эрозиях и мокнутии — дезинфицирующие средства в форме растворов (0,25-процентный раствор нитрата серебра, 1—2-процентный раствор резорцина, раствор этакридина 1 : 1000, фурацилина

1 :5000), применяемые в виде влажно-высыхающих повязок или эмульсии (5-процентная стрептоцидная). Пузыри следует вскрывать, срезать покрышку ножницами. Здоровую кожу вокруг очагов поражения необходимо Тщательно обтирать 2-процентным салициловым или борным спиртом.

При эктимах рекомендуется применять дезинфицирующие мази (2—5 процентная белая ртутная, 5-процентная стрептоцидная, мази и кремы с антибиотиками). При слабой склонности к заживлению рекомендуется назначение мази Микулича (нитрата серебра 0,3; бальзама перуанского 3,0; вазелина 30,0). Показано также общеукрепляющее лечение, стимулирующая терапия (аутогемотерапия, пирогенал, поливитамины).

Лечение остеофолликулита и фолликулита заключается во вскрытии отдельных пустул и смазывании пораженных участков кожи 1—2 процентным спиртовым раствором анилиновых красителей, обтирание кожи 2-процентным борным, резорциновым или салициловым спиртом с последующей присыпкой 5—10 процентной борной или сульфаниламидной пудрой, смазывание 5—10 процентной серной болтушкой.

Наружное лечение одиночных неосложненных фурункулов заключается в основном в применении разрешающих и, в меньшей степени, дезинфицирующих средств. Рекомендуется смазывание невскрывшихся фурункулов чистым ихтиолом с последующим наложением слоя ваты. Смазывание производится 1—2 раза в день. Ранее наложенная ихтиоловая повязка удаляется тампоном, смоченным теплым дезинфицирующим раствором борной кислоты. После вскрытия фурункула накладывается повязка с гипертоническим раствором поваренной соли, а затем — дезинфицирующие мази (5-процентная хлортетрациклиновая, 2 процентная белая ртутная и др.). Наряду с этим целесообразно применение сухого тепла, освещение лампой соллюкс, рефлектором Минина, а также прогревание электромагнитным полем УВЧ. Применения влажного тепла, в частности согревающих компрессов, следует избегать. Мытье в бане или под душем противопоказано. Волосы вокруг фурункула следует коротко остричь, но не брить. При абсцедирующих фурункулах показано хирургическое лечение. При возникновении осложнений одиночного фурункула (лимфаденит, лимфангоит), а также при фурункулезе показаны антибиотики. Назначаются пенициллин по 100.000 ЕД через каждые три часа до общей дозы 6—8 млн. ЕД или его дюрантные препараты (бициллин). Кроме пенициллина, можно назначать оксациллин, метициллин, олеандомицин, олететрин, сигмамицин, рондомицин, а также сульфаниламидные препараты. Лечение осложненных фурункулов и фурункулеза проводится в стационаре.

Лечение карбункулов, панарициев, абсцессов, флегмон, производится преимущественно хирургическим путем.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПИОДЕРМИТОВ

Пиодермиты — гнойничковые заболевания кожи, вызываемые внедрением в нее извне пиококков (стафилококков и стрептококков).

Гнойничковые заболевания имеют широкое распространение, занимая первое место в структуре болезней кожи. Частота гнойничковых заболеваний определяется прежде всего большой распространенностью их возбудителей, особенно стафилококков, и широкими возможностями занесения их в кожу человека. Существенное значение имеет также свойство биологической изменчивости пиококков с возможным, при известных условиях, переходом непатогенных форм в патогенные на поверхности самой кожи.

В возникновении той или иной формы пиодермита играют роль не только пиогенные кокки, но и разнообразные экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, способные изменить нормальные физиологические функции кожи и, в частности, понизить ее защитные функции против инфекции, что следует учитывать при проведении рациональной терапии гнойничковых болезней кожи.

Естественного иммунитета против пиококковых инфекций не существует, но в процессе развития пиодермитов может иметь место нарастание как клеточного, так и гуморального иммунитета, носящего антимикробный и антитоксический характер. Однако иммунитет против пиококков не является длительным и напряженным и колеблется в широких пределах.

В комплексной терапии пиодермитов существенное место занимают антибиотики. Ввиду того, что по физико-химическим свойствам многие антибиотики принадлежат к различным классам соединений, конкретный механизм антимикробного эффекта может быть различным.

По основным типам антимикробного действия антибиотики распределяются на бактерицидные и бактериостатические. При лечении большинства пиококковых поражений кожи достаточно бак-териостатического эффекта. Защитные силы организма больного реализуют механизмы, позволяющие освободиться от возбудителей, подвергшихся воздействию антибиотика. Так, при вялотекущих гнойных поражениях кожи имеет место незавершенный фагоцитоз, при котором наблюдается активный захват пиококков, но их внутриклеточный лизис происходит редко. Весьма важной особенностью целенаправленного действия антибиотиков является изменение характера фагоцитоза, подавление микрофлоры и нормализация иммунологического статуса больного. Если защитные силы организма значительно ослаблены, применения антибиотиков, обладающих только бактериостатическим действием, недостаточно. В этих случаях необходимо обеспечить бактерицидный эффект.

Современная антибиотикотерапия определяется следующими основными факторами: целесообразностью назначения антибиотиков — выбором препарата с учетом фармакологических свойств и спектра действия; выделением, идентификацией и определением чувствительности микробной флоры к антибиотику.

По эффективности применения при пиодермитах и показаниях к назначению антибиотики следует разделить на две группы:

1.    Антибиотики, применяемые как главное, ведущее средство терапии пиодермитов. К таким заболеваниям относятся многие формы острых глубоких стафилококковых поражений кожи.

2.    Антибиотики, применяемые в качестве вспомогательного звена в терапии. Таковы, в частности, распространенные стрептококковые поражения кожи (хроническая диффузная стрептодермия), эктимы, стафилококковый сикоз, пиококковые осложнения себореи.

Практически важно иметь в виду характеристику антибиотиков по спектру их антимикробного действия:

1. Антибиотики, действующие на грамположительные микроорганизмы. В основном это противостафилококковые антибиотики,

весьма эффективные при многих пиококковых поражениях кожи. К ним относятся:

—    природные пенициллины;

—    полусинтетические пенициллины изоксалиловой группы (ок-сациллин, метициллин);

—    макролиды (эритромицин, олеандомицин);

—    препараты, различные по химической структуре, но однозначные по спектру антимикробного действия (линкомицин, ристомицин).

2.    Антибиотики, действующие преимущественно на грамотрицательную флору (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка). К ним относятся полимиксины. Из-за высокой токсичности применение их требует соблюдения большой осторожности.

3.    Полусинтетические пенициллины: ампициллин, карбенициллин Ценность указанных антибиотиков состоит в том, что они действуют одновременно на грамположительную и грамотрицательную флору. Они малотоксичны, хорошо переносятся больными, быстро выводятся из организма.

4.    Антибиотики широкого спектра действия. К ним относятся тетрациклины природные (тетрациклин, морфоциклин, окситетрациклин, биомицин) и полусинтетические (доксициклин, моноциклин, метациклин), а также препараты группы рифамицина. Отдельные препараты этой группы действуют не только на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, но и на риккетсии, вирусы, а в высоких концентрациях и на простейшие. Препараты группы тетрациклина ценны тем, что они хорошо всасываются из кишечника и медленно выводятся из организма.

Особую значимость в настоящее время приобретают препараты группы рифамицина. К ним относятся: рифамицин, рифампицин, бенемицин. Спектр действия этих препаратов распространяется на грамположительную и грамотрицательную флору. Рифамицины подавляют рост стафилококков и стрептококков в концентрации 0,01—0,02 мкг/мл. По степени активности в отношении стафилококков рифамицины превосходят цефалоспорины, аминогликозиды и другие антибиотики.

Современные принципы антибиотикотерапии пиодермитов предполагают определение чувствительности микрофлоры к тому или иному антибиотику. Для этих целей существует несколько методов. Выбор их зависит от цели исследования и возможностей лаборатории, выполняющей его. Наиболее доступными являются метод диффузии в агаре с применением бумажных дисков и метод серийных разведений в питательной среде.

Показанием к применению антибиотиков в терапии пиодермитов является развитие следующих стафилококковых заболеваний: одиночные фурункулы лица, а также фурункулы другой локализации, осложненные лимфангитом и лимфаденитом, фурункулез острый и хронический, гидрадениты, карбункулы, сикоз. Из стрепто-

кокковых пиодермитов: распространенное импетиго, эктимы, хроническая диффузная стрептодермия, стрептококковые опрелости.

До последнего времени ведущее место в лечении пиодермитов, главным образом стафилококковой этиологии, занимает пенициллин и его производные. Водорастворимые формы пенициллина применяются внутримышечно по 50.000—100.000 ЕД каждые 3—4 часа. Суточная и курсовая доза устанавливаются в зависимости от формы пиодермита и остроты процесса (при острых ограниченных поражениях 3—4 млн. ЕД, при хронических распространенных — до 15 млн. ЕД на курс и более). Перед применением пенициллина необходимо определить чувствительность к нему.

Широко применяются в практике (особенно в амбулаторных условиях) препараты пенициллина пролонгированного действия, обеспечивающие при однократном введении терапевтическую концентрацию пенициллина в крови больного в течение нескольких дней. Такими препаратами являются бициллины -1, -3, -5, вводимые только внутримышечно: бициллин-3 (300.000 ЕД 1 раз в 3 дня, или 600.000 ЕД 1 раз в 6—7 дней), бициллин-5 (1.500.000 ЕД

1    раз в 3—4 недели).

В терапии пиодермитов из природных пенициллинов широко применяется феноксиметилпенициллин. Он отличается высокой кислотоустойчивостью, не разрушается в желудочном соке, хорошо всасывается и дает в первые часы приема высокую и длительную терапевтическую концентрацию в организме. Разовая доза для взрослых — 0,1—0,25 г, суточная — 0,5—1 г. Курсовая доза определяется индивидуально.

Широкое и нередко недостаточно обоснованное применение препаратов пенициллинового ряда привело в настоящее время к тому, что от больных пиодермитами все чаще стали выделяться стафилококки, устойчивые к данным антибиотикам, а также к антибиотикам широкого спектра действия, левомицетину и другим препаратам. Исследования показали, что 77,8% штаммов стафилококков, выделенных от больных пиодермитами, устойчивы к тетрациклину, 60% — к пенициллину, 57% — к левомицетину, 51,7% — к стрептомицину, 11% — к мономицину и эритромицину. В то же время к таким антибиотикам, как оксациллин, рифампицин и линкомицин стафилококки высоко чувствительны (практически в 100% случаев).

Учитывая нарастающий процент устойчивости к ранее широко применявшимся антибиотикам, в практике лечения пиодермитов целесообразно шире использовать полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин, ампициллин), а также антибиотики группы рифамицина (рифамицин, рифампицин, бенемицин). Весьма эффективен также ампициллин. Разовая доза оксациллина, метициллина, ампициллина, линкомицина составляет 500.000 ЕД, суточная —

2—2,5 млн. ЕД. Перерывы между приемами разовых доз в дневное время не должны превышать 4 часа. Курсовые дозы этих антибиотиков для каждой формы пиококковых поражений кожи представлены в таблице. Рифампицин применяется по 150 мг., суточная доза — 600 мг, курсовая — 2—3 г.

Все эти антибиотики применяются внутрь в таблетках, при возможности желательно назначать их в капсульной форме, что значительно (до нескольких часов) удлиняет терапевтическую концентрацию антибиотиков в крови. Данные антибиотики, как правило, хорошо переносятся больными, не вызывают побочных действий. Лишь линкомицин, близкий по спектру действия к макролидам, не следует применять в курсовой дозе свыше 16 —18 млн. ЕД из-за возможного развития псевдомембранозного колита.

Для рекомендуемых антибиотиков полностью сохраняется принцип индивидуального подхода к лечению больных, выявление возможных противопоказаний, строгое соблюдение правил оказания помощи при развитии осложнений.

Основные курсовые дозы антибиотиков в терапии пиодермитов (ЕД)

Скачать реферат: [attachment=324]

Пароль на архив: privetstudent.com