Привет студент

Дипломная работа

Помощь онкологическим больным

Введение

Успешная помощь онкологическим больным может быть оказана только в условиях стройной организационной системы.

Организация онкологической службы включает в себя:

· учет онкологических больных;

· организацию своевременного выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний;

· организацию своевременного и адекватного лечения;

· профилактику онкологических заболеваний;

· противораковую санитарно-просветительную работу среди населения.

Диагностика онкологических заболеваний, а в некоторых случаях и лечение онкологических больных проводится во всех лечебных учреждениях страны. Подразделения и специальные онкологические лечебные учреждения системы онкологической службы осуществляют методическую, руководящую, контролирующую функцию, а также наряду с поликлиниками и больницами общей лечебной сети проводят диагностическую и лечебную работу.

Онкологическая служба включает в себя следующие специальные подразделения:

· Управление онкологической службы при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

· Онкологический институт;

· Онкологический диспансер;

· Онкологический кабинет или районное поликлиническое онкологическое отделение.

Реформа здравоохранения в нашей стране диктует необходимость изменений в сестринском деле. Внедрение в практику современных медицинских технологий определяет новые требования к специалистам сестринского дела. Сегодня здравоохранению нужна не просто медсестра, а специалист, способный творчески подойти к своей деятельности, хорошо образованный профессионал, полноправный член медицинской бригады.

Одним из достижений новых сестринских технологий является внедрение сестринского процесса. Медсестра ближе всех к страданиям больного, поэтому на нее ложится часть функций, которые раньше выполнял врач.

Пятиступенчатый сестринский процесс позволяет систематизировать работу медсестры, выбрать приоритетные направления, спланировать и реализовать действия, оценить их результаты вместе с пациентом. Таким образом, медсестра становится партнером пациента в решении его проблем, а пациент — активным участником сестринского процесса.

Цель исследования: определить функции сестринского персонала на этапе реабилитации женщин с гинекологической онкопатологией после оперативного лечения.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру и динамику гинекологической онкопатологии в Российской Федерации и Екатеринбургской области за  2002-2006 гг.

2. Определить задачи реабилитационной терапии (превентивная, восстановительная, поддерживающая, паллиативная) у женщин с онкопатологией на различных стадиях развития процесса.

3. Уточнить основные параметры послеоперационной реабилитации пациенток с онкопатологией в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии для предотвращения функциональных нарушений, устранения косметических дефектов, а также восстановления в психосоциальной и профессиональной сферах.

I глава. Обзор литературы

Завет Сократа «Нельзя лечить тело, не леча душу» в особой степени относится к онкологии, где хирургический метод лечения остается главенствующим, а нередко и единственным. Однако даже блестяще технически выполненная операция может не принести пациенту облегчения и выздоровления, если при этом жестоко повреждена психика больного [5].

Впервые еще врачи эпохи Возрождения стали связывать появление злокачественных опухолей с типом личности, депрессией, длительной тоской, безрадостностью, бессонницей. Так, еще Гален описывал наличие опухолевого процесса чаше у женщин с меланхолическим складом личности и реже у сангвиников. В дальнейшем были описаны практически все разновидности личностного профиля при этой форме патологии [11, 22].Однако особенности преморбидного склада личности, по всей вероятности, не предопределяют появление опухоли, но вместе с тем могут иметь опосредованное значение. Ведь известно, что нередко появлению опухоли предшествуют тяжелые психические травмы, длительное психическое перенапряжение, действие сверхсильных психоэмоциональных раздражителей или же выраженного стресса [16, 34].

Вместе с тем большинство исследователей сходятся во мнении о том, что в продроме опухолевого процесса выделяется отчетливый тревожно-депрессивный синдром. В основе этой депрессии (как первого сигнала опухоли) лежат подсознательные механизмы — «импульсы из болезненной ткани».

Депрессия, таким образом, является как бы психологическим гримом начинающегося сложного соматического заболева­ния. Этот психологический грим в виде изолированного аффективного синдрома может существовать несколько меся­цев и является по существу предраковым состоянием.

Прежде чем перейти к описанию психопатологических феноменов, вызываемых осознанием наличия онкологического заболевания, следует остановиться на чрезвычайно важной деонтологической проблеме этого заболевания. Речь идет о гласности или негласности диагноза. Вопрос о том, следует ли сообщать онкологическому больному истинный диагноз, вызывает большие споры [21, 36, 45].

Многие отечественные онкологи придерживаются деонтологического принципа, не травмирующего психику больного [3, 9, 16, 19, 20]. Большинство зарубежных исследователей считают необходимым информировать онкологического больного о природе его болезни, полагая, что больной имеет право знать истину без смягчения обстоятельств с указанием при этом по возможности точного прогноза [39, 42, 44]. Это мотивируется тем, что неосведомленный больной может принять неправильные решения в личных, в том числе и финансовых вопросах. Кроме того, около 90% госпитализи­рованных больных уже знают свой диагноз, и щадящая ложь вызывает у них чувства обреченности, неверия во врача и не­приятия его, что создает вместо необходимого союза между больным и врачом определенный разрыв в межличностных отношениях [5, 13, 22].

Только в том случае, если в анамнезе больно­го имеется указание на наличие шизофрении или другого психического заболевания, онкологический диагноз ему не сообщается. Иногда свой диагноз больные узнают (причем ча­сто в искаженном виде) от среднего и особенно младшего ме­дицинского персонала или же от других больных. Поэтому в большинстве случаев наиболее щадящей для больного может оказаться информация от лечащего врача, который учитывает особенности личности и тип реагирования больного. Прежде всего, следует учесть, насколько больной хочет знать свой ис­тинный диагноз, чтобы не нарушить механизм его психологи­ческой защиты. Больному можно открыть правду настолько, насколько она окажется способной мобилизовать защитные механизмы его психики в борьбе с заболеванием и неопреде­ленностью будущего. Поэтому следует пересмотреть мне­ние о том, что от больного необходимо скрывать его диагноз [3, 7, 15].

Кроме того, наивно было бы полагать, что в современном обществе человек, направленный на лечение в онкологиче­ское учреждение, не станет думать, что у него рак. Неумелое, категорическое отрицание этого со стороны врача или медицинской сестры, как уже указывалось, вызывает недоверие и создает напряженную об­становку, так как больной начинает сомневаться в компетент­ности врача или считает, что последний недооценивает его интеллект.

По принятой практике, нужно осторожно, с учетом личностных особенностей, предупредить больного о наличии у него опухоли, приложив все усилия к тому, чтобы пациент не терял надежды на выздоровление [3, 4, 11, 43].

Вслед за вопросом, открывать или не открывать правду о заболевании онкологическому больному, как правило, возни­кает и другая проблема, что сказать пациенту о прогнозе бо­лезни. Многие наблюдения показывают, что даже в терми­нальном состоянии больные, знающие о своей обреченности, все же надеются на чудо выздоровления. Эту надежду медработники онкологических диспансеров всячески должны поддерживать, т.к. погибающий от прогрессирования опухолевого процесса больной больше нуждается в психологической (пси­хотерапевтической) помощи, нежели в соматической [9, 31, 36].

Первичной психологической реакцией онкологических больных на наличие у них опухолевого процесса независимо от локализации заболевания является аффективная реакция в виде реактивной депрессии невротического уровня с выра­женным аффектом страха с кратковременными паническими атаками. Через несколько дней страх и панические атаки сме­няются депрессией и тревогой. Именно в этом состоянии резко возрастает суицидальный риск, хотя в целом у онкологических больных он невысок [16, 19, 20, 22].

Первичная реакция может проявляться и различными невротическими симптомами в виде повышенной раздражи­тельности, ранимости, сенситивности, эмоциональной неус­тойчивости и бессонницы.

Начальный период продолжается довольно длительное время, затем он уступает место более короткому, но бурному «диагностическому этапу» — начинается фаза осознания сво­его заболевания, проявляющаяся исключительно повышен­ной эффективностью. При этом отмечаются депрессивные со­стояния, средние между невротическими и психотическими, постоянная тревога, внутреннее беспокойство, страх смерти. Независимо от преморбидных особенностей онкологическим больным свойственен тревожно-депрессивный характер ре­акций с пессимистической оценкой своих жизненных пер­спектив и тревогой о близких. На этом этапе также включает­ся феномен психологической защиты личности в виде бегства от болезни, неприятия и отрицания ее, несмотря на наличие болевого синдрома и нарушений функции пораженного опу­холью органа. Отсутствие осознания тя­жести своего заболевания, с известной долей условности, можно объяснить извращением внутренней картины болез­ни, что может отмечаться и при других тяжелых соматических заболеваниях. Именно анозогнозия (отрицание заболевания) часто является причиной отказа пациентов от операции [2, 5, 17].

Другими причинами отказа от хирургического лечения яв­ляются страх перед последствиями калечащих операций (на­личие противоестественного ануса, недержание кала и газов, отсутствие молочной железы, потеря женственности и привле­кательности и т. д.), необходимость проведения в последую­щем химиотерапии, возможность появления рецидивов и ме­тастазов, наличие фатальной идеи о бесполезности лечения [30, 38].

Психические нарушения следующего этапа заболевания — стадии полного развертывания картины болезни — во мно­гом определяются нарастанием интоксикации и по существу являются соматогенным психозом, реакцией экзогенного ти­па. У больных значительно усиливается астенизация, интен­сифицируются ипохондрические и депрессивные пережива­ния. Выявляется уже определенная специфичность психо­патологических расстройств при различных локализациях опухолевого процесса. У многих больных раком шейки матки появляются ощущение внезапного постарения, а также сексуальные перверсии. Для больных раком легкого характерны выраженная тревога, страх в сочетании с вяло­стью. При раке желудка и кишечника наблюдается особо тя­желая ипохондрия. У пациенток с опухолями молочной железы, перенесших хирургическое лечение, часто развиваются тяжелая невроти­ческая симптоматика и депрессия, иногда с суицидальными мыслями [4, 5, 13, 16, 24, 30].

Эмоциональные страдания по по­воду удаления молочной железы пациентками переносятся больными зна­чительно тяжелее, чем болевой синдром. У них появляются чрезвычайно выраженное чувство увечья и ощущение потери женственности в совокупности с неосознанными страхами. Иногда пациенткам ка­жется, что окружающие относятся к ним как к неприкасае­мым, т. е. возникают идеи отношения, а также собственной неполноценности. Многие больные живут в постоянном тревожном ожидании рецидива рака, что значительно сни­жает их адаптивные возможности на послеоперационном этапе. Именно у тревожных больных описаны рецидивы рака в здоровой молочной железе после оперативного вмеша­тельства. Эти данные в настоящее время нашли и экспериментальное подтвер­ждение — длительное напряжение способствовало развитию спонтанных опухолей и предраковых заболеваний молочных желез у животных [7, 16, 19, 34, 50].

Следует особо подчеркнуть, что указанные выше психоло­гические проблемы и психические нарушения значительно снижают качество жизни онкологических больных, негатив­но влияют на эффективность реабилитационных программ.

Неотъемлемой частью ухода за тяжелым онкологическим больным является забота об его родственниках. Ощущение, что ситуация находится под контролем, пусть даже болезнь и неизлечима, существенно улучшает психологическое состояние членов семьи, и, как следствие, положительно влияет на больного и его удовлетворенность качеством жизни [1, 8, 12, 18, 23, 38, 44].

Роль медицинской сестры в этом процессе велика, поскольку члены семьи тяжелобольного иногда стесняются беспокоить доктора, считая, что он «и так очень занят». В ходе беседы с родственниками нужно договориться с ними о дальнейших встречах, а также о том, как они будут проходить: совместно с пациентом или нет. Медицинской сестре следует выяснить, насколько правильно собеседниками была понята полученная собеседниками информация. После встречи необходимо более доходчиво объяснить родственникам и пациенту заключение врачей и ответить на вопросы.

Семье, как пациенту, не следует сразу, без предварительной подготовки, сообщать всю правду о состоянии больного и прогнозе на будущее. С одной стороны, близким нужно время, чтобы вникнуть в суть происходящего, а с другой, слишком большой разрыв в уровне информированности у пациента и членов его семьи может создать барьер между ними. Необходимо помочь родственникам перейти к пониманию того, что большая открытость и доверие помогут семье и пациенту оказывать друг другу взаимную поддержку.

В дальнейшем очень важно объяснить семье все основные принципы лечения больного. Если пациенту становится хуже, необходимо сообщить об этом родственникам, так же как и об изменениях в способе введения лекарственных препаратов. Например, медикаменты могут вводиться посредством обычных инъекций или шприцом-помпой, чтобы уменьшить боль и другие неприятные ощущения [11, 16, 17].

Во время беседы с родственниками тяжелобольного медицинская сестра должна подчеркнуть, насколько важно присутствие рядом близких и предложить сделать их визиты как можно более частыми.

Диагноз рака для большинства больных носит фатальный характер. Актуальность этого утверждения опирается на статистику. Часто из-за поздней обращаемости пациентов к онкологам, около 80% первично обратившихся имеют уже запущенную форму рака, что значительно отягощает течение послеоперационного периода [1, 8, 9, 10, 17, 38].

Сокрытие правды о диагнозе или, напротив, непрофессионально данная информация ломают психику пациента и его родных, вызывая целую гамму реактивных состояний. В результате отчаявшиеся люди предпочитают идти к всякого рода целителям, которые дают ложную надежду на исцеление.

Сложность, а порой и неизвестность этиопатогенеза некоторых опухолевых заболеваний вызывает среди населения страх «заражения раком» от больных. Соответственно наблюдаются явления социальной изоляции и самоизоляции пациентов, а также сложные взаимоотношения в семье, с детьми, с соседями. Кроме того, дороговизна лечения и фатальность болезни нередко вызывают суицидные тенденции среди онкологических больных. Анализ суицидов у онкологических больных выявляет преобладание страха боли над страхом смерти.

Международная ассоциация иссле­дования боли дает следующее ее оп­ределение: «Боль — это неприятные ощущения и эмоции, связанные с дей­ствительным или возможным повреж­дением различных тканей человеческо­го организма».

Существуют два вида боли: острая и хроническая.

Острая боль возникает внезапно, обычно в той области тела, которая каким-либо образом была травмиро­вана. Время ее действия, как правило, ограничено.

Хроническая боль продолжается в течение длительного времени; она мо­жет сохраняться и после заживления раны; причину ее иногда бывает труд­но объяснить. Человек, долгое время испытывающий боль, ведет себя иначе, чем тот, для которого боль — новое ощущение. Люди, долгое время терпя­щие боль, могут не стонать, не прояв­лять двигательного беспокойства, час­тота пульса и дыхания у них может быть обычной, однако сдержанное поведе­ние больного не означает, что он не испытывает боли [6, 7, 8].

Для того, чтобы были понятны целе­сообразность врачебных назначений и смысл всех действий больного при на­личии у него хронического болевого синдрома, придется уделить некоторое внимание физиологии боли.

Пути распространения и проявления боли достаточно сложны. Пусковым моментом является стимуляция нервных окончаний от поврежденной ткани. Сиг­налы, поступающие от них, передаются по нервным волокнам через спинной мозг к головному. Только после «об­работки» этих сигналов головным моз­гом человек начинает ощущать боль.

Уже в спинном мозге боль изменя­ется — она может или ослабеть, или усилиться. Это происходит благодаря взаимодействию сходящихся в задней части спинного мозга двух различных типов нервных волокон. Толстые волок­на руководят чувствительностью и по­могают человеку определять располо­жение частей тела в пространстве. Тонкие — являются проводниками боли. Толстые волокна работают быстрее, чем тонкие. Когда два сигнала встре­чаются, сильный стремится подавить более слабый. Следовательно, все, что усиливает прохождение импульса по толстым волокнам (ощущения кожи, движения тела), одновременно угнета­ет проводимость по тонким [8].

Другая теория сопротивления орга­низма боли говорит о том, что в нем вырабатываются химические вещества, способные блокировать болевые ре­цепторы подобно опиатам и имеющие сходное с ними строение. Эти вещества называют естественными опиатами, или эндорфинами. Образование эндорфинов происходит преимущественно в се­ром веществе продолговатого мозга, являющегося древней частью головно­го мозга [15, 23, 26].

Таким образом, в формировании ощущения боли принимают участие многие составляющие. Ослабление си­стем организма, противостоящих боли, может быть вызвано такими фактора­ми, как депрессия или пессимистичес­кий настрой, недостаточный сон, дли­тельное применение без достаточных показаний наркотических средств [23].

Чувствуя боль, человек испытыва­ет не только неприятные физические ощущения, но и страдает душевно. Страдание является психической реак­цией на боль [7, 24, 27].

Когда человек испытывает хроничес­кую боль, он вынужден постоянно себя в чем-то ограничивать. Некоторые при­вычные ему действия становятся зат­руднительными или недоступными.

Но такая ситуация настоятельно пре­доставляет возможность и необходи­мость выбора иных способов существо­вания. Они могут быть совсем иными, чем те, которые были до болезни. Они знаменуют собой начало нового бытия, в котором человек может рассматривать свои ограничения как жизненные задачи, которые ему предстоит решить.

Приблизительно 70% пациентов в фазе генерализации онкологического заболевания имеют хроническую боль той или иной степени выраженности. Соответственно около 30% больных с распространенной формой злокаче­ственных новообразований болей не испытывают и испытывать не будут.

В большинстве случаев причиной хро­нических болей у онкологических па­циентов является опухоль, изменяющая структуру и функцию вовлеченных в болезненный процесс органов и тканей.

Но боль может вызываться и други­ми причинами. Например, дискомфорт в животе может быть следствием дли­тельной задержки стула; суставная боль — иметь причиной хронический артрит; боль за грудиной — быть проявлени­ем заболеваний сердца и т.д. Говоря иными словами, онкологический боль­ной «имеет право» на обострение сво­их хронических и «приобретение» но­вых заболеваний, одним из симптомов которых может быть боль [15, 21].

Часто боль является следствием пе­ренесенной лучевой терапии или про­тивоопухолевого хирургического лече­ния. Это связано с травматизацией не­рвных волокон, их вовлечением в рубцовый процесс, сдавленней при развив­шемся лимфостазе конечности и т. д. [6].

Таким образом, онкологические па­циенты могут иметь несколько видов боли с различной их локализацией, и всегда врач стремится выявить причину каждой и принять необходимые меры [7, 8].

Лечение хронической боли онколо­гического происхождения будет всегда успешным, если придерживаться нескольких обязательных правил:

· Если при хронической боли врач назначает обезболивающие препараты, то они должны применяться по реко­мендуемой схеме.

· Хроническая боль требует регу­лярного, «по часам» употребления анальгетиков. Прием препаратов дол­жен «опережать» усиление боли.

· Доза обезболивающего лекарства и интервалы между приемами подби­раются таким образом, чтобы поддер­живать устойчивую концентрацию его в крови и избегать усиления болей в эти промежутки. При этом допустимая суточная доза лекарственных препара­тов не превышается.

Первоочередной задачей является ночное обезболивание, потому что пло­хо проведенная ночь неизбежно влечет за собой «плохой» день. В течение 7-, 8-часового сна в ночной период надо стремиться поддерживать в крови боль­ного концентрацию анальгетика, доста­точную для блокирования болевых ре­цепторов. При необходимости это дос­тигается приемом непосредственно пе­ред сном несколько большей или двой­ной дозы обезболивающего препарата и/или комбинации его с лекарством, об­ладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит действие анальгетика. Если нужно, ночью можно принять внеочередную дозу обезболи­вающего препарата.

Адекватная схема обезболивания достигается применением анальгетика той или иной группы или комбинацией препаратов разных групп [25, 26, 38].

Во время визитов врач задает па­циенту вопросы относительно испыты­ваемых им болей. Интенсивность боли определяет сам больной, а не кто-либо из окружающих, потому что каждый человек имеет свой порог болевой чув­ствительности. Очень важно, чтобы больной откровенно говорил о своей боли.

Некоторые больные склонны в рассказе преуменьшать степень боли. Тому могут быть разные причины. Одни страшатся того, что усиление боли есть признак ухудшения болезни, хотя это часто не так. Верующие люди могут считать, что боль послана им в наказа­ние за прежние грехи или как испыта­ние. Некоторые культурные традиции предполагают сокрытие боли [7].

Наконец, больной может утаивать истинное по­ложение дел из страха перед возмож­ностью возникновения зависимости от наркотических анальгетиков или из опа­сения, что сильнодействующие обезбо­ливающие средства не будут приносить облегчения в дальнейшем, если боли усилятся. Эти причины могут оказывать сильное влияние на способность боль­ного правильно оценивать свои ощущения и рассказывать о них. Вот почему так важен доверительный контакт боль­ного и его близких с врачом [3, 7, 8].

Не стоит опасаться, что больной, ис­пытывающий сильные боли, попадет в зависимость от применяемых в течение длительного времени наркотических препаратов. Ведь он принимает лекар­ство с целью обезболивания, а не для того, чтобы вызвать новые ощущения. Применяемые опиаты используются организмом преимущественно в облас­ти болевых рецепторов, и это означает, что больной даже при длительном при­еме не становится зависимым от них. Иное дело, если при незначительных болях начинают применять сильные опи­аты, минуя две предыдущие ступени так называемой лестницы обезболивания и угнетая тем самым собственную систе­му выработки естественных опиатов [6, 8].

В зависимости от степени выражен­ности болевого синдрома врач назна­чает в качестве основного препарат одной из трех ступеней лестницы обез­боливания, разработанной Всемирной организацией здравоохранения, допол­няя его в случае необходимости пре­паратами предыдущей ступени и/или ко-анальгетиками — лекарственными средствами, усиливающими действие основных анальгетиков.

К I ступени лестницы обезболива­ния ВОЗ относятся препараты группы нестероидных противовоспалительных анальгетиков (аспирин, анальгин, пара­цетамол, вольтарен). Они приме­няются при слабой боли. Точкой прило­жения препаратов этой группы являют­ся периферические болевые рецепторы [23].

II ступень представлена слабыми опи­атами: таблетками кодеина, дигидрокодеина различной дозировки, кодеинсодержащими препаратами (седалгин, пенталгин, кодтерпин) и трамалом, кото­рый является синтетическим опиатом. Они применяются при умеренной боли.

III ступень обезболивания — это мор­фин и морфиноподобные анальгетики, применяющиеся при сильных болях: просидол, бупренорфин, омнопон, морфин в виде раствора для инъекций или таблеток продленного действия различ­ной дозировки, чрескожные (трансдермальные) системы фентанила — пластырь с различным содержанием препарата про­должительностью действия 72 часа.

Болеутоляющий эффект препаратов II и III ступени лестницы обезболи­вания реализуется через воздействие их на опиатные рецепторы, которые располагаются в центральной нервной системе и являются также точкой при­ложения эндорфинов — собственных опиатов организма, выработка которых в случае интенсивных болей оказыва­ется недостаточной.

К ко-анальгетикам, которыми допол­няют схему обезболивания в зависимо­сти от причины и характера боли, от­носят препараты следующих групп:

· спазмолитики (но-шпа, баралгин),

· антидепрессанты (амитриптилин),

· противосудорожные (финлепсин),

· кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон),

· седативные (новопассит, феназепам, реланиум),

· бисфосфонаты, применяемые при вторичных изменениях в костях (2%-ный раствор ксидифона, бонефос, аредиа).

Применять таблетированные обезболи­вающие препараты, если врачом не ука­зано иначе, надо после еды, чтобы свес­ти до минимума их раздражающее дей­ствие на слизистую оболочку желудка. Если больной привык завтракать поздно, не надо откладывать из-за этого прием анальгетиков. Надо предложить ему чем-то перекусить и дать лекарство. Так же надо поступать всегда, если назначенное время употребления обезболивающих не совпадает с основными приемами пищи [15, 23, 24].

Если у больного имеется какое-либо хроническое заболевание желудка или 12-перстной кишки даже вне обостре­ния, обычно назначают при тера­пии анальгетиками I ступени лестни­цы обезболивания препараты для за­щиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: антациды (альмагель, фосфалюгель) и/или Н2-гистаминовые блокаторы (например, ранитидин по  1-2 таблетки на ночь). Если есть возможность, особенно при указанной ситуации неблагополучия в верхних от­делах желудочно-кишечного тракта, надо предпочесть ректальный (через прямую кишку) способ введения аналь­гетиков; принцип приема «по часам» и здесь остается прежним.

В случае ректального приема необ­ходимо особенно тщательно следить за регулярностью стула, так как наличие кала в прямой кишке затрудняет вса­сывание лекарственных препаратов.

Инъекции лекарственных препаратов применяются лишь в случае, если при­ем через рот невозможен из-за тош­ноты, рвоты, нарушений глотания, а через прямую кишку — из-за обостре­ния заболеваний прямой кишки или при отказе больного от этого пути введе­ния. В случае парентерального (в виде инъекций) введения анальгетиков прин­цип применения «по часам», естествен­но, сохраняется.

Если появилась боль, а время оче­редного приема лекарственного препа­рата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболи­вающего, а в положенное время при­нять лекарство по схеме и потом при­держиваться ее. При повторении слу­чаев «прорыва» боли схема обезбо­ливания корректируется врачом: со­кращаются интервалы между приема­ми, что ведет к увеличению суточной дозы, но не больше предельно допус­тимой, при необходимости добавляют­ся ко-анальгетики, обсуждается целе­сообразность перехода на следующую ступень обезболивания [6, 8, 15].

Не нужно будить больного, если насту­пило время приема обезболивающего лекарства, а он спит. Пропущенная доза дается сразу после пробуждения; схема при этом может несколько сдвинуться.

Ряд препаратов (антидепрессанты, противосудорожные, транквилизаторы, слабые и сильные опиаты) в первые дни от начала приема могут вызывать уси­ление общей слабости, сонливость. В течение первых 4-5 дней от начала приема препаратов III ступени могут развиться галлюцинации, некоторая спу­танность сознания, появиться тошнота. Все эти симптомы кратковременны и с успехом подвергаются медикаментоз­ной коррекции. Вообще, как боль от не слишком умелого укола в начале «мед­сестринской карьеры» членов семьи, помогающих больному, несоизмерима с болью, ради которой делается инъек­ция, так и возможные побочные эффек­ты анальгетиков не являются весомым аргументом против их применения. В случае если побочные эффекты не ис­чезают, можно заменить анальге­тик на другой препарат из той же груп­пы, пересчитав эквивалентную дозу.

При приеме большинства препаратов II и III ступеней лестницы обезболи­вания появляются или усугубляются запоры. Это, к сожалению, не является кратковременной проблемой. Для пре­дотвращения и лечения запоров реко­мендуется следующее: употреблять жидкость в количестве
не менее 1,5-2,0 л в день, предпочти­тельно минеральную воду, чай, соки, последние лучше в виде нектаров [15].

Употребления кофе и спиртных напит­ков по возможности следует избегать; принимать пищу, богатую раститель­ными волокнами (зерновой хлеб, сы­рые и вареные овощи, фрукты (из последних особенно хорош чернослив); двигаться как можно больше, стараться выходить на прогулки; при необходимости принимать сла­бительные, рекомендованные врачом.

Выводы об эффективности схемы обезболивания делаются не раньше, чем через 1-2 суток от начала ее при­менения. Для облегчения анализа эф­фективности обезболивания больному или его близким желательно регуляр­но вести дневниковые записи (табл. 1). Такие записи помогают проводить коррекцию схемы обезболивания.

Дневник приема обезболивающих препаратов

Таблица 1

Больные нередко говорят: «Прием обезболивающих не лечит причину, вызывающую боль, а только приносит облегчение». Это так, но это не вся правда. Если боль захватывает полно­стью, мешая есть и спать, думать, дей­ствовать, любить и молиться, то орга­низм лишается сил для собственной борьбы с болезнью. Точнее говоря, мы можем лишить его этой возможности, пренебрегая обезболиванием.

Часто больные спрашивают, как дол­го им нужно применять лекарственные препараты, если удовлетворительный эффект схемы обезболивания достиг­нут. Конечно, всегда хочется употреб­лять как можно меньше лекарств, но наши действия по пересмотру схемы в сторону уменьшения дозы должны быть очень осмотрительными. Безусловно, адекватное обезболивание дает воз­можность для самовосстановления эн­догенной системы обезболивания орга­низма, что в ряде случаев позволяет со временем уменьшать дозы анальге­тиков и даже переходить на более низ­кие ступени обезболивания. Попытки уменьшения суточной дозы обезболи­вающего производятся путем увеличе­ния интервалов между его приемами. При удовлетворительном эффекте че­рез некоторое время может быть пред­принята очередная попытка уменьше­ния суточной дозы. Если эти действия ведут к усилению болей, надо возвра­титься к прежней схеме.

Реакцией на практически любую боль являются мышечные спазмы как поперечно-поло­сатой мускулатуры, работу которой мы можем в значительной степени регули­ровать сознательно (т.к. она составляет мышцы нашего тела), так и гладкой мус­кулатуры, которая содержится в струк­туре всех внутренних органов, а также кровеносных и лимфатических сосудов. Мышечные спазмы усугубляют боль, делают ее сильнее, чем она «того стоит». Все методы, способствующие мышеч­ной релаксации, таким образом, умень­шают любую боль или даже могут пол­ностью убирать некоторые виды боли, делая ее доступной воздействию соб­ственных систем обезболивания орга­низма. К числу наиболее простых мето­дов релаксации, которые можно делать без помощи психотерапевта, относятся поступательная релаксация, дыхатель­ные упражнения и метод «прощения и отпускания» боли [7, 8, 15].

Основное достоинство опиатов — хороший анальгетический эффект, однако аналгезия лишь одно из многочисленных свойств опиатов. В эффективных анальгетических дозах морфин и его аналоги вызывают угнетение сознания, физической активности (адинамия), тошноту (рвоту), запоры, задержку мочи. Возможны и более тяжелые осложнения лечения опиатами: депрессия дыхания до полной его остановки, нарушения психической деятельности (дезориентация, галлюцинации). Многочисленные публикации посвящены способам профилактики и лечения побочных эффектов опиатной терапии [15, 23, 24].

Для улучшения переносимости препаратов применяются специальные тактические приемы дозирования опиатов и дополнительные медикаментозные средства — противорвотные, слабительные, нейролептики, что увеличивает медикаментозную нагрузку на больного в послеоперационном периоде. Особыми свойствами опиатов являются быстро развивающиеся толерантность и зависимость, поэтому в процессе лечения болевого синдрома дозу наркотика приходится постоянно увеличивать. При длительной терапии суточная доза морфина может в  30-50 раз превышать первоначальную.

Лечение опиатами может способствовать укорочению жизни тяжелых онкологических больных. При этом эксперты ВОЗ рекомендуется не рассматривать такую смерть как результат передозировки медикаментов [23]. Спорность такого подхода очевидна — ведь фактически врачу разрешают применять терапию, которая может ускорить смерть больного. Это неизбежно приведет к росту преждевременных смертей больных, перенесших операцию по поводу онкопатологии, особенно находящихся в домашних условиях, и ослабит ответственность медицинского персонала за безопасность этих больных. Широкое применение морфиноподобных анальгетиков для лечения болевого синдрома в домашних условиях без непрерывного медицинского контроля вряд ли можно рекомендовать как лучший вариант не только в медицинском, но и в социальном аспекте ввиду возможных незаконных манипуляций с наркотиками, передаваемыми для лечения пациентов [24, 44].

В связи с этим необходимы эффективные, безвредные и хорошо переносимые в послеоперационном периоде «центральные» анальгетики в неинвазивных лекарственных формах, лишенные опасных побочных свойств и способствующие улучшению качества жизни больных с онкопатологией. Важно, чтобы эти анальгетики были наркологически безопасными и не являлись источником злоупотребления и незаконных действий. Лечение «ненаркотиками» имеет большое значение онкологических больных и в психологическом отношении, так как они обычно тяжело переживают факт необходимости лечения наркотиками как последнее средство помощи [3, 7, 8].

Одним из преимуществ трамадола (трамала) является то, что он не оказывает влияния на дыхание и кровообращение.