Привет студент

3.3. Роль сестринского персонала по реабилитации пациенток

с гинекологической онкопатологией в послеоперационном периоде

В онкогинекологии наиболее сложен уход за больными, перенесшими расширенную экстирпацию матки с придат­ками (операция Вертгейма): удаление матки, маточных труб и яичников, верхней трети влагалища, окружающей клетчат­ки и лимфатических узлов малого таза. Операция завер­шается введением в забрюшинное пространство, из кото­рого удалены клетчатка и лимфатические узлы, двупросветных полиэтиленовых трубок-дренажей, фиксированных ли­гатурами к боковым стенкам влагалища. Наружные концы трубок, выведенные через влагалище, присоединяют к ваку­ум-аппарату для активного дренирования. Больным предпи­сывается строгий постельный режим с ограничением под­вижности области таза.

После пробуждения больной от наркоза и восстанов­ления самостоятельного дыхания извлекают интубационную трубку. В отделении интенсивной терапии, где, как правило, в  I-е сутки находится пациентка, ее укладывают на спину так, чтобы голова была повернута на бок — при этом предотвращается попадание слизи и рвотных масс в дыхательные пути. Оперированные под общей анестезией нуждаются в постоянном наблюдении до полного пробуж­дения, восстановления самостоятельного дыхания и реф­лексов. Необходимо следить за общим состоянием, внеш­ним видом (цвет кожных покровов), кровянистыми выделе­ниями из влагалища и характером отделяемого по дрена­жам, частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, артериальным давлением, диурезом, температурой тела. Для обезболивания назначают инъек­ции анальгетиков.

Обязателен контроль за состоянием дренажей (все ма­нипуляции с дренажами проводит врач). Количество отделя­емого (за дневные, ночные часы) подсчитывают и эти данные фиксируют в истории болезни. Смена, подтягивание, укоро­чение дренажей и тампонов — исключительно врачебные ма­нипуляции. Выпавшие дренажи и тампоны ни в коем случае нельзя пытаться вставить на прежнее место — об этом ослож­нении надо тотчас информировать лечащего или дежурного врача. Прекращение поступления отделяемого по дренажу может быть вызвано либо его отсутствием (не скапливается экссудат), либо закупоркой дренажа фибрином, слизью, ли­бо перегибом трубки. Дренажи извлекают на  3-й день.

Как правило, всем больным перед оперативным вмеша­тельством анестезиолог проводит пункцию и катетериза­цию подключичной вены. Она показана при:

· недоступно­сти периферических вен;

· длительных операциях с боль­шой кровопотерей;

· многосуточной и интенсивной инфузионной терапии;

· необходимости парентерального пита­ния;

· потребности в диагностических и контрольных ис­следованиях (измерение центрального венозного давле­ния, давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные ис­следования, многократные пробы крови);

· необходимости проведения в дальнейшем химиотерапии.

Длительная катетеризация вены чревата опасностью развития инфекционных осложнений, клинически проявляю­щихся местным воспалением кожи и подкожной клетчатки, иногда — лихорадкой и сепсисом. Для предупреждения этих осложнений медицинская сестра должна строго соблюдать правила асептики, постоянно контролировать место укола, еже­дневно менять повязку.

Если известно, что предстоит дли­тельная катетеризация подключичной вены, катетер реко­мендуется фиксировать не лейкопластырем, а шелковыми швами. Лейкопластырь вызывает мацерацию кожи, что мо­жет спровоцировать развитие инфекционных осложнений.

При подозрении на бактериальное инфицирование катете­ра его немедленно удаляют. По окончании каждой транс­фузии в катетер вводят до 0,5 мл гепарина. Ежедневно пе­ред началом трансфузии в шприц набирают кровь из кате­тера. Если она поступает легко и обильно, значит катетер находится в вене и проходим. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью больным переливают крове­заменители, плазму и по показаниям — компоненты крови.

Для улучшения кровообращения и венти­ляции легких в послеоперационном периоде медсестра должна научить больную дыхательным упражнениям (надува­ние резиновых шаров), а также ставить банки и горчичники. Для профилактики тромбоэмболических ос­ложнений медсестра принимает меры против обезвоживания — бинтует голени эластичным бинтом, вводит антикоагулянты под конт­ролем показателей свертываемости крови.

После онкогинекологических операций пациентке на двое-трое суток оста­вляют постоянный катетер в мочевом пузыре. Медсестра обязана строго учиты­вать соответствие количества введенной в организм жидко­сти количеству выделенной мочи. После удаления дрена­жей и мочевого катетера при отсутствии самопроизвольно­го мочеиспускания медсестра выводит мочу через катетер каждые 4-6 часов, несмотря на отсутствие позывов. Нельзя допу­скать перерастяжения стенок мочевого пузыря, учитывая возможность возникновения так называемой парадоксаль­ной ишурии — частого, как бы произвольного мочеиспуска­ния малыми порциями, при котором мочевой пузырь остает­ся наполненным мочой и растянутым до предела. Именно поэтому частое мочеиспускание малыми порциями служит показанием для контрольной катетеризации мочевого пузы­ря. Для стимуляции самопроизвольного мочеиспускания назначают соответствующие лекарственные средства.

Несколько раз в день необходимо проводить туалет по­лости рта: протирать влажным тампоном слизистую оболоч­ку, десны, зубы.

Несколько раз в сутки медсестра должна проверить состояние повязки, обращая внимание на ее сохранность, чистоту и сухость. Ес­ли рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. Влага­лище ежедневно промывают раствором фурацилина, купол влагалища обрабатывают 10% раствором перманганата калия. С  6-го дня во влагалище на  5-6 часов вводят тампон с ма­зями, обладающими одновременно кератолитическим и антимикробным свойствами, а также высокой дренирующей спо­собностью (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь, мазь Вишневского). Повязку меняют ежедневно и обрабаты­вают рану. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 7-8-е сутки.

Один из методов сестринского вмешательства — обучение и консультирование пациента и членов его семьи, где медсестра выступает в роли преподавателя. В одних случаях — это обучение конкретным навыкам самоухода или ухода, в других — подготовка к тому или иному исследованию, приему лекарственных средств, в третьих — рациональному питанию.

Важной составной частью сестринского процесса является то, что медсестра должна существенно изменить отношение пациента к своему здоровью. Задачи медсестры — убедить пациента в ответственности за свое здоровье, нацелить его на здоровый образ жизни, поддержать и ободрить его на этом сложном пути. Если необходимо — помочь бросить курить, злоупотреблять спиртными напитками, изменить характер питания, начать заниматься спортом.

Насколько это возможно, больной и его родственники должны быть осведомлены о болезни, ее прогнозе, методах диагностики и лечения. Медсестра может обеспечить их образовательными брошюрами, побеседовать с ними лично. Общение укрепляет взаимоотношение с пациентами и их родственниками, позволяет добиться осознанного участия в лечении и реабилитации.

Обучение может протекать в формальной обстановке (в лечебном учреждении или дома у пациента), когда сестра обучает новым приемам выполнения привычных действий (умывание, кормление, профилактика пролежней и т.д.), или в неформальной, когда сестра при выполнении своих повседневных обязанностей беседует о волнующих людей проблемах, предоставляя информацию, необходимую для здорового образа жизни. В некоторых случаях сестра помогает пациенту закрепить навыки, полученные им у другого специалиста (например, комплекс упражнений по лечебной гимнастике, самомассажу).

Заключительным этапом сестринского процесса является оценка результатов сестринского ухода, включающая три аспекта:

· оценка степени достижения поставленных целей;

· оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства;

· активный поиск новых проблем пациента.

Важное место в работе медсестры занимает выполнение так называемых интимных манипуляций на «закрытых зонах» человеческого организма. Это — постановка клизм, подмывание больных, уход за стомами.

Выполнение любой манипуляции невозможно без учета деонтологического фактора. Требования к деонтологии не допускают грубой механической работы медперсонала. Медсестра должна чутко относиться к психологическим слабостям больных, быть с ними в профессиональном партнерском контакте, уметь успокоить, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости проводимых мероприятий. Профессиональное мастерство медсестры, которая найдет добрые слова, сумеет успокоить больного, отвлечь его внимание, положительно сказывается на конечном результате.

Заключение

Несмотря на увеличение заболеваемости злокачественными опухолями успехи в ранней диагностике и лечении этой па­тологии существенно повышают показатели выживаемости. При лечении гинекологической онкопатологии одни больные имеют результатом полное выздоровление и отсутствие физических дефектов, у других агрессивное лече­ние может сопровождаться серьезной физической травмой или дисфункцией, которые в итоге могут привести к инвалидности.

Для предотвращения этих ситуаций и быстрого восстановления функций организма в послеоперационном периоде и в тече­ние продолжительного времени после него должны быть приняты активные реабилитационные мероприятия. Они включают лечебную и трудовую терапию, реконструктивно-пластические вмешательства. Использование различных методов реабилитации часто имеет результатом улучшение функци­ональных показателей, уменьшение субъективных жалоб, даже в случаях, когда прогноз заболевания характеризуется как неблагоприятный.

Все реабилитационные мероприятия должны быть строго коорди­нированы с планом послеоперационного лечения. Рациональная и скоордини­рованная реабилитация проводится в плане решения физических, психологиче­ских и социальных проблем, связанных с заболеванием, комплексный подход к которым позволяет добиться максимально эффективных результатов. Одним из самых важных аспектов, является персональная заинтересован­ность пациента и желание участвовать в реабилитационной программе, а также поддержка его семьей и близкими.

Функциональные нарушения, которые возникают в послеоперационном периоде, могут быть следствием разрушения тканей ор­ганизма злокачественной опухолью, длительной иммобилизации или самим хирургическим вмешательством. Специфическая программа ухода за пациенткой после операции по поводу онкологической патологии должна быть разработана индивидуально для достиже­ния значимого результата уже в ранние сроки.

Таким образом, применяемая в настоящее время в отделении реанимации и интенсивной терапии ОКООД схема фармакотерапии болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных с гинекологической онкопатологией имеет важные преимущества перед традиционными методами лечения. Она отличается тем, что при аналогичной или даже большей эффективности отсутствуют тяжелые побочные эффекты, хорошо переносится пациентками, является наркологически безопасной.

Избавление пациенток от боли в послеоперационном периоде должно быть первоосновой в программе их лечения. Это возможно достичь только благодаря совместной ра­боте самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер.

Выводы

1. Согласно официальным статистическим данным в 2002-2006 гг. в Екатеринбургской области, как и в целом по России, сохраняется тенденция ежегодного роста онкологической заболеваемости, в том числе и гинекологической. В 2006 г. показатель заболеваемости составил 352,8 на 100 тысяч населения; в РФ — 330,5.

2. Программа реабилитации у женщин с онкопатологией должна разрабатываться индивидуально с учетом возраста, стадии развития и локализации опухоли, ее гистологического строения и методов хирургического лечения.

3. Для объективной оценки состояния больной в послеоперационном периоде, основанной на количественных и качественных показателях, целесообразно внедрение карты диагностики и лечения болевого синдрома, позволяющей сестринскому персоналу осуществить индивидуальный подход и динамическое наблюдение.

4. Балльная оценка состояния болевого синдрома позволила медперсоналу применить индивидуальную схему введения трамала. Максимальную выраженность болевого синдрома имели 21,5% больных; 59,5% женщин в послеоперационном периоде отмечали сильные и умеренные боли; у 19,0% больных боль была слабой или отсутствовала.

5. Существующая З-х-ступенчатая схема фармакотерапии болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных с гинекологической онкопатологией, основанная на традиционных наркотиках (кодеин, морфин), наряду с хорошим анальгетическим действием отличается многочисленными, в том числе опасными побочными эффектами.

6. В зависимости от объема хирургического вмешательства уже в раннем послеоперационном периоде необходимы безотлагательные меры для восстановления в профессиональной и психосоциальной сферах, а также для устранения косметических дефектов.

7. В отделении реанимации и интенсивной терапии важнейшими функциями медицинской сестры является не только уход за внутривенным и мочевым катетерами, дренажами, контроль за артериальным давлением, дыханием и пульсом. Профессиональное мастерство медсестры заключается в том, чтобы найти добрые слова, сумеет успокоить больного, вселить уверенность в необходимости проводимых мероприятий, что положительно сказывается на конечном результате.

Практические рекомендации

Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптималь­ных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лече­ния болевого синдрома у больных с гинекологической онкопатологией в послеоперационном периоде. Для оценки состояния больной в отделении реанимации и интенсивной терапии необходимы объективные данные, основанные на количественных показателях (баллах), что возможно при использовании предложенной нами карты диагностики и лечения болевого синдрома.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аштрафян Л.А., Харченко Н.В., Гулиева Л.А. Особенности течения рака молочной железы у пожилых пациенток // Материалы I съезда гинекологов стран СНГ. — М., 1996. — 247 с.

2. Баринов В.В. Мировые стандарты и результаты лечения рака эндометрия // Материалы V Российской онкологической конференции.- М., 2001. — 215 с.

3. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. — М., 1997. — 70 с.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб. — Фолиант. — 2002. — С. 314-317.

5. Бохман Я.В., Лившиц М.А., Винокуров В.Л. Новые подходы к лечению гинекологического рака. — СПб. — Гиппократ. — 1993. — 223 с.

6. Брюзгин В.В. II Конференция Российской ассоциации по изучению боли «Патофизиология и фармакология боли». — Тезисы докладов. — М. — 1993. — С. 61-67.

7. Брюзгин В.В. Хронический болевой синдром у онкологических больных: Дисс. д-ра мед. наук. — М., 1993. — 69 с.

8. Вейн АМ., Навруцкий М.Я. Боль и обезболивание. // М. — Медицина — 1997. — 312 с.

9. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкологической практике. — Минск, 1994. — 288 с.

10. Гарин А.М., Хлебнов АВ. Справочник практической химиотерапии опухолей. — М, —1995. — С. 65-66.

11. Герасименко Н.В. Реабилитация онкологических больных. — М.,1998.— 137 с.

12. Гершанович М.Л., Пайкин М,Д. Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. // М. — Медицина. — 1999. — 288 с.

13. Гилязутдинова З.Ш. Михайлов М.К. Онкогинекология (руководство для врачей). — М.. 2002. — 384 с.

14. Зайдинер Б.М. Новые методы интенсивной терапии в лечении онкологических больных. — Калинин, 1997. — 26 с.

15. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных // М. — Медицина. — 1994. — 138 с.

16. Колосов А.Е., Шиповников Н.Б. Психологические нарушения у больных при диагнозе «рак». — Киров, 1994. — 135 с.

17. Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М., 1996. — 384 с.

18. Моисеенко В.М., Блинов Н.Н. Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости. // С-Пб. — 1998. — 31с.

19. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. — СПб., 1999. — 139 с.

20. Новиков Г.А, Прохоров Б.М. Организация паллиативной помощи онкологическим больным и методы ее совершенствования. // Вопросы онкологии. — 1995. — № 2. — С. 27-28.

21. Новиков Г.А., Осипова НА, Старинский В.В. и др. // Паллиативная помощь и обезболивание при раке. — Кишинев, 1993. — С. 93-94.

22. Новиков Г.А, Плавунов Н.Ф., Сдвижков А.М., Прохоров Б.М. Концепция организации специализированных центров паллиативной медицины и реабилитации. // Тезисы III Всероссийской конференции «Паллиативная помощь в онкологии». Паллиативная медицина и реабилитация. — 1997. — № 4. — С. 8-12.

23. Обезболивание при раке и паллиативное лечение. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. — М. — 1992.

24. Осипова Н.А., Новиков ГА., Прохоров Б.М., Лосева НА., Берсенев В.А, Соколенов АС. Актуальные аспекты фармакотерапии хронической боли у инкурабельных больных раком. // Анастезиология и реаниматология. —1993. — № 26. — с.22-29

25. Осипова НА., Чиссов В.И. Предложения по модификации традиционной 3-ступенчатой схемы фармакотерапии хронической боли у инкурабельных онкологических больных. //Анестезиология и реаниматология. — 1994. — № 4. — с. 30-32

26. Осипова Н.А., Новиков ГА. Прохоров Б.М. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных. // М. — 1998. — 29 с.

27. Осипова НА, Петрова В.В., Береснев В.А Ненаркотические медикаментозные средства и методы послеоперационного обезболивания. — М., 1998. — 63с.

28. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Еремин АЛ., Береснев В.А. Функционально-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями. — М., 1998. — 215 с.

29. Палеев Н.Р. Справочник медицинской сестры по уходу. — М.: Медицина. — 1990. — 336 с.

30. Погосян Н.Р., Жорданиа К.И. Особенности течения рака тела матки у женщин репродуктивого возраста // Современная онкология. — М., 2002. — Т. 4. — № 2. — С. 35-42.

31. Сидоренко Ю.С. Отделение для инкурабельных больных. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 1998. — № 5. — С. 51-57.

32. Справочник медицинской сестры по уходу. Под редакцией Н.Р.Палеева. — М., 1989. — 336 с.

33. Фокеева Н.В. Применение лечебной гимнастики у больных после радикальной мастэктомии на раннем поликлиническом этапе лечения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1991.

34. Чиссов В.И., Новиков ГА., Прохоров Б.М. Перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным в России. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 1998. — № 2. — С.56-63

35. Чиссов В.И., Осипова Н.А., Странадко Е.Ф., Новиков Г.А. Новые методы интенсивной терапии в лечении онкологических больных. — Л., 1999.- 70с.

36. Шаронова Г.Г., Бакман АМ., Мартынюк В.В. и др. // Всесоюзный симпозиум "Новые методы интенсивной терапии в лечении онкологических больных. — Л., 1989. — С. 78-84

37. Barth Н., Durra S., Giertz Н., Goroll D., FIohe L. Long-term administration of the centгaIIy acting analgetic tгamadol did not induce dependence оr tolerance. //Abstract Pain (Suppl. 7). — № 9. — 1994. — P.237-245

38. Blackburn K.M. Roles of advanced practice nurses in oncology // Oncology. — 1998. — Vol.12. — № 4. — P. 591-596.

39. Bruera Е., Havigante А., Bantgel М. et а1. // J. Pain Symptom. Manag. — 1990. — V. 5. — № 2. — Р.78-82

40. Ferns F.D., Ken I.A., De Angelis С. et al. // J. Palliat. Саге. — 1990. — V. 6. —№ 5 — Р. 51-59

41. Goughnour B.R., Arkinstall W.W., Stewart J.H. // Cancer. 1995. — V. 63. — № 11. — Р.2294-2297

42. Greenwald Н.Р., et аl. The prevalence pain in four саncers //Саnсег. — 1997. — V. 60. — р. 2563-2569.

43. Shields C.E. Giving patients bad news // Primary Care; Clinics in Office Practice. — 1998. — Vol. 25. — № 2. — P.381-390

44. Schug S. А, Zech D., Dоп U. // J. Pain Symptom. Manag. — 1990. — V. 5. — № 7. — Р. 27-32

45. Massie M.J., Garnon Р., Holland J.C. // J. Pain Symptom Manage. — 1994. — Jul. — V. 9. — P. 325-340.

46. Osipova NA., Novikov А.А, Beresnev У.А, Loseva N.A. Analgesic effect of tramadol in сапсег patientswith chronic pain: а comparison with prolonged-action morphine sulfphate. // Ther. Res. — 1991. — V.50. — № 6. — р.812-821

47. Osipova N.A, Chissov V.I., Novikov А.А, Prokllorov В.М., Loseva N.А. Tramadol and Buprenorphin: оп аltегnаtivе pharmacotherapy of chronic саnсег pain (ССР). Proceedings of the Intегnаl. Саnсег Congress, New Delhi, India. — 1994. — P.2935-2939

48. Paravicini О., Zander J., Hansen J. Effects of tramadol оn haemodynamics and blood gases in the early postoperative period. //Anaesthesist. — 1995. — V. 34. — р.20-27

49. Tawfik М.О., Elborolossy К, Nasr F. Tramadol hydrochIoride in the relief of саnсег pain. А double-blind соmparision against sustained release morphine. //Abstract Pain (Suppl. 5). — № 5. — 1990. — P.377-386

50. Richter W., Barth Н., FIohe L., Gicrtz O.I. Clinical investigation оn development of dependence during оrаl therapy with tгamadol //Drug Research. — 1995. —V.35. — р.1742-1744

Скачать: Pomosch-onkologicheskim-bolnym.doc