Привет студент

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

  ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

 

 

 

 

 

                                                                     

 

КУРСОВАЯ РАБОТА ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИИ

на основе истории болезни больной Вераминова О.П. 50 лет, находящаяся на лечении в кардиологическом отделении ЖДБ с диагнозом:

 

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения функциональный класс 1. персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахиформа (пароксизм 3 часа назад).

 

 

 

 

 

                                                       Работу выполнила:

                                                                  Студентка  IV курса     фармацевтического

                                                                                        факультета 403  группы

                                                                               Захарова Валентина Сергеевна

 

 

 

 

 

 

                                                            Волгоград 2013 год
  I Оглавление:

2.Паспортная часть…………………………………………………….…..3

3.Основные жалобы больной……………………………………………..3

4.История настоящего заболевания………………………………...……4

5.История жизни больной…………………………………………………5

6.Состояние больной в момент исследования………………………….6

7.Дополнительные методы исследования…………………………...….9

8.Полный клинический диагноз…………………………………………22

9.Индивидуальный этиопатогенез……………………………………….70

10.Лечение…………………………………………………………………..71

11.Список используемой литературы……………………………..……123

12.Рецензия………………………………………………………..………..124

 

 

1. II. Паспортная часть.

Ф.И.О. больной: Вераминова О.П.

Число, месяц, год рождения: 29 мая 1962 года (50 лет)

пол: женский

Домашний адрес: Волгоградская область, г. Волгоград,  ул. Рионская  12, квартира 141       

Место работы: Пенсионерка

Профессия: учитель

Должность: учитель

Инвалидность: нет

Кем направлен: кардиологом ЖД поликлиники

Направительный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия

Дата поступления в стационар: 28.04.13 года

 

 

  III. Основные жалобы больной.

Жалобы при поступлении:

При поступлении в стационар больная жаловалась  на приступообразные, ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные, давящие и сжимающие, иррадиирующие в левую лопатку, левую часть челюсти и левую руку. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка. Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больная чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Одышка с затруднением вдоха возникает после физической нагрузки и во время приступа. Беспокоят  частые головные боли, головокружение, приступы внезапной слабости.

На нерегулярные через 22-32 дня, длящиеся 7 дней обильные, болезненные менструации со сгустками, усилившиеся в течение последних двух дней, на  постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли  в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясничную область; на слабость;  быструю утомляемость и частые головокружения в течение последних нескольких месяцев.

Больная отмечает сниженную работоспособность, быструю утомляемость, раздражительность и плохой сон. По другим системам органов жалоб не предъявляет.

 На момент курации: за время пребывания в стационаре больная отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки. Однако ощущение  общей слабости, быстрой утомляемости сохраняются.

 

1. IV. История настоящего заболевания.

Больной себя считает с 2003 года, когда впервые стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое, недлительные, слабо интенсивные, неиррадиирующие. В этот период больная никуда не обращалась и не лечилась. Спустя 3 года боли за грудиной стали возникать чаще, более интенсивного характера; давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 12 этаж и при длительной ходьбе, кроме того отмечал повышение АД до 160/100, головную боль. По этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 2006 году общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер: давящие, сжимающие, жгучие, купирующиеся только после приема 2 таблеток нитроглицерина. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое не наблюдались. Обратилась по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, поставленный диагноз не помнит. По назначению врача стала принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 2008 года после сильной физической нагрузки перенесла обширный инфаркт миокарда. В этот момент интенсивные боли возникли рано утром, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлена бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ЖД больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провела полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписана в удовлетворительном состоянии. В течение дальнейших 1,5 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. Отмечала повышение АД до 180/110 мм рт.ст, вероятно на фоне возникшей стенокардии. Постоянно принимала нитраты, ингибиторы АПФ.

27.04.2013 года Вераминова вновь почувствовала сильные продолжительные боли в области сердца. По этому поводу 28.04.2013г обратилась в поликлинику, после чего была направлена на стационарное лечение. В настоящее время получает терапию следующими лекарственными препаратами: tab. Enalaprili 5 мг ´ 2 р/д, tab. Egiloci 25 мг ´ 2 р/д, Heparini 5.000 ЕД, sol. KCl 4% - 10,0 (в/в), sol. MgSO₄ 2,5% - 5,0 (в/в),  sol. Glucosae 5% - 200,0 (в/в). За время пребывания в стационаре больная отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки.

 

1. V. История жизни больной.

Родилась в городе Волгоград. Вела активный образ жизни. Трудовую деятельность начала в 25 лет. Рабочий день  нормирован. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Всегда отдыхала пассивно.

 Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Любит мясные блюда, острые и мучные. Спортом не занималась. Последнее время ежегодно активно работала на садовом участке.

Перенесенные заболевания:

В подростковом возрасте переболела такими инфекционными заболеваниями, как ОРЗ, корь. Венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.

Гемотрансфузий не было.

Хронические заболевания:

Хроническая сердечная недостаточность.

Аллергологический анамнез:

 Больная не переносит коровье молоко (возникают тошнота, рвота, боли в эпигастрии). Чувствительности к лекарственным препаратам, парфюмерным изделиям, запахам растений больная не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность:

Отец больной страдает гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, мать – гипертонической болезнью. У родной сестры больной отмечен врожденный порок сердца.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет редко. Наркотические средства никогда не принимала.

 

1. VI. Состояние больной в момент исследования.

Общее состояние.

Состояние больной на момент курации удовлетворительное. Больная активно передвигается по отделению стационара.

Сознание.

Сознание ясное. Больная адекватно реагирует на ситуацию, отвечает на вопросы, ориентируется в пространстве и времени.

Положение.

Положение больной активное – она легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.

Тип телосложения.

Телосложение правильное, немного полновата, отмечается значительное преобладание продольных размеров тела над поперечными, конечностей – над  туловищем, грудной клетки – над животом.

Выражение лица.

Выражение лица обычное, не отражает каких-либо болезненных процессов.

 

Кожные покровы.

Окраска кожных покровов бледно-розовая, сыпи и расчесов нет. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Имеются участки облысения в височных и теменных областях. Ногти без деформаций. Участков патологической пигментации не выявляется.

Видимые слизистые оболочки.

Видимые слизистые бледно – розового цвета, без высыпаний, влажность сохранена.

Подкожно – жировая клетчатка.

Подкожно – жировая клетчатка выражена, распределена равномерно. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отеков нет.

Костно-мышечная  система.

Деформаций костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних и нижних конечностей не выявлено, при пальпации и перкуссии не болезненны. Переломов в анамнезе нет. Суставы обычной конфигурации. Болезненности при пальпации, а также при совершении активных и пассивных движений, не обнаружено. Объем движений в норме. Общее развитие мышечной системы хорошее. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Мышцы брюшного пресса ослаблены. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Периферические лимфатические узлы.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Органы дыхания.

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается.

Дыхание осуществляется через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

При физической нагрузке отмечена одышка. Так же при повышенной активности у больной увеличивается частота дыхания (удлиняется фаза выдоха). Усиление одышки в положении лёжа. Отмечены влажные хрипы.

  Сердечно сосудистая система.

Отмечено расширение вен в переднебоковых отделах шеи. Пульс несимметричный, с частотой 75 ударов в минуту. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий.

Тоны сердца неритмичные, приглушенные, определяется несоответствие тонов. Выслушиваются дополнительные тоны и шумы. Отмечено сердцебиение. Жалобы на боли в сердце. Артериальное давление 150/100 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта. Наблюдается симметричность углов рта, окраска губ не изменена, наличие трещин на них не отмечается. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот не увеличен, симметричен. Мышцы грудной стенки активно участвуют в акте дыхания. Подкожные вены живота не выражены.

Мочевыделительная система.

 Осмотр

Поясничная область не изменена. Слаженности ее контуров, припухлости нет. Флюктуация не обнаруживается.

Почки не пальпируются, мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный.

Антропометрические данные.

Рост больной 168 см, вес – 60 кг.

 

VII. Дополнительные методы исследования.

План дополнительного обследования:

1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. реакция Вассермана
4. реакция на ВИЧ
5. время свертываемости
6. биохимический анализ крови: на сахар, общий холестерин, триглицериды, билирубин, мочевину, креатинин, АСТ, АЛТ, КФК
7. коагулограмма
8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
9. электрокардиография
10. консультация окулиста

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

1. Анализ крови общий.
2. Анализ крови биохимический.
3. Анализ крови на коагулограмму.
4. Анализ мочи.
5. Анализ мочи по Зимницкому.

Инструментальные:

1. ЭКГ.
2. ЭХОКГ.
3. Рентгенография грудной клетки.
4. УЗИ.

Консультация:

1. Терапевта.
2. Гастоэнтеролога.
3. Окулиста.
4. Хирурга.
5. Консультация гинеколога.

 

Анализ крови общий на 14.03.13:

Нb- 127 г/л

Эритроциты – 4,20*10¹²/л

Цветной показатель – 0,91

Лейкоциты – 5,8*10⁹/л

СОЭ – 18мм/час

Эозинофиллы -1%

Лимфоциты – 37%

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 56%

Моноциты – 5%

Тромбоциты  - 204*10⁹/л

Гематокрит – 0,36 г/л

 

Анализ мочи от 14.03.13.

Количество 60,0 мл

Цвет - желтый

Прозрачность – слегка мутная

Реакция – кислая

Плотность  - 1,014

Белок – 0,18 г/л

Лейкоциты – 3-4 ⁿ/з

Эритроциты – 0 -1 ⁿ/з

Эпителиальные клетки – плоский эпителий 6- 8 ⁿ/з

Оксалаты – умеренно

Слизь - незначительное количество.

Клубочковая фильтрация – 80мл/мин

Реабсорбция – 97%.

Анализ мочи по Зимницкому:

Плотность – 1,010 – 1,016

Ночной диурез – 1,820л

Дневной диурез – 600мл.

 

Анализ крови биохимический на 14.03.13:

Билирубин общий – 19,4

Билирубин прямой – 1,2

Билирубин непрямой – 18,2

АлАт – 29,8 ЕД/л

АсАт – 18,4 ЕД/л

Тимоловая проба -1,6 ед.

Общий белок -72,3 г/л

Альбумин – 43,2 г/л

КФК – 40,1 ЕД/л

Холестерин – 7,14 ммоль/л

ЛВП – холестерин 0,72 ммоль/л

Триглицериды – 3,09ммоль/л

ЛПНП – 4,89 ммоль/л

Глюкоза крови -5,1 ммоль/л

Мочевина – 7,98ммоль/л

Креатинин крови 168,4 ммоль/л

Креатинин мочи – 8,01 ммоль/л

Анализ крови на коагулограмму на 18.03.13:

ПТИ – 102%

Фибриноген – 4,67 г/л

Тромбиновое время с активностью – 6МЕ/мл – 7 сек.

АИТВ – 30  сек.

 

Рентгенография грудной клетки:

Гипертрофия левого желудочка, аорта изменена, предсердие изменено, атеросклероз аорты; усиление легочного рисунка.

Исследование глазного дна:

Умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.

Инструментальные и фармакологические методы диагностики ИБС.

Для объективного подтверждения ишемической болезни сердца и диагностики атипичной формы болевого синдрома применяют следующие инструментальные и фармакологические  методы исследования:

Велоэргометрия и тредмил.

ЭКГ в покое во время приступа стенокардии позволяет выявлять ишемические изменения, сопровождающиеся смещением сегмента ST от изолинии, возникновением двухфазного, отрицательного или с заостренной вершиной зубца T. Однако далеко не всегда ЭКГ позволяет диагностировать ишемию миокарда и хроническую коронарную недостаточность. В 50% случаев, особенно в межприступном периоде, ЭКГ не изменяется. Во время ангинозного приступа ЭКГ изменения носят приходящий характер.

Для повышения диагностической значимости ЭКГ применяют дозированную контролирующую физическую нагрузку (в нашей стране велоэргометрию, за рубежом – тредмил, то есть бегущую дорожку под углом).

Показания к проведению физических нагрузок:

• атипичный болевой синдром, локализованный в области сердца;
• неспецифические изменения зубца T в покое при отсутствии типичного болевого синдрома;
• нарушение липидного спектра крови при отсутствии клинических признаков стенокардии;
• для выявления скрытых нарушений ритма сердца и доклинической стадии сердечной недостаточности;

Абсолютные противопоказания:

• острый инфаркт миокарда (меньше 3 недель от начала его развития);
• нестабильная стенокардия;
• ХСН II Б – III стадии;
• острая дыхательная недостаточность;
• острый тромбофлебит.

Относительные противопоказания:

• хроническая аневризма сердца или аорты;
• выраженная артериальная гипертензия (АД 220/130 мм рт.ст. и выше);
• пароксизмальные нарушения ритма сердца и частые экстрасистолы в анамнезе;
• синусовая тахикардия неясного происхождения с ЧСС выше 100 имп/мин;
• облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (поскольку возникает сильная боль в икроножных мышцах).

При ИБС велоэргометрическую пробу начинают проводить с минимальной физической нагрузки (25 Вт) на протяжении 5 мин. Каждая последующая ступень нагрузки увеличивается на 25 Вт, однако за один день разрешают не более 4 ступеней. У здоровых людей первая ступень нагрузки составляет 50 – 10 Вт, потом следующая ступень – увеличивается вдвое. Во время проведения велоэргометрии необходимо достигнуть субмаксимальной физической нагрузки, составляющей 75% от максимальной. Основной критерий велоэргометрической пробы является ЧСС, достижение которой вычисляется для каждого пациента по специальным номограммам и таблицам. Согласно критериям ВОЗ, субмаксимальная нагрузка для людей составляет по формуле 200 – возраст, максимальная – 220 – возраст, тренирующая для здоровых людей – 180 – возраст, тренирующая для больных – 50% от величины исходной нагрузки.

Нагрузочные пробы проводят не раньше, чем через 2 часа после еды. В день обследования больной не должен принимать препараты, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде (пролонгированные нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты, диуретики, b – АБ).

Клинические критерии прекращения физической нагрузки: возникновение приступа стенокардии; нарастание признаков сердечной недостаточности (одышка, удушье, появление признаков церебральной недостаточности (головокружение, головная боль, тошнота, нарушение зрения); снижение САД на 25% от исходного; повышение АД до 230/130 мм рт.ст.; быстрое учащение пульса.

Встречается ложноположительная и ложноотрицательная пробы.

Ложноположительная проба – возникновение ЭКГ признаков ишемии миокарда при отсутствии ИБС. Она наблюдается при пролапсе митрального клапана, артериальной гипертензии, нейроциркуляторной дистонии, клапанных пороках сердца, применении сердечных гликозидов.

  Ложноотрицательная проба – отсутствие клинических и ЭКГ признаков ИБС при наличии атеросклероза коронарных артерий у лиц с ангиографически доказанным заболеванием, обусловленных рубцовыми изменениями в миокарде, которые приводят к резкой деформации комплекса QRS (трудно определить смещение сегмента ST).

Эхокардиография, стресс – ЭхоКГ, добутаминовая стресс – ЭхоКГ

Эхокардиография является неинвазивным методом исследования, позволяющим определить величину размеров и полостей сердца, аномалии движения митрального и аортальных клапанов, указывающие на пороки сердца, распознавать образования в полостях сердца (тромб, миксома, повреждение папиллярных мышц), наличие жидкости в перикарде, сократительную функцию миокарда, состояние процессов ремоделирования и др.

Значение ЭхоКГ для диагностики ИБС заключается преимущественно в выявлении локальных нарушений сократимости, прежде всего в области задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. В отмеченных зонах выявляют рубцовые или ишемические изменения в миокарде, сопровождающиеся гипокинезией, акинезией, дискинезией.

У больных с поражением левой передней нисходящей артерии определяют парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и реже – уменьшение систолического движения перегородки по отношению к задней стенке левого желудочка.

Определенное значение в оценке локальных нарушений сократимости миокарда придают фармакологической пробе с нитроглицерином. Исчезновение или уменьшение гипокинезии и увеличение амплитуды движений задней стенки левого желудочка под влиянием нитроглицерина свидетельствует об ишемическом происхождении изменений. Улучшение сократимости наблюдается, как правило, в зонах, не пораженных инфарктом миокарда, а в рубцовой зоне такое улучшение наступает редко.

ЭхоКГ позволяет осуществлять дифференциальную диагностику между гипертрофией миокарда и ишемическими изменениями (правильно интерпретировать зубец Q в III отведении с подозрением на рубец).

Для повышения информативности ЭхоКГ применяют стресс – ЭхоКГ и добутаминовую стресс – ЭхоКГ.

 Стресс – эхокардиография (стресс – ЭхоКГ) – это проведение ЭхоКГ исследования после дозированной физической нагрузки (велоэргометрии, тредмила).

В том случае, когда возникает ишемия, нарушение локальной сократимости предшествуют ЭКГ изменениями. Установлено,  что чувствительность и специфичность пробы сопоставимы с результатами ЭКГ пробы с физической нагрузкой.

 Добутаминовая стресс – эхокардиография (стресс – ЭхоКГ). Сущность метода заключается в том, что для диагностики ИБС проводят секторальное ЭхоКГ исследование с последующим введением малых доз добутамина.

Показания к проведению добутаминовой стресс – ЭхоКГ: пробу назначают тем больным, которые не могут выполнить ЭКГ пробу с дозированием физической нагрузки.  Под влиянием добутамина происходит увеличение сократимости миокарда (потребности миокарда в кислороде), что приводит к нарушению локальной сократимости в сегментах, снабжаемых стенозированными артериями. Этот метод применяется прежде всего для диагностики трехсосудистого поражения.  

Неинвазивное электрофизиологическое исследование.

Для диагностики ИБС проводят также неинвазивное ЭФИ с помощью чреспищеводной электрической стимуляции (ЧПЭС) левого предсердия. Неинвазивное ЭФИ более доступно и менее дорогое, чем инвазивное. Особенностью этого исследования является то, что оно позволяет создавать селективную нагрузку на миокард без существенного вовлечения других органов и систем.

Показания. Пробу проводят тем больным, которым невозможно проведение проб с физической нагрузкой в результате детренированности и наличия сопутствующих заболеваний. Особенно показано применение ЧПЭС левого предсердия больным артериальной гипертонией, поскольку она незначительно повышает АД (в отличие от велоэргометрической пробы).

Методика проведения исследования заключается в следующем. Через нос в пищевод вводят биполярный электрод до уровня левого предсердия. В случае приближения электрода к предсердию увеличивается амплитуда зубца А до достижения максимальной величины, после чего проводят  стимуляцию сердца с определением его порога

Критерием положительной пробы является появление ишемического горизонтального или косонисходящего смещения сегмента ST на 2 мм и более (при его продолжительности 0,08 с и более) на высоте стимуляции сердца.

ЧПЭС левого предсердия более безопасна, чем проба с дозированной физической нагрузкой. Признаки ишемии миокарда на ЭКГ, индуцируемые ЧПЭС левого предсердия, быстро исчезают после прекращения стимуляции.

Фармакологические пробы.

Электрокардиография.

 Данный метод определения функционального состояния сердца, заключается в регистрации электрических явлений, возникающих в сердце – электрокардиографом. На электрокардиограмме (ЭКГ) отдельные моменты проведения электрического импульса в проводящей системе сердца и процессы возбуждения миокарда отображаются в виде подъёмов и углублений электрической кривой (зубцы). ЭКГ позволяет определить частоту сердечных сокращений, выявить возможные нарушения ритма, косвенно диагностировать гипертрофию различных отделов сердца. Ишемия миокарда сопровождается нарушением нормальной электрофизиологической деятельности клеток, что отражается в характерных для ИБС изменениях формы ЭКГ. 

   Коронарография.

Является стандартом диагностики ИБС и заключается в рентгеноскопии коронарных артерий после их селективного контрастирования рентгеноконтрастным препаратом. Исследование даёт информацию о состоянии коронарного русла, типе коронарного кровообращения и позволяет выявить окклюзию тех или иных ветвей коронарных артерий, а также оценить состояние коллатерального кровообращения в миокарде.

   Эхокардиография.

Метод визуализации сердца, основанный на электронном анализе поглощения и отражения ультразвуковых импульсов структурами сердца. Эхокардиография позволяет определить размеры камер сердца, выявляет гипертрофию миокарда, пороки строения клапанов, признаки атеросклероза клапанов сердца и аорты, позволяет оценить сократимость миокарда, величину фракции выброса крови из левого желудочка, а также тромбы в полостях сердца. У больных, перенёсших инфаркт миокарда, формируются зоны с отсутствием или пониженной сократимостью сердечной мышцы.

  Биохимические маркеры некроза миокарда.

Используют для диагностики инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Большинство таких маркеров представляют собой ферменты или структурные вещества клеток миокарда, которые попадают в системный кровоток при их гибели. Современные экспресс-методы позволяют провести исследование этих маркеров в течение нескольких минут.

Дипиридамоловая проба.

Установлено, что дипиридамол оказывает сосудорасширяющее действие на уровне артериолярного сфинктера в результате блокирующего воздействия на фермент аденозиндезаминазу. Образующийся при этом аденозин приводит к значительному расширению мелких артерий (крупные не дилатирует). Поэтому расширение артериол приводит к увеличению кровотока в зонах миокарда, снабжаемых непораженными коронарными артериями. Между тем аденозин не способен расширять стенозированные коронарные артерии. Дилатация артериол приводит к снижению перфузионного давления ниже места стеноза, что способствует развитию ишемии и феномена межкоронарного обкрадывания, сопровождающегося болевым приступом. Дипиридамоловая проба показана тем больным, которые не могут переносить физическую нагрузку (болезни суставов, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, тромбофлебит, детренированность).

Дипиридамол (курантил, персантин) вводят в/в из расчета 0,75 мг/кг массы тела на 20 мл изотонического раствора NaCl в течение 5 мин (4 мл/мин). Введение прекращают если возникли признаки положительной пробы (как при велоэргометрии). Иногда могут развиться побочные реакции, сопровождающиеся сильной головной болью, тошнотой, общей слабостью, ощущением ²приливов² в конечности.

В результате возникновения приступа стенокардии после введения дипиридамола (феномен межкоронарного обкрадывания) с целью купирования болевого синдрома и нормализации показателей ЭКГ в/в вводят в течение 2 мин 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, являющегося антагонистом аденозина. Происходит блокирование рецепторов, через которые осуществляется артериолодилатирующий эффект дипиридамола. Обычно болевой приступ купируется через 1 – 5 мин, а изменения ЭКГ исчезают за 10 – 15.

Чувствительность дипиридамоловой пробы составляет 63 – 75%, а специфичность-78 – 95%.

 Эргометриновая проба.

Эргометрин малеат (эргоновин) вводят в/в струйно (болюсом) в нарастающих дозах (начальная доза – 0,05 мг, последующие – 0,1 и 0,2 мг с интервалами между введениями, составляющими 5 мин).

Показания к прекращению фармакологических проб: смещение сегмента ST на 2 мм над или под изолинией; приступ стенокардии; головная боль; снижение АД до 90/60 мм рт. ст. или повышение до 220/110 мм рт. ст.; блокада ветвей пучка Гиса и нарушение AV проводимости; пароксизмальные нарушения ритма; частые, ранние и групповые экстрасистолы.

Положительная проба с эргометрином свидетельствует о возможной роли ангиоспазма в происхождении стенокардии у данного больной. Проба противопоказана больным в остром периоде или при недавно перенесенным инфаркте миокарда, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга. Не следует применять эту пробу и у больных с выраженным атеросклерозом коронарных артерий.

Радионуклидные методы исследования.

В диагностики ИБС среди радионуклидных методов визуализации важное значение имеют следующие методы определения перфузии миокарда: сцинтиграфия с ²⁰¹Tl, сцинтиграфия с ^99mTc пирофосфатом и радионуклидная вентрикулография. Радионуклидная ангиокардиография – метод определения полостей сердца и магистральных сосудов с помощью g-камеры и короткоживущих радионуклидов. При сравнении с рентгенологической ангиографией метод обладает меньшей разрешающей способностью, однако имеет ряд преимуществ, поскольку он неинвазивный и не дает осложнений. С этой целью используют таллий (²⁰¹Tl) или ^99mTc пирофосфат.

Рентгенологические методы исследования.

К рентгенологическим методам диагностики заболеваний сердца относятся коронарная ангиография и левожелудочковая ангиография (вентрикулография).

1. Коронарная ангиография позволяет выявлять стенозирующие изменения в коронарных артериях.

Показания к коронарографии: высокий риск осложнений ИБС по данным клинического и неинвазивного обследований; неэффективность медикаментозного лечения стенокардии; нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментозному лечению после перенесенного инфаркта миокарда, сопровождающаяся дисфункцией ЛЖ, артериальной гипотензией или отеком легких; постинфарктная стенокардия; предстоящее проведение АКШ или операция на открытом сердце (аневризма сердца, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца) у лиц старше 35 лет; невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов; ИБС в сочетании с аортальным стенозом или аортальной недостаточностью; подозрение на аномалию развития коронарных артерий;

Коронарная ангиография обязательно осуществляется перед АКШ, при подозрении на аневризму сердца (для определения показаний к оперативному лечению). Это исследование желательно проводить до и после операции АКШ (для выяснения проходимости коронарных шунтов). Коронарография необходима для установления окончательного диагноза при сомнительных других пробах (велоэргометрическая проба, сцинтиграфия с ²⁰¹Tl и др.).

2. Левожелудочковая ангиография (вентрикулография).

Вентрикулографию осуществляют путем введения в полость ЛЖ 50 – 70 мл рентгеноконтрастного вещества. Это исследование проводят в правой передней косой проекции, которая позволяет осуществлять визуализацию диафрагмальной, передней и верхушечной зон ЛЖ. Вентрикулография позволяет оценить суммарную (по величине ФВ) и сегментарную (в определенных сегментах) функцию миокарда ЛЖ.

Нарушение сегментарной фракции миокарда проявляется в виде асинергии. По данным вентрикулографии, определяют различные варианты нарушений инотропной функции ЛЖ. Полное отсутствие движений пораженного участка миокарда свидетельствует об акинезии, пародоксальное движение части стенки ЛЖ – о дискинезии, снижение амплитуды движений – о гипокинезии, нарушение временной последовательности сокращения – об асинхронизме, увеличение амплитуды движений – о гиперкинезии. При ИБС часто определяют гипокинезию, акинезию. Гиперкинезия является одним из механизмов компенсации снижения инотропной функции в пораженных участках миокарда.

С помощью вентрикулографии определяют рубцовые и ишемизированные зоны миокарда. Участки асинергии обычно соответствуют зонам, снабженным той или иной венечной артерией.

Вывод. Проведение коронарной ангиографии и вентрикулографии при ИБС являются надежными методами диагностики патологии венечных артерий, структурных изменений в миокарде, что имеет большое значение в выборе тактики лечения (консервативной или хирургической) и в оценке  прогноза заболевания.

3. Цифровая вычислительная ангиография.

С целью оценки функционального состояния ЛЖ применяют цифровую вычислительную ангиографию. Суть метода заключается в том, что вначале делают снимок без контрастного вещества, а затем его вводят. С помощью отмеченного метода представляется возможность получить высококачественную вентрикулограмму при значительно меньшем количестве вводимого в полость сердца рентгеноконтрастного вещества, чем при стандартной вентрикулографии.

Проводится обработка данных с помощью ЭВМ, позволяющей получить более точную информацию о величине вентрикулографических показателей.

 

VIII. Полный клинический диагноз.

Основные заболевания:

Ишемическая болезнь сердца.

Сопутствующие заболевания:

Стенокардия напряжения функциональный класс 1. Персестирующая форма фибрилляции предсердий, тахиформа (пароксизм 3 часа назад).

 

 

Ишемическая болезнь сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде (определение комитета экспертов ВОЗ).

Факторами риска ИБС являются: мужской пол (мужчины раньше и чаще, чем женщины, заболевают ИБС); возраст (риск заболевания ИБС увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет); наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, гипертонической болезни и их осложнений в возрасте до 55 лет); диспротеинемия: гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина натощак 250 мг/дл или 6,5 ммоль/л и более), гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов в крови 200 мг/дл или 2,3 ммоль/л и более), гипоальфахолестеринемия (34 мг/дл или 0,9 ммоль/л) или их сочетание; артериальная гипертензия: уровень АД 160/95 мм рт.ст. и выше или наличие артериальной гипертензии в анамнезе у лиц, принимающих в момент обследования гипотензивные препараты, независимо от регистрируемого уровня АД; избыточная масса тела (определяется по индексу Кетле). При нормальной массе тела индекс Кетле не превышает 20 – 25; при ожирении I – II ст. индекс Кетле более 25, но менее 30; при ожирении III ст. индекс Кетле более 30; курение (регулярное курение по крайней мере одной сигареты в день); гиподинамия (низкая физическая активность) – работа более половины рабочего времени сидя и неактивный досуг (ходьба, занятия спортом, работа на приусадебном участке и т.д. менее 10 ч в неделю); повышенный уровень психоэмоционального напряжения (стресскоронарный профиль); сахарный диабет; гиперурикемия.

Основными факторами риска ИБС в настоящее время являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение (²большая тройка²).

Этиология ИБС.

Основными этиологическими факторами ИБС являются следующие:

1. Атеросклероз коронарных артерий.

У 95% больных ИБС в коронарных артериях находят атеросклеротические поражения преимущественно в проксимальных отделах. Наиболее часто поражается передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, реже – правая коронарная артерия, затем огибающая ветвь левой коронарной артерии. Основным фактором, способствующим возникновению атеросклеротических бляшек, в настоящее время считается гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия, причем наиболее тесная связь прослеживается между развитием атеросклеротического поражения коронарных артерий и повышенным уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в плазме крови. Атеросклеротическая бляшка содержит липиды, но в ее формировании участвуют и элементы сосудистой стенки. Существует концепция, согласно которой образование бляшки является репаративной реакцией на первичное повреждение эндотелия сосудов (к пораженному участку сосуда устремляются тромбоциты, выделяется тромбоксан А₂), в котором участвуют ЛПНП, происходят активация тромбоцитов и моноцитов, пролиферация гладкомышечных клеток. Пролиферация гладкомышечных клеток усиливается под влиянием тромбоцитарного фактора роста и ростовых факторов, выделяемых другими клетками. Гладкомышечные клетки в свою очередь продуцируют коллаген и эластин. Коллаген соединяется с липопротеидами и постепенно место повреждения меняет свою структуру, теряя клеточный состав. Формируется густая коллагеновая сеть с осевшими липидными компонентами, в результате чего сосуд становится более подверженным спазму.

Формирование атеросклеротической бляшки многоэтапное. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы ее фиброзного покрова, нарушается целостность эндотелия. Это приводит к отложению тромбоцитарных агрегатов. На этом процесс может либо приостановиться, либо послужить толчком к образованию фибринного тромба. Пристеночный тромб вновь покрывается эндотелием, бляшка ²стабилизируется², но степень стеноза артерии увеличивается.

Органический стеноз коронарной артерии может изменяться от едва заметного пристеночного образования, незначительно изменяющего ее просвет, до полной окклюзии сосуда. У многих больных первые клинические проявления ИБС обнаруживаются лишь тогда, когда атеросклеротическая бляшка вызывает значительное стенозирование коронарной артерии. Чем проксимальнее поражение, тем большая масса миокарда подвергается ишемизации в соответствии с зоной, перфузируемой пораженной артерией.

2. Спазм коронарных сосудов.

В настоящее время роль коронароспазма в развитии ИБС доказана с помощью селективной коронарографии. У большинства больных ИБС спазм коронарных артерий происходит на фоне атеросклероза. Атеросклероз извращает реактивность коронарных артерий, они становятся гиперчувствительными к воздействию факторов внешней среды. Всестороннее изучение спазма коронарных артерий показало, что у большинства больных он происходит на фоне органических изменений коронарных сосудов. При этом степень сужения просвета коронарной артерии зависит как от наличия органического поражения, так и от выраженности спазма. Таким образом, стенокардия имеет ²смешанный² характер.

3. Заболевания коронарных артерий:

• воспалительные заболевания – артерииты (люэтический, гранулематозный, системная красная волчанка);
• заболевания, ведущие к утолщению стенок коронарных артерий (амилоидоз, идиопатический кальциноз коронарных артерий, длительный прием гормональных контрацептивов);
• травмы, расслоение коронарных артерий;
• врожденные дефекты коронарных артерий.

4. Эмболии коронарных артерий (при инфекционном эндокардите, пролапсе митрального клапана, при аритмиях, варикозной болезни).
5. Состояния, ведущие к повышенной потребности миокарда в О₂ при здоровых сосудах (при тиреотоксикозе, пороках сердца).
6. Заболевания крови и деформация эритроцитов – тромбоцитопения, ДВС – синдром, полицитемия, тяжелые анемии.

Патогенез ИБС.

Основным патофизиологическим механизмом ИБС является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребности.

Развитию этого несоответствия способствуют следующие основные патогенетические механизмы ИБС, которые следует учитывать при лечении больных.

1. Органическая обструкция коронарной артерии атеросклеротическим процессом. Механизм возникающего при этом резкого ограничения коронарного кровотока обусловлен:

• инфильтрированием стенки атерогенными липопротеинами, развитием фиброза, формированием атеросклеротической бляшки и стенозированием артерии;
• формированием тромба в коронарной артерии.

2. Динамическая обструкция коронарных артерий – характеризуется развитием коронароспазма на фоне атеросклеротически измененных артерий. В этой ситуации степень сужения просвета зависит как от степени органического поражения, так и от выраженности спазма (концепция ²динамического стеноза²). Под влиянием спазма стеноз коронарных артерий может возрасти до критической величины – 75%, что ведет к развитию стенокардии напряжения.

Коронарные артерии имеют двойную иннервацию: парасимпатическую и симпатическую. К коронарным артериям подходят волокна от сердечных сплетений, содержащих смешанные холинергические и адренергические нервные окончания. При возбуждении холинергических нервов происходит расширение коронарных артерий. Симпатическая нервная система оказывает как сосудосуживающее, так и расширяющее влияние на коронарные артерии через a– и b – адренорецепторы. Существуют две подгруппы a – адренорецепторов: a₁ –АР, находящиеся преимущественно в постсинаптических клетках, a₂–АР, которые расположены преимущественно в клетках пресинапса. Основная часть  a₁ – АР находится в крупных, а  a₂ – АР – в мелких коронарных артериях. Возбуждение a – адренорецепторов вызывает спазм коронарных артерий, при этом a₁ – АР возбуждаются преимущественно медиатором норадреналином, a₂ – АР – циркулирующим в крови адреналином. b – адренорецепторы также делятся на две группы: b₁–АР локализуются преимущественно в сердце и оказывают стимулирующее влияние на него;  b₂–АР расположены преимущественно в бронхиальной мускулатуре и сосудах, их возбуждение вызывает расширение бронхов и вазодилатацию, в том числе и коронарных артерий. Малые (интрамуральные) коронарные артерии обладают преимущественно b – адренергической активностью, а большие (субэпикардиальные) коронарные артерии – преимущественно a – адренергической активностью. Число b – АР в стенке коронарной артерии находится в прямой связи с периваскулярной адренергической иннервацией.

В развитии коронароспазма имеют также значение метаболиты арахидоновой кислоты – P_gF_2a (простагландин F_2a), лейкотриены LTC₄ и LTD₄, серотонин. В коронарных артериях серотонин освобождается из агрегатов тромбоцитов и вызывает вазоконстрикцию следующим образом:

• активирует серотонинергические рецепторы в клетках гладких мышц сосудов;
• повышает вазоконстрикторный ответ на другие нейрогуморальные медиаторы (норадреналин, ангиотензин II);
• активирует постсинаптические a₁ –АР;
• способствует выделению норадреналина из депо адренергических нервных окончаний.

3. Снижение адекватности расширения коронарных артерий под влиянием местных метаболических факторов при возрастании потребности миокарда в кислороде.

Важнейшую роль в регуляции коронарного кровотока играют местные метаболические факторы. Повышение потребности миокарда в кислороде вызывает расширение коронарных артерий. При уменьшении коронарного кровотока, падении парциального давления кислорода метаболизм миокарда изменяется, переключается на аэробный путь, в миокарде накапливаются вазодилатационные метаболиты (аденозин, молочная кислота, инозин, гипоксантин), которые расширяют коронарные артерии. Дилатация коронарных артерий улучшает кровоток и нормализует поступление кислорода к миокарду.

При ИБС измененные атеросклеротическим процессом коронарные артерии не могут адекватно расшириться в соответствии с возросшими потребностями миокарда в кислороде, что приводит к развитию ишемии.

4. Роль эндотелиальных факторов.

В эндотелии вырабатываются вещества, обладающие сосудосуживающим и прокоагулянтным действием, а также вещества, оказывающие сосудорасширяющий и антикоагулянтный эффекты. В норме между этими двумя группами веществ существует динамическое равновесие.

Вещества прокоагулянтного действия, вырабатываемые эндотелием: тканевой тромбопластин,  фактор Виллебранда, коллаген, фактор, активирующий тромбоциты. Эти биологически активные соединения способствуют агрегации тромбоцитов и повышают свертываемость крови. Кроме того, в эндотелии вырабатываются эндотелины (ЭТ).

Эндотелины -  это семейство сосудосуживающих факторов (ЭТ – 1, ЭТ – 2, ЭТ – 3), Механизм вазоконстрикторного действия эндотелина связан с повышением содержания кальция в гладкомышечной клетке. Эндотелин  стимулирует также агрегацию тромбоцитов. Рецепторы к эндотелину обнаружены в предсердиях, легких, клубочках почек, сосудах почек, головном мозге.

Эндотелий вырабатывает также сосудорасширяющие вещества: простагландин простациклин и эндотелиальный расслабляющий фактор.

Простациклин открыт в 1976 году Moncada. Главным источником простациклина в сердце являются коронарные артерии, он вырабатывается преимущественно эндотелием и в меньшей мере – гладкомышечными клетками.

Простациклин обладает следующими свойствами: выраженным вазодилатирующим действием, в том числе коронарорасширяющим; оно осуществляется через активацию системы аденилатциклазы – цАМФ; тормозит агрегацию тромбоцитов; кардиопротективным действием (ограничивает зону инфаркта миокарда в ранней его стадии); уменьшает потери богатых энергией нуклеотидов в ишемизированном миокарде и предотвращает накопление в нем лактата и пирувата; понижает аккумуляцию  сосудистой стенкой липидов и, таким образом, проявляет антиатеросклеротическое действие. Простациклинсинтезирующая способность эндотелия измененных атеросклеротическим процессом коронарных артерий значительно снижена, что способствует развитию ИБС.

Эндотелиальный расслабляющий (вазодилатирующий) фактор (ЭРФ) представляет собой азота оксид (NO, образуется в клетках эндотелия в результате метаболизма аминокислоты L – аргинина под действием фермента NO – синтетазы. ЭРФ активирует растворимую гуанилатциклазу, что приводит к накоплению в гладкомышечной клетке циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который расслабляет гладкомышечные волокона. Как и простациклин, эндотелиальный расслабляющий фактор является мощным антиагрегантом. В норме эндотелиальные клетки осуществляют постоянную базальную секрецию ЭРФ, что предотвращает спазм сосуда.

При ИБС, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии, тромбозе, под влиянием курения нарушается динамическое равновесие между эндотелиальными сосудорасширяющими и антиагрегантными факторами, с одной стороны, и сосудосуживающими и проагрегантными, с другой стороны. Вторая группа факторов при ИБС и вышеназванных состояниях начинает преобладать и способствует развитию коронароспазма, повышению агрегации тромбоцитов.

5. Повышение агрегации тромбоцитов.

При ИБС наблюдается повышение агрегации тромбоцитов и появление микроагрегатов в разветвлениях коронарных артерий, что ведет к нарушению микроциркуляции и усугублению ишемии миокарда. Повышение агрегации тромбоцитов обусловлено увеличением продукции тромбоцитами тромбоксана (тромбоксан является также и мощным вазоконстриктором), гиперпродукцией прокоагулянтных факторов. В норме между тромбоксаном (проагрегантом и вазоконстриктором) и простациклином (антиагрегантом и вазодилататором) существует динамическое равновесие. При ИБС это равновесие нарушается, активность тромбоксана возрастает, что создает условия для образования тромбоцитарных агрегатов в системе коронарного кровотока и коронарного спазма.

6. Повышение потребности миокарда в кислороде.

При ИБС возникает несоответствие между возможностями коронарного кровотока и повышенными потребностями миокарда в кислороде. К этому приводят: интенсивная физическая нагрузка; эмоциональный стресс (при этом наблюдается выделение и поступление в кровь большого количества катехоламинов, что способствует спазмированию коронарных артерий, гиперкоагуляции; гиперкатехоламинемия оказывает также кардиотоксическое действие); снижение сократительной способности миокарда (при этом возрастает конечное диастолическое давление, увеличивается объем левого желудочка, повышается потребность миокарда в кислороде).

7. Развитие феномена ²межкоронарного обкрадывания².

У больных ИБС со стенозирующим коронарным атеросклерозом и развитыми коллатералями во время нагрузки в результате вазодилатации происходит усиление кровотока в непораженных коронарных артериях, что сопровождается снижением кровотока в пораженной артерии дистальнее стеноза и развитием ишемии миокарда.

8. Недостаточность коллатерального кровообращения.

Развитие коллатералей частично компенсирует расстройства коронарного кровообращения у больных ИБС, связанные со стенозированием коронарных артерий. Однако при выраженном повышении потребности миокарда в кислороде коллатерали не компенсируют в достаточной мере дефицит кровоснабжения, что способствует ишемии миокарда. Недостаточность коронарного коллатерального кровотока может быть обусловлена также недостаточной экспрессией в гладкомышечных клетках сосудов и кардиомиоцитах протоонкогенов, которые контролируют рост, деление и дифференцирование клеток.

9. Повышение активности перекисного окисления липидов.

При ИБС повышается активность перекисного окисления липидов, что способствует усилению агрегации тромбоцитов. Продукты перекисного окисления липидов усугубляют ишемию миокарда.

10. Активация липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты.

При ИБС в коронарных артериях значительно возрастает активность фермента 5-липоксигеназы, под его влиянием из арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, которые оказывают суживающее влияние на коронарные артерии.

11. Нарушение продукции энкефалинов и эндорфинов.

Энкефалины и эндорфины – эндогенные опиоидные пептиды. Они обладают обезболивающим и антистрессорным эффектами, уменьшают ишемию миокарда и защищают его от повреждающего действия избытка катехоламинов. При ИБС продукция энкефалинов и эндорфинов снижается, что способствует развитию и прогрессированию ишемии миокарда.

Клиническая классификация ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть, первичная остановка сердца.
2. Стенокардия.

• Инфаркт миокарда:
  • крупноочаговый (трансмуральный, с зубцом Q);
  • мелкоочаговый (без зубца Q).

1. Постинфарктный кардиосклероз.
2. Нарушения сердечного ритма.
3. Сердечная недостаточность.

 

Стенокардия.

Стенокардия – это приступообразно возникающая боль в области сердца, являющаяся одной из клинических форм ИБС.

Классификация.

- по условиям возникновения:

1. I. Стенокардия напряжения:
2. впервые возникшая;
3. прогрессирующая;
4. стабильная 4^х функциональных классов.
5. II. Стенокардия покоя:
6. спонтанная или вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала), при которой главную роль играет спазм коронарных артерий;
7. стенокардия покоя возникающая у лиц, страдающих стенокардией напряжения III и IV функционального класса; при этой форме стенокардии покоя имеется выраженное стенозирующее поражение коронарных артерий атеросклеротическим процессом, которое приводит к появлению ангинозных приступов в покое.

- по критерию предсказуемости и ближайшего прогноза для того или иного течения стенокардии:

1. I. Нестабильная стенокардия:
2. впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 месяца с момента возникновения первого ангинозного приступа);
3. прогрессирующая стенокардия напряжения давностью до 4^х недель – характеризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную нагрузку;
4. спонтанная стенокардия;
5. возвратная стенокардия при инфаркте миокарда, появляющаяся в раннем периоде (10 -14 дней после начала инфаркта миокарда), в особенности если носит характер стенокардии покоя;
6. состояние угрожающего инфаркта миокарда (прединфарктное состояние) – это появление одного или нескольких приступов стенокардии, продолжительностью 15 – 30 минут, плохо купирующихся приемом нитроглицерина, сопровождающихся преходящими изменениями конечной части ЭКГ.
7. II. Стабильная стенокардия:
8. стенокардия напряжения стабильная I – IV функционального класса;
9. стенокардия покоя, возникающая у лиц, страдающих стенокардией напряжения III и IV функционального класса.

Для характеристики тяжести стенокардии напряжения стабильной используется классификация Канадской ассоциации кардиологов, предусматривающая отнесение больной к одному их 4^х функциональных классов:

 

 

ФК	Условия возникновения стенокардии	Ограничение обычной физической нагрузки
I	Обычная физическая нагрузка – ходьба или подъем по лестнице не вызывает стенокардии. Приступы возникают при тяжелой, быстрой или длительной нагрузке.	Не ограничена
II	Значительная физическая нагрузка: ходьба по ровному месту более 500 м, подъем более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступов стенокардии увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении и в первые часы после пробуждения.	Незначительно ограничена
III	Незначительная физическая нагрузка: ходьба по ровному месту в пределах 100 – 500 м, подъем на один этаж с нормальной скоростью и при нормальных обстоятельствах.	Значительно ограничена
IV	Малейшая физическая нагрузка (ходьба до 100 м). Характерны приступы стенокардии в покое, обусловленные повышением потребности миокарда в кислороде.	Неспособность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта.

 

Нестабильная стенокардия.

Под нестабильной стенокардией подразумевают возникновение тяжелой преходящей ишемии миокарда нестабильного течения, которая по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда.

Этиология и патогенез.

Этиологическим фактором возникновения нестабильной стенокардии является развитие атеросклеротической бляшки. Причиной болевого синдрома является невозможность расширения венечных артерий, обусловленного стенозирующим атеросклерозом и нестабильностью просвета сосудов.

Известны три механизма развития нестабильной стенокардии:

1. разрыв атеросклеротической бляшки;
2. тромбоз;
3. вазоконстрикция.

Ишемия миокарда является следствием уменьшения доставки крови, а не увеличения потребности миокарда в кислороде. Преходящее уменьшение перфузии миокарда является следствием разной степени обструкции коронарного кровотока тромбоцитарным (белым) тромбом, возникновение которого обусловлено разрывом атеросклеротической бляшки и сопутствующей вазоконстрикцией.

1. I. Разрыв атеросклеротической бляшки. Атеросклеротическая бляшка состоит из богатого липидами ядра, которое ограничено капсулой. Часть бляшки, обращенную в просвет сосуда, называют покрышкой.

Разрыв атеросклеротической бляшки возникает на участке повреждения эндотелия. При этом образуются макрофаги и гладкомышечные клетки, а липиды расположены преимущественно внеклеточно. Накопление липидов приводит к росту атеросклеротической бляшки и стенозу коронарной артерии. Разрыву атеросклеротической бляшки способствует нарушение местного кровообращения. Фиброзная атеросклеротическая бляшка состоит из коллагена и протеогликанов. Она твердая и относительно стабильная, богата липидами и подвержена разрыву. Установлено, что вероятность разрыва атеросклеротической бляшки обратно пропорционально содержанию в ней коллагена и толщине фиброзной шапки, отделяющей липиды от крови.

Небольшая атеросклеротическая бляшка, богатая липидами, легко разрывается. При разрыве атеросклеротической бляшки с образованием стеноза нестабильная стенокардия может не возникать, когда до ее возникновения наблюдались хорошо развитые коллатерали.

Повышение пристеночного напряжения в зоне некроза может приводить к разрыву бляшки, особенно если она мягкая и богата  липидами. Стабильная фиброзная атеросклеротическая бляшка может вызывать тяжелый коронарный стеноз и выраженное пристеночное напряжение, что может создавать устойчивость к разрыву. Доказано, что более половины разрывов возникают у ранее асимптомных лиц при степени стенозирования менее 50% просвета коронарной артерии. Обычно фиброзная шапка надрывается в месте прикрепления, образуя трещину в шапке и с частым последующим расслоением кровью полости липидного ядра. Между тем кровь формирует тромб, который может заполнить просвет коронарной артерии и приводить к обструкции коронарного сосуда и возникновению острого коронарного синдрома. Однако если тромб не заполняет просвет коронарной артерии, то симптоматика может не развиться и происходит только небольшое увеличение объема поражения с минимальным уменьшением просвета коронарной артерии. В результате отмеченного развивается воспалительный процесс – один из важных механизмов разрыва атеросклеротической бляшки. Макрофаги выделяют ферменты, лизирующие внеклеточный матрикс, что ведет к истощению фибринового слоя.

Определенное значение имеет апоптоз – запрограммированная смерть клетки. После этого сигнала в ядре начинают синтезироваться протеазы, ДНК расщепляется и клетка погибает. Апоптоз может приводить к эрозии фиброзной бляшки. Уязвимости атеросклеротической бляшки и ее разрыву способствуют повышение АД, пристеночное напряжение или сокращение стенки сосуда.

1. II. Тромбоз при нестабильной стенокардии обусловлен повышением активности свертывающей системы на системном и местном уровнях. Образование тромба является основным патогенетическим фактором при остром коронарном синдроме. Первоначально образуется тромбоцитарный (белый), а затем фибринный (красный) тромб. Поверхность непрочного тромбоцитарного тромба является источником тромбоэмболий в мелкие сосуды сердца, что обнаруживается при нестабильной стенокардии на аутопсии.

При нестабильной стенокардии в миокарде практически всегда имеется некроз и этим объясняется повышение уровня тропонина T или креатинкиназы и обусловлена общность между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q.

Липидное ядро атеросклеротической бляшки является наиболее тромбогенным компонентом. При разрыве атеросклеротической бляшки всегда образуется пристеночный тромб. Происходит повышение адгезии и агрегации тромбоцитов. Макрофаги в фиброзной атеросклеротической бляшке и в адвентиции стенки сосуда продуцируют тканевой фактор, стимулирующий переход протромбина в тромбин.

Образовавшиеся тромбин и коллаген являются наиболее мощными индукторами активации тромбоцитов. В результате активации тромбоцитов увеличивается синтез тромбоксана А₂. В патогенезе образования атеросклеротического тромба определенное значение имеет повышение уровня катехоламинов (обусловленный стрессом), холестерина, фактора VII, фибриногена и др.

Таким образом, в проксимальных от стеноза участках происходит образование белого (тромбоцитарного), а дистальнее – красного (фибриннового) тромба.

Основным естественным ингибитором тромбина является антитромбин III – белок, который принимает участие в эндогенной регуляции образования тромбина. При небольшой скорости генерации тромбина он способен ингибировать усиление коагуляции и предотвращать образование фибриннового тромба. Однако при мощной стимуляции синтеза тромбина эндогенный синтез антитромбина III недостаточен и поэтому для ингибирования коагуляции требуется введение антикоагулянтов.

III. Вазоконстрикция при разрыве атеросклеротической бляшки может быть тромбоцитзависимой и эндотелийзависимой. Образующийся тромбоксан А₂ из тромбоцитов является сильным вазоконстриктором. Ему противодействуют вазодилатирующие субстанции (АТФ, АФ, простациклин и др.), реализующие себя через стимуляцию эндотелия сосудов, функция которого значительно ухудшается при нестабильной стенокардии.

Разрыв атеросклеротической бляшки может приводить к возникновению стабильной, нестабильной стенокардии, острому инфаркту миокарда с зубцом Q или без него, ВКС. При небольшом разрыве образуется малый тромбоцитарный тромб, который не проявляется клиническими симптомами ишемии, однако способствует росту атеросклеротической бляшки. Однако если при нестабильной стенокардии ишемия сохраняется длительно, то кардиомиоциты гибнут и возникает некроз, проявляющийся клиникой острого инфаркта миокарда.

Прогрессирующая стенокардия – нестабильная стенокардия, стадия течения ИБС, при которой риск развития инфаркта миокарда выше, чем при стабильной стенокардии в связи с неустойчивым, нестабильным течением.

Прогрессирующую стенокардию подразделяют на 2 варианта:

быстро прогрессирующая (длительностью часы – дни, максимум – до 7 – 8 дней);

медленно прогрессирующая (продолжительностью недели, максимум – до 2 – 3 недель).

Клинические симптомы: приступы стенокардии начинают возникать на физические нагрузки, обычно хорошо переносимые, продолжительность их увеличивается, число возрастает и нитроглицерин менее эффективен. Больные описывают боль при стенокардии как давящую, режущую, сжимающую. Иногда приступ воспринимается как тяжесть, сжатие или стеснение в груди; сопровождается страхом смерти. В большинстве случаев боль начинается за грудиной, реже слева от грудины, в эпигастрии, в области левого плеча или лопатки. Боль иррадиирует в левую руку, шею, лицо, челюсть; порой в правую руку и правое плечо. Иногда иррадиация боли может меняться (появляются новые ее направления), присоединяется потливость, учащение ЧСС, дыхания, удушье, тошнота.

Быстро прогрессирующая стенокардия характеризуется ухудшением состояния больной и прогрессивным нарастанием болевого синдрома после стабильного течения заболевания. У больных снижается эффективность нитроглицерина и поэтому они иногда употребляют по 30 – 50 таблеток в сутки. Возрастает функциональный класс стенокардии до III – IV. Присоединяются нарушения ритма сердца и признаки сердечной недостаточности.

У больных с прогрессирующей стенокардией ЭКГ изменения прогрессивно ухудшаются. К признакам ГЛЖ присоединяются симптомы систолической перегрузки, нарастание смещения сегмента ST ниже изолинии в I, a VL и V4 – V6 в отведениях и углубление отрицательного зубца T в них. В случае сочетания нарастающих ангинозных приступов с отрицательной динамикой сегмента ST и зубца T повышается риск возникновения инфаркта миокарда.

Общие принцыпм лечения нестабильной стенокардии.

1. Купирование боли.

При интенсивных болях в области сердца, не купирующихся приемом нитроглицерина, целесообразно проводить обезболивание методом нейролептанальгезии (в/в вводится 1 – 2мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 1 – 2 мл 0,25% раствора дроперидола под контролем АД) или в/в введением 1 -2 мл 1% раствора промедола или в/в введении 5 мл баралгина или 2- 4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с 1 – 2 мл 2,5% раствора пипольфена.

2. Устранение ишемии миокарда.

Устранение клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда производится применение антиангинальных средств – нитратов, b – АБ, антагонистов кальция.

3. Использование антикоагулянта гепарина и антиагрегантов (аспирин, тиклопидин).
4. Баллонная коронарная ангиопластика и аорто–коронарное шунтирование.

 

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой тахиаритмией   и  встречается у 2%  населения.  Эта аритмия преобладает у людей пожилого и старческого возраста,  а до  25 лет встречается очень редко.

ФП ассоциируется с повышением риска смерти, сердечной недостаточности, тромбоэмболий, инсульта, а также снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни. Нередко ФП не проявляется симптомами и выявляется поздно.

      В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с

ФП увеличилась в 2–3  раза,  что связывают с постарением населения,

увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности, а также более частым использованием приборов для мониторирования электрокардиограммы.

Выделяют пароксизмальную, персистирующую, длительно персистирующую и постоянную формы фибрилляции предсердий.

Этиология.

Заболевания сердца, поражающие предсердия

 - Гипертоническоесердце.

 - ИБС.

 - Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит

 - Пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.

 - Легочное сердце (острое, хроническое).

 - Кардиохирургические операции: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана.

Другие аритмии

 - Синдром слабости синусового узла.

 - Дополнительный путь проведения Кента (синдром WPW).

 - Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ

узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия.

Системные нарушения

 - Гипертиреоз, феохромоцитома.

 - Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация.

 - Субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт.

 - Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин.

 - Отсутствие заболевания сердца и системных нарушений.

Любое заболевание,  приводящее к воспалению,  инфильтрации,  растяжению, склерозу или раздражению предсердий может вызвать ФП.

   Вторичная ФП связана с обратимыми причинами, включая прием алкоголя («синдром праздничного сердца»), острый миокардит, тромбоэмболию легочной артерии, гипертиреоз, острое заболевание легких, операции на сердце.

   При отсутствии очевидных причин аритмии рекомендуют исключать

гипертиреоз. Например, у лиц без признаков гипертиреоза ФП была выявлена в 2,3% случаев, при явном гипертиреозе – в 13,8%, а при скрытом

гипертиреозе (снижение тиреотропного гормона при нормальных Т3 и Т4) – в 12,7%.

   У пациентов с ФП часто имеется артериальная гипертензия (62%) или

ИБС (43%), которые в значительном большинстве случаев не являются

причиной аритмии. Только в случае выраженной дисфункции (систолической или диастолической) левого желудочка и перегрузки левого предсердия и создаются условия для развития ФП.  У бессимптомных пациентов с ФП не выявлено связи коронарного атеросклероза и общей смертности.

   Нередко у пациента существует несколько заболеваний, каждое из которых в отдельности или в совокупности могут вызвать аритмию. В этих случаях врачи обычно указывают в качестве причины аритмии наиболее опасное или самое распространенное заболевание.

   Особую опасность представляют случаи синдрома бради–тахикардии

(ФП на фоне поражения синусового узла), когда восстановление синусового ритма противопоказано, ввиду риска тяжелой брадикардии и асистолии.

Поэтому нужно тщательно выяснить наличие брадиаритмии в анамнезе.

   В 30–45% пароксизмальной ФП и в 20–25% персистирующей ФП у пациентов до 60–65 лет не выявляют очевидной причины ФП (идиопатическая). Такие случаи могут быть обусловлены генетическими факторами, например, по данным Фреминггемского исследования наличие

ФП у ближайших родственников повышает риск ФП в три раза.  При идиопатической ФП риск тромбоэмболий минимален, поэтому антикоагулянты не показаны,  а целесообразность назначения аспирина должна определяться индивидуально.

   Если у пациентов имели место сердцебиения в молодом возрасте, то можно предположить АВ реципрокную тахикардию переходящую в ФП и,

соответственно, следует лечить первичную аритмию.

Патофизиология

      Электрофизиология. В развитии ФП важную роль играют очаги эктопической активности состоящие из мышечных или пейсмейкерных клеток,  которые чаще всего располагаются в области легочных вен,

впадающих в левое предсердие.  Кроме того,  в аритмии принимают участие круговые волны возбуждения (reentry),  причем, в отличие от других реципрокных аритмий, обычно определяется много кругов возвратного возбуждения.

Современная концепция развития ФП, включает триггеры – очаги в легочных венах, других участках (предсердия,  полые вены),  которые порождают в измененных предсердиях с гетерогенным проведением импульсов так называемые роторы –  круговые волны возбуждения,  которые вызывают множественные высокочастотные волны возбуждения с фибрилляторным проведением и возбуждением миокарда. Доказательством данной концепции являются успехи катетерной абляции в лечении ФП.

   При длительном сохранении ФП развиваются структурные                 изменеия в ЛП (ремоделирование), способствующие формированию стойкой тахиаритмии.

Гемодинамика.

Нарушение гемодинамики при фибрилляции предсердий связывают со снижением сократимости предсердий, высокой ЧСС и нерегулярной работой желудочков.

При фибрилляции предсердий значительно уменьшается вклад сокращений предсердий в наполнение желудочков. Поэтому при нарушении расслабления (гипертрофическая кардиомиопатия, заболевания перикарда) или наполнения левого желудочка (митральный стеноз) развитие фибрилляции предсердий часто приводит к значительному ухудшению кровообращения с острой сердечной недостаточностью или артериальной гипотензией.

В случае дилятационной кардиомиопатии желудочки имеют большой объем и достаточную податливость, поэтому вклад предсердного сокращения в повышение конечного диастолического давления невелик и пациенты обычно мало ощущают влияние тахиаритмии.

В некоторых случаях важный вклад в нарушение гемодинамики вносит нерегулярность сердечного ритма.

Обмороки при фибрилляции предсердий встречаются редко и обусловлены чаще всего дисфункцией синусового узла, гемодинамической обструкцией( аортальный стеноз), гипертрофической кардиомиопатией, цереброваскулярными заболеваниями или дополнитеьными путями проведения.

Измерения АД может быть неточным в связи с неравномерным наполнением левого желудочка и , соответствнно, различной силой тонов Короткова или пульсовой волны.

Тромбообразование. 

Для ФП характерно образование тромбов и системные эмболии. Обычно тромбы при ФП образуются в ушке левого предсердия.

Способствуют тромбообразованию в левом ушке замедление кровотока при уменьшении сократимости левого предсердия и желудочка, узкая конусовидная форма и неровный рельеф ушка, а также локальная активация свертывания крови. Тромбы в предсердиях обычно подвергаются фибринолизу или прочно прикрепляются к стенке предсердий (реэндотелизация) в течение 1–2 нед. Частота формирования тромбов значительно возрастает при длительности ФП >48 ч. В этом случае W.J.Maanning с соавтт.   (1995) выявили внутрипредсердные тромбы при чреспищеводной эхокардиографии в 15% случаев, причем во всех 233 случаях, кроме одного, в ушке левого предсердия. При структурном поражении сердца тромбы в полости предсердий могут появиться уже через

несколько часов после начала ФП.

Согласно последним рекомендациям АСС/АНА/ЕSС выделяют формы ФП:

 - пароксизмальная,

 - персистирующая,

 - длительноперсистирующая,

 - постоянная.

В случае первой регистрации аритмии ее обозначают как впервые возникшую. При двух и более эпизодах фибрилляции предсердий – пароксизмальной или персистирующей – аритмия дополнительно квалифицируется как рецидивирующая.

При пароксизмальной форме происходит спонтанное восстановление синусового ритма обычно в период до 48 ч, реже до 7 дней.

   Если для купирования аритмии требуется  медикаментозная или электрическая кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток ФП называют персистирующей.

   Европейскими кардиологами принята длительная  персистирующая ФП,  сохраняющаяся более 1  года всвязи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивного лечения.

   Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то в диагноз определяется по наиболее частому проявлению.

   Постоянная ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта кардиоверсии или при решении пациента и врача не восстанавливать

синусовый ритм.

      Для описания симптомов аритмии предложена следующая классификация EHRA (European Heart Rhythm Association):

   I класс – нет симптомов,

   II класс – легкие симптомы, повседневная активность неограничена,

   III класс – выраженные симптомы, повседневная активность ограничена,

   IV класс – инвалидизирующие симптомы, повседневная активность невозможна.

Принципы диагностики ФП

Начальная  оценка  пациента  с  подозрением на ФП или наличием этого заболевания включает в себя характеристику  заболевания  как  пароксизмальной  или  персистирующей формы, определение  его  причины  и  определение  ассоциированных  сердечных  и внесердечных факторов. Внимательный сбор анамнеза и осмотр больного поможет разработать рациональный, конкретный план обследования, который будет служить эффективным руководством к лечению.

Минимальное обследование

1. История болезни и данные объективного осмотра для выявления

–    наличия и природы симптомов, связанных с ФП

– клинического типа ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная)

– начала первого приступа, сопровождавшегося симптоматикой, или даты обнаружения ФП

– частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП

– эффективности любых лекарственных препаратов, назначенных ранее

– наличие любого органического заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоза или употребления алкоголя)

2. Электрокардиография, для выявления

– ритма (подтверждение ФП)

– гипертрофии левого желудочка

– длительности зубца Р и морфологии волн фибрилляции

– предвозбуждения

– блокады ветвей пучка Гиса

– инфаркта миокарда в прошлом

– других предсердных аритмий

– длины интервалов RR, QRS и QT в динамике для оценки действия антиаритмических препаратов

3. Рентгенография грудной клетки для оценки

– состояния легочной паренхимы при появлении подозрения при объективном обследовании

– состояния легочного сосудистого русла при подозрении при объективном обследовании

4. Эхокардиография для выявления

– заболеваний клапанов сердца

– размеров левого и правого предсердий

– пикового давления в правом желудочке (легочная гипертензия)

– гипертрофии левого желудочка

– тромба в левом предсердии (низкая чувствительность)

– заболевания перикарда

5. Исследование функции щитовидной железы

– при первом приступе ФП, при трудности контроля желудочкового ритма или при неожиданном рецидиве ФП после кардиоверсии

  Дополнительные методы исследования

Могут понадобиться один или несколько тестов

1. Тест толерантности к физической нагрузке

–   при сомнительной адекватности контроля ЧСС (постоянная ФП)

–   для индуцирования ФП, связанной с физической нагрузкой

– для исключения наличия ишемии миокарда перед началом лечения препаратами группы IC класса

2. Холтеровское мониторирование

–  при сомнении в определении типа ФП

–  для оценки контроля ритма

3. Чреспищеводная эхокардиография

– для выявления тромба в левом предсердии или в ушке левого предсердия

– для проведения кардиоверсии

4. Электрофизиологическое исследование

– для выяснения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS

– для выявления аритмии, предрасполагающей к ФП, например, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

– для поиска участков абляции или блокады (изменения) АВ проведения

Пароксизмальная и персистирующая фибрилляция предсердий

В большинстве случаев фибрилляции предсердий вначале развиваются приступы тахиаритмии, а через несколько лет фибрилляция предсердий становится постоянной. Течение аритмии может быть весьма разнообразным. С одной стороны, эпизоды аритмии могут продолжаться несколько минут с выраженными симптомами, сменяясь многомесячными периодами синусового ритма. С другой стороны, длительные и бессимптомные периоды фибрилляции предсердий могут сменяться кратковременными эпизодами синусового ритма. Пациенты обычно ощущают аритмию как неритмичное сердцебиение, перебои, остановку и сильные удары сердца. Для ориентировочной оценки ритма сердца полезно попросить пациента простучать ритм пальцами. Нарушения кровообращения при ФП проявляются повышенной утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, головокружением. Но появление или усиление одышки в ряде случаев может быть обусловлено амиодароновым пневмонитом, встречающимся в 1 % ежегодно. Обмороки редки и обусловлены чаще всего дисфункцией синусового узла, наличием быстрого дополнительного пути проведения АВ, аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, цереброваскулярными заболеваниями.

Электрокардиография

   При ФП на ЭКГ вместо зубцов Р регистрируются различные по длительности, амплитуде и направлению волны  f   с частотой от  350–450

(крупноволновая форма) до 600–700 (мелковолновая форма).

Иногда встречается ошибочная диагностика ФП при наличии артефактов.  В этих случаях отмечается правильный ритм желудочков с обычно для синусового ритма частотой, что при ФП возможно только при сопутствующей полной АВ блокаде. Нередко ФП сочетается с трепетанием предсердий.

Основная часть предсердных импульсов блокируется в АВ узле (скрытое проведение) и возбуждение желудочков происходит неравномерно с частотой обычно 110–180 вмин.

   Если ЧСС <100 в  минуту и неравные РR интервалы, то имеется АВ блокада(соответствующая 2 степени), а ЧСС 30–400 в минуту с равными РR интервалами свидетельствует о АВ блокаде 3 степени.

   Нарушение АВ проведения может быть  обусловлено как органическим

поражением, так и ваготонией или влиянием медикаментов.

Кроме того, АВ блокада может быть косвенным признаком патологии синусового узла (бинодальное поражение).

   При АВ блокаде 2 степени восстановление сиинусового ритма рекомендуется только при усттановленнном электроде в правом желудочке и возможнности замещающей электрокардиостимуляции, а также показано введение атропина. Кардиоверсия противопоказана при полной АВ блокаде ввиду риска асистолии.

   При ЧСС>250  в минуту обычно имеет место синдром предвозбуждения

желудочков, связанный с наличием быстрых дополнительных АВ путей

проведения (синдром WPW).

   В случае предполагаемого лечения антиаритмическими препаратами,

особенно хинидином, соталолом или амиодароном, показана оценка интерваала QTc.

   Эхокардиография

При ультразвуковом исследовании сердца можно выявить структурную причину аритмии (порок МК), вторичную кардиомиопатию (увеличение предсердия и желудочков). При чреспищеводной эхокардиографии можно выявить внутрипредсердные тромбы, расположенные в ушке левого предсердия.

Лабораторные тесты

Для выявления причины аритмии может быть целесообразно опреде-

ление тиреотропного гормона, маркеров повреждения миокарда (тропо-

нины, креатинкиназа МВ), калия, магния в плазме крови.

В случае предполагаемого назначения амиодарона следует контроли-

ровать уровень трансаминаз и тиреотропного гормона исходно и в про-

цессе лечения.

При лечении варфарином оценивают состояние внешнего механизма

свертывания крови по международному нормализованному отношению

(МНО). Инфузия нефракционированного гепарина требует определения

активированного частичного тромбопластинового времени (или времени свертывания крови).

Осложнения

Тромбоэмболии

ФП является частой причиной тромбоэмболий, которые в 75% случаев

проявляется церебральными катастрофами. По данным Фремингемского

исследования при неревматической ФП риск тромбоэмболий повышается

в 5,6 раза, а при ревматической этиологии – в 17,6 раза (Benjamin E.J., et

al., 1994). Частота тромбоэмболий существенно не отличается при пароксизмальной, персистирующей и постоянной формах ФП.

Около 20–25% ишемических инсультов обусловлены кардиогенными

эмболиями вследствие ФП. Кардиоэмболические инсульты в среднем

более инвалидизирующие, чем инсульты другой природы.

Обычно эмболы попадают в мозговые сосуды среднего калибра –

среднемозговую артерию и крупные ветви вертебро–базилярной системы. Вместе с тем, до 25% инсультов у пациентов с ФП связаны с цереброваскулярными заболеваниями, другими источниками тромбоэмболий или атероматозом проксимальной аорты.

Тромбоэмболия легочной артерии является обычно причиной, а не

следствием ФП. Тем не менее, тромбы в правом предсердии находят на

аутопсии в 7,5% случаев, а риск легочной тромбоэмболии при наличии

ФП значительно возрастает до 8–31%.

Тахиаритмическая кардиомиопатия

Стойкая наджелудочковая или желудочковая тахикардия (>130 в мин)

может вызвать выраженную систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков. Развивается дилатация желудочков, а утолщения стенок желудочков и повышения массы миокарда обычно не наблюдается. У пациентов с очаговой предсердной тахикардией, особенно постоянной или часторецидивирующей, в 10% развивается кардиомиопатия.

Время возникновения дисфункции желудочков у пациентов весьма вариабельно. От начала постоянной тахикардии до развития клинически

выраженной дилатационной кардиомиопатии у пациентов без структурно-

го поражения сердца может пройти от нескольких недель до 20 лет и более.

В случае быстрого возбуждения и сокращения предсердий может

сформироваться тахиаритмическая предсердная кардиомиопатия.

Наиболее эффективное лечение тахиаритмической кардиомиопатии

заключается в устранении аритмии. После прекращения тахикардии восстановление может быть полным, частичным или отсутствовать вовсе.

Это зависит от длительности тахикардии и наличия заболевания сердца. В клинических исследованиях восстановление работы предсердий обычно происходило через 1 нед, а функция левого желудочка значительно улучшается к 1 месяцу после прекращения тахикардии и продолжает восстанавливаться еще в течение 6–8 месяцев.

Устранение нерегулярности и снижение частоты сердечного ритма при

аблации АВ соединения и имплантации ЭКС часто приводит к увеличению сердечного выброса и уменьшению симптоматики. Эффективно даже простое снижение ЧСС при катетерной модификации АВ узла или

назначении медикаментов.

Какой метод контроля ЧСС предпочтительнее – медикаментозный или

деструкция АВ узла, – в настоящее время недостаточно ясно. По–

видимому, при структурном поражении сердца и риске быстрого прогрессирования застойной сердечной недостаточности предпочтительнее катетерная аблация АВ узла.

Лечение

В большинстве случаев ФП вначале развиваются приступы пароксизмальной тахиаритмии, а через несколько лет ФП становится персистирующей и постоянной.

Лечение рецидивирующей формы

   Существует два основных метода лечения рецидивов ФП: восстановление и поддержание синусового ритма (rhythm control) и сохранение

аритмии с контролем ЧСС (rate control).

По данным многих исследований  летальность не отличались при разных методах лечения. При контроле ритма выявлены лучшая переносимость физических нагрузок, более высокое качество жизни, тенденция к увеличению риска инсульта, в то время как при контроле ЧСС отмечена меньшая частота госпитализаций.

У пациентов с персистирующей ФП и артериальной гипертензией при

контроле ЧСС сердечно–сосудистая заболеваемость и смертность были

даже ниже, чем при фармакологическом поддержании синусового ритма.

Данный феномен может быть обусловлен как аритмогенным

эффектом медикаментов, так и повышенной частотой тромбоэмболий

при сопутствующем повышении АД.

Вопрос о выборе той или иной тактики ведения решается индивидуально. У пожилых пациентов с персистирующей ФП и заболеванием сердца в большинстве случаев разумнее контролировать ЧСС. У молодых пациентов с симптомами, несмотря на контроль ЧСС, и при ситуациях, когда потеря сокращения предсердий может существенно снизить сердечный выброс (выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка), предпочтительнее выглядит поддержание синусового ритма.

Оба подхода можно комбинировать при недостаточной эффективности

контроля ритма.

Относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма:

* Сохранение причины ФП

 - митральный порок, требующий хирургического лечения

 - гипертиреоз

 -  ХОБЛ

 - СН 4 ФК при непереносимости амиодарона

* Низкая эффективность кардиоверсии

 - левое предсердие > 60 мм по длинной оси

 - длительность аритмии > 1 года

 - возраст >65 лет при пороках и > 75 при ИБС

 - неэффективность предыдущей кардиоверсии

* Высокий риск рецидива ФП

 - неэффективность профилактического лечения

 - непереносимость антиаритмиков

 - предстоящая операция на сердце (до 1 мес.)

 - недавняя операция на сердце (до 6мес.)

* Опасность брадикардии (асистолии)

 - синдром слабости синусового узла

 - АВ блокада 2-3 степени.

    Недавно возникшая ФП (<48–72 ч) в 50–70% спонтанно прекращается.

Основным предиктором высокой частоты спонтанного восстановления

синусового ритма является небольшая продолжительность аритмии. Поэтому есть смысл, при отсутствии выраженных гемодинамических нару-

шений, отложить восстановление ритма на следующий день, ограничившись контролем ЧСС.

Спонтанное купирование аритмий происходит несколько реже, если

имеются структурные изменения сердца: гипертоническое сердце, ИБС,

сердечная недостаточность, диаметр левого предсердия >45 мм,

ФВ<45%, выраженная митральная регургитация.

Временный контроль ЧСС

Быстрое снижение ЧСС с целью уменьшения симптомов применяется

в первые сутки ФП, когда ожидают спонтанного прекращения аритмии

или при вторичной ФП.

ЧСС считается контролируемой, если в покое возбуждение желудочков происходит с частотой 60–80 в мин, а при умеренной физической

нагрузке – с частотой 90–115 в мин.

Для этого назначают бета–блокаторы, антагонисты кальция и дигоксин, которые редко восстанавливают синусовый ритм. Следует помнить об опасности такого подхода, особенно при лечении дигоксином

и верапамилом, при синдроме WPW с быстрым дополнительным путем

проведения (высокая ЧЖС, широкие комплексы, феномен WPW на ЭКГ с

синусовым ритмом) – в этом случае назначают амиодарон.

Дигоксин применяется реже вследствие позднего начала действия

(через 2 ч) и не всегда эффективного вагус–опосредованного контроля

ЧСС.

Среди бета–блокаторов предпочитают эсмолол, поскольку у него очень короткое время начала и прекращения эффекта.

Удобны верапамил и дилтиазем, которые начинают действовать через

4–5 мин после внутривенного болюсного введения и их действие может

поддерживаться при инфузии.

Препараты для быстрого контроля ЧСС

Пропранолол в/в: 1 мг, начало действия 5 мин; поддерживающая доза - внутрь: 10–40 мг/сут 3 раза

Атенолол в/в: 5–10 мг, скорость 1 мг/мин, начало действия 5 мин;  поддерживающая доза - внутрь: 100–200 мг/сут

Верапамил в/в: 5 мг за 2 мин, каждые 30 мин; начало действия 3–5 мин

поддерживающая доза  - в/в: 5–10 мг через 30 мин или внутрь: 120–360 мг/сут

Дилтиазем в/в: 0,25 мг/кг за 2 мин начало действия 2–7 мин; поддерживающая доза в/в: 5–15 мг/ч или внутрь: 120–360 мг/сут

Дигоксин в/в: 0,5–1 мг начало действия ≥60 мин; поддерживающая доза в/в, внутрь:0,125–0,375 мг/сут

Амиодарон 5 мг/кг за час; начало действия – дни; поддерживающая доза в/в: 50 мг/ч или внутрь: 200 мг/сут.

Восстановление синусового ритма

Во время ФП происходят морфологические и электрические изменения предсердий (ремоделирование), которые способствуют сохранению

аритмии. Поэтому нужно стремиться восстановить синусовый ритм как

можно раньше. Восстанавливают синусовый ритм с помощью фармакологических (пероральных или внутривенных) средств или электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки. Медикаментозная кардиоверсия наиболее эффективна до 2–7 суток от начала аритмии, позднее результаты лечения значительно хуже. ЭИТ – самый эффективный метод восстановления синусового ритма, но ее широкое применение сдерживается необходимостью анестезии.

Выбор метода кардиоверсии определяется тяжестью состояния, течением аритмии, безопасностью лечения и возможностями лечебного

учреждения.

Предупреждение тромбоэмболий

Тактика купирования ФП существенно зависит от длительности аритмии. При сохранении ФП >48 ч значительно повышается риск тромбоэмболий и поэтому требуется антикоагулянтная терапия.

Обычно назначают варфарин в дозе 5 мг/сут и подбирают дозу по МНО

(2,0–3,0). До развертывания эффекта варфарина рекомендуют назначение инфузии гепарина. По данным исследования АСЕ возможно вместо

варфарина проводить длительную терапию эноксапарином, который позволяет сразу добиться гипокоагуляции и не требует контроля.

При лечении антикоагулянтами тромбоэмболии после кардиоверсии

возникают в 0,5–0,8% случаев, а без лечения – в 4,6–5,3% случаев.

При чреспищеводной эхокардиографии тромбы в предсердиях видны в

98–100%, поэтому при ФП длительность >48 ч и отсутствии предсердных

тромбов исследовалась ранняя кардиоверсия без предварительной 3–

недельной антикоагулянтной терапии. В этом случае пациентам назначают либо внутривенная инфузия гепарина (добиваясь времени свертывания крови в 1,5–2,5 раза выше исходного), либо подкожно вводят низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин 1 мг/кг 2 раза

подкожно) и проводят кардиоверсию. Данный подход имеет как позитивные стороны – снижение риска кровотечений и времени лечения, так и

потенциально негативные – тенденция к повышению смертности (2,4%

против 1%, p=0,06) и возможно более высокий риск тромбоэмболий по

данным мета–анализа ранних исследований ускоренной кардиоверсии. Поэтому ранняя кардиоверсия не может пока быть рекомендована для широкого применения.

При чреспищеводной эхокардиографии после длительной антикоагулянтной терапии в 7,7% выявляются тромбы в левом предсердии, однако учет этих данных не повлиял на частоту тромбоэмболий после электрической кардиоверсии в исследовании.

В случае экстренной кардиоверсии при ФП длительностью >48 ч и гемодинамическими осложнениями (стенокардия, инфаркт миокарда, шок,

отек легких) назначают инфузию гепарина и одновременно непрямые ан-

тикоагулянты с последующей отменой гепарина через 4–5 дней после

развертывания эффекта непрямого антикоагулянта.

После электрической и, по–видимому, медикаментозной кардиоверсии

развивается состояние «оглушенных» предсердий (atrial stunning) со снижением сократимости в области аппендиксов в течение 2–4 нед. В этот

период возрастает риск тромбообразования, поэтому требуется терапия

антикоагулянтами до 4 нед.

По–видимому, целесообразна антикоагулянтная терапия перед кардиоверсией у пациентов с длительностью аритмии до 48 ч, но с наличием факторов риска тромбоэмболий, например, ревматическими пороками сердца, спонтанными эхоконтрастами в предсердии, сердечной недостаточностью или тромбоэмболиями в анамнезе. В остальных случаях назначают при первой возможности инфузию нефракционированного гепарина или подкожно низкомолекулярный гепарин.

Медикаментозная кардиоверсия

Эффект антиаритмических препаратов значительно выше, если они

назначаются раньше. Например, если препараты вводят до 48 ч от начала тахиаритмии, то синусовый ритм восстанавливается в 60–90% случаев, а после 48 ч – всего лишь в 15–30%. В период до 48 ч нередко происходит и спонтанное восстановление сердечного ритма.

Для восстановления синусового ритма можно использовать препараты

1А, 1С и 3 класса. В целом наибольший эффект выявлен у препаратов 1С

класса (пропафенон, флекаинид), однако они рекомендованы при отсутствии структурного поражения сердца.

При наличии ИБС и дисфункции левого желудочка предпочитают

амиодарон, хотя его эффект развивается позднее, или ибутилид.

Пероральное купирование. Устранение ФП пероральными антиаритмическими препаратами проще и удобнее, чем с помощью парентеральных форм или ЭИТ. Полагают, что при длительности

тахиаритмии до 7 дней эффективнее препараты 1С класса, а при больших сроках предпочтительнее препараты 3 класса.

Если состояние пациентов стабильное, а безопасность и эффективность препаратов подтверждены в стационаре, то пациенты могут самостоятельно восстанавливать синусовый ритм в амбулаторных условиях с помощью пропафенона (метод «таблетка в кармане», pill–in–the–pocket).

Эффективность препарата при недавно начавшейся ФП достигает 80–

94% в ближайшие 6 ч. Учитывая риск трепетания предсердий с проведением 1:1 показан предварительный прием бета–блокатора или антагониста кальция, например 80 мг верапамила за 20–30 мин.

Амиодарон при пероральном приеме в дозе 30 мг/кг однократно восстанавливал синусовый ритм в 52% через 8 часов и в 87% через сутки.

Назначение хинидина в больших дозах требует стационарных условий, вследствие риска синдрома удлиненного интервала QT. Поэтому во

время лечения хинидином нужно контролировать интервал QT и быть го-

товым купировать магнезией двунаправленно–веретенообразную желудочковую тахикардию. Обычно контроль ЧСС достигается верапамилом с последующим назначением хинидина на 1–3 дня.

Хотя предпочтительнее купировать ФП как можно раньше, некоторым

пациентам может быть применен медленный метод восстановления синусового ритма (метод «жди–и–смотри») с помощью перорального приема амиодарона. Если через 1–2 месяца нет эффекта препарата, можно

провести электрическую кардиоверсию.

Пероральные препараты для купирования ФП

Препарат 1А класса -  Хинидина сульфат; схема - 200 мг через 2–3 ч по-

вторять 5–8 раз; время кардиоверсии - 2–6 ч; эффект - 45–60%.

Препарат 1С класса– Пропафенон; схема - 450–600 мг однократно; время кардиоверсии 2–8 ч; эффект 50–85%.

Препарат 3 класса – Амиодарон; схема : Стационар: а) 1200–1800 мг/сут до

дозы 10 г и далее 200–400 мг/сут; время кардиоверсии до 1–2 мес

 б) 30 мг/кг однократно ; время кардиоверсии  6–24 ч. Эффект 40–90%.

Амбулаторно: 600–800 мг/сут до дозы 10 г и далее 200–400 мг/сут; время кардиоверсии до 1–2 мес; эффект 65–90%.

Парентеральное купирование. Наиболее эффективны для восстановления синусового ритма препараты 1С и 3 класса. Вместе с тем препараты 1А и 1С класса могут вызвать выраженную тахикардию

(часто ширококомплексную), связанную с появлением медленного трепетания с АВ проведением 1:1. Для предупреждения такой ситуации рекомендуют предварительно ввести антагонисты кальция (5–10 мг

верапамила), бета–блокаторы (пропранолол 0,1 мг/кг) или дигоксин

(0,75–1 мг). Пропафенон снижает АВ проведение намного слабее, чем

бета–блокаторы и этого эффекта часто бывает недостаточно.

Некоторые специалисты после введения основной дозы антиаритмического препарата для повышения эффективности кардиоверсии и профилактики ранних рецидивов ФП рекомендуют продолжать низкодозовую инфузию, например, прокаинамид 2 мг/мин или пропафенон 0,5 мг/мин до

2 ч.

Антиаритмический эффект амиодарона в первые 2–6 ч не отличается

от плацебо, но через 24 ч частота восстановления синусового ритма сопоставима с препаратами 1С класса. Более эффективно внутривенное введение препарата с последующей инфузией. Амиодарон может снизить АД, но не влияет на сократимость миокарда и внутрижелудочковую проводимость. При наличии структурного поражения сердца и факторов, снижающих вероятность купирования аритмии, возможно введение высоких доз амиодарона – 125 мг/ч в течение 24 ч.

Отечественный препарат нибентан обладает высокой антиаритмической активностью при ФП, однако может вызывать значительное удлинение интервала QTc и двунаправлено–веретенообразную желудочковую

тахикардию.

Для восстановления синусового ритма широко применяется электрическая кардиоверсия, эффективность которой значительно выше (70–

90%), чем медикаментов.

Парентеральные препараты для купирования ФП

Препарат 1А класса -  Прокаинамид; Схема ведения 1000 мг, скорость 20–30

мг/мин; время кардиоверсии 5 мин–5 ч; эффект 20–65%.

Препарат 1С класса -  Этацизин; Схема ведения 25 мг за 5–10 мин.

Пропафенон; Схема ведения 1,5–2 мг/кг за 10–20 мин; время кардиоверсии 30 мин–2 ч; эффект 40–90%.

Амиодарон; Схема ведения 5 мг/кг за 60 мин и далее инфузия 50 мг/ч; время кардиоверсии 6–24 ч; эффект 40–90%.

Вернакалант 3 мг/кг за 10 мин, через 15 мин 2 мг/кг за 10 мин; время кардиоверсии 5-30 мин; эффект 50%.

Электрическая кардиоверсия

Чаще всего используют трансторакальную кардиоверсию, эффективность которой повышается с увеличением разряда, но возрастает риск повреждения миокарда. Существует неверное представление, что ФП

можно эффективно купировать разрядом низкой величины. Предсердия

располагаются относительно глубоко в грудной клетке, поэтому низкий

разряд бывает часто недостаточен. При стойкой ФП эффективность монофазных разрядов в 100, 200 и 360 дж составила 14%, 39% и 95% соответственно, поэтому рекомендуют начинать с разряда 200 Дж, а в случае отсутствия эффекта с интервалом не менее 3 мин (для уменьшения повреждения миокарда) дают разряды в 300 и 360 Дж. Если разряд в 360 Дж был неэффективен, то нередко помогает изменение позиции электродов или сочетание со сдавлением грудной клетки. По–видимому, наиболее эффективно передне–заднее расположение электродов.

Бифазный дефибриллятор позволяет снизить мощность разряда, повреждение кожи и мышц, и увеличить эффективность кардиоверсии. Применяется более низкая стартовая мощность бифазного разряда – 100, 150, 200 и 360 Дж.

При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электрическую кардиоверсию с больших разрядов – 300–360 Дж монофазного и 200–360 Дж бифазного. Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты.

Гибридная кардиоверсия

При популярном гибридном методе восстановления синусового ритма

вначале назначают антиаритмические препараты, а затем при неэффективности последних проводят ЭИТ. В этом случае увеличивается эффективность ЭИТ и снижается риск рецидива тахиаритмии.

Показан эффект хинидина, прокаинамида, пропафенона, амиодарона,

ибутилида и дофетилида. В частности, ибутилид повышает вероятность

восстановления синусового ритма на 30% и снижет мощность эффектив-

ного разряда.

В то же время медикаментозное лечение может повысить порог дефибрилляции (флекаинид), увеличить ЧСС (1А и 1С класс без предвари-

тельной АВ блокады), вызвать желудочковую тахиаритмию или тяжелую

брадикардию при наличии дисфункции синусового узла.

Профилактика рецидивов

Если причину тахиаритмии не удается устранить, то без лечения ФП

рецидивирует в течение года в 80% случаев. Факторами риска рецидива

аритмии считают следующие:

 возраст >55 лет,

 длительность аритмии >3 мес,

 сердечная недостаточность,

 ревматическое заболевание сердца,

 увеличение левого предсердия.

Существуют недостаточно убедительные данные о профилактическом

антиаритмическом эффекте ИАПФ, БРА, статинов и омега–3–полиненасыщенных жирных кислот.

Противотромботическая терапия. В контролируемых исследованиях отмечено повышение частоты тромбоэмболий при рецидивирующей

ФП, сравнимое с частотой тромбоэмболий при постоянной форме. Рецидивирующая ФП нередко не выявляется при обычных медицинских осмотрах. В то же время по данным Фремингемского исследования у 54% пациентов с инсультом без анамнеза ФП выявлена рецидивирующая форма тахиаритмии.

В исследованиях было показано что даже при профилактической антиаритмической терапии частота инсультов не отличалась достоверно от группы пациентов с контролем ЧСС. Причем большинство

инсультов развилось после прекращения приема варфарина или при не-

достаточном антикоагуляционном эффекте.

Таким образом, и при рецидивирующей форме, особенно с факторами

высокого риска, показана антикоагулянтная терапия.

Медикаментозная профилактика рецидивов

Существует два основных подхода при рецидивирующей ФП с использованием антиаритмических препаратов: постоянный профилактический прием антиаритмиков и периодическое восстановление синусового ритма без профилактического лечения.

При первом эпизоде ФП профилактическое лечение обычно не проводят, поскольку следующий эпизод аритмии может развиться через несколько месяцев и даже лет. Антиаритмическая терапия также не целесообразна в случае нечастой и хорошо переносимой пароксизмальной ФП.

Ставить целью профилактического лечения полное устранение рецидивов аритмии нереалистично. Рецидивы аритмии возникают в среднем в

50% случаев, несмотря на лечение, соответствующее современным рекомендациям. Более разумно стремиться к снижению частоты приступов,

их длительности и выраженности симптомов. Выбор препарата определятся в основном наличием структурного поражения сердца и сопутствующей патологией.

Препараты для профилактики ФП:

Хинидин 300–750 мг 2 раза в сутки

Пропафенон 150–300 мг 3 раза в сутки

Аллапинин 75-100 мг в сутки

Этацизин 150–200 мг в сутки

Амиодарон 600 мг 1 мес, 400 мг 1 мес, затем 200 мг/сут

Дронедарон 400 мг 2 раза в сутки

Соталол 80–160 мг 2 раза в сутки

По данным недавно закончившегося исследования дронедарон – препарат структурно сходный с амиодароном без йода – в 2–2,5 раза удлинял продолжительность синусового ритма по сравнению с плацебо.

Если монотерапия неэффективна, то возможно подобрать комбинацию

антиаритмических препаратов. Есть опыт сочетания бета–блокаторов,

амиодарона или соталола с препаратами 1С класса. По данным исследований добавление верапамила к амиодарону или пропафенону

снижало риск рецидива ФП после успешной кардиоверсии с 35 до 20% в

течение ближайших 3 мес (De Simone A., et al., 2003).

 

Отсутствие структурного поражения сердца позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.

Хорошим эффектом обладают препараты 1С класса (пропафенон,

флекаинид). Применяют также и соталол, наиболее оптимальный режим

назначения которого, по–видимому, составляет 120 мг 2 раза в сут.

Вместе с тем, лечение амиодароном требует контроля трансаминаз и функции щитовидной железы (каждые 6 мес), а также рентгенографии грудной клетки (ежегодно). Недостатком препарата является очень медленное выведение из организма (до нескольких месяцев).

Структурное поражение сердца. Риск проаритмического действия

препаратов повышается при структурном поражении сердца. Особенно

часто осложнения развиваются в первые дни лечения, поэтому препарат

лучше назначить в условиях стационара. Лечение проводят в стационаре

до достижения насыщения (5 периодов полужизни препарата). Исключение составляет амиодарон с насыщающей дозой около 10 г. Какова оптимальная длительность лечения амиодароном в стационаре неясно, –

обычно наблюдают в течение 4–5 дней.

В случае поражения сердца выбор препарата определяется сопутствующей патологией. При ИБС рекомендуют лечение соталолом, обладающим бета–блокирующим и антиангинальным эффектом.

ФП развивается в 40% случаев сердечной недостаточности, при которой особенно важно восстановление и поддержание синусового ритма,

поскольку ФП снижает сердечный выброс на 10–20% независимо от частоты желудочкового ритма. Предпочтение отдают амиодарону, посколь-

ку по данным мета–анализа крупных рандомизированных исследований

у пациентов с сердечной недостаточностью показано снижение летальности. Заслуживает внимания и дофетилид, при лечении которым синусовый ритм восстановился у 59% пациентов и у 79% из них сохранялся в течение 1 года. Важно отметить, что этот препарат не влиял на летальность после инфаркта миокарда и не усиливал дисфункцию левого желудочка.

Препараты 1 класса, особенно хинидин, могут повысить летальность

при дисфункции левого желудочка согласно ретроспективному анализу

исследованию. Кроме того, большинство препаратов 1А и 1С

класса снижают сократимость миокарда.

При гипертоническом сердце возрастает риск ранней постдеполяризации, способной привести к возникновению двунаправленно–веретенообразной желудочковой тахикардии. Вследствие опасности лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT (1А, 3 класс), предпочтение отдают препаратам 1С класса, которые меньше влияют на интервал QT и не вызывают опасной желудочковой тахикардии. В случае

выраженной гипертрофии левого желудочка для снижения риска внезап-

ной аритмической смерти предпочтительнее выглядит амиодарон.

Немедикаментозная профилактика рецидивов

Катетерная аблация. В последние годы широко применяют катетер-

ную абляцию, которая позволяет изолировать источник аритмии в легочных венах и создать неблагоприятные условия для респространения

патологических импульсов.

Хирургическая аблация. Кардиохирургическое лечение показано, ес-

ли медикаменты неэффективны или плохо переносятся или больной не

желает постоянно принимать лекарства.

Метод хирургического создания «лабиринта», введенный Джеймсом

Коксом в 1987 году, включает созданием множественных насечек в обоих

предсердиях, которые препятствуют формированию кругового возбужде-

ния (macro–reenrty). Насечки формируют несколько связанных коридоров,

заканчивающихся тупиком и позволяют импульсам от синусового узла

распространяться прямо через оба предсердия. В последнее время ис-

пользуют различные модификации операции, например, с насечками в

левом предсердии вокруг легочных вен. Для предупреждения образова-

ния тромбов дополнительно производят аппендэктомию левого предсер-

дия.

Атриовертеры. Широко применяются имплантируемые кардиовертеры-атриовертеры. Эти устройства позволяют с помощью низкоэнергетического разряда перевести фибрилляцию предсердий в синусовый ритм. Один из электродов располагается в правом предсердии, а другой в коронарном синусе.

Контроль ЧСС

Медикаментозный контроль. Многие пациенты лучше переносят

постоянную ФП, чем периодически рецидивирующую аритмию. Поэтому

если профилактическая антиаритмическая терапия малоэффективна, то

рекомендуется не предпринимать героических усилий, а просто контролировать ЧСС. С этой целью обычно назначают антагонисты кальция

(верапамил, дилтиазем), бета–блокаторы и дигоксин. По–видимому лучше контролирует ЧСС комбинация дигоксина и бета–блокаторов (особен-

но атенолол), а у 25% больных требуется назначение препаратов всех

трех групп.

Менее целесообразен контроль ЧСС амиодароном и соталолом ввиду

более опасных побочных эффектов.

Немедикаментозный контроль. Когда не помогает медикаментоз-

ный контроль ЧСС, то разрушают АВ узел, с последующей имплантацией

ЭКС, или частично его повреждают (модифицируют).

C целью контроля ЧСС проводят полную аблацию АВ узла с имплантацией ЭКС, поскольку в большинстве случаев остается медленный ритм

из нижней части АВ соединения. Переход от быстрого ритма желудочков

к медленному может повысить риск желудочковой тахикардии, поэтому в

течение первого месяца таким пациентам устанавливают частоту стимуляции 90 в мин, а в последующем снижают ее до 70 в мин.

У пациентов с дисфункцией левого желудочка может быть эффективнее имплантация устройства с бивентрикулярной электрокардиостимуля-

цией с возможностью дефибрилляции.

Методика модификации АВ соединения заключается в повреждении

нижне–предсердного входа в АВ узел и снижении ЧСС без имплантации

ЭКС. Эффективность модификации АВ узла составляет 65–75%

Лечение постоянной формы

При длительном течении ФП происходит электрическое и анатомиче-

ское ремоделирование предсердий, способствующие сохранению аритмии. Спонтанно синусовый ритм восстанавливается в редких случаях,

связанных с развитием выраженного фиброза предсердий и уменьшени-

ем критической массы миокарда, необходимой для существования тахиаритмии.

Восстановление синусового ритма

Считается, что при длительной ФП (>1–2 лет) восстановить и сохранить синусовый ритм удается редко. В то же время  показано, что наличие или отсутствие структурного поражение сердца более важно. Прогрессирование тахиаритмической кардиомиопатии и невозможность назначить антикоагулянтную терапию в некоторых случаях могут быть основанием для попытки лечения.

При длительно сохраняющейся ФП применяется электрическая кар-

диоверсия. Для повышения эффективности кардиоверсии часто используют антиаритмические препараты, например, внутривенно вводят

соталол 1,5 мг/кг (Lai L.P., et al., 2000). В случае неэффективности наружной электрической кардиоверсии может помочь внутренняя кардиоверсия

с высокоэнергетическим разрядом.

После восстановления ритма проводится активная медикаментозная

профилактическая терапия, требующая нередко двух препаратов.

Существенно более эффективно оперативное лечение. Постоянная

ФП часто прекращается после хирургического создания «лабиринта».

Шире используют катетерную аблацию с формированием линейных зон повреждения или «лабиринта», круговой аблации устья легочных вен.

Контроль ЧСС

Контроль ЧСС не всегда устраняет симптомы, поскольку у некоторых больных важную роль в снижении сердечного выброса играют нерегулярные сокращения желудочков или отсутствие сокращений

предсердий (при диастолической сердечной недостаточности).

Медикаментозный. При дисфункции левого желудочка предпочтение

отдают сердечным гликозидам. Поскольку эффект дигоксина обусловлен

ваготонией, часто с его помощью не удается достичь хорошего контроля

ЧСС при физической или психоэмоциональной нагрузке, поэтому подключают бета–блокаторы или антагонисты кальция.

Пероральные препараты для контроля ЧЖС при фибрилляции предсердий:

Атенолол 25–200 мг однократно

Метопролол 50–100 мг 2 раза в день,пролонгированная форма 100–200 мг однократно

Карведилол 3,125–25 мг 2 раза в день

Бисопролол 2.5–10 мг однократно

Пропранолол 10–40 мг 3 раза в день

Верапамил 40–80 мг 2 раза в день,пролонгированная форма 120–360 мг однократно

Дилтиазем 60 мг 3 раза в день, пролонгированная форма 120–360 мг однократно

Дигоксин 0,125–0,5 мг однократно

Амиодарон 100–200 мг однократно

Если сократимость левого желудочка не страдает, то назначают бета– блокаторы или антагонисты кальция. Встречаются случаи рефрактерной

тахикардии, требующие комбинации препаратов всех трех групп.

Использование амиодарона для контроля ЧСС ограничивается его более слабым влиянием на АВ проведение и побочными эффектами при

длительном применении (дисфункции щитовидной железы и пневмонит).

Амиодарон выглядит предпочтительнее при наличии артериальной гипо-

тензии. Отметим результаты исследования CHF–STAT, в которых прием

амиодарона у пациентов с дисфункцией левого желудочка и стойкой ФП

привел к восстановлению синусового ритма в 30% случаев в течение 4–

летнего наблюдения.

Во время постоянной ФП рекомендуют поддерживать невысокую ча-

стоту сокращений желудочков:

 в покое 60–80 в мин;

 <110 в мин при 6–минутной ходьбе;

 холтеровское мониторирование: средняя ЧСС <90–100 в мин, нет ЧСС

выше 110% от максимальной для данного возраста.

Возможно использование нагрузочного теста для оценки контроля ЧСС при физической нагрузке.

Важно отметить, что либеральный и жесткий контроль ЧСС (в покое

<80 в мин, а при умеренной нагрузке <110 в мин) не отличаются по влия-

нию на смертность, риск тромбоэмболий и сердечно–сосудистых событий.

Немедикаментозный. Если медикаментозно не удается контролиро-

вать ЧСС или снижение ЧСС не уменьшает симптомы (когда важен вклад

нерегулярности сокращений желудочков), то применяют радиочастотную

катетерную аблацию с созданием полной АВ блокады и имплантацией

постоянного ЭКС в режиме VVIR. По сравнению с медикаментозным контролем ЧСС, в большей степени снижается частота сердцебиения и

одышки при физической нагрузке.

Модификация АВ проведения при помощи деструкции задних предсердных волокон, входящих в АВ узел, снижает проведение без необходимости имплантации ЭКС. Однако этот метод менее эффективен для

контроля ЧСС по сравнению с полной аблацией АВ узла.

Электрокардиостимуляция желудочков без создания полной АВ блокады может быть полезна при нерегулярном ритме за счет ретроградного

скрытого проведения импульсов в АВ узле и устранения эпизодов с высокой ЧСС.

Профилактика тромбоэмболий

Антикоагулянтная терапия показана при наличии факторов высокого

риска тромбоэмболий с частота инсультов более 6% в год, а остальным

назначают аспирин в дозе 75–325 мг/сут.

 

 

 

1. Индивидуальный этиопатогенез.

У курируемой мною пациентки заболевание развивалось постепенно, в течении длительного периода времени.  Генетическая предрасположенность больной к патологии сердечнососудистой системы, пассивный отдых, ненормированный рабочий день, а также стрессы способствовали развитию патологических процессов в организме. В итоге всё это привело к такой серьёзной  проблеме как ишемическая болезнь сердца.

Ишемия миокарда является следствием уменьшения доставки крови, а не увеличения потребности миокарда в кислороде. Преходящее уменьшение перфузии миокарда является следствием разной степени обструкции коронарного кровотока тромбоцитарным (белым) тромбом, возникновение которого обусловлено разрывом атеросклеротической бляшки и сопутствующей вазоконстрикцией.

О стабильной стенокардии свидетельствуют жалобы больной на приступообразные, ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные, давящие и сжимающие, иррадиирующие в левую лопатку, левую челюсть и левую руку. Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больная чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Одышка с затруднением вдоха, возникает после длительной физической нагрузки и во время приступа. Больная отмечает частые повышения АД, жалуется на  частые головные боли, головокружение, приступы внезапной слабости.

В результате лабораторных исследований обнаружены следы белка в моче (это говорит о повышенном АД), повышение уровня холестерина и фибриногена.

 

1. X. Лечение.

А. Определение фармакологических групп препаратов.

 

Классификация лекарственных средств, применяемых при ишемической болезни сердца.

1. Патогенетическая терапия ИБС:

А. Основные средства:

1. b – адреноблокаторы.

а) Неселективные b₁ – и  b₂ – адреноблокаторы

1 группа (с собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим действием):  тразикор (окспренолол), алпренолол, пенбутолол.

2 группа – неселективные b – адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности, но с мембраностабилизирующим действием:  пропранолол (обзидан).

3 группа – неселективные b – адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью, без мембраностабилизирующего действия: вискен (пиндолол).

4 группа – без собственной симпатомиметической активности, без мембраностабилизирующего действия – соталол, надолол, эсмолол.

б) Кардиоселективные b₁ – адреноблокаторы

1 группа – кардиоселективные  с симпатомиметическим и мембраностабилизирующим действием: ацебутолол (сектраль), талинолол (корданум).

2 группа – без симпатомиметического, но с мембраностабилизирующим действием – атенолол.

3 группа – с собственно симпатомиметическим, без мембраностабилизирующего действия – практолол.

4 группа – без симпатомиметического, без мембраностабилизирующего действия – метопролол (беталок), бетаксолол.

в) Неселективные b – и a – адреноблокаторы

2 группа – неселективные a – и b – АБ без симпатомиметического, но с мембраностабилизирующим действием – лабеталол, дилевалол.

3 группа – с симпатомиметическим, но без мембраностабилизирующего действия – целипролол, карведиол (дилатрен).

г) Кардиоселективные b – и a – адреноблокаторы

Пока в клинической практике не используются.

2. Антиадренергические средства, блокаторы b – и a рецепторов миокарда и проводящей системы, чувствительные к глюкагону (кордарон);

3.Стимуляторы  b1 – адренорецепторов ( производные b – аминокетонов и фенотиазина);

4.Разные: интенкордин (карбохромен) – блокатор фосфодиэстеразы кардиомиоцитов с положительным инотропным действием без снижения уровня АТФ.

   III. Дополнительные средства (кардиопротекторы, усиливающие эффект основных антиангинальных средств и защищающие клетки сердца от ишемического повреждения):

1. Антигипоксанты;
2. Антибрадикининовые средства (продектин);
3. Улучшающие реологические свойства крови (антиагреганты, антитромбоцитарные средства).

1.Лекарственные препараты, тормозящие адгезию тромбоцитов (моноклональные антитела против фактора Виллибранта, ауринтрикарбоновая кислота);

2. Лекарственные препараты, тормозящие адгезию тромбоцитов:

• ингибиторы ЦОГ – аспирин, ацетилсалицилат лизина = ласпал, сульфинпиразон = антуран и др. НПВС;
• ингибиторы тромбоксансинтетазы – дазоксибен, пирмагрел;
• комбинированные ингибиторы тромбоксансинтетазы и антогонисты рецепторов для тромбоксана – А₂ и эндопероксидов – ридогрел, пикотамид;
• полиненасыщенные жирные кислоты w₃ – эйкозопертановая кислота, доказогексаеновая кислота;
• блокаторы гликопротеидных комплексов IIв/IIIа (или рецепторов для фибриногена) – моноклональные антитела против гликопротеидов IIв/IIIа = сентакор/РеоПро амбсиксимаб, тирафибан, ламифибан;
• модуляторы цАМФ – дипиридамол = курантил/персантил/тромбонил, промтоциклин;
• лекарственные препараты с иным или неизвестным механизмо действия – тиклопидин = тиклид, клопидогрел = плавикс, все декстраны (реоплиглюкин), сулактид, пентоксифиллин = трентал;

3. Лекарственные препараты комбинированного действия – производные PgE₁ = вазопростан/альпростадил.
4. Антикоагулянты.
5. Антикоагулянты прямого действия:

1) зависимые от антитромбина – III ингибиторы тромбина

а) обычный нефракционный гепарин;

б) низкомолекулярные гепарины – ардепарин = нормофло, дальтепарин = фрагмин/тельдепарин, надропарин = фраксипарин, парнопарин, ревинарин = кливарин, сандопарин, тинзапарин = логипарин, эноксапарин = кликсан/левиокс, сулодексит, гепариноид – данапароид = ломопарин/оргарон;

в) среднемолекулярные гепарины – гепарин натрия = гепарибене/тромбофоб, гепарина Na – Ca соль = гепарибене СА/кальципарин.

2) независимые от антитромбина – III ингибиторы тромбина – гирудин, гируген, гирулог, олигопептиды (арготромбан, иногатрат, новостан, тромстоп, эфегатрон, ДИР – 714).

2. Антикоагулянты непрямого действия – аценокумарол = синкумар/тробостоп, фениндион = фенилин, этилвискумацетат = пелентан, варфарин.

 

 

 

Б. Обоснование выбора конкретных фармакологических групп.

На основании данных протокола ведения больной и опроса, проведённого мною, я сделал выводы о том, что основным заболеванием у пациентки является ишемическая болезнь сердца, проявляющаяся в виде стабильной стенокардии. Используя стандарты лечения и ²Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств², а также учитывая особенности индивидуального этиопатогенеза и функционального состояния организма больной, для лечения стабильной стенокардии я решил применить Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ИБС (утверждены съездом кардиологов РФ), для лечения стабильной стенокардии  I ФК подходят следующие группы препаратов:

1. основные препараты

а) ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ИБС при любой этиологии и стадии процесса. Данная фармакологическая группа препаратов улучшает клиническую симптоматику, качество жизни, замедляет прогрессирование болезни, снижает заболеваемость и улучшает прогноз больных с ИБС. Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных. Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов.

Кроме того, иАПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения артериальной гипертензии, резистентной к традиционным антигипертензивным средствам, или при их непереносимости, однако их используют и при лечении начальных стадий гипертонической болезни. Лечение иАПФ можно проводить длительно без ослабления гипотензивного действия и с сохранением благоприятных изменений гемодинамики.

б) блокаторы b – адренергических рецепторов

b-АБ – нейрогормональные модуляторы, применяемые ²сверху²,  то есть дополнительно к иАПФ, и больными, у которых достигнута стабилизация состояния. Сегодня b-АБ  наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ИБС. b-АБ должны назначаться всем больным с ИБС, не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы препаратов) – у больной не отмечены бронхиальная астма, тяжелая патология бронхов, симптоматическая брадикардия (< 50 уд/мин), симптоматическая гипотония (< 85 мм рт.ст.), блокады II  (и более) степени, тяжелый облитерирующий эндартериит.

Наряду с тиазидными диуретиками b-АБ считаются препаратами первого ряда для длительной терапии гипертонической болезни. Все b-АБ обладают антигипертензивной и антиангинальной эффективностью, поэтому они особенно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца.

в) Антиаритмики.

Антиаритмические ЛС применяют для купирования и профилактики пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, приступов АВ-реципрокной тахикардии; для урежения ЧСС при мерцательной аритмии; лечения больных с наджелудочковой экстрасистолией. Побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов заключаются в возникновении СА- и АВ-блокад; артериальной гипотензии; СССУ ; усугублении признаков СН. Дилтиазем реже, чем верапамил, вызывает брадикардию и усугубление признаков СН, но чаще - артериальную гипотензию. Противопоказания: СССУ и выраженная брадикардия; артериальная гипотензия (СрАД менее 100 мм рт. ст.).

2. вспомогательные препараты

а) антикоагулянты

Руководствуясь стандартом лечения и ²Федеральным руководством для врачей по использованию лекарственных средств², и учитывая, что у курируемой мной пациентки в диагнозе постинфарктный кардиосклероз, я решил назначить больной лекарственное средство из фармакологической группы  препаратов, стимулирующих метаболические процессы. Данные препараты обладают кардиопротекторным действием, улучшают метаболические процессы, повышают работоспособность, ускоряют реабилитацию больных после перенесенного инфаркта миокарда.

В. Обоснование выбора конкретного препарата.

Ингибиторы АПФ.

К наиболее часто применяемым в России иАПФ относятся такие препараты, как каптоприл, квинаприл, лизиноприл (даприл, скоприл), рамиприл (тритаце), периндоприл (престариум), фозиноприл (моноприл), эналаприл.

Для лечения курируемой мною пациентки из выбранной фармакологической группы с учетом особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний я выбрал препарат рамиприл (тритаце), работающий на сегодняшний день на фармацевтическом рынке Волгоградской области. Не смотря на более высокую стоимость рамиприла по сравнению с каптоприлом в аптеках города, применение первого препарата более рационально и удобно. Суточня доза каптоприла составляет до 25 мг, в то время как рамиприла 10мг.  Рамиприл, в отличае от каптоприла, является препаратом длительного действия, который обеспечивает круглосуточный контроль за уровнем артериального давления при приёме 1 раз в сутки, тогда как каптоприл необходимо применять до 3 раз в сутки.

b-адреноблокаторы

Рекомендованные средства для лечения стабильной стенокардии (в частности прогрессирующей стенокардии) – метопролол, бисопролол (селективные b₁ – адреноблокаторы, без вазодилатирующих свойств) и карведилол (неселективный b- и a – АБ с вазодилатирующими свойствами).

Рекомендованные средства для лечения ИБС – метопролол, бисопролол, карведиол и соталол (неселективный b₁ – и b₂ – АБ, без вазодилатирующих свойств, без собственной симпатомиметической активности, без мембраностабилизирующего действия).

Для лечения курируемой мной пациентки из выбранной фармакологической группы с учетом особенностей течения основного заболевания я выбрала препарат карведилол, работающий на сегодняшний день на фармацевтическом рынке Волгоградской области. Стоимость препарата оправданна с экономической точки зрения. Кроме того у карведилола имеется ряд дополнительных преимуществ: вазодилатация, антипролиферативные и антиоксидантные эффекты. Кроме того карведилол существенно снижает артериальное давление, что весьма положительно повлияет на состочние курируемого мной больной. Так же при анализе статистических данных я отметила, что назначение карведилола у 279 больных с умеренной и тяжёлой сердечной недостаточностью на 46% снижало риск смертности и госпитализации.

Отсутствие кардиоселективности обычно рассматривается как недостаток b – АБ. Это обусловлено тем, что блокада b₂ – адренорецепторов, расположенных в бронхах, периферических сосудах и других органах, сопряжена с риском развития нежелательных внекардиальных эффектов. Однако при ИБС ситуация меняется в связи с тем, что количество b₁ – АР в миокарде декомпенсированных больных снижается, а число b₂ – адренорецепторов практически не изменяется. В итоге, обычное соотношение b₁/b₂ – адренорецепторов в миокарде, равное примерно 85/15, приближается к 60/40. Изменение соотношения рецепторов приводит к тому, что у больных ИБС блокада b₂ – адренорецепторов определяет не столько риск развития побочных эффектов, сколько выраженность клинических эффектов.

Благодаря наличию прямого антиоксидантного действия карведилол значительно превосходит другие антагонисты b – адренорецепторов по способности замедлять апоптоз кардиомиоцитов. Доказано, что он устраняет избыток свободных радикалов и уменьшает выраженность оксидативного стресса. Антипролиферативные и антиоксидантные свойства приводят к усилению антиишемической и антиаритмической активности карведилола.

Наряду с кардиопротективным действием при ИБС, карведилол оказывает выраженное антиангинальное и пролонгированное антигипертензивное действие. Кроме того, препарат оказывает ряд благоприятных метаболических эффектов, приводя к снижению уровня триглицеридов, холестерина и липопротеидов низкой плотности, повышению уровня липопротеидов высокой плотности и не изменяя толерантность к глюкозе.

  Антикоагулянты.

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ИБС, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами в течение 2 – 3 недель. Курируемая мною пациентка находится на стационарном лечении, соответственно ведёт малоподвижный образ жизни. Считаю целесообразным назначение антикоагулянтов. К низкомолекулярным гепаринам относятся: ардепарин = нормофло, дальтепарин = фрагмин/тельдепарин, надропарин = фраксипарин, парнопарин, ревинарин = кливарин, сандопарин, тинзапарин = логипарин, эноксапарин = кликсан/левиокс, сулодексит, гепариноид – данапароид = ломопарин/оргарон.

Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ИБС (утверждены съездом кардиологов РФ), для лечения ИБС I ФК наиболее перспективным является использование такого низкомолекулярного гепарина, как эноксапарин натрия.

Антикоагулянтное средство прямого действия. Эноксапарин на­трия активирует антитромбин III, что приводит к угнетению образования и активности фактора Ха и тромбина. Является эффективным антитромботическим средством с быстрым и продол­жительным действием, не оказывающим небла­гоприятного влияния на агрегацию тромбоци­тов.

Антиаритмики.

К наиболее часто применяемым в России антиаритмикам следует отнести, пять препаратов: амио­дарон, дофетилид, ибутилид, пропафенон, флекаинид. При персистирующей (продолжительностью более 7 суток) ФП выбор препаратов с доказанной эффективностью еще более ограничен: их всего три — амиодарон, дофетилид и ибутилид. При продолжительной ФП амиодарон является препаратом выбора для фармакологической кардиоверсии (класс рекомендаций IIA).

В руководствах предложено несколько схем назначения амиодарона для восстановления синусового ритма. В условиях стационара — 1,2–1,8 г/сут дробно до достижения суммарной дозы 10 г, затем переход к поддерживающей дозе 200–400 мг/сут. При этом на старте лечения возможно парентеральное, внутривенное капельное введение препарата в дозе 5–7 мг на 1 кг массы тела.

Для амбулаторного лечения предложен щадящий режим приема — 600–800 мг/сут дробно до достижения такой же суммарной дозы и с той же поддерживающей.

Понятно, что неспешное восстановление синусового ритма с достижением суммарной дозы 10 г целесообразно в первую очередь при персистирующей ФП. Даже если синусовый ритм на фоне приема амиодарона в итоге не восстанавливается, его назначение все равно может оказаться оправданным. В тех случаях, когда следующим этапом лечения мы выбираем, например, электрическую кардиоверсию, надо понимать, что при персистирующей ФП после восстановления синусового ритма пациенту, во-первых, все равно чаще всего потребуется постоянная протекторная терапия, а во-вторых, его шансы сохранить синусовый ритм без поддерживающей терапии продолжительное время сравнительно невелики. Превентивное назначение амиодарона — это класс рекомендаций IIA. Назначая амиодарон непосредственно после кардиоверсии, не стоит забывать, что период насыщения препаратом составляет обычно 10–14 суток.

Особенно актуально превентивное назначение амиодарона для женщин: по данным O.T. Gurevitz et al. рецидивы ФП у них после кардиоверсии возникают раньше, чем у мужчин. В этом исследовании наблюдались 773 пациента (486 мужчин и 287 женщин), средний возраст которых составил 72 года. Через 1 год ­после кардиоверсии рецидивы ФП были отмечены у 50,0 % женщин и 43,4 % мужчин, через 2 года — у 75,8 % женщин и 67,0 % мужчин.

 

 Г. Клинико – фармакологическая характеристика лекарственных препаратов.

Рамиприл

 

Фармгруппа – АПФ ингибитор.

Форма выпуска – капсулы и таблетки по 0,00125; 0,0025 и 0,005г

Фармакодинамика. Конкурентный ингибитор АПФ. Механизм действия препарата связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II, являющийся мощным сосудорасширяющим веществом. В результате уменьшения концетрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Благодаря сосудорасширяющему действию уменьшает ОПСС (постнагрузку).

Уменьшает ОПСС (постнагрузка), давление заклинивания в легочных капиллярах (преднагрузка), сопротивление в легочных сосудах; по­вышает МОК и толерантность к нагрузке. При длительном применении способствует обратно­му развитию гипертрофии миокарда у больных артериальной гипертензией и уменьшает частоту аритмий при реперфузии миокарда; улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда; предотвращает изменения эндотелия сосудов, вызываемые высокохолестериновой диетой.

Кардиопротекторное действие обусловлено влиянием на синтез ПГ, индукцией образования оксида азота (NO) в эндотелиоцитах. Активирует калликреин – кининовую систему, препятствует распаду брадикинина (повышает его концентрацию), увеличивает синтез ПГ. Усиливает коронарный и почечный кровоток. Снижает агрегацию тромбоцитов.

Увеличивает чувствительность тканей к инсу­лину, концентрацию фибриногена, стимулирует синтез тканевого активатора профибринолизина (плазминогена), способствуя тромболизису.

Начало гипотензивного действия – через 1,5 часа после приема внутрь, максимальный эф­фект – через 5 – 9 часов, продолжительность дейст­вия – 24 часа. Отсутствует синдром ²отмены².

Снижает летальность в ранний и отдаленный периоды инфаркта миокарда, частоту повторных инфарктов и развития СН. Увеличивает частоту выживаемости и улучшает качество жизни боль­ных с ХСН.

У пациентов с врожденными и приобретен­ными пороками сердца уменьшает выражен­ность гипертензии в «малом» круге кровообра­щения при приеме в течение не менее 6 месяцев.

При портальной гипертензии снижает давле­ние. Уменьшает степень микроальбуминурии (в начальной стадии) и прогрессирование ХПН у пациентов с выраженными поражениями по­чек при диабетической нефропатии.

Фармакокинетика. Метаболизируется в печени. Абсорбция – 50 – 60%, пи­ща не влияет на степень всасывания, но замед­ляет абсорбцию. С_max – 2 – 4 часа. В печени метабо-лизируется с образованием активного метаболи­та рамиприлата (в 6 раз активнее ингибирует АПФ, чем рамиприл) и неактивного дикетопиперазина, которые затем и глюкуронизируются. Все образуемые метаболиты, за исключением ра­миприлата, фармакологической активности не имеют. Связь с белками плазмы для рамиприла – 73 %, рамиприлата – 56 %.

Биодоступность для рамиприла после приема внутрь 2,5 – 5 мг – 15 – 28%; для рамиприлата – 45 %. После ежедневного приема 5 мг/сут устой­чивая концентрация рамиприлата в плазме дос­тигается к 4 дню. Т_1/2 для рамиприла – 5,1 часа; в фазе распределения и элиминации падение кон­центрации рамиприлата в сыворотке крови про­исходит с Т|_1/2 – 3 ч, затем следует переходная фаза с Т_1/2 – 15 ч и длительная конечная фаза с очень низкими концентрациями рамиприлата в плазме и Т_1/2 – 4 – 5 дней. Т_1/2 увеличивается при ХПН. Объем распределения рамиприла – 90 л, рамиприлата – 500 л.

Выводится почками – 60%, через кишеч­ник – 40 % (преимущественно в виде метаболи­тов). При нарушении функции почек выведение рамиприла и его метаболитов замедляется про­порционально снижению КК; при нарушении функции печени замедляется превращение в рамиприлат; при СН концентрация рамиприлата повышается в 1,5 – 1,8 раза.

Показания к применению. Артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, после инфаркта миокарда, злока­чественная и рефрактерная гипертензия, вазоренальная гипертензия, ХСН II – III ст.

Диабетическая нефропатия, нефропатия на фоне хронических диффузных заболеваний по­чек (доклинические и клинические стадии). Также применяют для профилактики инфаркта миокарда, инсультов.

Противопоказания. Гиперчувствительность к рамиприлу или другим ингибиторам АПФ, ангионевротический отек в анамнезе на фоне терапии ингибиторами АПФ, наследственный или идиопатический ангионевротический отек, двусто­ронний стеноз почечных артерий, стеноз арте­рии единственной почки, состояние после трансплантации почек, гемодинамически значи­мый аортальный или митральный стеноз, ГОКМП, первичный гиперальдостеронизм, бе­ременность, период лактации.

С осторожностью. Тяжелые поражения коро­нарных и церебральных артерий (опасность сни­жения кровотока при чрезмерном снижении АД), нестабильная стенокардия, тяжелые желу­дочковые нарушения ритма, терминальная ста­дия ХСН, декомпенсированное ²легочное² серд­це, заболевания, требующие назначения ГКС и иммунодепрессантов (отсутствие клинического опыта) – в том числе при системных заболеваниях со­единительной ткани, почечная и/или печеноч­ная недостаточность, гиперкалиемия, гипонатриемия (в т.ч. на фоне диуретиков и диеты с ог­раничением потребления Ка⁺), состояния, со­провождающиеся снижением ОЦК (в том числе диа­рея, рвота), пожилой возраст, возраст 18 лет (безопасность и эффективность применения не изучены).

Побочное действие.

Со стороны ССС: сниже­ние АД, ортостатический коллапс, тахикардия, аритмии, стенокардия, инфаркт миокарда.

Со стороны мочеполовой системы: развитие или усиление ХПН, протеинурия, снижение ли­бидо и потенции.

Со стороны нервной системы: ишемия голов­ного мозга, инсульт, головокружение, головная боль, слабость, сонливость, парестезии; при ис­пользовании в высоких дозах – бессонница, тре­вожность, депрессия, спутанность сознания.

Со стороны органов чувств: вестибулярные нарушения, нарушения вкуса, обоняния, слуха и зрения, шум в ушах.

Со стороны пищеварительной системы: тош­нота, рвота, диарея или запор, кишечная непро­ходимость, панкреатит, гепатит, холестатическая желтуха, нарушение функции печени с развити­ем острой печеночной недостаточности, боль в эпигастральной области, сухость во рту, жажда, снижение аппетита, стоматит, глоссит.

Со стороны дыхательной системы: ²сухой² кашель, бронхоспазм, одышка, ринорея.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, фотосенсибилизация; ангионевро­тический отек лица, конечностей, губ, языка, го­лосовой щели и/или гортани, эксфолиативный дерматит, мультиформная экссудативная эрите­ма (в том числе синдром Стивенса – Джонсона), токси­ческий эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), пузырчатка (пемфигус), серозит, васкулит, миозит, миалгия, артралгия, артрит, эозинофилия.

Со стороны органов кроветворения: анемия, снижение Нb и гематокрита, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, гемолитическая анемия.

Прочие: судороги, алопеция, гипертермия.

Лабораторные показатели: гиперкреатининемия, гипераммониемия, повышение активности ²печеночных² трансаминаз, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, появление антинуклеарных антител.

Влияние на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, ги­поплазия черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких.

Передозировка. Симптомы: выраженное сни­жение АД, брадикардия, шок, нарушение водно-электролитного равновесия, острая почечная не­достаточность, ступор.

Лечение: в легких случаях передозировки — промывание желудка, введение адсорбентов и натрия сульфата (желательно в течение 30 мин после приема). При выраженном снижении АД – в/в введение катехоламинов, ангиотензина II; при брадикардии – применение пейсмекера. Не выводится в ходе гемодиализа.

Взаимодействие с другими ЛС.

Усиливает гипогликемический эффект производных сульфонилмочевины, инсулина.

Повышает риск развития лейкопении при од­новременном применении с аллопуринолом, цитостатическими ЛС, иммунодепрессантами, прокаинамидом.

Усиливает угнетающее действие этанола на ЦНС.

Гипотензивные, диуретики, наркотические анальгетики, ЛС для общей анестезии усилива­ют гипотензивное действие. НПВП, поваренная соль ослабляют эффект.

Препараты К⁺, калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен) повы­шают риск развития гиперкалиемии.

При одновременном приеме с препаратами Li⁺ - повышение их концентрации в крови.

Эстрогены – ослабление гипотензивного эф­фекта (задерживают жидкость).

Хранение – список Б.

 

 

Карведилол

Фармгруппа — a – и b – адреноблокатор.

Форма выпуска – таблетки по 0,00625; 0,0125 и 0,025 г.

Фармакодинамика. Блокирует a₁, b₁ – и b₂ – адренорецепторы, оказывает вазодилатирующее, антиангинальное и антиаритмическое действие. Вазодилатирующий эффект связан главным образом с блокадой a₁ –  адренорецепторов. Благодаря вазодилатации снижает ОПСС. Не имеет собственной СМА, обладает мембраностабилизирующими свойствами.

Сочетание вазодилатации и блокады b – адренорецепторов приводит к следующим эффек­там: у больных с артериальной гипертензией снижение АД не сопровождается увеличением ОПСС, не снижается периферический кровоток (в отличие от b – адреноблокаторов). ЧСС сни­жается незначительно. У больных ИБС оказыва­ет антиангинальное действие. Уменьшает пред – и постнагрузку на сердце. Не оказывает выра­женного влияния на липидный обмен и содер­жание К⁺, Na⁺ и Мg²⁺ в плазме.

У пациентов с нарушениями функции ЛЖ и/ или СН благоприятно влияет на гемодинамические показатели и улучшает фракцию выброса и размеры ЛЖ. Оказывает антиоксидантное дейст­вие, устраняя свободные кислородные радикалы.

Таким образом, в основе положительных эффектов карведилола при сердечнососудистых заболеваниях лежат разнообразные механизмы, основными среди которых являются:

• угнетение активации ренин-ангиотензиновой системы, симпатического отдела вегетативной нервной системы и эндотелиновой системы;
• снижение общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшение преднагрузки на сердце;
• снижение потребности миокарда в кислороде;
• устранение нарушений ритма сердца;
• торможение апоптоза кардиомиоцитов;
• угнетение пролиферации гладкомышечных клеток;
• торможение образования свободных радикалов;
• замедление прогрессирования сердечной недостаточности.

Снижает риск смерти больных с декомпенсированной ХСН (на 65 %) и частоту госпитализа­ций (на 38%). При умеренной ХСН снижает риск смерти на 28%. Эффект больше выражен у пациентов с тахикардией (ЧСС более 82 уд/мин) и низкой фракцией выброса (менее 23 %). Тера­певтический эффект проявляется при ишемической этиологии ХСН и у больных с дилатационной КМП.

Фармакокинетика. После приема внутрь быстро и почти полностью всасывается в ЖКТ. С_max в плазме – 1 час. Биодоступность – 25%. Связь с белками плазмы (альбумины) – 98 – 99 %. Объем рас­пределения – около 2 л/кг.

Метаболизируется в печени (имеет эффект первого ²прохождения² через печень). Метабо­литы обладают выраженным антиоксидантным и адреноблокирующим действием.

Т_1/2 – 6 – 10 часов. Плазменный клиренс – 590 мл/ мин. Выводится в основном с желчью. У боль­ных с нарушением функции печени биодоступ­ность может возрастать до 80%. Проникает че­рез плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком.

Показания к применению.

Артериальная гипертензия, стено­кардия, ХСН.

Противопоказания. Гиперчувствительность, АV блокада II – III ст., печеночная недостаточ­ность, выраженная брадикардия, СССУ, кардиогенный шок, бронхиальная астма, артериальная гипотензия (систолическое АД меньше 85 мм рт.ст.), беременность, период лактации, возраст до 18 лет (безопасность и эффективность приме­нения не установлены).

С осторожностью. Бронхоспастический син­дром, хронический бронхит, эмфизема легких, стенокардия Принцметала, сахарный диабет, ги­погликемия, тиреотоксикоз, окклюзионные за­болевания периферических сосудов, феохромо-цитома, депрессия, миастения, псориаз, почеч­ная недостаточность, декомпенсированная ХСН (IV функциональный класс по NYHA).

Побочное действие.

Со стороны нервной системы:  головная боль,  головокружение,  потеря сознания, миастения (чаще в начале лечения), нарушения сна, депрессия, парестезии.

Со стороны ССС: брадикардия, ортостатическая гипотензия, стенокардия, АV блокада, редко — ²перемежающаяся²   хромота,   окклюзион­ные нарушения периферического кровообращения, прогрессирование СН.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, боль в животе, диарея или запоры, рвота, повышение активности ²печеночных² трансаминаз.

Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения.

Со стороны мочевыделительной системы: тя­желые нарушения функции почек, отеки.

Аллергические реакции: кожные аллергические реакции (экзантема, крапивница, зуд, высыпания), обострение псориатических высыпа­ний, чиханье, заложенность носа, бронхоспазм,  одышка (у предрасположенных пациентов).

Прочие:  гриппоподобный синдром, боли в конечностях, уменьшение слезоотделения, увеличение массы тела.

Передозировка. Симптомы: выраженное снижение АД (систолическое АД 80 мм рт.ст. и ниже), брадикардия (менее 50 уд/мин), нарушение дыхательной   функции   (в   том числе   бронхоспазм), ХСН, кардиогенный шок, остановка сердца.

 Лечение: кардиотоники, контроль ССС, функции дыхательной системы и почек.

Взаимодействие с другими лс.

Усиливает действие инсули­на и производных сульфонилмочевины (одновременно маскируя или ослабляя выраженность симптомов гипогликемии, снижая расщепление гликогена печени до глюкозы), гипотензивных ЛС (ингибиторов АПФ, тиазидных диуретиков, вазодилататоров).

С осторожностью используют совместно с ан­тиаритмическими ЛС и БМКК (верапамил, дилтиазем), не назначая их в/в.

Повышает концентрацию дигоксина в сыво­ротке крови.

Общие анестетики усиливают отрицательный инотропный и гипотензивный эффект.

Фенобарбитал, рифампицин ускоряют мета­болизм и снижают концентрацию карведилола в плазме.

Ингибиторы микросомального окисления (циметидин), диуретики и ингибиторы АПФ усиливают гипотензивный эффект.

Хранение: список Б.

 

 

Эноксапарин натрий

Фармгруппа – антикоагулянтное средство прямого действия.

Форма выпуска -10% раствор для подкожных инъекций в шприцах по 0,2; 0,4; 0,6; 0,8; и 1 мл.

Фармакодинамика. Низкомолекулярный гепарин (средняя молекулярная масса около 4500 Da) с высокой анти-Ха активностью (100 анти-Ха МЕ/мг) и слабой ингибирующей активностью в отношении фактора Па (тромбина). Эноксапарин на­трия активирует антитромбин III, что приводит к угнетению образования и активности фактора Ха и тромбина. Является эффективным антитромботическим средством с быстрым и продол­жительным действием, не оказывающим небла­гоприятного влияния на агрегацию тромбоци­тов. Соотношение антитромботической и антикоагулирующей активности (соотношение ак­тивности антифакторов Ха и Па) составляет примерно 3:1 по сравнению с соотношением 1:1 для нефракционированного гепарина. Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы на­блюдается через 3 – 5 ч после п/к введения и со­ставляет 0,2; 0,4; 1 и 1,3 анти-Ха МЕ/мл после введения 20, 40 мг, 1 мг/кг и 1,5 мг/кг соответ­ственно. Анти-Ха активность в плазме определя­ется до 24 ч после однократной п/к инъекции.

Анти-Па активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-Па активность наблюдается примерно через 3 – 4 часа после п/к введения и дос­тигает 0,13 МЕ/мл и 0,19 МЕ/мл после повтор­ного введения 1 мг/кг при двукратном и 1,5 мг/кг при однократном введении соответственно.

Фармакокинетика. Биодоступность при п/к введении – около 97%. Фармакокинетика но­сит линейный характер. После повторного п/к введения 40 мг 1 раз в сутки и 1,5 мг/кг 1 раз в сутки С_ss достигается ко 2 дню, причем АUС на 15% выше, чем после однократного введения. После повторных п/к введений в суточной дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки С_ss достигается через 3 – 4 дня, причем АUС в среднем на 65 % выше, чем после однократного введения, и средние значе­ния С_max составляют соответственно 1,2 МЕ/мл и 0,52 МЕ/мл.

Объем распределения – 5 л и приближается к объему крови. После в/в введения в течение 6 часов в дозе 1,5 мг/кг клиренс – 0,74 л/ч.

Метаболизируется в основном в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью.

Выведение носит монофазный характер с Т_1/2 -  4 часа (после однократного п/к введения) и 7 часов (после многократного введения). 40% введенной дозы выводится почками в виде активных (10%) и неактивных метаболитов.

У пожилых пациентов и у больных с ХПН скорость выведения снижена. После повторного п/к введения 40 мг 1 раз в сутки у пациентов с незначительной (КК 50-80 мл/мин) и умеренной (КК 30 – 50 мл/мин) почечной недостаточностью АUС увеличивается; у пациентов с выраженной почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/ мин) АUС в среднем на 65 % выше при повтор­ном п/к введении 40 мг 1 раз в сутки.

Показания к применению.

Профилактика: венозные тромбо­зы и тромбоэмболии (особенно при ортопедиче­ских и хирургических операциях); венозные тромбозы и тромбоэмболии у пациентов, нахо­дящихся на постельном режиме (ХСН III или IV класс NYНА, острая дыхательная недостаточ­ность, острые инфекции или острые ревматиче­ские заболевания в сочетании с одним из факто­ров риска венозного тромбоза: возраст более 75 лет, рак, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, ожирение, гормональная терапия, ХСН, хрони­ческая дыхательная недостаточность).

Профилактика гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведе­нии гемодиализа.

Лечение: тромбоз глубоких вен (в том числе в соче­тании с тромбоэмболией легочной артерии), не­стабильная стенокардия и острый инфаркт мио­карда без зубца Q на ЭКГ (в сочетании с АСК).

Противопоказания. Гиперчувствительность, угрожающий аборт, аневризма сосудов головно­го мозга или расслаивающая аневризма аорты (за исключением хирургического вмешательст­ва), геморрагический инсульт (установленный или подозреваемый), кровотечение неконтроли­руемое, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая Эноксапарин– или гепарининдуцированная тромбоцитопения (на протя­жении последних месяцев).

С осторожностью. Проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), состояния, свя­занные с опасностью кровотечения — наруше­ния в системе свертывания крови (в т.ч. гемофи­лия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда и др.), недавние роды, тяжелый са­харный диабет, эндокардит бактериальный (ост­рый или подострый), язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки или др. эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, ВМК, неврологическая или офтальмологическая операция (недавно пе­ренесенная или предполагаемая), перикардит или перикардиальный выпот, лучевая терапия (недавно перенесенная), почечная и/или печеночная недостаточность, диабетическая или ге­моррагическая ретинопатия, спинномозговая пункция (недавно перенесенная), тяжелая трав­ма (особенно ЦНС), активный туберкулез, забо­левания дыхательной системы или мочевыводящего тракта (активные), тяжелый васкулит, от­крытые раны на больших поверхностях, артери­альная гипертензия.

Побочное действие.

Точечные кровоизлияния: (петехии), экхимозы, редко — геморрагический синдром (в том числе забрюшинные и внутричерепные кровотечения, вплоть до летального исхода), гиперемия и болезненность в месте введения, ред­ко – гематома, возникновение плотных воспа­лительных узлов (рассасываются через несколь­ко дней, прекращения лечения не требуется); редко — некроз в месте введения, которому предшествует пурпура или эритематозные бляш­ки (инфильтрированные и болезненные); асимптоматическая тромбоцитопения (в первые дни лечения), редко – иммуноаллергическая  тромбоцитопения (на 5 – 21 день лечения) с развитием рикошетных тромбозов (гепариновая тромботическая тромбоцитопения), которые могут осложняться инфарктом органа или ишемией конеч­ности; повышение активности ²печеночных² трансаминаз.

Редко – системные и кожные аллергические реакции. При травматично проведенной спиналъной/эпидуральной анестезии (вероятность увеличивается при использовании постоянного послеоперационного эпидурального катетера) — внутриспинальная гематома (редко), которая может привести к временному или постоянному параличу.

Передозировка. Симптомы: кровоточивость.

Лечение: протамина сульфат (1 мг протамина нейтрализует анти-Iiа активность, вызываемую 1 мг эноксапарина натрия); высокие дозы нейтрализуют анти-Ха активность эноксапарина натрия на 60%.

Взаимодействие с другими лс.

Не рекомендуется сочетание с антагонистами витамина К, антиагрегантами  (в том числе АСК и блокаторы гликопротеиновых рецепторов Пb/Ша), сульфинпиразоном, вальпроевой кислотой, НПВП, декстранами с большой молекулярной массой, тиклопидином, клопидогрелом, ГКС, тромболитиками (опасность кровоте­чения). При необходимости сочетанного применения с этими ЛС требуется тщательный кон­троль за состоянием пациента и показателями гемостаза.

Нельзя смешивать препарат в одном шприце с другими ЛС.

Амиодорон

Фармгруппа – антиаритмическое средство.

Форма выпуска - раствор для внутривенного введения, таблетки.

Фармакодинамика. Антиаритмический препарат III класса (ингибитор реполяризации). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим и гипотензивным действием. Антиангинальный эффект обусловлен коронарорасширяющим и антиадренергическим действием, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы ССС (без полной их блокады). Уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы, тонус коронарных сосудов; увеличивает коронарный кровоток; урежает ЧСС; повышает энергетические резервы миокарда (за счет увеличения содержания креатинсульфата, аденозина и гликогена). Снижает ОПСС и системное АД (при в/в введении). Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологические процессы в миокарде; удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов, увеличивая эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, AV узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения. Блокируя инактивированные "быстрые" натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмических ЛС I класса. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусного узла, вызывая брадикардию, угнетает AV проведение (эффект антиаритмиков IV класса). По своей структуре подобен тиреоидным гормонам. Содержание йода составляет около 37% его мол. массы. Влияет на обмен тиреоидных гормонов, подавляет превращение Т4 в Т3 (блокада тироксин-5-дейодиназы) и блокирует захват этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, что приводит к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард. Начало действия (даже при использовании "нагрузочных" доз) - от 2-3 дней до 2-3 мес, длительность действия варьирует от нескольких недель до месяцев (определяется в плазме на протяжении 9 мес после прекращения его приема).
Показания к применению.

Лечение и профилактика пароксизмальных нарушений ритма: угрожающие жизни желудочковые аритмии (в т.ч. желудочковая тахикардия), профилактика фибрилляции желудочков (в т.ч. после кардиоверсии), суправентрикулярные аритмии (как правило, при неэффективности или невозможности др. терапии, особенно связанные с WPW-синдромом), в т.ч. пароксизм мерцания и трепетания предсердий; предсердная и желудочковая экстрасистолия; аритмии на фоне коронарной недостаточности или ХСН, парасистолия, желудочковые аритмии у больных с миокардитом Шагаса; стенокардия.
Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к йоду), СССУ, синусовая брадикардия, SA блокада, AV блокада II-III ст. (без использования кардиостимулятора), кардиогенный шок, гипокалиемия, коллапс, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни легких, прием ингибиторов МАО, беременность, период лактации.C осторожностью. ХСН, печеночная недостаточность, бронхиальная астма, беременность, период лактации, пожилой возраст (высокий риск развития тяжелой брадикардии).
Побочные действия:

Со стороны нервной системы: головная боль, слабость, головокружение, депрессия, ощущение усталости, парестезии, слуховые галлюцинации, при длительном применении - периферическая невропатия, тремор, нарушение памяти, сна, экстрапирамидные проявления, атаксия, неврит зрительного нерва, при парентеральном применении - внутричерепная гипертензия. Со стороны органов чувств: увеит, отложение липофусцина в эпителии роговицы (если отложения значительные и частично заполняют зрачок - жалобы на светящиеся точки или пелену перед глазами при ярком свете), микроотслойка сетчатки. Со стороны ССС: синусовая брадикардия (рефрактерная к м-холиноблокаторам), AV блокада, при длительном применении - прогрессирование ХСН, тахикардия типа "пируэт", усиление существующей аритмии или ее возникновение, при парентеральном применении - снижение АД. Со стороны обмена веществ: повышение уровня Т4 при нормальном или незначительно сниженном уровне Т3, гипотиреоз, тиреотоксикоз (требуется отмена препарата). Со стороны дыхательной системы: при длительном применении - кашель, одышка, интерстициальная пневмония или альвеолит, фиброз легких, плеврит, при парентеральном применении - бронхоспазм, апноэ (у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью). Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, снижение аппетита, притупление или потеря вкусовых ощущений, ощущение тяжести в эпигастрии, боль в животе, запоры, метеоризм, диарея, редко - повышение активности "печеночных" трансаминаз, при длительном применении - токсический гепатит, холестаз, желтуха, цирроз печени. Лабораторные показатели: при длительном применении - тромбоцитопения, гемолитическая и апластическая анемия. Аллергические реакции: кожная сыпь, эксфолиативный дерматит. Местные реакции: при парентеральном применении - флебит. Прочие: миопатия, эпидидимит, снижение потенции, алопеция, васкулит, фотосенсибилизация (гиперемия кожи, слабая пигментация открытых участков кожи), свинцово-синяя или голубоватая пигментация кожи, при парентеральном применении - жар, повышенное потоотделение.Передозировка. Симптомы: брадикардия, AV блокада, снижение АД. Лечение: промывание желудка, назначение колестирамина; при брадикардии - бета-адреностимуляторов или установка кардиостимулятора; при тахикардии типа "пируэт" - в/в введение солей Mg2+, кардиостимуляция. Гемодиализ неэффективен.

Взаимодействие с другими лс.  Повышает концентрацию в плазме хинидина, прокаинамида, флекаинида, фенитоина, циклоспорина, дигоксина (при совместном применении рекомендуется снижение дозы дигоксина на 25-50% и контроль его плазменных концентраций). Усиливает эффекты антикоагулянтов непрямого действия - варфарина и аценокумарола (взаимодействие на уровне микросомального окисления). В этих случаях дозу варфарина следует уменьшить до 66%, а аценокумарола - до 50% и контролировать протромбиновое время. Антиаритмические ЛС Ia класса, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, "петлевые" диуретики, тиазиды, фенотиазины, астемизол, терфенадин, соталол, слабительные, ГКС для системного применения, тетракозактид, пентамидин, амфотерицин В для в/в введения - риск развития аритмогенного действия (удлинение интервала Q-T, полиморфная желудочковая тахикардия, предрасположенность к синусовой брадикардии, блокаде синусного узла или AV блокаде). Бета-адреноблокаторы, верапамил и сердечные гликозиды повышают риск развития брадикардии и угнетения AV проводимости. Общая анестезия (средства для ингаляционной анестезии), оксигенотерапия - риск возникновения брадикардии (резистентной к атропину), артериальной гипотензии, нарушения проводимости, снижения МОК. ЛС, вызывающие фотосенсибилизацию, оказывают аддитивное фотосенсибилизирующее действие. Амиодарон может подавлять поглощение щитовидной железой натрия йодида (131I, 123I) и натрия пертехнетата (99mTc); препараты Li+ повышает риск развития гипотиреоза. Колестирамин уменьшает всасывание, а циметидин увеличивает T1/2 и концентрацию амиодарона в плазме.

Д. Взаимодействие препаратов.

Взаимодействие:

• Карведиол + Амиодарон
• Карведиол + Рамиприл
• Карведиол + Эноксапарин натрий
• Рамиприл + Эноксапарин натрий
• Рамиприл + Амиодарон
• Эноксапарин Натрий + Амиодорон.

 

1. Карведиол + Амиодарон

При одновременном приеме карведилола с амиодароном наблюдались случаи брадикардии и гипотонии. Необходимо проводить мониторинг артериального давления и электрокардиографическое исследование у этих пациентов. Синергический эффект карведилола и антагонистов кальция может обусловить нарушения атриовентрикулярной проводимости сердца с развитием декомпенсации. Необходим тщательный медицинский контроль за больными, которые принимают одновременно с карведилолом антиаритмические средства класса I или амиодарон. Есть сообщения о случаях фибрилляции желудочков, брадикардии и остановки сердца в начале терапии карведилолом больными, принимающими амиодарон. Если антиаритмический препарат вводится парентерально, возможно возникновение сердечно-сосудистой недостаточности (антиаритмические препараты Іa или Ic класса).

 

1. II. Карведилол + Рамиприл
2. В инфузионном растворе не взаимодействуют и соответственно в одном шприце не вводятся, так как виде растворов не выпускаются.
3. Оба препарата быстро всасываются из ЖКТ. Время достижения максимальной концентрации у дихлотиазида 1,5 – 2 часа, а у рамиприла – 2-4 часа. Соответственно взаимодействие между ними отсутствует.
4. Отсутствие взаимодействия в процессе метаболизма, так как рамиприл в печени метаболизируется с образованием активного метаболита рамиприлата и неактивного дикетопиперазина, которые затем и глюкуронизируются. Все образуемые метаболиты за исключением рамиприлата фармакологической активности не имеют; карведиол метаболизируется путем алициклического и ароматического гидроксилирования и частично N – дезалкилирования; образующиеся гидрокси – и аминопроизводные конъюгируют с глюкуроновой кислотой и выводятся в виде О- и N – глюкуронидов.
5. Синергизм фармакологического действия, так как карведиол конкурентно и блокирует синаптические и внесинаптические b1 – АР, b2 – АР, a₁ – АР, делая их недоступными для катехоламинов, модулирует высвобождение эндотелиального вазодилатирующего фактора (NO), а также уменьшает активность ренинангиотензиновой системы, а рамиприл блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, снижает продукцию альдостерона. Таким образом наблюдается взаимное потенцирование эффектов данных лекарственных средств.
6. Отсутствие влияния, так как у карведиола Т1/2 – 6 – 10 часов, а у рамиприла – 5,1 ч. Рамиприл выводится из организма почками (до 60%) и через кишечник (до 40%), в то время как карведилол – путём фильтрации и секреции через почки.

 

 

 

III. Карведиол + Эноксапарин натрий

1. Пути введения данных препаратов разные: карведилол вводится перорально, эноксапарин натрий подкожно. Следовательно, в инфузионном растворе не взаимодействуют, так как в одном шприце не вводятся.
2. Карведилол бысро всасывается из ЖКТ и достигает своей активности через 1 час. Эноксапарин натрий активен через 3-5 часов. Следовательно, отсутствие влияния на всасываемость.
3. Отсутствие взаимодействия в процессе метаболизма, так как эноксапарин метаболизируется путем дисульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью; карведиол метаболизируется путем алициклического и ароматического гидроксилирования и частично N – дезалкилирования; образующиеся гидрокси – и аминопроизводные конъюгируют с глюкуроновой кислотой и выводятся в виде О- и N – глюкуронидов.
4. Отсутствие влияния на уровне эффекторного органа, так как карведилол конкурентно блокирует синаптические и внесинаптические b1 – АР, b2 – АР, a₁ – АР, делая их недоступными для катехоламинов, модулирует высвобождение эндотелиального вазодилатирующего фактора (NO), а также уменьшает активность ренинангиотензиновой системы; эноксапарин – низкомолекулярный гепарин (средняя молекулярная масса около 4500 Da) с высокой анти-Ха активностью (100 анти-Ха МЕ/мг) и слабой ингибирующей активностью в отношении фактора Па (тромбина). Эноксапарин на­трия активирует антитромбин III, что приводит к угнетению образования и активности фактора Ха и тромбина.
5. Отсутствие влияния, так как у карведиола Т1/2 – 6 – 10 часов, а у эноксапарина натрия при двухкратном введении – 4-5 часов. Карведилол выводится через кишечник, эноксапарин натрий – через почки.

 

 

1. IV. Рамиприл + Эноксапарин натрий
2. В инфузионном растворе не взаимодействуют и в одном шприце не вводятся, так как рамиприл назначается перорально.
3. Отсутствие влияния на всасываемость, так как оба препарата быстро всасываются из ЖКТ и назначение препаратов происходит в разное время.
4. Отсутствие взаимодействия в процессе метаболизма, так как эноксапарин метаболизируется путем дисульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью; рамиприл в печени метаболизируется с образованием активного метаболита рамиприлата и неактивного дикетопиперазина, которые затем и глюкуронизируются. Все образуемые метаболиты за исключением рамиприлата фармакологической активности не имеют.
5. Отсутствие влияния, так как эноксапарин на­трия активирует антитромбин III, что приводит к угнетению образования и активности фактора Ха и тромбина. Рамиприл – конкурентный ингибитор АПФ. Механизм действия препарата связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II, являющийся мощным сосудорасширяющим веществом. В результате уменьшения концетрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Благодаря сосудорасширяющему действию уменьшает ОПСС (постнагрузку).
6. Отсутствие влияния, так как у рамиприла Т1/2 – 5,1 часов, а у эноксапарина – 4 часа. Эноксапарин натрия выводится только почками, в то время как рамиприл – почками и через кишечник.

 

 

1. V. Рамиприл + Амиодарон
2. В инфузионном растворе не взаимодействуют, так как амиодарон вводятся через шприц, а рамиприл перорально.
3. Отсутствие влияния на всасываемость, так как рамиприл всасывается в ЖКТ, а амиодорон попадает сначала в печеночное депо, а уже затем в ЖКТ. Рамиприл достигает С_max через 2-4 часа, амиодарон – С_max достигается мгновенно, т.к вводится сразу внутривенно.
4. Отсутствие взаимодействия в процессе метаболизма, так как рамиприл в печени метаболизируется с образованием активного метаболита рамиприлата и неактивного дикетопиперазина, которые затем и глюкуронизируются. Все образуемые метаболиты за исключением рамиприлата фармакологической активности не имеют. Фармакокинетические характеристики милдроната не изучены.
5. Отсутствие влияния, так как рамиприл – конкурентный ингибитор АПФ. Механизм действия препарата связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II, являющийся мощным сосудорасширяющим веществом. В результате уменьшения концетрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Благодаря сосудорасширяющему действию уменьшает ОПСС (постнагрузку).
6. Отсутствие влияния, так как периоды полувыведения разные. Амиодарол выводится почками, рамиприл – почками и чыерез кишечник.
7. VI. Эноксапарин натрий + Амиодарон.
8. Пути введения данных препаратов разные: Амиодарон вводится внутривенно, а эноксапарин натрий подкожно. Следовательно, в инфузионном растворе не взаимодействуют, так как в одном шприце не вводятся.
9. Отсутствие влияния на всасываемость, так как Эноксапарин Натрий всасывается из ЖКТ, а амиодорон попадает сначала в печеночное депо, а уже затем в ЖКТ.. Эноксапарин натрий активен через 3-5 часов, амиодарон – С_max достигается мгновенно, т.к вводится сразу внутривенно.
10. Эноксапарин метаболизируется путем дисульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью.

Е. Анализ результатов взаимодействия назначенных лекарств.

Сочетание выбранных препаратов является оптимальным. В результате проведенного анализа взаимодействия препаратов, неблагоприятных сочетаний не выявлено. Для достижения достаточной терапевтической концентрации и для предупреждения возникновения побочных и токсичных влияний препаратов, я проанализировал пути и кратность введения назначенных препаратов, возраст больной,  тяжесть заболевания. В соответствии с этим считаю правильным назначить:

1. Рамиприл – 1 tab. 1 раз в сутки (утром натощак).
2. Карведиол – 1/2 tab. 2 раз в сутки
3. Эноксапарин натрий – по 1 мл через каждые 12 часов
4. Амиодарон – по 300 мг. 2 раза в сутки.

 

Ж. Выбор методов контроля эффективности и безопасности лекарственной терапии.

Контроль качества лекарственных средств

     Контроль качества лекарственных средств проводят на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 апреля 2003 г. №137 «Об утверждении порядка осуществления государственного контроля качества лекарственных средств на территории Российской Федерации».

    Предварительный контроль качества лекарственных средств.

1. Предварительному контролю качества подлежат лекарственные средства, произведенные предприятиями - производителями лекарственных средств на территории Российской Федерации:

     - впервые производимые предприятием-производителем;

     - впервые ввозимые на территорию Российской Федерации;

     - выпускаемые по измененной технологии;

     - выпускаемые после перерыва производства данного лекарственного

средства от трех лет и более;

     - в связи с ухудшением их качества.

2. Процедура предварительного контроля качества лекарственных средств включает следующие этапы:

     - направление предприятием-производителем в Минздрав России заявки с комплектом необходимых документов;

     - анализ документов и выдача Минздравом России разрешения на проведение предварительного контроля качества лекарственных средств;
     - отбор образцов лекарственных средств для целей предварительного контроля качества лекарственных средств;

     - направление на экспертизу качества лекарственных средств образцов лекарственных средств;

     - проведение экспертизы качества представленных образцов лекарственных средств;

     - принятие Минздравом России решения по результатам проведенной экспертизы качества лекарственных средств.

3. Предприятия-производители, впервые начинающие серийный выпуск лекарственного средства, должны направить на предварительный контроль качества лекарственных средств образцы первых трех промышленных серий этого лекарственного средства по мере их наработки.

При проведении по решению Минздрава России предварительного контроля качества лекарственного средства в связи с ухудшением его качества контролю подлежат пять очередных серий лекарственного средства.

4. При изменении наименования лекарственного средства предприятие-производитель направляет на предварительный контроль качества лекарственных средств одну серию переименованного лекарственного средства.
5. Экспертиза качества лекарственного средства проводится в срок, не превышающий 30 рабочих дней со дня поступления образцов лекарственного средства и комплекта документов, если в государственном стандарте качества не предусмотрены методы контроля качества, требующие более длительных сроков выполнения экспертизы качества этого лекарственного средства.
   6. По окончании экспертизы качества лекарственного средства результаты с протоколом анализа направляются в Минздрав России и предприятию-производителю.
6. При наличии замечаний к качеству лекарственного средства по результатам проведения экспертизы качества этого лекарственного средства оно не подлежит снятию с предварительного контроля. Количество серий лекарственного средства, направляемого предприятием-производителем на повторный предварительный контроль, определяет Минздрав России на основании результатов экспертизы качества лекарственного средства.

Выборочный контроль качества лекарственных средств
    1. Выборочному контролю качества лекарственных средств подлежат лекарственные средства отечественного и зарубежного производства, находящиеся в сфере обращения лекарственных средств в Российской Федерации.

2. Процедура выборочного контроля качества лекарственных средств включает следующие этапы:

     - принятие Минздравом России решения о проведении выборочного контроля качества лекарственных средств в соответствии с утвержденным планом выборочного контроля качества лекарственных средств;
     - отбор образцов лекарственных средств для целей выборочного контроля качества лекарственных средств;

     - направление на экспертизу качества лекарственных средств образцов лекарственных средств;

     - проведение экспертизы качества представленных образцов лекарственных средств;

     - принятие Минздравом России решения по результатам проведенной экспертизы качества лекарственного средства.

3. Экспертиза качества лекарственного средства проводится в срок, не превышающий 40 рабочих дней со дня получения образцов лекарственного средства и комплекта документов;
4. Результаты экспертизы качества лекарственного средства в рамках выборочного контроля качества лекарственных средств направляются в Минздрав России и предприятию-производителю.
5. При выявлении несоответствия качества лекарственного средства предприятия-производителя требованиям государственного стандарта качества Минздрав России направляет информацию об изъятии партии некачественного лекарственного средства в территориальные органы контроля качества лекарственных средств.
6. При возникновении сомнений в достоверности данных, полученных в результате проверки сопроводительной документации и контроля качества лекарственного средства по показателям "описание", "упаковка", "маркировка" могут проводиться дополнительные испытания.

    Повторный выборочный контроль качества лекарственных средств
    1. Повторному выборочному контролю качества лекарственных средств подлежат лекарственные средства в случае возникновения споров об их качестве между субъектами обращения лекарственных средств.
    2. Повторный выборочный контроль качества лекарственных средств проводится по решению Минздрава России.

3. Процедура повторного выборочного контроля качества лекарственных средств включает следующие этапы:

     - направление предприятием-производителем в Минздрав России заявки на повторный выборочный контроль качества лекарственного средства и необходимых документов с обоснованием необходимости его проведения;
     - рассмотрение Минздравом России представленных документов и принятие решения о проведении повторного выборочного контроля качества лекарственных средств;

     - отбор образцов лекарственных средств для целей повторного выборочного контроля качества лекарственных средств;
     - направление на экспертизу качества лекарственных средств образцов лекарственных средств в соответствии;

     - проведение экспертизы качества представленных образцов лекарственных средств;

     - принятие Минздравом России решения по представленным результатам экспертизы качества лекарственного средства.

4. На повторный выборочный контроль качества лекарственных средств лекарственные средства могут направляться участником обращения лекарственных средств, выявившим несоответствие лекарственных средств требованиям государственных стандартов качества, и предприятием-производителем, которое направляет на повторный выборочный контроль архивные образцы данного лекарственного средства.
5. Решение о проведении повторного выборочного контроля качества лекарственного средства принимается Минздравом России в течение 20 рабочих дней с даты поступления заявки и документов.
6. Результаты экспертизы качества лекарственного средства с протоколом анализа направляются в Минздрав России и субъектам обращения лекарственных средств, представившим образцы лекарственного средства на повторный выборочный контроль качества лекарственных средств.

 

  Рамиприл, карведиол, и эноксапарин натрий  определяют методом УФ и ИК – спектрометрии.

Методы контроля за эффективностью и безопасностью применения.

Некоторые лекарственные средства, понижающие сосудистый тонус (например метилдопа, ингибиторы АПФ, большинство блокаторов медленных кальциевых каналах), особенно при применении в больших дозах или длительно, могут вызвать нарушения функций печени, поэтому при их назначении следует не менее одного раза в месяц  проводить исследования функциональных проб печени, например определение содержания трансаминаз, билирубина.

При назначении ингибиторов АПФ, блокаторов АТ  II, иногда следует контролировать содержание креатинина плазмы, содержания калия в плазме крови.

Следует помнить о возможности усиления бронхоспазма при наличии предрасположенности к нему или лечении ингибиторами АПФ, в связи с чем, кроме клинической оценки бронхиальной проходимости, при необходимости проводят пневмотахометрию, спирографию, плетизмографию.

Применение диуретиков при артериальной гипертензии состоит в следующем: если быстрое снижение АД в процессе приема диуретика сочетается с выраженными колебаниями АД при переходе больной из горизонтального положения в вертикальное, а также тахикардией, можно предположить, что снижение будет нестойким. Вследствие избыточной активации симпатоадреналовой системы произойдет увеличение активности системы ренин – ангиотензин – альдостерон и задержка натрия и воды. В таких случаях не следует повышать дозу диуретика; желательна замена его другими гипотензивными препаратами или комбинированной  лекарственной терапией.

З. Расчет доз препаратов и основных фармакокинетических показателей.

Рамиприл

Для расчетов доз препаратов и основных фармакокинетических показателей выбрана недозозависимая кинетика.

F = 28%.

T_1/2 = 5,1 ч.

D =  25 мг 1 раз в сутки.

Объём распределения препарата:

V_d = =

Где Vкрови – объём крови (5л для взрослого человека).

Учитывая массу тела больной: V_d = л/кг

Общий клиренс:

Cl=л/ч

Равновесная концентрация в плазме:

C_ss=  мг/л

Поддерживающая доза:

ПД=мг

Поддерживающая доза приблизительно равна массе одной таблетке 25мг.

График зависимости концентрации препарата от времени.

Концентрация препарата при всасывании из ЖКТ в зависимости от времени описывается уравнением:

C_t= C₀(e^Kelt  - e^Ka)

где C_t – концентрация препарата в момент времени t;

Kel- константа скорости элиминации препарата;

Ka – константа скорости абсорбции препарата;

e = 2.71

C₀=мг/л

Допустим, что e^Ka стремится к нулю, то мы можем пренебречь этим значением.

C_t= C₀e^Kelt  

Примем значение t равным T_1/2.

C₀/2= C₀e^KelT_1/2

-KelT_1/2= ln1/2

-KelT_1/2   = - 0.693

Kel =

C₀/2= C₀(e-^0.136T_1/2 - e^Ka)

e-^0.136T_1/2 - e^Ka= 1/2

e^Ka= e-^0.136T_1/2-1/2

-Ka = -

Ka=- 

Подставляя значения C₀, Kel и Ka в уравнение C_t= C₀(e^Kelt  - e^Ka),

получаем следующее уравнение:

C_t = 1,4

Данное уравнение показывает зависимость концентрации рамиприла в плазме крови от времени.

Зависимость концентрации рамиприла в плазме крови от времени можно представить в виде таблицы:

Время, ч	Ct, мг/л	Время, ч	Ct, мг/л
0	0	4,5	0.0,86079
0,5	0,755589	5,0	0.81572
1,0	1,038737	5,5	0.77291
1,5	1,104628	6,0	0.732307
2,0	1,094102	7	0.657354
2,5	1,055345	10	0,475434
3	1,007269	12	0,383074
3,5	0,957239	14	0,308656
4	0,908071	20	0,161455

 

Расчёт площади под кривой:

AUC=D*F/Cl

Чем меньше клиренс, тем больше значение площади под кривой:

AUC=25*28/2,43=288,066

 

Карведилол:

F = 25%.

T_1/2 = 10 ч.

D =  6,25 мг 2 раза в сутки.

Объём распределения препарата:

V_d = =

Где Vкрови – объём крови (5л для взрослого человека).

Учитывая массу тела больной: V_d = л/кг

Общий клиренс:

Cl=л/ч

Равновесная концентрация в плазме:

C_ss=  мг/л

Поддерживающая доза:

ПД=мг

Поддерживающая доза приблизительно равна разовой дозе 6,25мг.

График зависимости концентрации препарата от времени.

Концентрация препарата при всасывании из ЖКТ в зависимости от времени описывается уравнением:

C_t= C₀(e^Kelt  - e^Ka)

где C_t – концентрация препарата в момент времени t;

Kel- константа скорости элиминации препарата;

Ka – константа скорости абсорбции препарата;

e = 2.71

C₀=мг/л

Допустим, что e^Ka стремится к нулю, то мы можем пренебречь этим значением.

C_t= C₀e^Kelt  

Примем значение t равным T_1/2.

C₀/2= C₀e^KelT_1/2

-KelT_1/2= ln1/2

-KelT_1/2   = - 0.693

Kel =

C₀/2= C₀(e-^0.0693T_1/2 - e^Ka)

e-^0.0693T_1/2 - e^Ka= 1/2

e^Ka= e-^0.0693T_1/2-1/2

-Ka = -

Ka=- 

Подставляя значения C₀, Kel и Ka в уравнение C_t= C₀(e^Kelt  - e^Ka),

получаем следующее уравнение:

C_t = 0,3125

Данное уравнение показывает зависимость концентрации карведилола в плазме крови от времени.

Зависимость концентрации карведилола в плазме крови от времени можно представить в виде таблицы:

Время, ч	Сt,  мг/л	Время, ч	Сt,  мг/л
0	0	0,9	1,007831
0,1	0,222578	1,0	1,038737
0,2	0,404988	1,2	1,079586
0,3	0,554073	1,5	1,104628
0,4	0,675515	2	1,094102
0,5	0,77403	3	1,007269
0,6	0,853534	5	0,81572
0,7	0,91728	10	0,475434
0,8	0,967965	15	0,277058

 

Расчёт площади под кривой:

AUC=D*F/Cl

Чем меньше клиренс, тем больше значение площади под кривой:

AUC=6,25*25/1,386=112,73

 

 

Эноксапарин натрий:

F = 97%.

T_1/2 = 4 ч.

D =  1 мл 2 раза в сутки.

Объём распределения препарата:

V_d = =

Где Vкрови – объём крови (5л для взрослого человека).

Учитывая массу тела больной: V_d = л/кг

Общий клиренс:

Cl=л/ч

Равновесная концентрация в плазме:

C_ss=  

Поддерживающая доза:

ПД=л=1,1 мл

Поддерживающая доза приблизительно равна разовой дозе  - 1мл.

График зависимости концентрации препарата от времени.

Концентрация препарата при всасывании из ЖКТ в зависимости от времени описывается уравнением:

C_t= C₀(e^Kelt  - e^Ka)

где C_t – концентрация препарата в момент времени t;

Kel- константа скорости элиминации препарата;

Ka – константа скорости абсорбции препарата;

e = 2.71

C₀=

Допустим, что e^Ka стремится к нулю, то мы можем пренебречь этим значением.

C_t= C₀e^Kelt  

Примем значение t равным T_1/2.

C₀/2= C₀e^KelT_1/2

-KelT_1/2= ln1/2

-KelT_1/2   = - 0.693

Kel =

C₀/2= C₀(e-^0.17T_1/2 - e^Ka)

e-^0.17T_1/2 - e^Ka= 1/2

e^Ka= e-^0.17T_1/2-1/2

-Ka = -

Ka=- 

Подставляя значения C₀, Kel и Ka в уравнение C_t= C₀(e^Kelt  - e^Ka),

получаем следующее уравнение:

C_t = 0,02

Данное уравнение показывает зависимость концентрации эноксапарина натрия в плазме крови от времени.

Зависимость концентрации эноксапарина натрия в плазме крови от времени можно представить в виде таблицы:

 

Время, ч	Сt,  мг/л	Время, ч	Сt,  мг/л
0	0	2,5	1,055345
0,2	0,404988	3	1,007269
0,5	0,77403	3,5	0,957239
0,7	0,91728	5	0,81572
1	1,038737	7	0,657354
1,5	1,104628	9	0,529656
1,7	1,105899	12	0,383074
2	1,094102	15	0,277058

 

Амиодарон:

F = 100%.

T1/2 = 720 ч.

D =  300 мг 2 раз в сутки.

Объем распределения препарата:

 

Где Vкрови – объём крови (5л для взрослого человека).

Учитывая массу тела больного:

Общий клиренс:

 

Равновесная концентрация в плазме:

 

Концентрация препарата при в/в введении в зависимости от времени описывается уравнением Ct= C0e-Kelt

где Ct – концентрация препарата в момент времени t;

Kel- константа скорости элиминации препарата;

e = 2.718

Константа скорости абсорбции препарата Ka не учитывается, так как при в/в введении процесс абсорбции отсутствует

Kelсвязана с T1/2 уравнением

Соответственно

Kel = 0.693/720=0.001

Ct= 60e-0,001t.

 

 

 

 

И. Анализ рациональности выбора лекарственной терапии.

         Пациент хорошо переносит назначенную комбинацию лекарственных средств. Непереносимости и побочных явлений не выявлено. Пациент чувствует себя хорошо, боли не беспокоят, АД нормализовалось. Вследствие этого можно говорить о правильности лечения, о рациональном подборе лекарственных средств.

 

К. Клиническая оценка действия, выбранных лекарственных средств.

Методы количественной оценки выбранных препаратов:

Перед началом и во время терапии ингибитороами АПФ необходим подсчет большого числа лейкоцитов и определение лейкоцитарной формулы (до 1 раза в месяц в первые 3 – 6 мес.  лечения у больных с повышенным риском нейтропении – при нарушении функции почек, системных заболеваниях соединительной ткани или получающих высокие дозы, а также при первых признаках развития инфекции). При подтверждении нейтропении (число нейтрофилов меньше 2000/ мкл.) терапию ингибиторами АПФ следует прекращать. До и во время лечения необходимо контролировать АД, функцию почек (креатинин, мочевина), калий и другие электролиты в плазме, гемоглобин, активность ² печеночных² ферментов в крови.

Контроль за больными, принимающими β – адреноблокаторы, включает наблюдение за ЧСС и АД (в начале приема – ежедневно, затем один раз в 3 – 4 месяца), концентрацией глюкозы в крови у больных диабетом (один раз в 4 – 5 мес.). У пожилых пациентов рекомендуется следить за функцией почек (один раз в 4 – 5 мес.).

На фоне приема дихлотиазида следует систематически контролировать концентрацию калия, натрия, магния в плазме (могут развиться электролитные нарушения), рН, концентрацию глюкозы, мочевой кислоты и остаточного азота.

Наиболее тщательный контроль показан у больных  ИБС, ХСН, а также у лиц пожилого возраста. К группе повышенного риска также относятся больные с увеличенным интервалом Q – T на ЭКГ (врожденным или развившемся на фоне какого – либо патологического процесса).

Лечение низкомолекулярным гепарином проводится строго под наблюдением врача и контролем количества тромбоцитов в крови.

Л. Лист назначений.

Часы приема	Название препарата	Доза	Путь введения	Лекарственная форма
6:00
8:00	Амиодарон	300 мг	в\в	Раствор для инъекций
	Рамиприл	25 мг (1tab.)	per os	Таблетки
9:00	Завтрак
9:30	Эноксапарин натрий	1 мл	п/к	Раствор для инъекций
10:00	Карведилол	6,25 мг (1/2 tab.)	per os	Таблетки
11:00	Милдронат	0,25 г	per os	Капсулы
12:00
13:00
14:00	Обед
15:00
16:00	Милдронат	0,25 г	per os	Капсулы
17:00
18:00	Ужин
19:00	Карведилол	6,25 мг (1/2 tab.)	per os	Таблетки
20:00	Амиодарон	300 мг	в\в	раствор для инъекций
21:00	Милдронат	0,25 г	per os	Капсулы
21:30	Эноксапарин натрий	1 мл	п/к	Раствор для инъекций
22:00
23:00
24:00

 

 

М. Рецепты.

1. Rp.: Tab. Ramiprili 0,025

            D.t.d.N. 20

            S.По 1 таблетке 1 р/д (утром натощак).

                            #

2. Rp.: Tab. Carvedioli 0,0125

            D.t.d.N. 20

            S.По 1/2 таблетки 2 р/д.

                           #
 3. Rp.: Enoxaparini sodium 10% - 1 ml

       D.S. Подкожно.

                        #

4.Rp.: Sol. Amiodaroni 5 мг/кг 

      D.S. Внутривенно.

Аналоги.

Рамиприл – периндоприл (престариум)

Карведиол – небилет (небиволол)

Эноксапарин натрий – варфарин

Выбор аналогов соответствует по активности действия, принадлежности к                                      фармакологической группе назначенным препаратам.

 

 

 

1. Литература.
2. Видаль. Справочник. Лекарственные препараты в России. 2005г.
3. Волков В.С., Поздняков Ю.М. «Лечение и профилактика ГБ», Москва-1999г.
4. Гаевый М.Д., Галенко-Ярошевский П.А.,Петров В.И., «Основы клинической фармакологии и фармакотерапии», Москва «Альянс-В» - 2002г.
5. Гребнев А.Л., «Пропедевтика внутренних болезней», Москва «Медицина» 2002г.
6. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., «Нервология и нейрохирургия», Москва «Медицина» 2000г.
7. Комаров Ф.И., В.Г. Кукес, А.С. Сметнева, «Внутренние болезни», Москва «Медицина» 1990г.
8. Кукес В.Г., «Клиническая фармакология», ГЭОТАР Медицина, Москва 1999г.
9. Лифшин В.М., В.И. Сидельникова, «Медицинские лабораторные анализы», Справочник, Москва «Триада-Х» 2003г.
10. Матвейкова Г.П., Справочник, «Лечение внутренних болезней», Минск «Беларусь» 2000г.
11. Машковский М.Д., «Лекарственные средства», Москва «Новая волна» 2005г.
12. Никитин Ю.П., «Кардиология», Издание 2-ое, исправл., дополн., 2002г.
13. Петров В.И., Недогода С.В., Тихонов В.П., «Гипертоническая болезнь», Волгоград 1997г.
14. Рогова Н.В., «Курс лекций по клинической фармакологии».
15. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, (формулярная система), Выпуск 1, Москва 2001г.
16. Чазов Е.И., «Руководство по кардиологии», Болезни сердца Том 3, Москва, «Медицина» 1982г.

XII. Рецензия.

 

Скачать: kursovaya-1.doc