Глава 3,1. Проблемы пациентов и задачи сестринского процесса в отделении гамма — лучевой терапии Московского областного клинического онкологического диспансера.
Злободневной остается проблема организации и внедрения сестринского процесса в работе с онкологическими больными.
За длительный период существования онкологической помощи населению накоплен большой опыт в лечении опухолей и успешно применяются разнообразные методы лечения. Одним из таких направлений является лечение больных ионизирующими гамма лучами.
Особенностью онкологических заболеваний является то, что на ранних стадиях они не проявляются какими- либо выраженными симптомами, но по мере роста опухоли и увеличения ее массы клиническая симптоматика прогрессивно нарастает и может проявляться под «маской » любых неопухолевых заболеваний, а также развиться на их фоне.
Тем не менее, все многообразие симптоматики может быть объединено в 4 группы опорных симптомов.
1. Факт наличия опухолевидного образования на поверхности кожи или слизистых оболочек является наиболее достоверным признаком развивающейся опухоли.
2. Местные клинический проявления опухоли любой локализации укладываются в триаду основных симптомов:
— нарушение функций органа;
— патологические выделения;
— болевые ощущения.
3. Общие клинические симптомы проявления опухоли можно разделить на две группы:
а) симптомы эндогенной (раковой) интоксикации;
б) паранеопластические симптомы.
4. Симптомы осложнений опухолевых заболеваний и метастазирования могут быть чрезвычайно многообразными: тошнота, и головная боль, усиливающиеся в горизонтальном положении, дыхательная или сердечная недостаточность и т.д.
Выбор методов лечения больных со злокачественными опухолями строится на основании результатов углубленной уточняющей диагностики, установления биологических факторов, особенностей организма и общего состояния пациента.
В зависимости от методов воздействия на опухоль специальное противоопухолевое лечение может быть: хирургическим, лучевым и лекарственным. В зависимости от сочетания специальных методов различают комплексное, комбинированное или сочетанное лечение.
Под комплексным методом лечения понимают применение трех и более разнообразных методов воздействия на злокачественную опухоль (например, хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое); под комбинированным — использование двух принципиально разных методов (например, хирургического и лучевого); под сочетанной терапией — применение однородного метода лечения с разными механизмами воздействия (например, дистанционная и внутриполостная лучевая терапия).
В тех случаях, когда опухолевый процесс ограничен одним органом или регионарными лимфатическими узлами, с целью радикального вмешательства применяют операцию и лучевую терапию по радикальной программе. Использование химиотерапии, как системного метода лечения показано для больных с распространенными формами злокачественных опухолей, когда есть подозрение на оставшиеся после операции или облучения скрытые очаги опухоли.
Для больных 4 клинической группы, у которых возможности специального противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны, им проводится симптоматическая терапия. Специальные методы лечения бывают, необходимы и для пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований, они используются в данном случае с симптоматической целью: хирургический метод применяется для формирования различных стом и обходных анастамозов; лучевая терапия — для уменьшения болей в костях, декомпрессии внутренних органов; химиотерапия — с целью уменьшения опухолевой массы при генерализованных опухолях.
Основным принципом лучевой терапии является получение положительного лечебного результата при минимальном повреждении окружающих патологический очаг здоровых тканей. К методам лучевой терапии относят внешнее (воздействие от источников излучения, находящихся вне организма) и внутреннее (воздействие от источников излучения, введенных в организм) облучение. Облучение может быть общим (облучение всего тела) и местным (воздействие на часть организма).
Задачей лучевой терапии является разрушение опухоли или девитализация ее, т.е. подавление опухолевого роста независимо от того, достигнуто ли при этом уничтожение абсолютно всех опухолевых клеток. Показателем эффективности лечения является исчезновение или уменьшение ее размеров, подавление репродуктивной способности клеток опухоли.
Для проведения лучевой терапии требуется тщательная топометрическая подготовка больного, компьютерное планирование и дозиметрический контроль лечения. Во всех этапах лучевой терапии непосредственное участие принимают медицинские физики, специалисты по клинической дозиметрии. Дозиметрическое планирование облучения проводят с целью выбора вида излучения, метода и условий облучения для создания оптимального распределения поглощенной дозы. Необходимым условием планирования является создание корректной топометрической карты. Для этого используют данные различных рентгенологических (наиболее оптимальным является проведение КТ), реже — радиоизотопных, ультразвуковых исследований, МРТ.
В настоящее время используют специальные рентгеновские аппараты-симуляторы, имитирующие пучок излучения и режим облучения, что позволяет оценить корректность спланированного сеанса лечения, определить центр опухоли и границы ее полей.
В ведении больных, получающих лучевую терапию, условно различают три периода: предлучевой, лучевой и послелучевой. В каждом из этих этапов главную роль в работе с пациентами придается медицинской сестре.
Предлучевой период длится от
В лучевом периоде, длительность которого варьирует от 3 до 4 недель, осуществляется само лучевое воздействие, т. е. проводят лечение. Курс лучевого лечения состоит из одного или, гораздо чаще, ряда облучений. Иногда приходится корректировать план лечения и программу облучения. Кроме того, в течение этого периода применяют все необходимые нелучевые методы лечения (медикаментозное воздействие, кислородная терапия, диетотерапия, химиотерапия и т.д.). В этот период медицинская сестра внимательно прислушивается ко всем жалобам и вопросам пациента. Так как в этот период может возникнуть побочные реакции (тошнота, рвота, повышение температуры, анемия, лейкопения, гиперемия кожи и т.д.).
Во время основного лечения у многих больных возникают разнообразные расстройства и жалобы, это связано со спецификой лечения.
Как и химиотерапия, так и лучевая терапия имеет ряд осложнений:
развитие общих токсических явлений из-за поражения печени; развитие анемии и склонности к кровотечениям из-за поражения костного мозга; высокая восприимчивость к инфекциям вследствие угнетения иммунной системы.
При этом из-за появления в организме высокого количества свободных радикалов, вызывающих токсические эффекты, страдают все органы и ткани, в первую очередь — нервная система.
Отмечается повышенная нервозность, в данной ситуации перед медицинской сестрой стоит задача убедить, успокоить больного, довести до сведенья врача о появившейся проблеме у пациента;
Вследствие лечения может появиться возбудимость или апатия, медицинская сестра должна в первую очередь, поставить в известность врача о том или ином состоянии, во-вторых, постараться до прихода врача войти в контакт с пациентом, успокоить (при возбуждении), либо (при апатии) постараться вернуть уверенность пациента в свои силы и доказать, примерами, о необходимости данного лечения. Для этого, как уже говорилось выше, медсестра должна обладать знаниями психолога. Головные боли, еще одна из проблем возникающая при лечении. Причин головной боли тысячи и перед медицинской сестрой стоит задача выяснить причину возникновения данной боли и после этого, совместно с врачом, постараться облегчить состояние больного.
Нарушения сна, тошнота, потеря аппетита и последующее истощение. Поражение свободными радикалами костного мозга приводит к падению выработки последними тромбоцитов (клеток, отвечающих за свертываемость крови) и эритроцитов (переносчиков кислорода).
Во многих случаях отмечается легкая ранимость сосудов кожи, когда небольшое давление или легкий удар по руке, бедру вызывают образование синяков, а чистка зубов зубной щеткой приводит к кровотечению из десен.
Недостаток эритроцитов приводит к анемии и низкому насыщению тканей организма кислородом, из-за чего резко падает самочувствие и работоспособность, страдают концентрация и устойчивость внимания.
Помимо перечисленных выше эффектов свободные радикалы угнетают иммунные реакции за счет поражения как клеточных, так и гуморальных факторов. У больных людей в общих анализах крови отмечают падение содержания лейкоцитов и лимфоцитов (лейкопению и лимфоцитопению).
Этот феномен приводит к тому, что у человека резко повышается чувствительность к вирусной, грибковой и бактериальной инфекциям. Возникает угроза заражения крови (сепсиса) от любой незначительной инфекции, включая эндогенные бактерии, мирно сосуществующие с нашим организмом в обыденных условиях (на коже, во рту, в кишечнике и т.д.).
Проанализировав 100 карточек амбулаторных больных, проходивших лечение в гамма- терапевтической отделении, по 3 локализациям (молочная железа, лог органы и легкие) можно отметить, что на первой неделе лечения у всех больных не зависимо от локализации процесса отмечается слабость. Это связано с адаптацией организма к лучам.
У всех больных на первой неделе появляются проблемы психо- эмоционального характера: стресс, шок и т.д.. На этом этапе важно правильно настроить пациента на лечение. На второй неделе лечения у незначительного количества больных с раком молочной железы
При раке легких —умеренная слабость развивается в 1- 2% случаев, появляется кашель с трудно отделяемой мокротой в
На третьей неделе лечения при лечении рака молочно железы появляется незначительная гиперемия кожных покровов на месте облучения (20%), чувство жжения в области облучения (10%), со стороны крови — лейкопения (5%). Лейкопения наблюдается у больных независимо от локализации процесса и составляет 10%. Лейкопения может возникать как на ранних, так и на поздних стадиях лечения. Большое значение в развитии лейкопении имеет проведение предшествующего курса химиотерапии. У
При лечении больных с локализацией опухоли в ЛОР органах отмечаются явления стоматита у
При раке легких отмечается появление покраснения кожных покровов в месте облучения (15%), появляется кашель (40%), возможно повышение температуры
Одной из причин этого является снижение резистентности, результат глобального неблагоприятного воздействия на организм человека факторов. Все это отрицательно влияет на иммунную систему, вызывает иммунодефицит. В медицинской практике уделяется большое внимание разработке и широкому применению препаратов для борьбы с этой проблемой. Одним из способов поддержания нормального функционирования иммунной системы и восстановления иммунитета при иммунодефицитных состояниях является применение иммуномодуляторов. Наиболее приемлемые и адекватными для организма человека — природные, естественные, так называемые, эндогенные иммуномодуляторы, основу которых составляют вещества, принимающие участие в регуляции иммунных процессов в организме человека. К таким иммуномодуляторам относится препарат «Трасфер Фактор ТМ». Основной функцией этого препарата в организме является обеспечение иммунной защиты от микробов, раковых клеток и других антигенных веществ, способных привести к нарушению жизненно — важных процессов в организме. Этот препарат уже многие годы успешно используется для лечения и профилактики бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, злокачественных опухолей и многих других заболеваниях.
Рак желудка относится к онкологическим заболеваниям, которые характеризуются развитием стойких, длительно текущих и трудно корригируемых иммунодефецитов, что в свою очередь обусловлено особенностями оперативного лечения этого заболевания. В Российском онкологическом центре РАМН были проведены клинические испытания препарата у 25 больных раком во
Всем больным раком желудка, как основной группы, так и контрольной было проведено хирургическое лечение, стандартная схема иммунотерапевтического лечения, применяемая в послеоперационном лечении. Исследования, проведенные после окончания курса комплексной терапии с использованием ТФ+, показали положительное влияние н проводимой терапии на показатели иммунного, интерферонового статуса и клиническое течение заболевания.
Можно привести следующие показатели результатов лечения: при лечение этим препаратом больных с раком молочной железы после завершения в 192 случаях, в возрасте 53 лет наблюдалось излечиваемость, и хорошее настроение; рака легких в 193 случаях, в возрасте 76 лет — стабилизация и разрешение процесса, при раке толстого кишечника в 194 случаях, в возрасте 55 лет отмечалось восстановление кишечной проходимости, исчезновение признаков, в 196 случаях. В 218 случаях лечения лейкемии, в возрасте 63 лет отмечалось значительное улучшение, 219 случаях, в возрасте 47 лет — отмена операции, возврат к активной жизни и таких примеров можно приводить очень много.
При лечении легких — сухой эпидермит, переходящий во влажный, повышение температуры.
И в заключительном периоде, послелучевом, длительность которого составляет 1 месяц, ведется совместное с врачом наблюдение за больным и осуществляются дополнительные лечебные мероприятия, в том числе направленные на предупреждение и лечение возможных последствий и осложнений лучевой терапии. Даются необходимые рекомендации по питанию, гигиеническому уходу за кожей, учат пациента жить со своей болезнью, полноценно.
Также во время лечения большое внимание должно уделяться правильному питанию. Больным, получающим лучевое лечение необходимо разнообразное и богатое витаминами питание. Рекомендуется больше принимать зелени, мясо говядины, печень, рыбу (особенно морскую), сок граната, орехи, овощи и фрукты.
Для многих пациентов лучевая терапия — это единственная возможность продлить жизнь и даже полностью излечится от болезни.
Излучение, убивая больные клетки, может также повредить и прилежащие к ним нормальные клетки, это приводит к возникновению побочных эффектов. Однако их отрицательное действие намного меньше, чем опасность развития неизлечимой болезни. Для успешного лечения медицинская сестра вместе с врачом проводит беседу, даются рекомендации: как можно больше времени проводить на свежем воздухе, больше употреблять жидкости (если нет противопоказаний) — фруктовые соки, минеральную воду, чай с молоком; включать в пищу блюда, приготовленные из нежирного мяса и рыбы, творога, фасоли, гороха, капусты (лучше с растительным маслом), свежие овощи и фрукты, а для улучшения аппетита, если нет противопоказаний, — в небольших количествах соленую рыбу, огурцы, кислую капусту и т.д. Необходимо по назначению врача делать гимнастику, облучаемые участки кожи надо по возможности держать открытыми.
При лечении заболеваний лор органов в основном применяется статическая или ротационная методика лечения. Из 100 отобранных мною амбулаторных карт было пролечено 97 человек в статике и 3 человека в ротации; из этого числа пролечено городского населения — 47 человек, сельского −53. В ходе лечения 32 человека получили лечение по предоперационной программе, 17- послеооперациооную программу, 28 человека лечились по радикальной программе и 23 человека получили паллиативное лечение. По завершении лечения у 86 человек отмечалось улучшение состояния здоровья, у 6 без изменения, у 8 пациентов было ухудшение. В данной локализации проходили лечения лица как вновь выявленные 63 человека, так и лица которые стоят, на диспансерном учете, несколько лет. За 2006г были пролечены больные, возраст которых колебался от 22 до 78 лет.
При лечении рака молочной железы применяется только статический метод лечения. Из 100 карточек выбранных за 2006г было пролечено городского населения 63 человека, сельского — 37. Из них 30 человек получили лечение по предоперационной программе, 38 по послеоперационной, 15 по радикальной, 16 человек получало паллиативное лечение и 1 симптоматическое. По завершению лечения отмечалось 92 случая улучшения, 4 ухудшения и 4 случая без изменения. За 2006г были пролечены больные, возраст которых колебался от 28 до 84 лет.
При лечении заболеваний легких, как и при лечении лог органов основными методами лечения являются ротация и статика. В лечении легких из обработанных карточек 3 раз применялась ротация и 97 раз статика. Из этого числа городского населения — 64 человека и сельского- 36. у больных по окончании лечения наблюдалось 85 случаев улучшения состояния здоровья, у 7 человек отмечалось без изменения и у 8 ухудшение. По радикальной программе было пролечено 23 человека, 30 человек получило послеоперационное лечение, 11 — предоперационное и 36 получили паллиативное лечение. В данной локализации возрастной контингент составил от 16 до 80 лет. Продолжительность лечения колеблется в зависимости от многих факторов от 1,5 до 2- 2,5 месяцев.
После окончания лечения необходимо проводить контрольные исследования, чтобы вовремя выявить и устранить побочные действия. Все пациенты, получающие лучевую терапию, должны постоянно следить за своим здоровьем, при возникновении любых расстройствах, непонятных больному, следует обращаться к лечащему врачу или же сообщить медсестре. Также следует пациентам, получающим лучевое лечение, побольше находится на свежем воздухе, побольше отдыхать, спать, соблюдать сбалансированную диету. Важно также носить не стягивающую одежду, особенно в области облучения, и защищать эту область от солнца. Нательное белье должно быть мягким, желательно льняным или хлопковым. Купаться только в умеренно теплой воде. Особое внимание должно уделяться душевному состоянию больного. Все эти простые истинны должно, донести до больного медицинская сестра. Работа медицинской сестры, если она проводиться на высоком профессиональном уровне, повышает уверенность больного в благоприятном исходе болезни, учит пациента жить со своей болезнью более полноценно.
ВЫВОДЫ:
1. В Москваской области в сравнении с РФ увеличилось количество больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями на 1,3% в сравнении с 2005г.
В структуре онкопатологии в РФ на первом месте рак молочной железы (15,3%),трахея, бронхи, легкое (12,0%), кожи (11,85%, с меланомой — 13,4%), желудок (8,8%), тело матки (7,0%).
В Москваской области в структуре онкопатологии на первом месте рак трахеи, бронхов, легкого (11,97%), на втором молочной железы (9,8%), на третьем месте стоит рак ободочной кишки (9,0%), далее идут заболевания рака желудка (7,8%).
2. Первое место в структуре заболеваемости новообразованиями мужского населения РФ распределяются следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (21,5%), желудка (10,8%), кожи (9,7%, с меланомой — 10,9%), предстательной железы (8,2%), ободочной кишки (5,6%).
Злокачественные новообразования молочной железы (15,3%) являются ведущей онкологической патологией у женщин. Второе и третье место занимают новообразования кожи (13,7%, с меланомой — 15,5%) и желудка (7,1%). Далее, в порядке убывания, следует рак ободочной кишки (7,0%), тела матки (7,0%), шейки матки (5,2%)
3. Выбор методов лечения больных со злокачественными опухолями строится на основании результатов углубленной уточняющей диагностики, установления биологических факторов , особенностей организма и общего состояния пациента.
По сравнению с 2005г. несколько изменилась частота применения отдельных видов специального лечения больных со злокачественными новообразованиями. Снизился удельный вес хирургического метода как самостоятельного вида специального лечения, в Москваской области этот показатель составил 53,7%. Количество пациентов получавших специальное лечение в ООКОД составило 47,3%. Вырос удельный вес комбинированного метода лечения −25,1% в области. Доля лучевого метода в структуре применяемых видов лечения составила 18,2% по области и 14,5% по России.
3. Лучевая терапия занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных и применяется не менее чем у 80 % пациентов. Показатель частоты применения лучевого метода в качестве самостоятельного вида лечения преобладал при лечении злокачественных опухолей шейки матки — 28,4%, полости рта и глотки — 22,9%, гортани — 46,8% , пищевод — 23,9%. Метод только лучевого воздействия широко применялся при лечении рака полости рта и глотки (59%), гортани (46,8%), шейки матки (28,4%), желудка (23,9%) в других локализациях этот метод не применяется.
4. Во время лучевой терапии у больных возникают разнообразные расстройства и жалобы, это связано со спецификой лечения.
Как и химиотерапия, так и лучевая терапия имеет ряд осложнений: развитие общих токсических явлений из-за поражения печени; развитие анемии и склонности к кровотечениям из-за поражения костного мозга; высокая восприимчивость к инфекциям вследствие угнетения иммунной системы.
5.У всех больных на первой неделе появляются проблемы психо- эмоционального характера, На второй неделе лечения у незначительного количества больных с раком молочной железы
При раке легких —умеренная слабость развивается в 1- 2% случаев, появляется кашель с трудно отделяемой мокротой в
6. На третьей неделе лечения при лечении рака молочно железы появляется незначительная гиперемия кожных покровов на месте облучения (20%), чувство жжения в области облучения (10%), со стороны крови — лейкопения (5%). Лейкопения наблюдается у больных независимо от локализации процесса и составляет 10%. При раке легких отмечается появление покраснения кожных покровов в месте облучения (15%), появляется кашель (40%), возможно повышение температуры
7. Разнообразие симптомов и проблем пациентов, получающих лучевую терапию требует индивидуального подхода к организации сестринского процесса в отделении лучевой терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В отделении гамма-лучевой терапии рекомендуется внедрение сестринской документации по контролю за проблемами пациентов при проведении лучевой терапии.
Список литературы.
1. Фонина И.Г.: Общий уход за больными // - М Медицина, 2000 — 304с: иллюстр.
2. Соколова Н.Г.: Новый справочник медицинской сестры.// сер. «Медицина для вас», Р.Н.Дону: Феникс, 2001. — 576с.
3. Алиев Б.М. Актуальные проблемы рациональной онкологии и пути их совершенствования: Труды ОНЦ РАМН. М., 1994.
4. Андреева О.В. Применение некоторых активных методов в сестринском деле, Журнал «Мед. помощь» № 7 1996г.
5. Баркман Э.М. Управление больницей, М., 1972г.
6. Дружинина А. «О сестринском деле», Журнал «Сестринское дело» № 3 1997г
7. Женнэр С. Для чего нужны научные исследования в сестринском деле?, Журнал «Мед. помощь» № 1 1997 год.
8. Задворная О.Л. Непрерывное последипломное образование мед. сестер. М., 1995г.
9. Коваленко Т.В. Медицинский колледж в системе непрерывного сестринского образования, Журнал «Медицинская сестра» № 3 1999г.
10. Маркова А.К. Психология профессионализма, М. «Знание», 1996г.
11. Мухина С.А. Теоретические основы сестринского дела, М., 1996г.
12. Наумов Л.Б. Деловые игры в медицине, М., 1986г.
13. Островская И.В. Сестринское дело: эволюция статуса, Журнал "Мед. сестра«№ 4 2000 г.
14. Павлеченко Т.Н. К проблеме подготовки преподавателей сестринского дела, Журнал «Мед. помощь» № 5 1998 г.
15. Перфильева Г.М. Реформы среднего медицинского образования В России, Журнал «Медицинская помощь» № 8 1996 г.
16. Перфильева Г.М. Сестринский процесс, Журнал «Мед. сестра» № 3 1999г.
17. Перфильева Г.М. Сестринское дело в России, М. 1995г.
18. Романюк В.П. История сестринского дела в России, СПб. 1998г.
19. Руднева Т.И. Основы педагогического профессионализма, Самара, 1996г.
20. Семенков Н.Н. Пути совершенствования практической подготовки мед. сестер в училищах, М., 1982г.
21. Чернявский В.Е. Сестринское дело, М.. 1994 г.
22. Яровинский М.Я. Медицинский работник и общество, Журнал «Мед. помощь» № 2 ,1996г.
23. Чиссов В.И., Старинский В.В, Петрова Г.В., Сосотяние онкологической помощи населению России в 2006г.,// Москва, 2007г., с — 179
Рецензия на дипломную работу студентки 5 курса факультета на тему: «ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ОТДЕЛЕНИИ ГАММА — ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ МОСКОВСКОГО ОБЛАСТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА»
Проблема роста онкопатологии остается приоритетной для современного общества. В настоящее время неуклонно растет число онкологических заболеваний. По прогнозам ВОЗ за период с 1999-2020г.г. заболеваемость и смертность от злокачественных заболеваний возрастет в два раза. В связи с этим проведенное исследование является актуальным.
Автором проведен анализ статистических данных по РФ и Москваской области. В работе дано детальное описание структуры онкопатологии в отделении лучевой терапии. Проведен сравнительный анализ частоты применения различных современных методов лечения больных с онкопатологией. Подробно описаны симптомы осложнений лучевой терапии и проблемы пациентов при них. На основании проведенного анализа даны рекомендации по организации сестринского процесса в отделении гамма- лучевой терапии в ООКОД.
Полученные данные базируются на достаточном статистическом материале. Методы исследования соответствуют поставленным целям и задачам, которые успешно автором решены.
Дипломная работа хорошо иллюстрирована таблицами и рисунками, изложена на 53 страницах, состоит из введения, литобзора, главы «Объекты и методы исследования», двух глав собственного исследования, заключения и выводов. Работа имеет практическое значение, оценивается положительно и рекомендуется к защите.
Скачать: