Принятые сокращения
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика основных этапов работы. Годовые этапы исследования
2.2.Объем и методы исследования
2.3.Методы статистической обработки материала
Глава 3. Эпидемиология и клинико-параклиническая характеристика новорожденных с хадержкой внутриутробного развития
3.1. Эпидемиология синдрома задержки внутриутробного развития
3.2. Клиническая характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных с ЗВУР
3.3. Электрокардиографическая характеристика сердечной деятельности у доношенных новорожденных с ЗВУР
3.4. Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ у доношенных новорожденных с ЗВУР.
3.5. Эхокардиографическая характеристика доношенных новорожденных со ЗВУР 68
3.6. Состояния липидного спектра сыворотки крови у доношенных новорожденных с ЗВУР
3.7. Характер и особенности дислипидемии у доношенных новорожденных со ЗВУР 72
Глава 4. Электро-эхокардиографическая характеристика сердечно-сосудистой системы у детей 5-15 лет, родившихся с задержкой внутриутробного развития
4.1. Сравнительная характеристика электро-эхокардиографических показателей сердечной деятельности у детей 5 лет, родившихся с ЗВУР
4.2. Сравнительная характеристика электро-эхокардиографических показателей сердечной деятельности у детей 10 лет, родившихся с ЗВУР
4.3. Сравнительная характеристика электро-эхокардиографических показателей сердечной деятельности у детей 15 лет, родившихся с ЗВУР
4.4. Динамика показалетей электрокардиографии у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития
4.5. Динамика показалетей эхокардиографии у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития
Глава 5. Состояния липидного спектра сыворотки крови и особенности выраженности дислипидемий у детей 5-15 лет, рожденных с задержкой внутриутробного развития
5.1. Характеристика липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР в возрасте 5 лет
5.2. Характеристика липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР в возрасте 10 лет
5.3. Характеристика липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР в возрасте 15 лет
5.4. Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития
Глава 6. Значение ЗВУР в развитии морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы, вторичных дислипидемий и алгоритма поэтапного наблюдения и профилактических мероприятий
6.1. Значение ЗВУР в развитии морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы
6.2. Значение ЗВУР в развитии нарушений липидного спектра сыворотки крови
6.3. Алгоритм поэтапного наблюдения, профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР и его обоснование
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
ССС – сердечно-сосудистая система
ХС-ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ХС-ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ХС-ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотност
ОХС – общий холестерин
ТГ – тригцериды
ХВГ –хроническая внутриутробная гипоксия
ООО – открытое овальное окно
ФАП – функционирующий артериальный проток
НРСиП – нарушения ритма сердца и проводимости
АД – артериальное давление
ЭКГ – электрокардиограмма
Эхо-КГ – эхокардиография
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
ЧСС – число сердечных сокращений
НБПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса
КДРлж – конечно-диастолический размер левого желудочка
КСРлж – конечно-систолический размер левого желудочка
ПП – правое предсердие
ЛП – левое предсердие
ПЖ – правый желудочек
ФИ – фракция изгнания
МЖП – межжелудочковая перегородка
ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
ПМК – пролапс митрального клапана
ПТК – пролапс трикуспидального клапана
ТК – трикуспидальный клапан
МК – митральный клапан
КАо – корень аорты
СВ – синус Вальсальвы
Ао – аорта
ПСКАо – передняя створка клапана аорты
ЛА – легочная артерия
ЛГ – легочная гипертензия
ДТЛЖ – дополнительная трабекул левого желудочка
СДССС – синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы
Введение
Актуальность проблемы
Здоровье человека закладывается в период антенатального развития и определяется как возрастными особенностями растущего организма, так и влиянием на него условий окружающей среды [124]. На фоне постоянного снижения качества здоровья беременных женщин, обусловленного накоплением неблагоприятных факторов риска, имеется выраженная тенденция к возникновению отклонений в состоянии здоровья новорожденных детей [9].
Среди перинатальной патологии особое внимание привлекают нарушения роста и развития плода и новорожденного, которые нередко являются причиной внутриутробной гибели, нарушения адаптации в неонатальном периоде и лежат в основе нарушения здоровья и развития детей в последующие годы жизни [133].
Одним из проявлений антенатальной патологии плода является задержка внутриутробного развития (ЗВУР), характеризующаяся изменением его массо-ростовых параметров по сравнению с нормативными данными, возникающая при самых различных патологических состояниях материнского организма [32].
Факторы, приводящие к дефициту массы тела при рождении, способны стойко изменять структуру тела, нарушать метаболическую стабильность, снижать уровень адаптационных возможностей организма, реализующихся через деятельность эндокринной, иммунной, нервной и сердечно-сосудистой (ССС) систем [76; 147].
Многие авторы предполагают, что антенатальный стресс, лежащий в основе рождения ребенка с малой массой тела, не может не отразиться на морфологических и функциональных характеристиках сердечно-сосудистой системы, претерпевающей интенсивный рост и перемоделирование на всех этапах онтогенеза, прежде всего в ходе внутриутробного развития [231; 241; 183].
По данным литературы, недостаточная масса тела при рождении является фактором риска в формировании кардио-васкулярной патологии [62].
Ближайшие последствия, связанные с малой массой тела, достаточно изучены. Их проявления, как правило, укладываются в рамки периода новорожденности и включают в себя повышенную неонатальную смертность, риск дыхательных расстройств, персистирования фетального кровообращения, гипогликемии, гипотермии, нарушений гемокоагуляции, инфекций [219].
Меньше известно о риске тех патологических состояний, ассоциированных с малой массой тела, которые по срокам реализации выходят за рамки периода новорожденности и не являются непосредственным осложнением перинатальной патологии. В частности, большого практического интереса заслуживает вопрос о том, в какой мере нарушения нормального процесса внутриутробного развития плода могут влиять на отдаленный риск патологии сердечно-сосудистой системы.
Однако данные, посвященные особенностям деятельности сердечно-сосудистой системы у новорожденных со ЗВУР, являются единичными и несистематизированными. Кроме того, актуальным является и изучение вопроса морфофункциональных изменений сердечной деятельности у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития в различные возрастные периоды.
Большого внимания заслуживает вопрос о возможной связи нарушения внутриутробного развития детей, приводящего к малой массе при рождении, с последующим нарушением липидного обмена, имеющим непосредственную связь с риском развития атеросклероза и ишемической болезни сердца.
Многими авторами установлено [88; 91; 105; 158; 161; 115; 243; 244], что новорожденные с пренатальной гипотрофией рождаются с выраженными нарушениями обменных процессов (гипопротеинемия, гипогликемия, липидемия), сниженной функцией ферментных систем, нарушениями водного и билирубинового обмена, изменениями кислотно-основного состояния крови. Так, Е.В.Неудахин и соавт. [90] установили дисбаланс липидного обмена у детей грудного возраста при гипотрофии, что выразилось в тенденции к уменьшению всех показателей липидограммы крови в вечерние часы.
При исследовании липидного состава пуповинной крови у детей с нормальной массой тела и ЗВУР установлено, что уровни холестерина и β-липопротеинов у них достоверно не различаются, однако у детей с низкой массой тела отмечено достоверное повышение концентрации глюкозы, общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов [115]. Рябчук Ф.Н., Лавут Л.М. [115]обнаружили значительные нарушения состава липидов крови у детей раннего возраста, родившихся с низкой массой, а также существенные сдвиги в процессах резорбции пищевых жиров в кишечнике и их последующего метаболизма в тканях [156; 161].
В исследованиях, проведенных зарубежными авторами [156; 158; 163; 164; 214; 249], установлена связь состояния липидного спектра сыворотки крови с особенностями внутриутробного развития. Имеются данные о влиянии неонатальных характеристик на уровни холестерина сыворотки с липопротеинами высокой плотности (ХС – ЛПВП), а также уровня сывороточных триглицеридов с [115; 243; 244]. Имеются данные, что новорожденные, характеризующиеся дефицитом массы по отношению к сроку гестации, имеют повышенные цифры сывороточного уровня липопротеинов низкой плотности [157; 158; 161; 163; 164; 214].
Однако, отсутствуют сведения о результатах изменения липидного спектра сыворотки крови в катамнестическом наблюдении за детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития.
В связи с изложенным, актуальным является изучение морфометрических и электрофизиологических показателей сердечной деятельности, а также липидного спектра сыворотки крови в динамике с последующей разработкой целенаправленной диспансеризации и поэтапной профилактики сердечно-сосудистых и обменных заболеваний у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: Изучить показатели сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза.
Для реализации данной цели были поставлены и решены следующие задачи:
1. Проанализировать частоту рождения детей с задержкой внутриутробного развития (на примере Оренбургской области).
2. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденности, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).
3. Изучить показатели липидного спектра сыворотки крови у детей с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденности, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).
4. Проанализировать взаимосвязь показателей сердечно-сосудистой системы, параметров липидного спектра сыворотки крови с задержкой внутриутробного развития.
Научная новизна работы
Впервые получены данные частоты встречаемости задержки внутриутробного развития у доношенных новорожденных в Оренбургской области.
Оценены электрокардиографические, эхокардиографические показатели сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, в неонатальном периоде, а также в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет.
Впервые проведенная проспективная оценка динамики электро- эхокардиографических показателей сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, в неонатальном периоде, а также в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет позволила установить, что у 26% детей регистрируется синусовая аритмия, 30% - суправентрикулярная экстрасистолия, у 38% - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, 90% - нарушения процессов реполяризации; в 100% случаев имеется открытое овальное окно, в 70% - дисфункция клапанных структур, в 40% - гипертриглицеридемия, в 50%- снижение уровня ХС-ЛПВП, в 56% - повышение ХС-ЛПНП.
Впервые показана зависимость от задержки внутриутробного развития нарушений показателей сердечно-сосудистой системы, липидного спектра сыворотки крови.
Выявлены значимые изменения сердечно-сосудистой системы, липидного спектра сыворотки крови и одновременное присутствие этих признаков у детей, рожденных с ЗВУР, с учетом возраста
Практическая значимость
На основании проведенного эпидемиологического исследования дана объективная оценка динамики распространенности синдрома задержки внутриутробного развития у доношенных новорожденных и его вариантов.
Доказано, что детей, рожденных с ЗВУР, необходимо отнести к группе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и дислипопротеинемии. Это определяет необходимость проведения систематического медицинского наблюдения детей, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных особенностей сердечно-сосудистой системы в неонатальный и постнатальный периоды.
Разработан и внедрен в учреждения практического здравоохранения алгоритм профилактики, диагностики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, выявляются изменение электро-эхокардиографических показателей состояния сердечно-сосудистой системы, характеризующиеся нарушениями ритма сердца, длительным персистированием фетальных коммуникаций и дисфункцией клапанных структур, на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденности, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).
2. В процессе мониторинга показателей липидного спектра сыворотки крови установлена дислипидемия (гипертриглицеридемии, снижение уровня ХС-ЛПВП, повышение ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и индекса атерогенности) не зависимо от периода наблюдения.
3. Установлено, что выявленные изменения показателей сердечно - сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови связаны с задержкой внутриутробного развития.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в отделениях кардиоревматологии и раннего возраста Областной детской клинической больницы, Детского стационара Муниципальной городской клинической больницы №6; отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Муниципального перинатального центра, детская поликлиника №1 МБУЗ ДГКБ .
Издано Информационное письмо Министерства здравоохранения области, утвержденное Советом по внедрению достижений медицинской науки в практику здравоохранения.
Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиологам, врачам-эндокринологам, врачам-педиатрам, неонатологам на кафедре педиатрии Факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «ОрГМА» МЗ РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XI Конгрессе педиатров России (г.Москва, 2007), V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2011» (г.Москва, 2011), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, заседании неонатологической секции регионального отделения Союза педиатров России, заседании проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА МЗСР РФ.
Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 21 печатных работах, из них 5 - статей в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура работы
Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 256 источников: 152 отечественных и 104 зарубежных. Текст иллюстрирован 58 таблицами, 20 рисунками и 3 схемами.
Работа выполнена на кафедре педиатрии Факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «государственной медицинской академии» МЗ РФ.
Исследования проводились на базе кафедры химии ГБОУ ВПО «государственной медицинской академии» МЗ РФ; в отделениях кардиоревматологии и раннего возраста, функциональной диагностики Областной детской клинической больницы, Детского стационара МБУЗ Городской клинической больницы №6; МБУЗ Городского клинического перинатального центра - в родильном доме, отделениях патологии новорожденных, второго этапа выхаживания недоношенных, детская поликлиника №1 МБУЗ ДГКБ, а также в школе №23.