Привет студент

ГЛАВА III

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА новорожденных С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

В главе представлены данные, полученные на первом этапе исследования. Изложена распространенность и структура синдрома задержки внутриутробного развития, электрофизиологическая и эхокардиографическая характеристика данного синдрома в периоде новорожденности. Показаны результаты проведенного анализа липидного спектра сыворотки крови у новорожденных с ЗВУР и его сравнительной характеристики относительно здоровых новорожденных.

3.1 Эпидемиология синдрома задержки внутриутробного развития.

Задержка внутриутробного развития и ее клинические проявления у новорожденных и детей грудного возраста остаются чрезвычайно актуальной проблемой педиатрии, поскольку перинатальная смертность при ЗВУР в 10 раз выше [74] . Частота ЗВУР по данным различных авторов колеблется от 4 до 17% [92; 98; 120]. Особый интерес представляют доношенные новорожденные с ЗВУР, у которых при законченном периоде внутриутробного развития выявляются признаки незрелости органов и систем, а также заболевания, связанные с патологией перинатального периода.

Для изучения распространенности и структуры ЗВУР у доношенных новорожденных проведено одномоментное сплошное эпидемиологическое обследование доношенных новорожденных детей, родившихся в городе Оренбурге. На основании первичного скрининга в популяции выявлены дети с задержкой внутриутробного развития.

Кроме того, был проведен ретроспективный анализ динамики распространенности и структуры ЗВУР по сравнению с 2003 годом. В 2003 в родильных домах родилось 5458 доношенных новорожденных, в 2006г – 6062 ребенка.

Оценка физического развития, наличия стигм дисэмбриогенеза, соответствие развития ребенка гестационному возрасту показала, что задержка внутриутробного развития в популяции доношенных новорожденных была зарегистрирована у 597 детей, распространенность составила 10,9 % (таблица 3.1).

Таблица 3.1.

Распространенность задержки внутриутробного развития по данным мониторинга

В 2006 году распространенность ЗВУР составила - 11,5% (696 новорожденных), при этом достоверных отличий по сравнению с 2003 годом выявлено не было (р>0,05).

Рисунок 3.1 – Распространенность вариантов ЗВУР у доношенных новорожденных

Анализ структуры ЗВУР в 2003 году (таблица 3.2, рисунок 3.1.) показал, что в 90,3% случаев данный синдром представлен гипотрофическим вариантом. При этом I степень гипотрофии составила - 74,2%, II степень - 9,7%, III степень - 6,4%.

Таблица 3.2

Структура синдрома ЗВУР у доношенных новорожденных

Остальные варианты отмечались значительно реже: так, частота гипопластического варианта составила 7,8%, а диспластического - 1,9%.

В 2006 году (рисунок 3.1, таблица 3.2) в структуре изучаемого синдрома по-прежнему преобладал гипотрофический вариант - 85,7% (р<0,01), однако отмечено снижение его распространенности за счет увеличения числа случаев гипопластического (10,1%, р<0,01) и диспластического вариантов (4,2%, р<0,01).

Рисунок 3.2 – Структура гипотрофического варианта ЗВУР у доношенных новорожденных

Динамика распространенности гипотрофического варианта (таблица 3.2, рисунок 3.2) показала относительное снижение встречаемости I степени – 59,4% (р<0,01), за счет увеличения II (16,7%, р<0,01) и III степеней (9,6%, р<0,01).

Таким образом, данные мониторинга распространенности задержки внутриутробного развития показали, что достоверной разницы в частоте встречаемости данного синдрома нет (p>0,05), однако имеет место различие в его структуре. Установлен рост доли тяжелых форм гипотрофического варианта (p<0,01).

3.2 Клиническая характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных с ЗВУР

Для оценки морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы из популяции доношенных новорожденных с ЗВУР методом случайных числе была сформирована основная группа общей численностью 50 новорожденных. Из популяции доношенных новорожденных, родившихся без ЗВУР, аналогичным методом сформирована контрольная группа численностью 30 детей.

При клиническом осмотре факторами диагностического внимания для оценки состояния сердечно-сосудистой системы явились:

1) внутриутробная гипотрофия и отклонение динамики веса;

2) стигмы дизэмбриогенеза и наличие других признаков соединительнотканной дисплазии, деформация грудной клетки и другие фенотипические особенности;

3) вялость, адинамия или резкое беспокойство;

4) бледность кожных покровов или цианоз, отеки;

5) расширение границ относительной сердечной тупости;

6) изменение звучности тонов, аритмии;

7) наличие систолического или систоло-диастолического шума;

8) изменения пульса (отсутствие его на бедренной артерии, разная величина на лучевых артериях);

9) изменение АД - большая разница на верхних и нижних конечностях;

10) затруднения при кормлении, отказ от еды, быстрая утомляемость;

11) одышка, хрипы в легких;

12) увеличение печени.

Наличие отклонений от нормы по одному из показателей явилось показанием для проведения комплексного лабораторно-инструментального обследования новорожденных с ЗВУР.

Клиническая оценка доношенных новорожденных показала, что средняя масса тела при рождении у детей с ЗВУР составила 2535,33±312г., в группе сравнения 3556,27±302г. (р<0,001); длина тела соответственно 47,54±0,17см и 52,20±0,27см (р<0,001). Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни была достоверно ниже у детей с пренатальной гипотрофией, и каждый четвертый ребенок рождался в состоянии асфиксии той или иной степени тяжести и нуждался в проведении активных реанимационных мероприятий. В группе сравнения отмечено два случая асфиксии легкой степени.

Анализ клинических данных показал (таблица 3.3), что при осмотре доношенных новорожденных с ЗВУР достоверно чаще регистрировались такие симптомы как резкое беспокойство 74% (p<0,001), наличие цианоза (ционоза носогубного треугольника, акроцианоза, разлитого цианоза) 62% (p<0,001), акцента II тона при аускультации 36% (p<0,01), затруднения при кормлении ребенка 26% (р<0,05), быстрая утомляемость 82% (р<0,001).

Таблица 3.3

Клиническая характеристика детей, рожденных со ЗВУР

Таблица 3.3 (продолжение)

Период адаптации характеризовался более частым возникновением желтухи (73,56%), токсической эритемы (37,40%), достоверно большей убылью массы тела (6,85±0,25%) и медленным ее восстановлением (р<0,05). Достоверных различий по частоте встречаемости полового криза и мочекислого инфаркта у детей в сравниваемых группах выявлено не было. Для новорожденных группы наблюдения было свойственно более раннее отпадение пупочного остатка - на 3,90±0,05сут., в группе сравнения – на 5,23±0,06сут. (р<0,01).

При анализе гемограмм новорожденных с ЗВУР (таблица 3.4) было обнаружено относительное снижение общего количества лейкоцитов, увеличение числа тромбоцитов, признаки полицитемии и гипогликемии (р<0,001).

У обследуемых основной группы достоверное уменьшение числа эритроцитов 3,82±0,12´10¹²/л (4,75±0,07´10¹² в группе сравнения, р<0,01) сопровождалось снижением уровня гемоглобина до 158,45±1,87г/л (185,67±1,57г/л, р<0,001) и более низким содержанием сывороточного железа 10,8±0,06мкмоль/л (20,3±0,14мкмоль/л, р<0,001).

Отмечено снижение числа лейкоцитов в периферической крови у детей с ЗВУР 6,83±0,02´10⁹/л по сравнению с детьми, не имеющими данного синдрома 7,25±0,04´10⁹/л (р<0,001).

Таблица 3.4

Лабораторные показатели у детей с ЗВУР в сравнении с контрольной группой

Число тромбоцитов достоверно увеличено 227,25±5,92´10⁹/л (в 186±4,48´10⁹/л контрольной группе, р<0,001) и снижена длительность кровотечения – 0’94”±0,09 (в сравнении с 1’25”±0,09, р<0,05). Время свёртывания существенно не отличалось в обеих группах (р>0,05).

Из показателей минерального обмена у детей со ЗВУР (таблица 3.4) отмечается тенденция к снижению кальция – 1,96±0,09ммоль/л (в сравнении с 2,54+0,16ммоль/л в контрольной группе, р<0,05). Уровень фосфора составил 1,12±0,3ммоль/л (в контрольной группе 1,28±0,08ммоль/л, р>0,05), магния – 0,80±0,03ммоль/л (0,86±0,04ммоль/л, р>0,05).

Согласно результатам исследования электролитного баланса уровень калия у детей основной группы (таблица 3.4) составил 4,16±0,21ммоль/л (4,65±0,28ммоль/л в контрольной группе, р>0,05), натрия - 140,54±3,96 ммоль/л (в группе сравнения 145,0±3,58ммоль/л, р>0,05).

Нами также установлена склонность к гипогликемии в изучаемой группе 2,7±0,24ммоль/л по сравнению с показателями глюкозы крови в (3,6±0,28ммоль/л) группе сравнения (p<0,05).

Снижение лейкоцитов объясняется угнетением белого ростка кроветворения на фоне хронического антенатального стресса, а возможно и наличием персистирующей вирусной инфекции. Повышение числа тромбоцитов является вторичным и может быть связано с гиперкапнией, которая способна индуцировать выработку тромбоцитов или с инфекционными факторами.

Клинический анализ динамики частоты сердечных сокращений (ЧСС) (аускультативно) и артериального давления у детей с ЗВУР показал, что ЧСС и среднее АД в первые сутки имели четкую тенденцию к повышению. К концу первой недели жизни показатели среднего АД и ЧСС в сравниваемых группах практически не отличались (таблица 3.5).

Таблица 3.5

Основные показатели центральной гемодинамики у детей с ЗВУР

Примечание: p – коэффициент достоверности различий между сравниваемыми группами;

ЧСС_1, АД ср.₁ – показатели гемодинамики в 1-е сутки жизни;

ЧСС_2, АД ср.₂ – показатели гемодинамики на 7-е сутки жизни;

Таким образом, выявлено, что наиболее характерными клиническими признаками нарушения функционального состояния ССС у новорожденных с ЗВУР являлись: выраженное беспокойство и при этом быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, цианоз, одышка, умеренное расширение границ относительной сердечной тупости, неритмичность при аускультации, акцент II тона, транзиторные систолические шумы.

Поскольку влияние хронической и перинатальной гипоксии, нарушение процессов адаптации оказывают отрицательное влияние на центральную гемодинамику, особенно при наличии синдрома внутриутробной задержки развития, а, учитывая, что клинические признаки поражения ССС у детей полиморфны и неспецифичны, особое значение в диагностике приобретают инструментальные методы исследования.

3.3 Электрокардиографическая характеристика сердечной деятельности у доношенных новорожденных с ЗВУР

С целью определения биоэлектрических процессов в сердечной мышце нами была проведена стандартная электрокардиография в покое в исследуемой группе и группе сравнения. Полученные результаты позволили установить (таблица 3.6), что у новорожденных с ЗВУР достоверно чаще регистрируются ЭКГ-признаки нагрузки на миокард (предсердий и желудочков), составляя 64%.

Таблица 3.6

Электрокардиографическая характеристика у доношенных новорожденных

Таблица 3.6 (продолжение)

Нарушения ритма сердца регистрировались в основной группе обследования в 92% случаев, тогда как в контрольной они составили 56,67% (р<0,05). Из номотопных нарушений достоверно чаще, чем в группе сравнения были выявлены синусовая аритмия (26%, р<0,05), синусовая тахикардия (28%, р<0,05). Из эктопических нами были выявлены: активные – экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия. Экстрасистолия составила 30% у новорожденных с ЗВУР, тогда как в контрольной группе было выявлено лишь 2 случая данного вида НРС, что составило 6,67% (р<0,05). Приступы пароксизмальной тахикардии, синдром WPW и миграция водителя ритма были зарегистрированы только в основной исследуемой группе составляя 2%, 1,4% и 0,5% соответственно.

Кроме изложенных изменений, были зарегистрированы ЭКГ-синдромы в виде укороченного интервала PQ, удлиненных интервалов PQ и QT диагностированные у новорожденных обеих групп (р>0,05).

Признаки перенесенной гипоксии, проявившиеся неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ), были выявлены у 38% и 10% новорожденных основной и контрольной групп соответственно (р<0,01).

Анализ сегмента ST и зубца Т показал, что нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков (изменение амплитуды и конфигурации зубца Т и смещение сегмента ST по отношению к длине) имели место у 45 новорожденных с ЗВУР (90%, р<0,001). Кроме того, достоверно чаще в основной группе были зарегистрированы случаи ишемии миокарда - 8% (р<0,05).

Снижение амплитуды зубцов комплекса QRS было отмечено у 24% детей основной и в 13,33% у детей контрольной групп (р>0,05). Синдром ранней реполяризации желудочков был выявлен с одинаковой частотой в обеих группах обследования.

Проведенное ЭКГ-исследование позволило установить, что изменения со стороны ССС у доношенных новорожденных со ЗВУР проявляются признаками нагрузки на миокард предсердий и желудочков. Характерными являются номотопные нарушения ритма, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, синдром WPW и миграция водителя ритма.

Среди нарушений проводимости высока частота регистрации НБПНПГ. Большой процент детей имеют признаки нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков и ишемии миокарда по сравнению с доношенными новорожденными, родившимися без ЗВУР.

3.4 Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ у доношенных новорожденных с ЗВУР

В данном разделе отражены результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ у доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

Для проведения исследования была сформирована группа доношенных новорожденных с ЗВУР, не имеющих множественных артефактов в записи суточного мониторирования ЭКГ общей численностью 15 человек. Проведенный сравнительный анализ результатов стандартной ЭКГ и 24-часового мониторирования по Холтеру, выявил наибольшее диагностическое значение последнего.

Так, нами было выявлено (таблица 3.7), что номотопные нарушения образования импульса, представленные синусовой брадиаритмией и миграцией водителя ритма отмечалась у 66,7% и 26,7% детей соответственно, в то время, как при стандартной ЭКГ данные феномены диагностировались лишь у 12% и 2% обследуемых (р<0,001).

Среди гетеротопных нарушений электрической активности сердца наиболее часто регистрировались суправентрикулярные экстрасистолы с узким комплексом QRS (менее 10 за сутки) преимущественно в период бодрствования (46,7%), второе место по частоте занимали суправентрикулярные экстрасистолы с узким комплексом QRS (более 10 за сутки) – 26,7%, третье – суправентрикулярные экстрасистолы с широким комплексом QRS – 13,3%.

Таблица 3.7

Нарушения ритма и проводимости сердца у доношенных новорожденных по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ

Таким образом, процент выявленных экстрасистол при суточном мониторировании составил 88,3%, в то время как, при стандартной ЭКГ – 30% (р<0,001).

Нарушения проводимости, выявленные во время 24-часовой регистрации ЭКГ: синоатриальная блокада ІІ степени обнаружена у 6 новорожденных детей во время сна, что составило 40%, атриовентрикулярная диссоциация лишь у 1 ребенка (6,7%), в то время как, на стандартной ЭКГ данный вид нарушений зарегистрирован не был.

В группе доношенных новорожденных с ЗВУР паузы ритма составили 40%, продолжительность пауз у данных детей была максимальная.

Полученные результаты позволяют констатировать преимущества Холтеровского мониторирования в сравнении со стандартной ЭКГ проявляющиеся в возможности не только выявить наличие ЭКГ-феноменов, но и определить количественные характеристики аритмии и нарушений ритма, их циркадный ритм, постоянство в течение суток, связь с различными нагрузками.

Проведенное исследование показало, что в структуре всех вариантов дизритмий преобладают гетеротопные нарушения ритма сердца, наиболее часто регистрируются суправентрикулярные экстрасистолы с дневным типом распределения и синусовая брадиатритмия. Выявленные изменения аналогичны полученным Безкаравайным с соавт. [2010] данным и связаны с гипоксическим повреждением клеток проводящей системы сердца, а также высших вегетативных зон в области гипоталамуса [Гнусаев С.Ф., 2006].

3.5 Эхокардиографическая характеристика доношенных новорожденных со ЗВУР

Настоящий раздел посвящается морфометрическим показателям сердечно-сосудистой системы при наличии синдрома задержки внутриутробного развития у доношенных новорожденных по данным эхокардиографического исследования.

Анализ показателей проводилась в четырех направлениях:

1. Оценка состояния фетальных коммуникации (открытое овальное окно, функционирующий артериальный проток).

2. Оценка состояния полостей сердца и их размеры, толщина стенок.

3. Оценка состояния сократительной функции на основе анализа гемодинамики.

4. Наличие микроаномалии сердца.

В результате проведенного анализа результатов ЭхоКГ обследования доношенных новорожденных с ЗВУР было установлено (таблица 3.8), что увеличение правого предсердия составило 26% (р<0,001), левого – 14% (р<0,05). Число случаев увеличения размеров левого (КДРлж, КСРлж) и правого желудочков не имело значимых различий (р>0,05) с контрольной группой. Снижение сократительной способности миокарда было достоверно чаще зарегистрировано у новорожденных основной группы (26%), в то время как в группе сравнения было отмечено только 2 таких случая (6,67%, р<0,05).

Утолщение межжелудочковой перегородки - 16% (р<0,05) и задней стенки левого желудочка - 14% (р<0,05) достоверно чаще диагностировались в основной группе исследования.

Нами было выявлено, что пролапс митрального и трикуспидального клапанов встречается с одинаковой частотой в обеих группах исследования. Однако, наличие регургитации как на митральном (20%), так и на трикуспидальном клапанах (32%) регистрируются значительно чаще у детей с ЗВУР (р<0,01 и р<0,001 соответственно).

Таблица 3.8

Эхокардиографическая характеристика доношенных новорожденных с СД ССС.

Таблица 3.8 (продолжение)

Выявлено, что в группе доношенных новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития достоверно больше случаев утолщения створок трикуспидального клапана - 20% (р<0,05).

Установлено, что регургитация на клапане легочной артерии по данным ЭхоКГ чаще регистрируется в основной группе, составляя 24% (р<0,001).

Открытое овальное окно (ООО) со сбросом крови слева направо и справа налево у новорожденных со ЗВУР составили 100%, функционирующий артериальный проток (ФАП) – 40%, легочная гипертензия - 10% и диагональная трабекула в полости левого желудочка (ДТЛЖ) - 100%, что не имело достоверных отличия от группы детей, родившихся без ЗВУР.

По результатам ЭхоКГ установлено, для доношенных новорожденных с ЗВУР характерно наличие в неонатальном периоде синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы проявляющегося не только синдромом персистирующих фетальных коммуникаций и дисфункцией миокарда в виде увеличения полостей предсердий и желудочков с изменением сократительной функции, но и наличием регургитации различной степени выраженности на митральном и трикуспидальном клапанах, клапане легочной артерии, утолщением створок трикуспидального клапана.

3.6. Показатели липидного спектра сыворотки крови у доношенных новорожденных со ЗВУР.

Анализ средних значений показателей липидного спектра сыворотки крови (общего холестерина, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов), а также расчет индекса атерогенности показал (таблица 3.9) повышение среднего значения показателя содержания общего холестерина у доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития (3,37±0,1ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (2,49±0,17ммоль/л, р<0,001).

Таблица 3.9

Средние значения показателей липидного спектра сыворотки крови у доношенных новорожденных со ЗВУР

Кроме того, выявлены достоверные отличия (р<0,001) в показателях ТГ (повышение в основной группе до 1,83±0,11ммоль/л по сравнению с контрольной 1,02±0,05ммоль/л).

Значительно выше показатели атерогенных фракций липопротеидов - ЛПНП (1,88±0,11ммоль/л, р<0,05) и ЛПОНП (0,83±0,05ммоль/л, р<0,001) у доношенных новорожденных с ЗВУР, чем у детей не имеющих данного синдрома (1,42±0,18ммоль/л и 0,46±0,02ммоль/л соответственно).

Рисунок 3.3 – Сравнительный анализ липидного спектра сыворотки крови новорожденных.

Нами установлено повышение индекса атерогенности более чем в два раза у новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития, как относительно возрастной нормы, так и группы сравнения (р<0,001).

3.7. Характер и особенности дислипидемии у доношенных новорожденных со ЗВУР

Исследование показало (таблица 3.10), что 42% новорожденных с задержкой внутриутробного развития имели повышенный уровень общего холестерина в сыворотке крови, в то время как в группе сравнения данные отклонения составили 10% (р<0,01).

Выраженная триглицеридемия была установлена у 40% детей основной группы, тогда как в контрольной группе она встречалась с частотой - 16,67% (р<0,05).

Оценка уровней антиатерогенных и атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке крови показала, что половина новорожденных со ЗВУР имеют снижение уровня ЛПВП (50%, р<0,01) и повышение уровня ЛПНП (56%, р<0,001), в то время как достоверных отличий по числу случаев относительного повышения или снижения концентрации ЛПОНП выявлено не было (р>0,05).

Таблица 3.10

Сравнительный анализ проявлений дислипидемии в периоде новорожденности в зависимости от наличия ЗВУР

В результате выраженных изменений в липидном спектре сыворотки крови повышение индекса атерогенности в периоде новорожденности имели 67% детей с синдромом задержки внутриутробного развития (р<0,001).

Рисунок 3.5 – Сравнительный анализ характера дислипидемии у новорожденных.

Результаты, полученные на данном этапе исследования, однозначно свидетельствуют о том, что наличие синдрома задержки внутриутробного развития сопровождается в периоде новорожденности во-первых, к довольно значительным увеличением уровня общего холестерина, во-вторых – выраженной триглицеридемией, и, наконец, в-третьих – развитием дислипопротеинемии, проявляющейся в повышении холестерина ЛПНП, с одновременным его снижением во фракции ЛПВП, в результате чего индекс атерогенности увеличивался в 2 раза.

Таким образом, выявленные особенности показателей деятельности сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови в периоде новорожденности у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, обосновывает необходимость изучения динамики данных изменения при проведении мониторинговых исследований для оценки их стабильности и отдаленных последствий, чему будут посвящены следующие главы.