Привет студент

ГЛАВА IV

ЭЛЕКТРО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТАРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ 5-15 ЛЕТ, родившихся С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ.

В настоящем разделе представлены результаты анализа электрофизиологических и эхокардиографических показателей у детей 5 – 15 лет, родившихся с задержкой внутриутробного развития.

Для оценки электрофизиологических данных сердечной деятельности у детей 5-15 летного возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития было сформировано три группы обследуемых по 50 человек в каждой: I группа - дети 5 лет, II группа - дети 10 лет, III группа – дети 15 лет. Контрольные группы составили дети тех же возрастных групп, сформированные аналогично основным по 30 человек в каждой возрастной группе.

4.1. Сравнительная характеристика электрофизиологических и эхокардиографических показателей сердечной деятельности у детей 5 лет, родившихся с ЗВУР

В результате проведенных исследований установлено (таблица 4.1, рисунок 4.1), что 74% детей, родившихся с ЗВУР в возрасте 5 лет, имели признаки нагрузки на миокард (предсердий и желудочков) (p<0,001). Достоверно чаще регистрировалась синусовая аритмия - 20% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой - 3,33% (р<0,05). Нарушения метаболических процессов в миокарде у детей основной группы, как один из признаков перенесенной гипоксии, преимущественно были представлены неполной блокадой правой ножки пучка Гиса в 66%, тогда как в группе сравнения только в 30% случаев (р<0,001). Синдром ранней реполяризации желудочков достоверно чаще встречался у детей родившихся с ЗВУР (22%, р<0,001).

Таблица 4.1

Электрокардиографическая характеристика детей в возрасте 5 лет в зависимости от наличия ЗВУР в анамнезе.

Установлено, что экстрасистолия (4%) и атриовентрикулярная блокада (4%) регистрировались только у детей основной группы (р<0,05). Нарушения процессов реполяризации неишемического типа, представленные изменениями интервала ST со смещением книзу от изолинии с деформацией и увеличением продолжительности. Изменения зубца Т (уплощение или снижение амплитуды) встречались у детей основной группы в 74%, признаки ишемии миокарда в 24%, что значительно чаще, чем в группе сравнения – 33,33% (р<0,001) и 6,67% (р<0,01) соответственно.

Рисунок 4.1 – Сравнительный анализ данных ЭКГ у детей 5 лет.

Достоверных различий в частоте регистрации нарушений ритма сердца и проводимости, представленных экстрасистолией, атриовентрикулярными блокадами, блокадой передней ветки левой ножки пучка Гиса независимо от синдрома задержки внутриутробного развития в периоде новорожденности выявлено не было (р>0,05).

Изучение показателей эхокардиографического обследования детей данной возрастной категории показало (таблица 4.2) наличие увеличения полости правых отделов сердца – предсердия в 20,41% (р<0,001) и желудочка в 20,41%, (р<0,001), тогда как в контрольной группе данные изменения отсутствовали. Достоверно чаще регистрировалось увеличение левого предсердия 18,37% (р<0,05).

Таблица 4.2

Эхокардиографическая характеристика детей в возрасте 5 лет с учетом наличия ЗВУР в анамнезе.

Таблица 4.2 (продолжение)

Данные изменения связаны преимущественно с длительным сохранением функционально активного открытого овального окна, что составило 76,47% случаев (р<0,001), тогда как в группе сравнения число таких случаев составило 25,93% (рисунок 4.2).

Рисунок 4.2 – Сравнительный анализ данных ЭхоКГ у детей 5 лет.

Утолщение створок митрального клапана, межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка были выявлены только у детей, рожденных с ЗВУР в возрасте 5 лет и составили 4,08%, 8,16% и 12,24% соответственно (р<0,01).

4.2. Сравнительная характеристика электрофизиологических и эхокардиографических показателей сердечной деятельности у детей 10 лет, родившихся с ЗВУР

Электрофизиологическое обследование детей в возрасте 10 лет, имеющих в анамнезе синдром задержки внутриутробного развития, (таблица 4.3) не выявило достоверных различий в регистрации числа случаев нагрузки на миокард желудочков и предсердий (28%) с группой сравнения (43%, р>0,05).

С достоверной разницей среди номотопных нарушений ритма сердца у детей основной группы регистрировалась синусовая тахикардия - 42% (р<0,05).

Среди гетеротопных нарушений ритма сердца и проводимости экстрасистолия и укорочение интервала PQ диагностированы только у детей основной группы - по 10% (p<0,05).

Таблица 4.3

Электрокардиографическая характеристика детей в возрасте 10 лет в зависимости от наличия ЗВУР в анамнезе.

Таблица 4.3 (продолжение)

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса была выявлена у 66% детей основной группы, при этом в группе контроля частота данного ЭКГ-признака составила 29% (р<0,001).

В 70% случаев отмечены нарушения процессов реполяризации неишемического типа у детей основной группы и в 14% - синдром ранней реполяризации желудочков; при этом СРРЖ был выявлен только у детей, рожденных со ЗВУР (р<0,05).

Рисунок 4.3 – Сравнительный анализ данных ЭКГ у детей 10 лет.

Не было выявлено достоверных различий в частоте встречаемости таких ЭКГ-признаков, как нагрузка на миокард предсердий и желудочков, удлинение интервала QT, атриовентрикулярные блокады (р>0,05).

На основании анализа результатов эхокардиографического обследования установлено (таблица 4.4, рисунок 4.4), что у детей в возрасте 10 лет, рожденных с ЗВУР, регистрируются признаки увеличения полости левого желудочка (17,86%), тогда как в группе сравнения данных изменений выявлено не было (р<0,001).

Таблица 4.4

Эхокардиографическая характеристика детей в возрасте 10 лет с учетом наличия ЗВУР в анамнезе.

Рисунок 4.4 – Сравнительный анализ показателей ЭхоКГ у детей 10 лет.

Значимым для основной группы явилось наличие пролапса митрального клапана - 35% случаев (21% в контрольной, p<0,05).

Наличие дополнительной трабекулы в полости левого желудочка наиболее характерно для детей родившихся без синдрома задержки внутриутробного развития и встречалось в 100% случаев, тогда как у детей основной группы данная аномалия развития регистрировалась только в 58% случаев (р<0,001).

4.3. Сравнительная характеристика электрофизиологических и эхокардиографических показателей сердечной деятельности у детей 15 лет, родившихся с ЗВУР

Установлено (таблица 4.5), что у детей в возрасте 15 лет, рожденных с ЗВУР, в 58% случаев регистрируется синусовая тахикардия, тогда как у детей не имеющих данного синдрома в анамнезе, она выявлялась только в 20% (р<0,001).

Таблица 4.5

Электрокардиографическая характеристика детей в возрасте 15 лет в зависимости от наличия ЗВУР в анамнезе.

Случаи экстрасистолии выявлены только в основной группе у 24% детей (р<0,001). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса более чем в 2 раза чаще регистрировалось также у детей, рожденных с ЗВУР (72%), чем у детей группы сравнения (30%).

Нарушения процессов реполяризации неишемического типа (рисунок 4.5) в миокарде желудочков имели место у 84% детей основной группы и 40% контрольной (р<0,001), достоверной разницы в частоте встречаемости ишемии миокарда выявлено не было (4% и 3,33% соответственно, р>0,05).

Рисунок 4.5 – Сравнительный анализ результатов ЭКГ у детей 15 лет.

Повышение амплитуды зубцов комплекса QRS отмечено только у детей имеющих в анамнезе синдром задержки внутриутробного развития - 10% (р<0,001).

Анализ данных ЭхоКГ установил (таблица 4.6, рисунок 4.5), что увеличение размеров полости левого желудочка чаще (27%) встречается у детей 15-летнего возраста, рожденных с ЗВУР, чем у детей данной возрастной категории, но не имеющих данного синдрома в анамнезе (16,67%, р<0,05).

Кроме того, для детей основной группы характерным явилось наличие ПМК в 76,67% случаев по сравнению с контрольной группой (44%, р<0,01).

Таблица 4.6

Эхокардиографическая характеристика детей в возрасте 15 лет в зависимости от наличия ЗВУР в анамнезе.

Пролапс трикуспидального клапана также достоверно чаще встречался в возрасте 15 лет у детей, родившихся с ЗВУР (35%), чем в группе сравнения (16,67%, р<0,05). Аналогичная ситуация была выявлена в отношении наличия регургитации на данном клапане.

Рисунок 4.6 – Сравнительный анализ данных ЭхоКГ у детей 15 лет.

Таким образом, электрокардиографическое исследование установило, что для детей различных возрастных групп, родившихся доношенными, но с задержкой внутриутробного развития, характерны изменения в электрофизиологической деятельности и морфофункциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся признаками нагрузки на миокард, наличием номотопных нарушений ритма, экстрасистолией.

Среди нарушений проводимости высока частота регистрирации неполной блокады правой ножки пучка Гиса, укорочение интервала PQ. Большой процент детей имеют признаки нарушений процессов реполяризации неишемического типа.

Результаты эхокардиографического исследования свидетельствуют о пролонгированном персистирования открытого овального окна, увеличения полостей сердца и дисфункции клапанных структур.

4.4. Динамика показателей электрокардиографии у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития

Для оценки динамики ЭКГ-изменений у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, был проведен сравнительный анализ выявленных характерных нарушений у новорожденных и детей в возрастные периоды 5, 10 и 15 лет.

Установлено, что в группе детей в возрасте 5 лет (таблица 4.7) не выявлено ни одного случая синусовых брадиаритмии и тахиаритмии, тогда как в неонатальном периоде были зарегистрированы данные виды номотопных нарушений ритма в 12% и 12% случаев соответственно (р<0,01). Кроме того, у новорожденных значительно чаще диагностировалась экстрасистолия - 30%, чем у 5-летних обследуемых - 4% (р<0,001).

Среди нарушений проводимости частота неполной блокады правой ножки пучка Гиса у детей в возрасте 5 лет превышала аналогичный показатель в неонатальном периоде 66% и 38% соответственно (р<0,001).

Снижение вольтажа QRS отмечено только у новорожденных – 24% (р<0,001).

Таблица 4.7

Анализ ЭКГ-изменений у детей, родившихся со ЗВУР в возрасте 5 лет по сравнению с новорожденными.

Установлено, что нарушения процессов реполяризации неишемического генеза значительно чаще определялись также у данной категории обследуемых (90%) по сравнению детьми в возрасте 5 лет (74%, р<0,05). Синдром ранней реполяризации желудочков преобладал у 5-летних обследуемых, рожденных со ЗВУР - 22%, чем у новорожденных – 8%(р<0,05).

Сравнительный анализ выявленных ЭКГ изменений у детей 10 лет по сравнению с обследуемыми 5 лет установил (таблица 4.8), что нагрузка на миокард предсердий и желудочков была более характерна для 5-летнего возраста - 74% (р<0,001).

Таблица 4.8

Анализ ЭКГ-изменений у детей, родившихся со ЗВУР в возрасте 10 лет по сравнению обследуемыми 5-летнего возраста.

Среди номотопных нарушений ритма синусовая аритмия зарегистрирована в большем проценте у детей 5 лет (20%, р<0,001), тогда как синусовая тахикардия – у детей 10 лет (42%, р<0,05).

Укорочение интервала РQ, удлинение интервала QТ, а также снижение вольтажа комплекса QRS не были выявлены ни в одном случае в 5-летнем возрасте и впервые стали регистрироваться у детей в 10 лет – 10% (р<0,01), 10% (р<0,01) и 18% (р<0,001) соответственно.

Число случаев выявленной ишемии миокарда у детей в возрасте 5 лет (24%) значительно выше, чем в 10 лет (7%, р<0,01).

Результаты сравнительного анализа ЭКГ-изменений характерных для 15- и 10-летних обследуемых представлены в таблице 4.9.

Установлено, что у детей в возрасте 15 лет значительно чаще (р<0,05) регистрируется экстрасистолия, составляя 24% по сравнению с 10-летними детьми (10%).

Таблица 4.9

Анализ ЭКГ-изменений у детей, родившихся со ЗВУР в возрасте 15 лет по сравнению обследуемыми 10-летнего возраста.

К 15 годам увеличивается число случаев нарушений процессов реполяризации неишемического типа (84%, р<0,05) и уменьшается частота встречаемости снижения вольтажа комплекса QRS - 18% (р<0,001), а также синдрома ранней реполяризации желудочков.

Мониторинг ЭКГ и ЭхоКГ показателей выявил, что номотопные нарушения ритма (рисунок 4.7) в виде синусовой брадикардии стабильно часто региструются во всех возрастных периодах. Выявлен значительный рост числа детей с синусовой тахиаритмией в возрастных группах 10 и 15 лет (42% и 58% соответственно, р<0,001) после резкого снижения данного показателя в 5-летнем возрасте (0%) по сравнению с периодом новорожденности (12%, р<0,01). Экстрасистолия значительно чаще диагностировалась у новорожденных (30%, р<0,001) и детей 15-летнего возраста (24%, р<0.05).

Рисунок 4.7 – Динамика нарушений ритма сердца у детей, рожденных с ЗВУР по данным мониторинга.

Среди нарушений проводимости частота регистрации НБПНПГ в 2 раза увеличивалась к возрасту 5 лет (с 38% до 66%, р<0,001) и оставалась стабильной до подросткового периода (рисунок 4.8).

Наиболее нестабильными электрофизиологическими изменениями были снижение вольтажа QRS (рисунок 4.8) и СРРЖ (рисунок 4.9).

Снижение вольтажа комплекса QRS было отмечено в группе новорожденных в 24% случае, отсутствовало в возрасте 5 лет (р<0,001), и вновь регистрировался в возрасте 10 лет и 15 лет - в 10% и в 18% соответственно (р<0,01).

Рисунок 4.8 - Динамика ЭКГ-изменений у детей, рожденных с ЗВУР по данным мониторинга.

Рисунок 4.9 - Динамика ЭКГ-феноменов у детей, рожденных с ЗВУР по данным мониторинга.

Число случаев синдрома ранней реполяризации желудочков возросло к 5 годам (22%), по сравнению с неонатальным периодом (8%, р<0,05) с последующим снижением в 10-летнем возрасте (14%, р<0,01) и повторным ростом к подростковому периоду (20%, р<0,01).

Синдромы укорочения интервала РQ и удлинения интервала QТ были выявлены только у детей в возрасте 10 лет – по 10% (р<0,01) (рисунок 4.9).

Установлено, что нарушения процессов реполяризации неишемического генеза (изменение амплитуды и конфигурации зубца Т и смещение сегмента ST по отношению к длине) значительно чаще определялись также у новорожденных (90%) по сравнению с детьми в возрасте 5 лет (74%, р<0,05). Однако, в группах обследования 10 и 15 лет данные изменения оставались стабильными (70% и 84% соответственно).

Полученные результаты, возможно, могут быть связаны с тем, что в постнатальном периоде происходит интенсивный процесс балансировки симпатических и парасимпатических влияний, определяющих иннервацию сердца, и нарушение этого баланса особенно у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, может потенциально повлиять на реализацию риска аритмий [Кельмансон, Прахов А.В].

4.5. Динамика показателей эхокардиографии у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития

Сравнительный анализ результатов, полученных при проведении эхокардиографического обследования показал, что у детей в периоде новорожденности (таблица 4.10) достоверно чаще регистрируется утолщение межжелудочковой перегородки (16%, р<0,05), створок митрального (20%, р<0,01) и трикупидального (20%, р<0,001) клапанов, чем в возрасте 5 лет (8%, 4% и 0% соответственно). Однако дисфункции клапанных структур в виде пролапсов митрального (38%) и трикуспидального (26%) клапанов наиболее характерны для 5-летних детей (р<0,001), при этом 42% детей данной группы обследования имели регургитацию на митральном клапане, тогда как у новорожденных данные изменения были выявлены только в 20% случаев (р<0,01).

Таблица 4.10

Анализ ЭхоКГ-изменений у новорожденных с ЗВУР по сравнению обследуемыми 5-летнего возраста.

Таблица 4.10 (продолжение)

Уменьшение клапанного кольца аорты (8%, р<0,05), уплотнение створок аортального клапана (8%, р<0,05) и расширение синуса Вальсальвы (10%, р<0,01) были зарегистрированы только у доношенных новорожденных с ЗВУР, по сравнению с группой обследования в возрасте 5 лет.

Изменения со стороны клапана легочной артерии в виде уплотнения ее створок регистрировались только у детей, родившихся с ЗВУР (24%, р<0,001) в периоде новорожденности, однако регургитация на клапане значительно чаще была диагностирована у данной категории детей в 5-летнем возрастном периоде (58%, р<0,001).

Синдром персистирующих фетальных коммуникаций, представленный в 100% случаев открытым овальным окном, в 40% случаев функционирующим артериальным протоком (ФАП) сопровождался у 10% детей в неонатальном периоде легочной гипертензией (ЛГ), к возрасту 5 лет ООО встречалось у 26,47% детей (р<0,001), при этом не было зарегистрировано ни одного случая ФАП (р<0,001) и ЛГ (р<0,05).

Изменение сократительной способности миокарда в виде повышения фракции изгнания (ФИ) были выявлены только в группе новорожденных (6%, р<0,05), кроме того в данной группе отмечено снижение ФИ в 26% случаев, тогда как в возрасте 5 лет число таких детей сократилось до 2% (р<0,001).

При проведении сравнения в группах детей, родившихся с ЗВУР в возрастах 5 и 10 лет было определено (таблица 4.11), что в группе 10-летних обследуемых не было выявлено ни одного ребенка с умеренным увеличением полостей сердца (р<0,001), которые определялись ранее (увеличение полости правого предсердия 26-20%; увеличение полости левого предсердия 14-18%; увеличение полости правого желудочка 22-20%). Частота встречаемости утолщения задней стенки левого желудочка уменьшилось с 2% до 12% в группе обследуемых в возрасте 5 лет (р<0,05).

Таблица 4.11

Анализ ЭхоКГ-изменений у детей 5-летнего возраста по сравнению обследуемыми 10 лет, рожденных с ЗВУР.

Отсутствуют достоверные различия в числе случаев установленного пролапса митрального клапана с регургитацией на нем (p>0,05). В три раза снизился процент детей, имеющих пролапс трикуспидального клапана с регургитацией (р<0,001). В группе обследуемых в возрасте 10-ти лет при выявленном росте случаев расширения легочной артерии с 10% до 30% (р<0,001) регургитации на данном клапане не установлено (0%, р<0,001).

Отмечена выраженная тенденция к снижению диагностированного функционально значимого открытого овального окна к 10 годам - 0% (р<0,01).

В возрасте 15 лет в сравнении с предыдущей возрастной группой обследования (таблица 4.12) выявлен рост числа детей имеющих умеренное увеличение полости левого желудочка за счет увеличения конечного диастолического размера 24% (р<0,05).

Таблица 4.12

Анализ ЭхоКГ-изменений у детей 10-летнего возраста по сравнению обследуемыми 15 лет, рожденных с ЗВУР.

При этом, несмотря на незначительное увеличение числа случаев зарегистрированного ПМК (на 2%, р>0,05), у 50% детей (р<0,001) выявлена регургитация на митральном клапане. Кроме того в 4 раза (с 8% до 34%, р<0,001) выросло количество диагностированного пролапса трикуспидального клапана.

Установлено, что в возрастной группе обследуемых – 15-лет не выявлено ни одного случая расширения клапана легочной артерии (р<0,001), однако отмечены случаи регургитации на нем отсутствующие в предыдущей возрастной группе 26% (р<0,001).

Подводя итоги сравнительного анализа результатов, полученных при проведении эхокардиографического обследования установлено, что выявляемые у детей в периоде новорожденности утолщение межжелудочковой перегородки (16%, р<0,05), створок митрального (20%, р<0,01) и трикупидального (20%, р<0,001) клапанов, значительно снижается к возрасту 5 лет (8%, 4% и 0% соответственно) и не выявляется в последующие возрастные периоды (рисунок 4.10).

Рисунок 4.10 – Динамика изменений морфометрических изменений сердца у детей, рожденных с ЗВУР

Частота регистрации пролапса митрального клапана (рисунок 4.11) увеличивается до 38% у детей 5-летнего возраста (р<0,001) и остается стабильно высокой возрастных группах 10-ти и 15-ти лет (38-40%). Число случаев пролапса трикуспидального клапана резко увеличивается в возрастные периоды 5 лет (24%, р<0,001) и 15 лет (32%, р<0,001).

Рисунок 4.11 - Динамика изменений морфофункциональных изменений сердца у детей, рожденных с ЗВУР

Определяется стабильный рост диагностированной митральной регургитации с 20% в неонатальном до 50% - в подростковом периодах (р<0,001). Уменьшение размеров клапанного кольца аорты (8%, р<0,05), уплотнение створок аортального клапана (8%, р<0,05) и расширение синуса Вальсальвы (10%, р<0,01) были зарегистрированы только у доношенных новорожденных с ЗВУР.

Синдром персистирующих фетальных коммуникаций, представленный в неонатальном периоде открытым овальным окном (100%), функционирующим артериальным протоком (40%), легочной гипертензией (10%) имел положительную динамику в виде полного закрытия артериального протока и исчезновения легочной гипертензии в возрастному периоду 5 лет (рисунок 4.12). В отношении функционально значимого открытого овального окна выявлено стабильное снижение регистрации числа случаев с 26,47% в 5 летнем возрасте до 0% в возрасте 10 и 15 лет (р<0,001).

Рисунок 4.12 – Динамика ЭхоКГ-нарушений у детей, рожденных с ЗВУР по результатам мониторинга

Изменение сократительной способности миокарда в виде повышения фракции изгнания (ФИ) были выявлены только в группе доношенных новорожденных с ЗВУР (6%, р<0,05), кроме того, в данной группе отмечено снижение ФИ в 26% случаев, тогда как в возрасте 5 лет число таких детей сократилось до 2% (р<0,001). В возрастных периодах 10 и 15 лет отклонений данного показателя от нормативных значений не было. Данные изменения были связаны с наличием синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных с ЗВУР.

Установленная заинтересованность правых отделов сердца у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития во все возрастные периоды, вероятно, связана с влиянием гипоксии, как одного из основных патогенетических звеньев развития ЗВУР, на все органы и системы, в том числе дыхательную, нервную и эндокринную, осуществляющие нейро-гуморальную регуляцию деятельности организма в целом.