Привет студент

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика основных методов работы. Годовые этапы исследования

Работа проводилась в несколько этапов. Схема организации работы и структуры исследований представлены ниже (схема 1).

В 2005 году были определены тема, цель и задачи исследования, разработан дизайн работы (этапы, методы, объемы и индивидуальные карты наблюдения).

В 2006 году проведено одномоментное сплошное эпидемиологическое обследование доношенных новорожденных детей, родившихся в городе Оренбурге. На основании первичного скрининга в популяции выявлены дети с задержкой внутриутробного развития.

На следующем этапе из популяции доношенных новорожденных с ЗВУР методом случайных чисел была сформирована основная группа общей численностью 50 новорожденных. Из популяции здоровых доношенных новорожденных аналогичным методом была сформирована контрольная группа численностью 30 детей. При проведении вторичного скрининга изучено состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных основной и контрольной групп.

Осуществлен сравнительный анализ полученных данных.

2007 г. Проведено углубленное обследование и изучение липидного спектра сыворотки крови у новорожденных основной и контрольной групп, определен характер и особенности дислипидемий у новорожденных с ЗВУР. Проведен сравнительный анализ полученных данных.

Для проведения ретроспективного исследования состояния ССС, липидного спектра сыворотки крови у детей 5, 10 и 15 летнего возраста, рожденных с ЗВУР, и определения их динамики в катамнезе из популяции данных возрастных категорий, прикрепленных территориально к детской поликлинике №1 МБУЗ ДГКБ методом рандомизированной стратифицированной по возрасту выборки было сформировано три основных группы: 5 лет (N =50), 10 лет (N=50), 15 лет (N=50). Группы контроля (дети, рожденные без ЗВУР) определены аналогично основным, численностью по 30 человек в каждой.

2008г. Проведение углубленного обследования трех основных групп 5, 10 и 15 лет общей численностью 150 человек (по 50 в каждой возрастной категории) и 90 детей трех контрольных групп того же возраста.

Определение состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови, а также динамики показателей в катамнезе. Сравнительный анализ полученных результатов.

В 2009 году проведение математической обработки всех полученных результатов, определение значимости задержки внутриутробного развития в развитии патологии сердечно-сосудистой системы и дислипидемий у детей по данным корреляционного анализа. Разработка алгоритма поэтапного наблюдения, профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР.

2012 год – оформление кандидатской диссертации и представление ее к защите.

2.2. Объем и методы исследования

Первый этап работы заключался в выделении группы доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития (схема 2), определении состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови в сравнении со здоровыми детьми и включал первичный и вторичный скрининги, углубленное обследование, сформированных в процессе рандомизации основной и контрольной групп.

Для проведения эпидемиологического исследования и первичного скрининга группа популяционного обследования была сформирована сплошным методом, включила всех доношенных новорожденных, родившихся в родильных домах г.Оренбурга и составила 6062 ребенка. Первичный скрининг охватил 100% выборки.

Скрининговое обследование включало: регистрацию паспортных данных (фамилию, пол ребенка, сведения о родителях); антропометрию (измереие массы, и длины тела; окружностей головы и грудной клетки); оценку физического развития с использованием центильных таблиц для доношенных новорожденных [Шабалов Н.П., 2004 г].

Соматометрия проводилась по общепринятым методикам: измерение длины тела - в положении лежа на спине с помощью специального ростомера, в виде доски длиной 80см и шириной 40см. Боковая сторона ростомера - сантиметровая шкала, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка. Ребенка укладывали в ростомер на спину так, чтобы его макушка соприкасалась с неподвижной поперечной планкой ростомера. Голову ребенка фиксировали в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Подвижную планку ростомера плотно прижимали к пяткам ребенка (пальцы расположены вертикально вверх). Ноги ребенка распрямляли легким надавливаем руки. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка. Длину отмечали с точностью до 1мм.

Массу тела определяли на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 25кг и точностью измерений до 10г. В начале взвешивалась пеленка, затем при закрытом коромысле на весы, на ранее взвешенную пеленку укладывался полностью раздетый ребенок таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки – на узкой. Правой рукой перемещались гири, а левой страховался ребенок от падения. Для определения массы тела ребенка из показаний весов вычитался вес пеленки. Массу тела определяли с точностью до 10г.

Измерение окружностей головы и груди осуществлялось сантиметровой лентой: головы - сзади на уровне затылочного бугра, а спереди - над бровями; груди - сзади под нижними углами лопаток при отведенных руках, а спереди - на уровне сосков и на фоне спокойного дыхания фиксировали результат измерения.

Для оценки физического развития и выделения группы доношенных новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития, кроме центильных таблиц анализировалось соотношение между массой тела и ростом, правильность пропорций тела, наличие стигм дисэмбриогенеза и признаков незрелости. На основании полученных данных выделялись гипотрофический, гипопластический и диспластический варианты ЗВУР.

Определение соотношения массы к росту (какая масса приходится на 1см длины тела) осуществлялось методом расчета массо-ростового соотношения (МРС) по формуле: МРС = Масса(г) / Рост(см). В норме у новорождённых (МРС) составляет 60-75. При задержке внутриутробного развития по гипотрофическому типу I степени МРС составляет 55 – 59; II степени - 50 – 54; III степени – менее 50. Кроме того, для выделения гипотрофического варианта ЗВУР учитывались и клинико-диагностические признаки различных форм данного варианта (таблица 2.1) [144].

Таблица 2.1

Клинико-диагностические признаки различных форм пренатальной

гипотрофии

Таблица 2.1 (продолжение)

Гипопластический вариант ЗВУР диагностировался при пропорциональном уменьшении всех параметров физического развития — ниже 10% центиля при соответствующем гестационном возрасте.

Однако при сочетании с пренатальной гипотрофией степень тяжести гипопластического варианта задержки внутриутробного развития определяли дефицит длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая – дефицит 1,5 – 2 сигмы, средняя – более 2 сигм, но менее 3 сигм и тяжелая более 3 сигм [144].

Диспластический вариант ЗВУР определялся не столько по выраженности дефицита длины тела, сколько по наличию типичных проявлений: пороков развития, нарушений телосложений, количества и тяжести стигм дизэмбриогенеза (таблица 2.2). Кроме того, при диспластическом варианте также оценивалась степень врожденной гипотрофии.

При этом диагностическое значение имело обнаружение у больного 5 и более стигм одновременно.

Таблица 2.2

Основные дизэмбриогенетические стигмы (по Л. Т. Журба)

После выделения группы новорожденных, родившихся с ЗВУР для вторичного скрининга и углубленного обследования липидного спектра сыворотки крови основная группа исследования численностью 50 человек без учета половой принадлежности была сформирована методом случайных чисел. Из популяции младенцев, родившихся без ЗВУР, аналогично основной была образована контрольная группа для сравнения и оценки достоверности полученных результатов численностью 30 детей.

Вторичный скрининг заключался в определении состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных основной и контрольной групп для выявления особенностей характерных для задержки внутриутробного развития. Клиническое обследование доношенных новорожденных включало оценку цвета кожи, наличия или отсутствия цианоза и мраморности, признаков сердечной недостаточности, характера сердечных тонов (чистота, звучность, ритм), наличия и характера шумов, частоты и ритмичности сердечных сокращений, пульса на периферических артериях. Особое внимание уделялось состоянию центральной нервной системы, вегетативному статусу и функционированию систем дыхания и пищеварения.

Для верификации полученных результатов проводился комплекс инструментального обследования, включающий следующие методы: электрокардиографию, эхокардиографию, измерение АД, суточное мониторирование ЭКГ и АД (по показаниям), рентгенографию органов грудной клетки и сердца в 3-х проекциях (по показаниям).

ЭКГ проводилось на аппаратах "Bioset 800” и "Bosh” в покое и при физических нагрузке по стандартной методике. После наложения электродов новорожденного ребенка пеленали, затем в течение 10–15 минут давали ему возможность успокоится и только затем производили запись электрокардиограммы. Для диагностики скрытых изменений в сердце у детей применялись пробы с дозированной физической нагрузкой. В качестве физической нагрузки у новорожденных детей выступали обычные внешние воздействия, связанные с кормлением и уходом за ним, пеленание, клинический осмотр ребенка врачом.

Суточное холтеровское ЭКГ мониторирование проводилось на аппаратах "Epicardia 3000” (Австрия) и "Medilog” (Англия). Для определения электрокардиограммы электроды фиксировали липкой лентой на передней грудной стенке ребенка в модифицированных прекардиальных отведениях V₁ и V₅. Портативный кардиорегистатор располагали в кроватке рядом с новорожденным. Время непрерывного мониторирования составляло от нескольких часов до суток.

При электрокардиографическом исследовании оценивались следующие количественные показатели:

1. Выяснялся источник ритма. Синусовый ритм (номотопный) или ритм из нижележащих очагов автоматизма (гетеротопный), правильный или неправильный.

2. Определялась частота сердечных сокращений (ЧСС) по интервалу R-R и формуле: где ЧСС = 60:R-R. Если длительность интервала R-R варьировала, то указывались два значения – минимальное и максимальное.

3. Оценивалось положение электрической оси сердца (ЭОС) и электрической позиции сердца. Выделяли 6 электрических позиций сердца: вертикальная, полувертикальная, горизонтальная, полугоризонтальная, промежуточная, неопределенная.

4. Анализировалась длительность интервалов P-Q, Q-T и комплекса QRS во II стандартном отведении, где они имеют наибольшую величину.

5. Затем давалась оценка отдельным зубцам и интервалам в различных отведениях: зубцу P (форма, продолжительность, амплитуда), комплексу QRS (форма, продолжительность, амплитуда), сегменту ST (форма, положение по отношению к изолинии). Если имело место расщепление желудочкового комплекса QRS, то добавочные зубцы обозначались как R’, или r’, S’или s’, R’’ или r’’, S’’ или s’’.

6. Определялась локализация переходной зоны.

7. Измерялась длительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6.

Электрокардиографическое заключение включало сведения о наличии гипертрофии различных отделов сердца, нарушений ритма и проводимости сердца, наличия ЭКГ – синдромов, электролитных нарушений, нарушений метаболических процессов, гипоксии и ишемии с указанием их локализации.

Эхокардиография проводилась на аппарате "Vivid-7” (Италия) с использованием дуплексных датчиков с частотой сканирования 5 -7 MHZ. Обследование всегда начиналось с двухмерной Эхо-КГ затем луч направлялся перпендикулярно к изучаемым структурам и исследование эхолоцируемых структур проводилось в М-режиме, где и рассчитывали все показатели насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка. На основании полученных эхометрических величин проводили расчет следующих показателей:

- конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы левого желудочка по формуле L/Teichholz КДО = 7 × КДД / (2,4 + КДД);
КСО = 7 × КСД / (2,4 + КСД);

- ударный объем (УО): УО = КДО – КСО (в мм);

- минутный объем кровообращения (МКО): МОК = УО ×ЧСС;

- фракция выброса (ФВ): ФВ = УО /КДО.

С помощью двухмерной эхокардиографии получали любое сечение сердца и магистральных сосудов. Каждая конкретная структура в сердце была изучена при использовании двух взаимно перпендикулярных (продольного и поперечного) сечений и нескольких промежуточных. Стандартные проекции (сечения) выбирались с той целью, чтобы из всего многообразия выделить наиболее информативные, легко доступные для идентификации структуры. Параллельное применение двухмерной эхокардиографии позволило изучить структуры сердца в продольной и поперечной проекции, провести оценку его формы, размера, характера глобальной и регионарной кинетики стенок, выделяя сегменты.

Допплер-эхокардиографическое исследование являлось неотъемлемой частью ультразвукового исследования сердца и существенно дополняло информацию, полученную при одно- и двухмерном ЭхоКГ исследовании. Выявляли и количественно оценивали регургитантные потоки; шунтовые потоки; величину препятствия току крови (градиент обструкции); систолическую и диастолическую функции камер сердца; уточняли топику порока, в том числе пороков не визуализируемых с помощью двухмерного ЭхоКГ исследования. Допплер-эхокардиография проводилась одновременно с двухмерной ЭхоКГ, при помощи которой осуществляется ориентация допплеровской метки на изучаемую структуру.

Кроме указанного обследования по показаниям проводилось УЗИ внутренных органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, щитовидной железы) на аппарате "Vivid-7” (италия); по общепринятой методике. При необходимости осуществлялись консультации узких специалистов – окулиста, невролога, эндокринолога, генетика, оториноларинголога. Лабораторные методы обследования включали общепринятые анализы крови и мочи.

Углубленное обследование для определения состояния липидного спектра сыворотки крови включало определение общего холестерина, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, ТГ. Исследования проводили методами, стандартизированными на кафедре химии ОрГМА.

Кровь для исследования у детей старшего возраста брали утром натощак (после 12-часового голодания) посредством пункции локтевой вены. Исследование липидного спектра крови включало определение концентраций общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов (ТГ) с помощью стандартного набора реактивов фирмы BioSystems (Испания) [C.C.Allain et al, 1974; G.R.Warnick et al, 2001].

Общий холестерин (ОХС) в сыворотке крови определялся энзиматическим колориметрическим методом. В качестве исследуемого материала использовалась сыворотка крови без следов гемолиза. Сыворотку крови в количестве 0,02мл добавляли к 2мл рабочего реагента содержащего PIPES 35ммоль/л, хлористый натрий 0,5ммоль/л, фенол 28ммоль/л, холестерол эстеразу > 0,1Ед/мл, пероксидазу > 0,8Ед/мл, 4-Аминоантипирин (4-ААР) 0,5ммоль/л, перемешивали и инкубировали не менее 15 минут при температуре 20-250С. Калибровочная проба готовилась аналогичным образом, к 2мл рабочего реагента добавляли 0,02мл калибратора. Контрольная проба не содержала сыворотки или калибратора, к 2мл реагента добавляли 0,02мл дистиллированной воды. Оптическую плотность опытной и калибровочной проб против контрольной пробы измеряли в кювете с толщиной поглощающего слоя 10мм при длине волны 500нм.

Расчет содержания холестерина в исследуемом образце проводили в соответствии с формулой:

C = 200 × Е пробы / Е калибратора (мг/100мл) или

С = 5,17 × Е пробы / Е калибратора (моль/л)

Метод основан на поэтапном ферментативном окислении эфиров холестерина. Ферментативное определение протекает в несколько стадий. На первой стадии в результате ферментативного гидролиза эфиров холестерина (с участием холестеролэстразы) идет образование холестерина и высших жирных карбоновых кислот: Эфиры холестерина + Н₂О – холестеролэстераза холестерин + ЖК

На второй стадии образовавшийся холестерин окислятся растворенным в реакционной смеси кислородом воздуха в присутствии оксидазы ОХС с образованием холест-4-ен-3-ен-она и Н₂О₂: Холестерин + О₂ – холестеролоксидаза холест-4-ен-3-ен-он + Н₂О₂

Определение продуктов реакции (Н₂О₂) в процессе её протекания проходит по реакции Н₂О₂ с 4-Аминоантипирином в присутствии пероксидазы с образованием хинониминового красителя:

2Н₂О₂ + 4-ААР+ фенол – пероксидаза хинониминовый краситель + 4Н2О

Концентрация хинонимина, определяемая фотометрически, пропорциональна концентрации холестерина в пробе [Allain C. et al., 1974; Meiattini F. et al., 1978; Колоскова С.В. с соавт., 2004].

Концентрация триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови определялась энзиматическим колориметрическим методом. В качестве исследуемого материала использовалась сыворотка крови без следов гемолиза. 200мкл свежей сыворотки крови добавляли к рабочему реагенту, объемом 2мл. Рабочий реагент содержал PIPES 45ммоль/л, хлорид магния 5ммоль/л, 4-хлорфенол 6ммоль/л, липазу > 100Ед/мл, глицерокиназу > 1,5Ед/мл, глицерол-3-фосфатоксидазу > 4Ед/мл, пероксидазу > 0,8Ед/мл, 4-Аминоантипирин (4-ААР) 0,75ммоль/л, АТФ 0,9ммоль/л; с рН = 7,0.

Калибровочная и контрольная пробы готовились прибавлением 200мкл калибратора или дистиллированной воды к 2мл рабочего реагента. Пробы перемешивались и инкубировались при температуре 370С в течение 10 минут. Оптическую плотность опытной и калибровочной проб против контрольной пробы измеряли в кюветах с толщиной поглощающего слоя 1см при длине волны 500нм. Расчет содержания триглицеридов в исследуемом образце:

С = 200 × Е пробы / Е калибратора (мг/100мл) или

С = 2,29 × Е пробы / Е калибратора (моль/л)

Ферментативное определение триглицеридов протекало в несколько стадий. На первой стадии они гидролизовались до глицерина и жирных кислот с помощью специально подобранных липаз:

Триглицериды + Н₂О – липаза глицерин + жирные кислоты.

На второй стадии под действием глицерокиназы происходит фосфорилирование глицерина:

Глицерин + АТФ – глицерокиназа глицерол – 3 фосфат + АДФ.

На конечной стадии процесса образовывалось окрашенное соединение хинонимин. Концентрация хинонимина, определяемая фотометрически, пропорциональна концентрации триглицеридов в пробе [Naito H.K., David J.A, 1984; Klotzsch S.G., McNamara J.R., 1990].

Глицерол – 3 фосфат + О₂ – ГФО дигидроксиацетон фосфат + 2Н₂О₂
Н₂О₂ + 4-ААР + 4 – хлорфенол – пероксидаза хинонимин + 4Н₂О.

Концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в сыворотке крови определялась прямым методом. Измерения концентрации проводились с использованием термостатируемой кюветы при постоянной температуре 37⁰С. Сыворотку в количестве 6мкл добавляли к рабочему реагенту объемом 750мкл. Калибровочная проба готовилась прибавлением 6мкл калибратора к 750мкл реагента. Рабочий реагент содержал: буфер Гуда 35ммоль/л, холестеролэстеразу 0,8Ед/мл, холестеролоксидазу 0,5Ед/мл, 4-аминоантипирин (4-ААР) 0,5ммоль/л, олдетергент, полимер. Пробы перемешивали, кювету помещали в фотометр и инкубировали в течение 5 минут при температуре 37⁰С. По окончании инкубации считали адсорбцию А₁ при 500нм против дистиллированной воды. Далее добавляли к исследуемым образцам и калибратору 250мкл реагента, содержащего 35 моль/л буфера Гуда, пероксидазу 1Ед/мл и 2,4,6-трибромо-3-гидроксибензойную кислоту 0,42г/л. Через 5 минут измеряли адсорбцию А₂.

Расчет содержания ХС-ЛПВП в исследуемом образце:

С = 1,29 × (А₂ – А₁) пробы / (А₂ – А₁) калибратора (моль/л)

Принцип метода заключается в том, что под действием полимера и детергента холестерин из липопротеинов высокой плотности (но не из липопротеинов низкой плотности, очень низкой плотности и хиломикрон) образца переходит в растворенное состояние. После чего ХС-ЛПВП измеряют фотометрически, ферментативным методом, с участием сопряженных реакций, описанных ниже [Warnick G.R., Rifai N., 2001].

Эфиры холестерина + Н₂О – холестеролэстераза холестерин + ЖК

Холестерин + О₂ – холестеролоксидаза холест-4-ен-3-ен-он + Н₂О2

2Н₂О₂ + 4-ААР+ ТВНВ хинониминовый краситель + 4Н₂О.

Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) рассчитывался исходя из уровня общего холестерина, триглицеридов и ХС-ЛПВП. Расчет проводился по формуле Фридвальда:

ХС ЛПНП (мг/дл) = ОХ – Триглицериды /5 – ХС ЛПВП

ХС ЛПНП (ммоль/л) = ОХ – Триглицериды/2,2 – ХС ЛПВП.

Уровень липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) рассчитывался по формулам:

ХС ЛПОНП (мг/дл) = Триглицериды/5

ХС ЛПОНП (ммоль/л) = Триглицериды/2,2

Отражением дислипопротеинемии служил коэффициент атерогенности. Коэффициент атерогенности, иначе индекс атерогенности (ИА), является характеристикой атерогенной направленности липидного спектра. Индекс атерогенности рассчитывался как отношение содержания холестерина в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП [Климов А.Н., 1982].

ИА = (ХС общий – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП

Для оценки отклонения показателей липидного спектра сыворотки крови использовались данные по Hering, Silvia (таблица 2.3).

Таблица 2.3

Липидные фракции сыворотки крови у детей по Hering, Silvia

В соответствии с рекомендациями ВОЗ норма общего холестерина в крови у новорожденных составляет 53-135мг/л или 1,37-3,5ммоль/л, детей в возрасте до 1 года - 70-175мг/л или 1,81-4,53ммоль/л, в возрасте от 1 года до 12 лет - 120-200мг/л или 3,11-5,18ммоль/л, 13-17 лет - 120-210мг/л или 3,11-5,44ммоль/л. Для взрослых нормой холестерина в крови считается уровень 140-310мг/л или 3,63-8,03ммоль/л.

Кроме указанных нормативов для оценки липидного спектра сыворотки крови использовались региональные центильные таблицы [79]

Второй этап работы заключался в ретроспективном анализе состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей 5, 10, 15 летнего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития по данным анамнеза.

Из прикрепленного территориально к детской поликлинике №1 МБУЗ ДГКБ детского населения указанных возрастных категорий были выделены дети, рожденные с задержкой внутриутробного развития. Первичный скрининг проводился путем выкопировки данных из карт развития. В последующем методом стратифицированной по возрасту выборки сформировано три группы исследования (основных) детей, рожденных со ЗВУР 5, 10 и 15 лет по 50 человек в каждой группе. Аналогичным образом было образовано три группы контроля из детей, родившихся без ЗВУР по 30 человек в каждой.

Обследование детей 5, 10, 15 лет включало опрос по стандартной анкете с регистрацией паспортных данных, подсчетом пульса, трехкратным измерением артериального давления с учетом среднего из трех измерений; антропометрическим обследованием (измерение роста, массы тела, окружности грудной клетки); оценкой физического развития с использованием центильных таблиц, разработанных для Оренбургской области [Лебедькова С.Е., Кацова Г.Б., 1991], и полового созревания по классификации пятибалльной системы Таннера.

Рост обследуемых измеряли при помощи ростомера как расстояние от пола до верхней точки волосистой части головы. Массу тела определяли при взвешивании пациентов в нижнем белье на напольных весах. Из полученного результата вычитали 500г.

Кроме того, вычисляли индекс массы тела по формуле:

Индекс массы тела = вес(кг) / рост(м)².

При клиническом обследовании детей особое внимание уделялось жалобам на перебои, сердцебиение, боли в области сердца, обмороки и полуобморочные состояния, головокружения; наличию признаков недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии, выявлению малых аномалий развития.

Измерение артериального давления проводилось в положении ребенка сидя, на правой руке, трехкратно, ртутным сфигмоманометром. Перед определением артериального давления каждый ребенок сидел не менее 5 минут. Между измерениями выдерживался интервал в 30 секунд, во время которого манжетка снималась. При измерении манжетку накачивали до давления на 10-20мм.рт.ст. превышающего то, при котором исчезает пульс на лучевой артерии, после чего ртутный столбик опускали со скоростью 2мм/сек. За систолическое АД принимался момент появления тонов Короткова, за диастолическое АД - момент исчезновения тонов Короткова. Давление измерялось с точностью до 2мм.рт.ст. Для анализа использовалось среднее из трех измерений. Для оценки уровня АД использовались центильные таблицы, разработанные Лебедькова С.Е., Чулис Т.Н. (2002).

Электрокардиографическое исследование проводилось на аппаратах "Bioset 800” и "Bosh”. Регистрировалось 12 отведений: 6 от конечностей (3 стандартных и 3 однополюсных усиленных и 6 грудных однополюсных) в горизонтальном положении ребенка после 10 – 15-минутного покоя.

Двухмерная эхокардиография с допплерометрией проводилась на аппарате «Vivid-7» (Италия).

Вторичный скрининг и углубленное обследование проводилось с использованием методов и методик, применяемых на первом этапе работы в популяции доношенных новорожденных и описанных выше.

2.3 Статистическая обработка результатов, используемые программные средства.

Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке параметрическими методами вариационной статистики по критерию Стьюдента-Фишера [77] путем подсчета средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (d), средней ошибки средней арифметической (m) и средней ошибки средней величины (m%).

При сравнении средних арифметических (М) определяли доверительный коэфициент (t) по формуле:

где М₁ и М₂ – сравниваемые средние арифметические двух рядов;

m₁ и m₂ – средние ошибки сравниваемых средних арифметических величин. Среднюю ошибку показателей, выраженных в абсолютных числах, определяли по формуле:

где d - отклонение варианты от средней арифметической;

n – число наблюдений. Среднее квадратическое отклонение определяли с помощью специальных таблиц [Бирюкова Р.Н., 1967].

Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах были использованы параметрический и непараметрический ранговый метод [Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974; Урбах В.Ю., 1975; Grosser Z.A, Ryan J.F., 1991]. Достоверность полученных различий между средними величинами определяли при помощи вычисления средней ошибки разности, степень достоверности – по таблице Стьюдента-Фишера [77]. Полученные данные считали достоверными при значениях р<0,05.

Проведена ранговая корреляция Спирмена (программы Statistika 6.0 и SPSS) [17].

Отношение шансов рассчитаны по формуле ОШ = шанс в группе вмешательства/шанс в группе контроля [150]. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска; более 1 – его увеличению. ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта.

Все расчеты осуществлялись на персональных IBM-совместимых компьютерах с использованием статистических программ Exsel 2007 (Microsoft Inc., 2007), Statistica for Windows, v.5.0 (Statsoft Inc., 1995). В течение всего периода наблюдений формировались электронные базы данных, что позволило корректно в последующем осуществлять их статистическую обработку.