Заключение
За последние 20 лет количество рожденных детей с низкой массой тела не снижается. [144, 62, 119].
Частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) по данным различных авторов колеблется от 4 до 17% [120, 36,184].
У детей с задержкой внутриутробного развития часто выявляются признаки незрелости органов и систем, в том числе и со стороны сердечно сосудистой системы. [46, 130]. У данной категории новорожденных по сравнению с доношенными новорожденными без признаков незрелости, чаще регистрируются патологические сдвиги в перинатальной и неонатальный периоды. [22, 101, 151].
У детей, рожденных с ЗВУР, наблюдается и более длительный процесс адаптации, с нарушениями становления функции нервной, сердечно-сосудистой (ССС) и других систем организма. [52]. Нередко возникают гемодинамические сдвиги, которые сохраняются в течение всего неонатального периода [16, 51, 84]. Нарушения гемодинамики у детей с ЗВУР сочетается с изменениями показателей липидного спектра сыворотки крови. [ 64, 88, 105].
В зарубежных исследованиях [ 157] установлена связь состояния липидного спектра сыворотки крови с особенностями внутриутробного развития. Имеются данные, что новорожденные с дефицитом массы по отношению к сроку гестации, имеют повышенные цифры сывороточного уровня липопротеинов низкой плотности [157].
До настоящего времени не достаточно изучено влияние ЗВУР на изменения сердечно-сосудистой системы и нарушения липидного спектра сыворотки крови у детей различных возрастных категорий, что бесспорно представляет огромный интерес для педиатрии. В связи с изложенным, актуальным является изучение эхокардиографических и электрофизиологических показателей сердечной деятельности, липидного спектра сыворотки крови в динамике с последующей разработкой целенаправленной диспансеризации, а также поэтапной профилактики сердечно-сосудистых и обменных заболеваний у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития.
Принимая во внимание перечисленные выше нерешенные проблемы нами была поставлена цель - Изучить показатели сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза.
Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи:
5. Проанализировать частоту рождения детей с задержкой внутриутробного развития (на примере Оренбургской области).
6. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденности, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).
7. Изучить показатели липидного спектра сыворотки крови у детей с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденности, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).
8. Проанализировать взаимосвязь показателей сердечно-сосудистой системы, параметров липидного спектра сыворотки крови с задержкой внутриутробного развития.
На первом этапе работы для проведения эпидемиологического исследования и первичного скрининга группа популяционного обследования сформирована сплошным методом из всех доношенных новорожденных, родившихся в родильных домах, объемом 6062 ребенка. Первичный скрининг охватил 100% выборки.
Скрининговое обследование включало: регистрацию паспортных данных (фамилию, пол ребенка, сведения о родителях); антропометрию (измерение массы, и длины тела; окружностей головы и грудной клетки по общепринятым методикам); оценку физического развития с использованием центильных таблиц для доношенных новорожденных [144]. Для оценки физического развития и выделения группы новорожденных, родившихся с ЗВУР, кроме центильных таблиц анализировалось соотношение между массой тела и ростом, правильность пропорций тела, наличие стигм дисэмбриогенеза и признаков незрелости. На основании полученных данных выделялись гипотрофический, гипопластический и диспластический варианты ЗВУР.
После выделения группы новорожденных с ЗВУР для вторичного скрининга и углубленного обследования методом случайных чисел была сформирована основная группа исследования численностью 50 человек без учета половой принадлежности. Из популяции младенцев, родившихся без ЗВУР, аналогично основной, была образована контрольная группа для сравнения и оценки достоверности полученных результатов, численностью 30 детей. Критерий включения в исследование: исключительно естественное вскармливание, отсутствие врожденных пороков сердца.
Для оценки морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и выявления особенностей, характерных для ЗВУР, вторичный скрининг включал клиническое обследование: наличие или отсутствие цианоза и мраморности, признаков сердечной недостаточности, характера сердечных тонов (чистота, звучность, ритм), шумов, частоты и ритмичности сердечных сокращений, пульса на периферических артериях. Инструментальное обследование: электрокардиография (аппарат "Bosh” в покое и при физических нагрузке по стандартной методике); эхокардиография (аппарат "Vivid-7” с использованием дуплексных датчиков с частотой сканирования 5 -7 MHZ); измерение АД, суточное мониторирование ЭКГ (аппарат "Medilog”, Англия) и АД (по показаниям), рентгенография органов грудной клетки и сердца в 3-х проекциях (по показаниям). В качестве физической нагрузки у новорожденных детей выступали обычные внешние воздействия, связанные с кормлением и уходом: пеленание, клинический осмотр ребенка врачом.
Изучение состояния липидного спектра сыворотки крови включало определение общего холестерина (охс), холестерина липопротеинов высокой (ХС-ЛПВП), низкой (ХС-ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), триглицеридов (ТГ). Исследования проводили методами, стандартизированными на кафедре химии ОрГМА. Определение концентраций ОХС, ХС-ЛПВП и ТГ осуществлялось с помощью стандартного набора реактивов фирмы BioSystems (Испания) [C.C.Allain et al, 1974; G.R.Warnick et al, 2001]. Для оценки отклонений показателей использовались данные по Hering, Silvia;учитывались рекомендации ВОЗ, а также региональные центильные таблицы [79]
Второй этап работы заключался в ретроспективном анализе электрофизиологических и морфофункциональных параметров сердечно-сосудистой системы и показателей липидного спектра сыворотки крови у детей 5, 10, 15 летнего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития по данным анамнеза. Методом стратифицированной по возрасту выборки сформировано три основных группы исследования из детей, рожденных со ЗВУР - 5, 10 и 15 лет (по 50 человек в каждой группе). Аналогичным образом образовано три группы контроля из детей, родившихся без ЗВУР - по 30 человек в каждой. Критерии исключения из исследования: наличие ВПР, наследственных и хронических неинфекционных заболеваний.
Обследование включало опрос по стандартной анкете с регистрацией паспортных данных, подсчет пульса, трехкратное измерение артериального давления с учетом среднего из трех измерений; антропометрическое обследование (измерение роста, массы тела, окружности грудной клетки по общепринятым методикам); оценкой физического развития с использованием центильных таблиц, разработанных для Оренбургской области [79].
При клиническом обследовании особое внимание уделялось жалобам на перебои, сердцебиение, боли в области сердца, обмороки и полуобморочные состояния, головокружения; наличию признаков недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии, выявлению малых аномалий развития.
Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Bosh» (Германия). Регистрировалось 12 отведений: 6 от конечностей (3 стандартных и 3 однополюсных усиленных и 6 грудных однополюсных) в горизонтальном положении ребенка после 10-15-минутного покоя. Двухмерная эхокардиография с допплерометрией проводилась на аппарате «Vivid-7» (Италия).
Углубленное обследование осуществлялось с использованием методов и методик, применяемых на первом этапе работы в популяции доношенных новорожденных.
Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке параметрическими методами вариационной статистики по критерию Стьюдента-Фишера [77]. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах были использованы параметрический и непараметрический ранговый метод [Мерков А.М., 1974; Урбах В.Ю., 1975; Grosser Z.A, 1991]. Достоверность полученных различий определяли при помощи вычисления средней ошибки разности, степень достоверности – по таблице Стьюдента-Фишера [77]. Проведена ранговая корреляция Спирмена (программы Statistika 6.0 и SPSS) [17]. Отношения шансов рассчитаны по формуле ОШ = шанс в группе вмешательства/шанс в группе контроля [150]. Все расчеты осуществлялись на персональных IBM-совместимых компьютерах с использованием статистических программ Exsel 2007 [Microsoft Inc., 2007], Statistica for Windows, v.5.0 [Statsoft Inc., 1995].
При проведении одномоментного эпидемиологического обследования показано, что распространенность ЗВУР в популяции доношенных новорожденных в 2003 году составила 10,9% (597 детей), в 2006г. - 11,5% (696 новорожденных, р>0,05).
Полученные результаты не расходятся с данными различных авторов, указывающих на то, что частота ЗВУР колеблется от 4 до 17% [36; 65; 120; 121; 184; 192].
Анализ структуры показал, что в 2003г. данный синдром в 90,3% случаев представлен гипотрофическим вариантом. При этом I степень гипотрофии составила - 74,2%, II степень - 9,7%, III степень - 6,4%. Остальные варианты отмечались значительно реже: так, частота гипопластического варианта составила 7,8%, а диспластического - 1,9%. В 2006г. в структуре по-прежнему преобладал гипотрофический вариант - 85,7% (р<0,01), однако отмечено снижение его распространенности за счет увеличения числа случаев гипопластического (10,1%, р<0,01) и диспластического вариантов (4,2%, р<0,01). Динамика распространенности гипотрофического варианта по степеням показала относительное снижение встречаемости I степени – 59,4% (р<0,01), за счет увеличения II (16,7%, р<0,01) и III степеней (9,6%, р<0,01).
Изложенные факты также подтверждаются литературными источниками, свидетельствующими, что частота гипотрофического варианта составляет более 50% в структуре [36; 141].
Клиническая оценка доношенных новорожденных установила, что средняя масса тела при рождении у детей с ЗВУР составила 2535,33±312г., в группе сравнения 3556,27±302г. (р<0,001); длина тела соответственно 47,54±0,17см и 52,20± 0,27см (р<0,001). При осмотре у них достоверно чаще регистрировались: резкое беспокойство - 74% (p<0,001), цианоз (цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, разлитой цианоз) - 62% (p<0,001); акцент II тона при аускультации - 36% (p<0,01), быстрая утомляемость - 82% (р<0,001).
Анализ динамики частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) показал, что ЧСС (144,24±1,82; р<0,001) и среднее АД (56,02±2,18; р<0,001) в первые сутки у детей с ЗВУР выше, чем в группе сравнения - ЧСС (132,26±1,25; р <0,001), АД (56,02±2,18; р<0,001). К концу первой недели жизни показатели среднего АД (63,11±1,21; р>0,05) и ЧСС (132,08±2,18; р>0,05) в сравниваемых группах практически не отличались - АД (61,79±0,86 р>0,05) и ЧСС (128,34±1,36; р>0,05).
Результаты стандартной электрокардиографии и 24-часового мониторирования по Холтеру позволили установить, что у новорожденных с ЗВУР достоверно чаще регистрируются ЭКГ-признаки нагрузки на миокард предсердий и желудочков (64%, р<0,001). Нарушения ритма сердца отмечены в основной группе у 92%, тогда как в контрольной – у 56,67% детей (р<0,05). Из номотопных нарушений ритма достоверно чаще, чем в группе сравнения были выявлены синусовые аритмия (26%, р<0,05) и тахикардия (28%,р<0,05). Из эктопических: экстрасистолия составила 30% у новорожденных с ЗВУР, тогда как в контрольной группе отмечено лишь 2 случая данного вида НРС, что составило 6,67% (р<0,05). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) зарегистрирована у 38% и 10% новорожденных основной и контрольной групп соответственно (р<0,01). Нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков имели место у 45 новорожденных с ЗВУР (90%, р<0,001). Кроме того, достоверно чаще в основной группе были зарегистрированы случаи изменения амплитуды зубца Т и смещение сегмента ST по отношению к длине ишемического типа - 8% (р<0,05).
Учитывая изложенное, проведенное исследование, показало, что в структуре всех вариантов дизритмий преобладают гетеротопные нарушения ритма сердца, наиболее часто регистрируются суправентрикулярные экстрасистолы с дневным типом распределения и синусовая брадиатритмия. Выявленные изменения аналогичны полученным Безкаравайным с соавт. [2010] данным и связаны с гипоксическим повреждением клеток проводящей системы сердца, а также высших вегетативных зон в области гипоталамуса. Ацидоз, гиперкатехоламинемия, гипогликемия, ухудшение реологических свойств крови являются определяющими в патогенезе гипоксического поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденного и служат причиной снижения сократительной функции миокарда и нарушения нормального функционирования синусового узла [70; 131].
Аналогичные результаты были получены в результате анализа особенностей ранней постнатальной адаптации у детей с ЗВУР Додхоевым Д.С. [48], а именно: признаки повышения электрической активности правых отделов сердца, нарушение проведения по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, обменные нарушения в миокарде.
Анализ результатов ЭхоКГ показал, что увеличение правого предсердия у новорожденных с ЗВУР составило 26% (р<0,001), левого – 14% (р<0,05). Снижение сократительной способности миокарда также достоверно чаще регистрируется у новорожденных основной группы (26%, р<0,05). Утолщение межжелудочковой перегородки (16%, р<0,05) и задней стенки левого желудочка (14%, р<0,05) достоверно чаще диагностировались в основной группе исследования. Выявлено, что наличие регургитации как на митральном (20%,р<0,01), так и на трикуспидальном клапанах (32%,р<0,001) выявляются значительно чаще у детей с ЗВУР. В основной группе выявлено достоверно больше случаев утолщения створок трикуспидального клапана (20%, р<0,05) и регургитации на клапане легочной артерии (24%, р<0,001).
Открытое овальное окно у новорожденных с ЗВУР составило 100%, функционирующий артериальный проток – 40%, легочная гипертензия - 10%, что не имело достоверных отличий от группы детей, родившихся без данного синдрома (р>0,005).
Эхокардиографические исследования Додхоева Д.С. [48] также выявили у каждого третьего ребенка дилатацию правого желудочка и снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Кроме того, по данным Ожегова А.М., Трубачева Е.А., Петровой И.Н. [94] размеры левого желудочка, показатели его насосной систолической функции у детей с ЗВУР достоверно меньше, чем у детей контрольной группы, гемодинамическая адаптация у детей со ЗВУР сопровождается более длительным функционированием фетальных коммуникаций. К 1 году открытое овальное окно оставалось функционирующим у 11 (45,7%) детей, родившихся с ЗВУР, и у 15 (36,0%) здоровых детей; ОАП оставался открытым у 3 (7,0%) детей основной группы и у 1 (4,0%) ребенка из группы контроля [94].
Анализ средних значений показателей липидного спектра сыворотки крови, а также расчет индекса атерогенности установил повышение среднего содержания ОХС у доношенных новорожденных с ЗВУР (3,37±0,1ммоль/л) по сравнению с контролем (2,49±0,17моль/л, р<0,001). Выявлены достоверные отличия (р<0,001) в показателях ТГ (1,83±0,11ммоль/л в основной и 1,02±0,05ммоль/л в контрольной группах). Значительно выше показатели атерогенных фракций липопротеидов - ЛПНП (1,88±0,11ммоль/л, р<0,05) и ЛПОНП (0,83±0,05ммоль/л, р<0,001) у доношенных новорожденных с ЗВУР, чем у детей, не имеющих данного синдрома (1,42±0,18ммоль/л и 0,46±0,02ммоль/л, соответственно). Установлено увеличение индекса атерогенности более чем в два раза у новорожденных основной группы относительно возрастной нормы и группы сравнения (р<0,001).
Исследование частоты встречаемости отклонений в липидном спектре сыворотки крови показало, что 42% новорожденных с ЗВУР имели повышенный уровень ОХС в сыворотке крови, в то время как в группе сравнения данные - 10% (р<0,01). Выраженная триглицеридемия установлена у 40% детей основной группы, тогда как в контрольной группе она встречалась с частотой - 16,67% (р<0,05). Оценка уровней антиатерогенных и атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке крови показала, что половина новорожденных со ЗВУР имеют снижение уровня ХС-ЛПВП (50%, р<0,01) и повышение уровня ХС-ЛПНП (56%, р<0,001), в то время как достоверных отличий по числу случаев относительного повышения или снижения концентрации ХС-ЛПОНП выявлено не было (р>0,05). Увеличение индекса атерогенности в периоде новорожденности отмечено у 67% детей с ЗВУР (р<0,001).
Печурковым Д.В., Гильмияровой Ф.М. с соавт. получены аналогичные данные указывающие, что средний показатель ЛПНП в сыворотке крови детей основной группы (ЗВУР) был в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения, а у 22% детей с гипотрофией этот показатель был выше возрастных нормативов. По данным Липатовой Е.С. [83] дислипидемия у детей с гипотрофией проявляется также повышением фракции ЛПНП (+22%; р<0,05).
Анализ морфофункциональных изменений ССС с учетом возраста установил, что у детей, родившихся с ЗВУР в 5-лет, достоверно чаще регистрировалась синусовая аритмия (20%) по сравнению с группой контроля (3,33%, р<0,05). Экстрасистолия (4%) и атриовентрикулярная блокада (4%) отмечены только в основной группе (р<0,05). НБПНПГ выявлена в 66% случаев, тогда как в группе сравнения только в 30% (р<0,001). Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) достоверно чаще встречался у детей, родившихся с ЗВУР (22%, р<0,001). Изменения зубца Т (снижение амплитуды) встречались у детей основной группы в 74%, смещение сегмента ST по отношению к длине - в 24%, что значительно чаще, чем в группе сравнения – 33,33% (р<0,001) и 6,67% (р<0,01) соответственно.
Изучение показателей ЭхоКГ показало наличие увеличения полости правого предсердия и желудочка в 20,41%, (р<0,001) у детей, рожденных с ЗВУР. Возможно, это связано с длительным перистированием функционально активного ООО (26,47%, р<0,001).
В возрасте 10 лет у детей, имеющих ЗВУР в анамнезе достоверно чаше, регистрировалась синусовая тахикардия - 42% (р<0,05). Экстрасистолия (10%) и укорочение интервала PQ (10%) диагностированы только в основной группе (p<0,05). НБПНПГ выявлена у 66% детей основной группы, при этом в группе контроля частота данного ЭКГ-признака составила 29% (р<0,001). В 70% случаев у детей основной группы отмечены нарушения процессов реполяризации и в 14% - СРРЖ (р<0,05).
Установлено, что у детей 10 лет, рожденных с ЗВУР, чаще регистрировалось наличие пролапса митрального клапана - 35% случаев (21% в контроле, p<0,05) и умеренное увеличение полости левого желудочка (17,86%, р<0,001).
Выявлено, что у детей в 15 лет, рожденных с ЗВУР, в 58% случаев регистрируется синусовая тахикардия (в контрольной группе - 20%, р<0,001). Случаи экстрасистолии выявлены только в основной группе (24%, р<0,001). НБПНПГ более чем в 2 раза чаще зарегистрирована у детей, рожденных с ЗВУР (72%, р<0,001). Нарушения процессов реполяризации имели место у 84% детей основной группы и 40% контрольной (р<0,001). Достоверной разницы в частоте встречаемости ST-Т-изменений не выявлено (р>0,05).
Анализ данных ЭхоКГ установил, что для данного возраста характерно наличие пролапса трикуспидального клапана с регургитацией на нем в основной группе - 35% (в группе сравнения 16,67%, р<0,05).
Таким образом, инструментальное обследование позволило констатировать, что для детей различных возрастных групп, родившихся доношенными, но с задержкой внутриутробного развития, характерны изменения в электрофизиологической деятельности и морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся признаками нагрузки на миокард, наличием номотопных нарушений ритма, экстрасистолией. Среди нарушений проводимости высока частота регистрирации неполной блокады правой ножки пучка Гиса, укорочение интервала PQ, АВ блокады. Большой процент детей имеют признаки нарушений процессов реполяризации. Полученные результаты свидетельствуют о пролонгированном наличии признаков дисфункции миокарда (персистирование открытого овального окна, увеличение полостей сердца, утолщение стенок левого желудочка и наличием дисфункции клапанных структур).
Проведение сравнительного анализа с учетом возраста позволило оценить динамику выявленных изменений и показал, что номотопные нарушения ритма в виде синусовой брадикардия стабильно часто регистрируются во всех возрастных периодах. Выявлен значительный рост числа детей с синусовой тахиаритмией в возрастных группах 10 и 15 лет (42% и 58% соответственно, р<0,001) по сравнению с периодом новорожденности (12%, р<0,01). Экстрасистолия значительно чаще диагностировалась у новорожденных (30%, р<0,001) и детей 15-летнего возраста (24%, р<0,05).
Среди нарушений проводимости частота регистрации неполной блокады правой ножки пучка Гиса в 2 раза увеличивалась к возрасту 5 лет (с 38% до 66%, р<0,001) и оставалась стабильной до подросткового периода.
Наиболее нестабильным изменением был СРРЖ (рисунок 2) - число его случаев возросло к 5 годам (22%), по сравнению с неонатальным периодом (8%, р<0,05) с последующим снижением в 10-летнем возрасте (14%, р<0,01) и повторным ростом к подростковому периоду (20%, р<0,01).
Синдромы укорочения интервала РQ (10%) и удлинения интервала QТ (10%) были выявлены только у детей в возрасте 10 лет (р<0,01) (рисунок 3). Установлено, что нарушения процессов реполяризации значительно чаще определялись также у новорожденных (90%) с ЗВУР по сравнению с детьми в возрасте 5 лет (74%, р<0,05). Однако, в группах обследования 10 и 15 лет данные изменения оставались стабильными (70% и 84% соответственно).
Полученные результаты, возможно, могут быть связаны с тем, что в постнатальном периоде происходит интенсивный процесс балансировки симпатических и парасимпатических влияний, определяющих иннервацию сердца, и нарушение этого баланса особенно у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, может потенциально повлиять на реализацию риска аритмий [62; 108].
Сравнительный анализ данных, полученных при проведении эхокардиографического обследования, установил, что выявляемые у детей в периоде новорожденности утолщение межжелудочковой перегородки (16%, р<0,05), створок митрального (20%, р<0,01) и трикупидального (20%, р<0,001) клапанов, как проявление хронической внутриутробной гипоксии в неонатальном периоде [62], значительно снижается к возрасту 5 лет и не регистрируется в последующие возрастные периоды.
Частота регистрации пролапса митрального клапана увеличивается до 38% у детей 5-летнего возраста (р<0,001) и остается стабильно высокой в возрастных группах 10-ти и 15-ти лет (38-40%). Число случаев пролапса трикуспидального клапана увеличивается в возрастные периоды 5 лет (24%, р<0,001) и 15 лет (32%, р<0,001).
Определяется стабильный рост митральной регургитации с 20% в неонатальном до 50% - в подростковом периодах (р<0,001). В ходе мониторинга уменьшение размеров клапанного кольца аорты (8%, р<0,05), уплотнение створок аортального клапана (8%, р<0,05) и расширение синуса Вальсальвы (10%, р<0,01) регистрируется только у доношенных новорожденных с ЗВУР.
Синдром персистирующих фетальных коммуникаций, представленный в неонатальном периоде ООО (100%), ФАП (40%), легочной гипертензией (10%) имел положительную динамику в виде полного закрытия артериального протока и исчезновения легочной гипертензии к возрасту 5 лет (рисунок 6). В отношении функционально значимого открытого овального окна выявлено стабильное снижение регистрации числа случаев с 26,47% в 5 летнем возрасте до 0% в возрасте 10 лет (р<0,001).
Снижение фракции изгнания отмечено у 26% детей с ЗВУР в периоде новорожденности, тогда как в возрасте 5 лет число случаев сокращается до 2% (р<0,001). В 10 и 15 лет данных отклонений не отмечено.
Установленная заинтересованность правых отделов сердца у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития во все возрастные периоды, вероятно, связана с влиянием гипоксии, как одного из основных патогенетических звеньев развития ЗВУР, на все органы и системы, в том числе дыхательную, нервную и эндокринную, осуществляющие нейро-гуморальную регуляцию деятельности организма в целом.
Анализ показателей липидного спектра сыворотки крови, а также расчет индекса атерогенности у детей, рожденных с ЗВУР, показал, что в 5-летнем возрасте гипертриглицеридемия регистрируется в 60% случаев в основной группе, тогда как в группе сравнения - в 36,67% (р<0,05). Изменения уровней антиатерогенных и атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке крови, как их повышения, так и снижения не имели достоверных различий в группах сравнения (р>0,05). Повышение индекса атерогенности в возрасте 5 лет установлено у 58% детей, родившихся с ЗВУР и 40% контрольной группы (р>0,05).
Нарушения липидного спектра сыворотки крови в 10 лет характеризовались гиперхолестеринемией в 86% случаев по сравнению с контрольной группой (63,33%, р<0,05). Установлено преобладание частоты регистрации гипертриглицеридемии (54%, р<0,05) и снижения ХС-ЛПВП (78%, р<0,001) у детей, имеющих ЗВУР в анамнезе. Повышение индекса атерогенности отмечено более чем у половины детей данного возраста, при этом 92% случаев выявлено в основной группе и 63,33% - в группе сравнения (p<0,05).
Исследование показало, что в возрасте 15 лет гипертриглицеридемия чаще регистрировалась в основной группе (60%) по отношению к группе сравнения (33,34%, р<0,05). Повышение содержания ХС-ЛПОНП значительно чаще диагностировалась у детей с ЗВУР (90%, р<0,05). Повышение индекса атерогенности отмечено более чем у половины детей, при этом 86% случаев выявлено в основной группе и 63,33% в группе сравнения (p<0,05).
Прослеживание динамики нарушений в липидном спектре сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР, позволили установить стабильный рост числа случаев снижения концентрации в сыворотке крови ХС-ЛПВП во всех возрастных категориях с периода новорожденности до 15 лет.
Резко выраженное повышение количества гиперхолестеринемии к возрасту 10 лет (более чем в два раза) относительно неонатального периода, сменяется в 15 лет снижением частоты регистрации. Наиболее стабильной является регистрация гипертриглицеридемии: отмечено значительное увеличение числа случаев только в первом возрастном периоде от новорожденности до 5 лет, в дальнейшем данный показатель является относительно стабильным 60 – 54%.
Динамика атерогенных фракций и индекса атерогенности выявила умеренный рост числа случаев повышения ХС-ЛПНП на протяжении всех возрастных периодов, резко выраженный рост повышения ХС-ЛПОНП более чем в три раза к 10-15 годам. Достоверное увеличение количества случаев повышенного ИА к 10-15 годам до 92% - 86%.
Для оценки зависимости выявленных на предыдущих этапах исследования нарушений морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови от наличия задержки внутриутробного развития и клинического варианта при рождении ребенка был проведен корреляционный анализ Спирмана.
Анализ полученных коэффициентов корреляции показал, что ЭКГ-изменения имеют достоверную зависимость от наличия у ребенка синдрома ЗВУР (р<0,001) без учета возраста.
Отмечено, что ЗВУР имеет среднюю степень (r=0,3–0,7) влияния на возникновение суправентрикулярной экстрасистолии (r=0,60, р<0,001), удлинение интервала QT (r=0,67, р<0,001) и укорочение интервала РQ (r=0,57, р<0,001), и низкую (r=0–0,3) на умеренное увеличение полости правого предсердия (r=0,15, р<0,05), левого желудочка (r=0,18, р<0,05), регургитацию на клапане аорты (r=0,15, р<0,05).
Расчет риска по отношению шансов (ОШ) подтвердил результаты корреляционного анализа и показал, что практически все изменения морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы имеют зависимость от наличия ЗВУР в анамнезе (ОШ>1).
Анализ влияния вида и степени тяжести ЗВУР показал, что при всех степенях тяжести у детей, рожденных с ЗВУР по гипотрофическому типу, выявлена сильная корреляционная связь с удлинением интервала QT (r=0,94, р<0,001) и укорочением интервала PQ (r=0,89, р<0,001), а также с развитием НБПНПГ (r=0,95, р<0,001).
Анализ влияния ЗВУР по гипопластическому типу установил ее высокую значимость в удлинении интервала QT (r=0,78, р<0,001), укорочении интервала PQ (r=0,92, р<0,001) и НБПНПГ (r=0,92, р<0,001).
Наличие задержки внутриутробного развития по диспластическому типу имеет высокую степень зависимости с удлинением интервала QT (r=0,82, р<0,001), укорочением интервала PQ (r=0,94, р<0,001), развитием НБПНПГ(r=0,94, р<0,001).
При изучении влияния ЗВУР на нарушения липидного спектра сыворотки крови в неонатальном периоде установлена корреляционная зависимость средней силы по отношению к гиперхолестеринемии (r=0,35, р<0,01) и повышению содержания ХС-ЛПНП (r=0,38, р<0,01). При этом, более выраженное значение среднего коэффициента корреляции выявлено с гипертриглицериемией (r=0,54, р<0,001), повышением среднего содержания ХС-ЛПОНП (r=0,45, р<0,001) и ХС-ЛПНП (r=0,45, р<0,001) в возрасте 5 лет; ОШ составили 1,31 – 2,59. В 10 летнем возрасте определена зависимость низкой степени зависимости снижения уровня ХС-ЛПВП (r=0,29, р<0,01), однако установлен высокий риск развития данного вида нарушений по ОШ (8,2) и как следствие этого, высокий риск повышения индекса атерогенности (ОШ=6,66).
В 15 лет отмечена слабая корреляционная связь рождения ребенка со ЗВУР и повышения уровня ТГ (r=0,19, р<0,05), ХС-ЛПОНП (r=0,17, р<0,05), индекса атерогенности (r=0,21, р<0,05). При этом расчет показателя ОШ позволил подтвердить наличие риска развития всех выявленных нарушений в липидном спектре сыворотки крови у детей 15 лет, имеющих в анамнезе ЗВУР (ОШ=1,17 – 3,56).
Также как и в изменениях морфофункциональных и электрофизиологических параметров значимость ЗВУР в развитии нарушений липидного спектра сыворотки крови с возрастом значительно ослабевала и максимальные коэффициенты корреляции были отмечены в периоде новорожденности. Полученные данные согласуются с результатами ведущих исследований, проводимых в этом направлении. Так, Boulton J. [169] показано, что реализация феномена трэкинга ЗВУР в отношении уровня липопротеинов сыворотки начинает определяться лишь после 4 лет, но и при этом значения коэффициентов ранговой корреляции показателей липидного спектра, определяемых в динамике в различные возрастные периоды у обследуемых, относительно невысоки. Однако, по мнению Barker D.J.P., Meade T.W., Fall C.H.D. et al. [160], ассоциация неонатальных характеристик с уровнем липидов сыворотки может проявиться в старшем возрасте.
В связи с тем, что обследуемые дети и подростки имели различия не только по степени выраженности изменений ССС и липидного спектра сыворотки крови, но и по их сочетаниям был проведен факторный анализ и определены наиболее значимых объединений с учетом возраста.
Факторный анализ показал, что в периоде новорожденности имеют место два значимых объединения. Первое включает такие признаки как синусовая тахикардия, признаки нагрузки на правое предсердие, НБПНПГ, ООО и снижение уровня ХС-ЛПВП, что можно соотнести с синдромом дезадаптации сердечно-сосудистой системы (СДССС) I клиническим вариантом. Второе включает суправентрикулярную экстрасистолию, ООО и может быть рассмотрено как V клинический вариант СДССС. В возрасте 5 лет в объединение вошли – синусовая аритмия, нагрузка на правое предсердие, НБПНПГ, нарушения процессов реполяризации и повышение уровня ХС-ЛПНП. Для 10-летних детей значимых объединений не установлено. Такие признаки как синусовая аритмия, нарушения процессов реполяризации, ПТК и повышение уровня ТГ составили значимое объединение у детей в 15 летнем возрасте.
Учитывая полученные данные детей, рожденных с ЗВУР, необходимо отнести к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний и раннему развитию атеросклероза с проведением соответствующего систематического наблюдения, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных особенностей.
В этой связи разработан алгоритм поэтапного наблюдения, профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР.
Основные составляющие алгоритма – это четыре блока, предусматривающие последовательность их выполнения. Каждый блок подразумевает индивидуализацию подбора медикаментозных и немедикаментозных методов профилактики и коррекции с учетом выявленных изменений и оценки проводимых ранее мероприятий.
На первом Диагностическом этапе (первый блок) провидится полное клинико-лабораторно-инструментальное обследование доношенных новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития.
На Профилактическом этапе (второй блок) предполагается частота осмотра детей, рожденных со ЗВУР врачом-педиатром 5 раз в первый месяц жизни, 2 раза в месяц в первом полугодии жизни, во втором – 1 раз в месяц.
В план данного этапа также входят вопросы режима дня и сбалансированного питания ребенка и кормящей матери, профилактика и лечение фоновых заболеваний, методы лечебной физкультуры и массажа, медикаментозной профилактики изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови.
Третий блок (этап) Коррекционный - подразумевает проведение корригирующих мероприятий по отношению к выявленным изменениям сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР.
Заключительным этапом индивидуальной комплексной программы профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, является этап Оценки эффективности профилактических и коррекционных мероприятий.
Данный блок включает в себя полное клинико-инструментальное обследование ребенка с целью определения состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови. При этом на основании полученных данных производится выбор тактики последующего ведения ребенка: либо профилактических, либо коррекционных мероприятий.
Использование всех предлагаемых методов основывается на многочисленном опыте их применения для коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови в педиатрической практике [Лебедькова С.Е., 1986, Дарвиш А.А., 2006, Лакомкин В.Л. и др., 2004, Евстифеева Г.Ю., 2004, Школьникова м.А., 2004 и др.].
Проведение всех предложенных методов, имеющих обоснованное (доказанное) эффективное применение у детей должно оказать благоприятное долговременное воздействие на состояние здоровья детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, особенно сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови.
Список литературы
Скачать: