Привет студент

ГЛАВА VI.

ЗНАЧЕНИЕ ЗВУР В РАЗВИТИИ морфофункциональных изменений СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ВТОРИЧНЫХ ДИСЛИПИДЕМИЙ и АЛГОРИТМ поэтапного наблюдения и профилактических мероприятий

В данной главе представлены результаты зависимости нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови от наличия синдрома задержки внутриутробного развития при рождении ребенка, а также комплексная программа поэтапного наблюдения детей с ЗВУР и профилактических мероприятий с учетом выявленных особенностей.

6.1. Значение ЗВУР в развитии морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы

Для оценки зависимости выявленных на предыдущих этапах исследования нарушений морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови от наличия задержки внутриутробного развития при рождении ребенка нами был проведен корреляционный анализ Спирмана. Для оценки значимости ЗВУР и характеристики связи использовалось следующее распределение коэффициента корреляции (таблица 6.1).

Таблица 6.1

Распределение значений коэффициента корреляции

Характеристика связи	Прямая	Обратная
Связи нет Слабая Средняя Сильная Полная (функциональная)	0 от 0 до 0,3 от 0,3 до 0,7 от 0,7 до 1 +1	0 от 0 до -0,3 от -0,3 до -0,7 от -0,7 до -1 -1

При анализе полученных коэффициентов корреляции развития нарушений сердечной деятельности с ЗВУР в неонатальном периоде независимо от возраста (таблица 6.2) выявлено, что ЭКГ-изменения имеют достоверную выраженную зависимости от рождения ребенка с задержкой внутриутробного развития (р<0,001). Кроме того, установлено – чем выше степень тяжести ЗВУР, тем более выраженные изменения диагностируются.

Таблица 6.2

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая брадикардия	0,40	<0,001
Синусовая тахикардия	0,41	<0,001
Синусовая аритмия	0,43	<0,001
Признаки нагрузки на ПП	0,52	<0,001
Признаки нагрузки на ЛП	0,49	<0,001
Признаки нагрузки на ПЖ	0,31	<0,001
Признаки нагрузки на ЛЖ	0,32	<0,001
Экстрасистолия	0,60	<0,001
Удлинение интервала QT	0,67	<0,001
Укорочение интервала РQ	0,57	<0,001
НБПНПГ	0,32	<0,001
СРРЖ	0,32	<0,001
Снижение вольтажа комплекса QRS	0,31	<0,001
Нарушения процессов реполяризации	0,32	<0,001
Ишемия миокарда	0,31	<0,001
ЭхоКГ-признаки
Утолщение МЖП	-0,09	<p>>0,05
Утолщение ЗСЛЖ	0,11	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ПП	0,15	<0,05
Умеренное увеличение полости ПЖ	0,11	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛП	0,03	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛЖ	0,18	<0,01
Снижение сократительной способности миокарда	0,07	<p>>0,05
Увеличение диаметра клапанного кольца Ао	0,11	<p>>0,05
Регургитация на клапане Ао	0,15	<0,05

Таблица 6.2 (продолжение)

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
Увеличение диаметра ЛА	0,07	<p>>0,05
Регургитация на клапане ЛА	-0,10	<p>>0,05
Утолщение створки МК	-0,12	<p>>0,05
ПМК	0,05	<p>>0,05
Регургитация на МК	0,09	<p>>0,05
Утолщение створок ТК	0,03	<p>>0,05
ПТК	0,10	<p>>0,05
Регургитация на ТК	0,03	<p>>0,05
ООО	0,19	<0,01
ОАП	0,03	<p>>0,05

Исходя из данных, представленных в таблице 6.2 все показатели нарушений электрофизиологических показателей имели среднюю степень зависимости от ЗВУР, при этом, более выраженная связь отмечена в отношении возникновения нагрузки на правое предсердие (r=0,52), экстрасистолии (r=0,60), удлинения интервала QT (r=0,67) и укорочения интервала РQ (r=0,57).

Изучая значения ЗВУР в развитии морфофункциональных изменений нами была установлена достоверная связь средней степени выраженности с умеренным увеличением полости правого предсердия (r=0,15, р<0,01), умеренным увеличением полости левого желудочка (r=0,18, р<0,01), регургитацией на клапане аорты (r=0,15, р<0,05), а также длительным персистированием функционально значимого открытого овального окна (r=0,19, р<0,01).

Полученные результаты подчеркнули необходимость изучения динамики значимости влияния рождения ребенка с задержкой внутриутробного развития на возникновение выявленных нарушений с возрастом (ослабление или усиление в возрастные периоды 5, 10 и 15 лет).

Так, в неонатальном периоде нами было установлено (таблица 6.3), что задержка внутриутробного развития имела достоверную среднюю степень значимости в возникновении неполной блокады правой ножки пучка Гиса (r=0,41, р<0,001), синдрома ранней реполяризации желудочков (r=0,54, р<0,001) и нарушений процессов реполяризации (r=0,54, р<0,001).

Таблица 6.3

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР у новорожденных

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая тахикардия	0,24	<0,05
Синусовая аритмия	0,02	<p>>0,05
Признаки нагрузки на ПП	0,28	<0,05
Признаки нагрузки на ЛП	0,21	<p>>0,05
Признаки нагрузки на ПЖ	0,13	<p>>0,05
Признаки нагрузки на ЛЖ	0,25	<0,05
Экстрасистолия	0,01	<p>>0,05
НБПНПГ	0,41	<0,001
СРРЖ	0,54	<0,001
Снижение вольтажа комплекса QRS	0,01	<p>>0,05
Нарушения процессов реполяризации	0,54	<0,001
Ишемия миокарда	0,12	<p>>0,05
ЭхоКГ-признаки
Утолщение МЖП	0,11	<p>>0,05
Утолщение ЗСЛЖ	0,08	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ПП	0,01	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ПЖ	-0,11	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛП	-0,01	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛЖ	0,27	<0,05
Снижение сократительной способности миокарда	0,24	<0,05
Увеличение диаметра клапанного кольца Ао	0,17	<p>>0,05
Регургитация на клапане Ао	-0,09	<p>>0,05
Увеличение диаметра ЛА	-0,01	<p>>0,05
Регургитация на клапане ЛА	0,47	<0,001
Утолщение створки МК	0,10	<p>>0,05
ПМК	0,08	<p>>0,05
Регургитация на МК	0,08	<p>>0,05
Утолщение створок ТК	-0,01	<p>>0,05
ПТК	0,08	<p>>0,05
Регургитация на ТК	-0,18	<p>>0,05
ООО	-0,15	<p>>0,05
ОАП	0,11	<p>>0,05

Низкая степень корреляции (связи) была установлена между ЗВУР и возникновением синусовой тахикардии (r=0,24, р<0,05), признаков нагрузки на миокард правого предсердия (r=0,28, р<0,05) и левого желудочка (r=0,25, р<0,05). В отношении остальных выявленных в данной возрастной группе ЭКГ-изменений достоверно значимой корреляции получено не было (таблица 6.3).

Анализ значимости ЗВУР в возникновении морфофункциональных нарушений показал достоверную среднюю степень связи с ней такого показателя как регургитация на клапане легочной артерии (r=0,47, р<0,001). Низкую степень зависимости имели умеренное увеличение полости левого желудочка (r=0,27, р<0,05) и снижение сократительной способности миокарда (r=0,24, р<0,05). Отклонения от возрастных норм остальных показателей не выявило корреляционной зависимости с синдромом задержки внутриутробного развития (p>0,05).

В возрасте 5 лет (таблица 6.4) средняя степень зависимости от ЗВУР в анамнезе выявлена по отношению к электрофизиологическим признакам нагрузки на правое предсердие (r=0,34, р<0,01) и снижению комплекса QRS (r=0,31, р<0,001).

Таблица 6.4

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР у детей 5 лет

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая брадикардия	0,16	<p>>0,05
Синусовая тахикардия	0,06	<p>>0,05
Синусовая аритмия	0,11	<p>>0,05
Признаки нагрузки на ПП	0,34	<0,01
Признаки нагрузки на ЛП	0,23	<0,05
Признаки нагрузки на ПЖ	-0,27	<p>>0,05
Признаки нагрузки на ЛЖ	-0,10	<p>>0,05
Экстрасистолия	-0,24	<p>>0,05
НБПНПГ	0,05	<p>>0,05
СРРЖ	-0,23	<p>>0,05
Снижение вольтажа комплекса QRS	0,31	<0,05

Таблица 6.4 (продолжение)

Нарушения процессов реполяризации	0,04	<p>>0,05
Ишемия миокарда	-0,02	<p>>0,05
ЭхоКГ-признаки
Утолщение МЖП	-0,02	<p>>0,05
Утолщение ЗСЛЖ	0,21	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ПП	0,31	<0,01
Умеренное увеличение полости ПЖ	0,31	<0,01
Умеренное увеличение полости ЛП	0,15	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛЖ	-0,15	<p>>0,05
Снижение сократительной способности миокарда	0,04	<p>>0,05
Увеличение диаметра клапанного кольца Ао	0,06	<p>>0,05
Регургитация на клапане Ао	-0,31	<0,01
Увеличение диаметра ЛА	0,14	<p>>0,05
Регургитация на клапане ЛА	-0,01	<p>>0,05
Утолщение створки МК	0,06	<p>>0,05
ПМК	0,01	<p>>0,05
Регургитация на МК	0,00	<p>>0,05
Утолщение створок ТК	0,17	<p>>0,05
ПТК	-0,13	<p>>0,05
Регургитация на ТК	-0,11	<p>>0,05
ООО	0,44	<p>>0,05
ОАП	-0,14	<p>>0,05

Признаки нагрузки на миокард левого желудочка имели низкую корреляционную связь (r=0,23, р<0,05).

Анализ эхокардиографических показателей выявил наличие связи с ЗВУР средней степени с умеренным увеличением полостей правого сердца: предсердия (r=0,31, р<0,01) и желудочка (r=0,31, р<0,01). Обратная корреляционная зависимость средней степени выявлена с регургитацией на аортальном клапане (r=-0,31, р<0,01).

Расчет риска развития ЭКГ- и ЭхоКГ-изменений по отношению шансов (ОШ) у детей данной возрастной группы (таблица 6.5) подтвердил результаты корреляционного анализа и показал, что практические все изменения морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы имеют зависимость от наличия задержки внутриутробного развития в анамнезе.

Таблица 6.5

Риск развития ЭКГ и ЭхоКГ-изменений по отношению шансов (ОШ) у детей 5 лет, родившихся с ЗВУР

Показатели	ОШ (отношение шансов)	ДИ (доверительный интервал 95%)
ЭКГ-изменения
Синусовая брадикардия	2,25	2,54	1,96
Синусовая тахикардия	1,76	2,01	1,50
Синусовая аритмия	7,26	7,77	6,75
Нагрузка на миокард предсердий и желудочков	7,83	8,35	7,30
Экстрасистолия	8,29	8,83	7,75
АВ блокада	8,29	8,83	7,75
НБПНПГ	4,53	4,94	4,12
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса	1,21	1,42	1,00
СРРЖ	0,59	0,74	0,44
Нарушения процессов реполяризации	5,69	11,72	10,58
Ишемия миокарда	4,42	6,15	5,24
Снижение вольтажа QRS	0,03	4,82	4,02
Повышение вольтажа QRS	8,29	0,06	0,02
ЭхоКГ-изменения
Увеличение полости ПП	51,03	22,01	20,05
Увеличение полости ЛП	2,81	3,53	2,12
Увеличение полости ПЖ	51,03	22,01	20,05
Увеличение полости ЛЖ	1,71	2,43	1,03
Утолщение МЖП	17,68	18,43	16,93
Утолщение ЗСЛЖ	27,75	18,63	16,88
ПМК	0,86	0,72	1,01
Утолщение створки МК	8,46	9,01	7,92
Регургитация на МК	1,02	1,13	0,94
ПТК	1,51	2,10	1,00
Регургитация на ТК	2,17	2,98	1,36
Расширение дуги и перешейка Ао	1,11	1,68	0,81
Расширение ЛА	1,42	2,01	0,91
Снижение ФИ	4,75	2,01	0,91
ООО	9,28	5,16	4,33
ОАП	0,03	44,15	42,21

У детей с ЗВУР по показателю ОШ имеется максимальный риск развития увеличение полостей правых отделов сердца – предсердия (ОШ=51,03) и желудочка (ОШ=51,03), утолщения ЗСЛЖ (ОШ=27,75) и МЖП (ОШ=17,68).

Значительно меньший риск развития выявлен по отношению к таким показателям как: синусовая аритмия (ОШ=7,26), нагрузка на миокард желудочков и предсердий (ОШ=7,83), экстрасистолия (ОШ=8,29), АВ блокада (ОШ=8,29), повышение вольтажа комплекса QRS (ОШ=8,29), а также утолщение створок МК (ОШ=8,46), персистирование ООО (ОШ=9,28).

В 10-летнем возрасте резко возрастает значение рождения ребенка с ЗВУР на возникновение нарушений состояния ССС (таблица 6.6).

Таблица 6.6

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР у детей 10 лет

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая брадикардия	0,69	<0,001
Синусовая тахикардия	0,68	<0,001
Синусовая аритмия	0,80	<0,001
Признаки нагрузки на ПП	0,77	<0,001
Признаки нагрузки на ЛП	0,81	<0,001
Признаки нагрузки на ПЖ	0,69	<0,001
Признаки нагрузки на ЛЖ	0,39	<0,001
Экстрасистолия	0,39	<0,001
Удлинение интервала QT	0,43	<0,001
Укорочение интервала РQ	-0,10	<p>>0,05
НБПНПГ	0,51	<0,001
СРРЖ	-0,04	<p>>0,05
Снижение вольтажа комплекса QRS	0,31	<0,05
Нарушения процессов реполяризации	0,36	<0,001
Ишемия миокарда	0,57	<0,001
ЭхоКГ-признаки
Утолщение ЗСЛЖ	0,06	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛП	-0,12	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛЖ	0,23	<p>>0,05
Снижение сократительной способности миокарда	-0,07	<p>>0,05
Увеличение диаметра клапанного кольца Ао	0,05	<p>>0,05
Регургитация на клапане Ао	-0,11	<p>>0,05

Таблица 6.6 (продолжение)

Увеличение диаметра ЛА	0,04	<p>>0,05
Регургитация на клапане ЛА	-0,12	<p>>0,05
Утолщение створки МК	-0,16	<p>>0,05
ПМК	-0,14	<p>>0,05
Регургитация на МК	0,04	<p>>0,05
ПТК	0,02	<p>>0,05
Регургитация на ТК	0	<p>>0,05

Так, высокая степень корреляционной связи установлена для возникновения синусовой аритмии (r=0,80, р<0,001), признаков нагрузки на правое (r=0,77, р<0,001) и левое (r=0,80, р<0,001) предсердия.

Среднее влияние ЗВУР выявлено на развитие синусовой бради- (r=0,69, р<0,001) и тахикардии (r=0,68, р<0,001), признаков нагрузки на миокард правого (r=0,69, р<0,001) и левого (r=0,39, р<0,001) желудочков, экстрасистолии (r=0,39, р<0,001). Кроме того, средняя корреляционная зависимость определена в отношении нарушений проведения импульса: удлинения интервала QT (r=0,43, р<0,001), неполной блокады правой ножки пучка Гиса (r=0,51, р<0,001); снижения вольтажа комплекса QRS (r=0,31, р<0,05), нарушений процессов реполяризации (r=0,36, р<0,001) и ишемии миокарда (r=0,57, р<0,001).

В возрасте 10 лет нами не было выявлено связи между наличием ЗВУР в периоде новорожденности и развитием морфофункциональных изменений по данным ЭхоКГ.

При расчете показателя ОШ было установлено (таблица 6.7), что самый высокий риск развития у 10-летних обследуемых с ЗВУР в анамнезе имеет увеличение полости ЛЖ (ОШ=43,27), СРРЖ (ОШ=32,40), НБПНПГ (ОШ=22,32), укорочение интервала QT (ОШ=22,11) и экстрасистолия (ОШ=22,11).

Мене 20, но более 10 отношение шансов было получено для таких изменений как синусовая тахикардия (ОШ=11,34), удлинение интервала QT (ОШ=11,00), снижение вольтажа комплекса QRS (ОШ=10,47).

Таблица 6.7

Риск развития ЭКГ и ЭхоКГ-изменений по отношению шансов (ОШ) у детей 10 лет, родившихся с ЗВУР

Показатели	ОШ (отношение шансов)	ДИ (доверительный интервал 95%)
ЭКГ-изменения
Синусовая брадикардия	2,88	3,20	2,55
Синусовая тахикардия	11,34	11,97	10,72
Синусовая аритмия	2,04	2,32	1,76
Нагрузка на миокард предсердий и желудочков	2,85	3,18	2,53
Экстрасистолия	22,11	22,92	21,30
Удлинение QT	11,00	11,61	10,39
Укорочение QT	22,11	22,92	21,30
АВ блокада	8,29	8,83	7,75
НБПНПГ	22,32	23,14	21,51
СРРЖ	32,40	8,83	7,75
Нарушения процессов реполяризации	15,62	33,31	31,48
Ишемия миокарда	2,43	16,33	14,90
Снижение вольтажа QRS	10,47	2,74	2,13
ЭхоКГ-изменения
Увеличение полости ЛЖ	43,27	44,24	42,30
Утолщение МЖП	4,75	5,16	4,33
Утолщение ЗСЛЖ	4,75	5,16	4,33
ПМК	2,72	3,04	2,41
Регургитация на МК	0,72	0,88	0,55
ПТК	0,69	0,85	0,53
Регургитация на ТК	0,63	0,78	0,47
Регургитация на клапане ЛА	0,77	0,94	0,60
Снижение ФИ	0,30	0,40	0,19

Отсутствие риска развития в возрасте 10 лет было выявлено по отношению к дисфункции клапанных структур: регургитация на МК (ОШ=0,72), ПТК (ОШ=0,69), регургитация на ТК (ОШ=0,63), регургитация на клапане ЛА (ОШ=0,77), а также к снижению фракции изгнания (ОШ=0,30).

К 15-летнему возрасту нами была установлена значимая зависимость всех выявленных ЭКГ-нарушений от ЗВУР (таблица 6.8).

Высокая степень корреляционной связи определена в отношении как номотопных нарушений ритма: синусовой брадикардии (r=0,83, р<0,001), тахикардии (r=0,70, р<0,001), аритмии (r=0,83, р<0,001), а также и гетеротопных – экстрасистолии (r=0,76, р<0,001).

Таблица 6.8

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР у детей 15 лет

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая брадикардия	0,83	<0,001
Синусовая тахикардия	0,70	<0,001
Синусовая аритмия	0,83	<0,001
Признаки нагрузки на ПП	0,86	<0,001
Признаки нагрузки на ЛП	0,86	<0,001
Признаки нагрузки на ПЖ	0,78	<0,001
Признаки нагрузки на ЛЖ	0,75	<0,001
Экстрасистолия	0,76	<0,001
Удлинение интервала QT	0,78	<0,001
Укорочение интервала РQ	0,77	<0,001
НБПНПГ	0,70	<0,001
СРРЖ	0,80	<0,001
Снижение вольтажа комплекса QRS	0,10	<0,001
Нарушения процессов реполяризации	0,45	<0,001
Ишемия миокарда	0,79	<0,001
ЭхоКГ-признаки
Утолщение МЖП	-0,28	<0,05
Утолщение ЗСЛЖ	-0,12	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛП	-0,12	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛЖ	0,34	<0,01
Регургитация на клапане Ао	0,12	<p>>0,05
Регургитация на клапане ЛА	0,26	<0,05
Утолщение створки МК	-0,42	<0,001
ПМК	0,06	<p>>0,05
Регургитация на МК	0,25	<0,05
Утолщение створок ТК	-0,12	<p>>0,05
ПТК	0,37	<0,01
Регургитация на ТК	0,37	<0,01
ООО	0,34	<0,01

Электрофизиологические признаки нагрузки на миокард правого (r=0,86, p<0,001) и левого (r=0,86, p<0,001) предсердий, а также правого (r=0,78, р<0,001) и левого (r=0,75, р<0,001) желудочков имели также высокую зависимость от ЗВУР.

Кроме перечисленного, высокая значимость ЗВУР установлена в возникновении удлинения интервала QT (r=0,78, р<0,001), укорочения интервала PQ (r=0,77, р<0,001), НБПНПГ (r=070, р<0,001), СРРЖ (r=0,80, р<0,001) и ишемии миокарда (r=0,70, р<0,001).

Только по отношению к нарушениями процессов реполяризации определена зависимость средней степени (r=0,45, р<0,001), а к снижениюм амплитуды комплекса QRS – низкая (r=0,10, р<0,001).

Анализ связей параметров ЗВУР и изменений показателей ЭхоКГ показал прямую корреляционную зависимость средней степени выраженности возникновения умеренного увеличения полости ЛЖ (r=0,34, р<0,001) и низкой степени регургитации на МК (r=0,24, р<0,05), обратную среднюю корреляцию в отношении утолщения створок МК (r=-0,42, р<0,001).

Достоверная средняя степень зависимости от рождения ребенка со ЗВУР выявлена при пролапсе ТК (r=0,37, р<0,01) с регургитацией на нем (r=0,37, р<0,01).

В таблице 6.9 представлены результаты расчета риска возникновения морфофункциональных и электрофизиологических нарушений у детей с ЗВУР в возрасте 15 лет по ОШ.

Таблица 6.9

Риск развития ЭКГ и ЭхоКГ-изменений по отношению шансов (ОШ) у детей 15 лет, родившихся с ЗВУР

Показатели	ОШ (отношение шансов)	ДИ (доверительный интервал 95%)
ЭКГ-изменения
Синусовая брадикардия	0,93	1,11	0,74
Синусовая тахикардия	1,78	5,97	5,08
Синусовая аритмия	0,44	0,57	0,31
Нагрузка на миокард предсердий и желудочков	1,83	2,10	1,57
Синдром WPW	0,15	0,22	0,07
Укорочение интервала РQ	2,52	63,79	61,89
АВ блокада	0,15	2,83	2,22

Таблица 6.9 (продолжение)

НБПНПГ	6,00	0,22	0,07
Нарушения процессов реполяризации	7,88	8,40	7,35
Ишемия миокарда	1,21	1,42	1,00
Снижение вольтажа QRS	0,05	0,32	0,67
ЭхоКГ-изменения
Увеличение полости ЛЖ	1,85	2,11	1,58
Утолщение ЗСЛЖ	3,23	3,57	2,88
ПМК	0,24	0,33	0,14
Регургитация на МК	0,90	1,08	0,71
ПТК	2,69	3,01	2,37
Регургитация на ТК	2,45	2,76	2,15
Регургитация на клапане ЛА	1,37	1,60	1,02

Значительный риск возникновения (сохранения до 15-летнего возраста) у детей, рожденных с ЗВУР в возрасте 15 лет имели: нарушения процессов реполяризации (ОШ=7,88), НБПНПГ (ОШ=6,00). Низкая степень риска была установлена для синусовой тахикардии (ОШ=1,78), нагрузки на миокард предсердий и желудочков (ОШ=1,83), укорочения интервала РQ (ОШ=2,52), ишемии миокарда (ОШ=1,21), а также и для таких ЭхоКГ-изменений как увеличение полости ЛЖ (ОШ=1,85), утолщения ЗСЛЖ (ОШ=3,23), ПТК (ОШ=2,69), регургитации на ТК (ОШ=2,42) и ЛА (ОШ=1,37).

Кроме изложенного, нами был проведен анализ зависимости выявленных ЭКГ- и ЭхоКГ-изменений от вида и степени тяжести ЗВУР.

Так у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу I степени тяжести (массо-роствой показатель 55-60) выявлено (таблица 6.10) его сильное влияние на удлинение интервала QT (r=0,99, р<0,001) и укорочение интервала PQ (r=0,89, р<0,001), а также на развитие неполной блокады правой ножки пучка Гиса (r=0,95, р<0,001). Коэффициенты средней степени корреляции были установлены по отношению к номотопным нарушениям ритма: синусовые брадикардия (r=0,39, р<0,001), тахикардия (r=0,48, р<0,001), аритмия (r=0,50, р<0,001) и гетеротопным нарушениям – суправентрикулярная экстрасистолия (r=0,45, р<0,001).

Таблица 6.10

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР по гипотрофическому типу I степени тяжести

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая брадикардия	0,39	<0,001
Синусовая тахикардия	0,48	<0,001
Синусовая аритмия	0,50	<0,001
Экстрасистолия	0,45	<0,001
Удлинение интервала QT	0,99	<0,001
Укорочение интервала РQ	0,89	<0,001
НБПНПГ	0,95	<0,001
СРРЖ	0,49	<0,001
Снижение вольтажа комплекса QRS	0,08	<p>>0,05
Нарушения процессов реполяризации	0,49	<0,001
Ишемия миокарда	0,44	<0,001
ЭхоКГ-признаки
Утолщение МЖП	-0,05	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ПП	0,3	<0,001
Умеренное увеличение полости ПЖ	0,24	<0,001
Умеренное увеличение полости ЛП	0,14	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛЖ	0,14	<p>>0,05
ПМК	0,06	<p>>0,05
Регургитация на МК	0,09	<p>>0,05
ПТК	0,11	<p>>0,05
Регургитация на ТК	0,11	<p>>0,05
Регургитация на клапане Ао	0,18	<p>>0,05
Регургитация на клапане ЛА	0,24	<p>>0,05
ООО	0,25	<0,001
ФАП	0,4	<p>>0,05

Синдром ранней реполяризации желудочков (r=0,49, р<0,001), нарушения процессов реполяризации (r=0,49, р<0,001) и ишемия миокарда (r=0,44, р<0,001) имели достоверно среднюю степень зависимости от наличия ЗВУР по гипотрофическому типу I степени тяжести.

Из всех выявленных нарушений морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы данный вариант и степень тяжести ЗВУР влияли на возникновение увеличения полостей правого предсердия (r=0,3, р<0,001) и желудочка (r=0,24, р<0,001), а также персистирование открытого овального окна (r=0,24, р<0,001).

Изучение зависимости электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР по гипотрофическому типу II степени тяжести показало (таблица 6.11) среднюю степень его влияния на развитие нарушений ритма: синусовых брадикардии (r=0,47, р<0,001), тахикардии (r=0,48, р<0,001), аритмии (r=0,6, р<0,001) и экстрасистолии (r=0,61, р<0,001).

Таблица 6.11

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР по гипотрофическому типу II степени тяжести

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая брадикардия	0,47	<0,001
Синусовая тахикардия	0,48	<0,001
Синусовая аритмия	0,6	<0,001
Экстрасистолия	0,61	<0,001
Удлинение интервала QT	0,94	<0,001
Укорочение интервала РQ	0,95	<0,001
НБПНПГ	0,99	<0,001
СРРЖ	0,68	<0,001
Снижение вольтажа комплекса QRS	0,19	<p>>0,05
Нарушения процессов реполяризации	0,65	<0,001
Ишемия миокарда	0,6	<0,001
ЭхоКГ-признаки
Утолщение МЖП	0,12	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ПП	0,2	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ПЖ	0,03	<0,05
Умеренное увеличение полости ЛП	0,05	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛЖ	0,19	<p>>0,05
ПМК	0,08	<p>>0,05
Регургитация на МК	0,11	<p>>0,05
ПТК	0,2	<0,05
Регургитация на ТК	0,04	<p>>0,05
Регургитация на клапане Ао	0,22	<0,01
Регургитация на клапане ЛА	0,06	<p>>0,05
ООО	0,15	<p>>0,05
ФАП	0,05	<p>>0,05

Высокую степень значимости данный тип и степень тяжести ЗВУР имеют для удлинения интервала QT (r=0,94, р<0,001) и укорочения интервала PQ (r=0,95, р<0,001), а также НБПНПГ (r=0,99, р<0,001).

Корреляция средней силы установлена с СРРЖ (r=0,68, р<0,001), нарушениями процессов реполяризации (r=0,65, р<0,001) и ишемией миокарда (r=0,6, р<0,001).

По отношению к эхокардиографическим изменениям выявлена слабая связь с увеличением полости правого желудочка (r=0,03, р<0,05), пролапсом трикуспидального клапана (r=0,2, р<0,05) и регургитацией на клапане легочной артерии (r=0,22, р<0,01).

В таблице 6.12 представлены результаты корреляционного анализа исходя из которых высокую степень значимости ЗВУР по гипотрофическому типу III степени имеет в удлинении интервала QT (r=0,93, р<0,001) и укорочении интервала PQ (r=0,93, р<0,001), а также НБПНПГ (r=0,96, р<0,001).

Таблица 6.12

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР по гипотрофическому типу III степени тяжести

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая брадикардия	0,49	<0,001
Синусовая тахикардия	0,42	<0,001
Синусовая аритмия	0,51	<0,001
Экстрасистолия	0,55	<0,001
Удлинение интервала QT	0,93	<0,001
Укорочение интервала РQ	0,93	<0,001
НБПНПГ	0,96	<0,001
СРРЖ	0,65	<0,001
Снижение вольтажа комплекса QRS	0,19	<p>>0,05
Нарушения процессов реполяризации	0,61	<0,001
Ишемия миокарда	0, 66	<0,001
ЭхоКГ-признаки
Утолщение МЖП	0,01	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ПП	0,27	<0,01
Умеренное увеличение полости ПЖ	0,19	<0,05
Умеренное увеличение полости ЛЖ	0,11	<p>>0,05

Таблица 6.12 (продолжение)

Расширение клапанного кольца аорты	0,27	<0,05
ПМК	0,01	<p>>0,05
Регургитация на МК	0,08	<p>>0,05
ПТК	0,04	<p>>0,05
Регургитация на ТК	0,07	<p>>0,05
Регургитация на клапане Ао	0,2	<p>>0,05
Регургитация на клапане ЛА	0,04	<p>>0,05
ООО	0,2	<0,05
ФАП	0,1	<p>>0,05

Достоверная средняя корреляционная связь установлена с синусовыми брадикардией (r=0,49, р<0,001), тахикардией (r=0,42, р<0,001), аритмией (r=0,51, р<0,001), экстрасистолией (r=0,55, р<0,001), СРРЖ (r=0,65, р<0,001), нарушениями процессов реполяризации (r=0,61, р<0,001) и ишемией миокарда (r=0,66, р<0,001).

Увеличение полостей правых отделов сердца: предсердия (r=0,27, р<0,01) и желудочка (r=0,19, р<0,05), а также длительное персистирование открытого овального окна (r=0,2, р<0,05) имели слабую степень зависимости.

Анализ влияния ЗВУР по гипопластическому типу установил (таблица 6.13) его высокую значимость в удлинении интервала QT (r=0,78, р<0,001), укорочении интервала PQ (r=0,92, р<0,001) и неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (r=0,92, р<0,001).

Таблица 6.13

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР по гипопластическому типу

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая брадикардия	0,18	<0,05
Синусовая тахикардия	0,41	<0,001
Синусовая аритмия	0,27	<0,001
Экстрасистолия	0,3	<0,001
Удлинение интервала QT	0,78	<0,001
Укорочение интервала РQ	0,92	<0,001
НБПНПГ	0,92	<0,001
СРРЖ	0,53	<0,001

Таблица 6.13 (продолжение)

Нарушения процессов реполяризации	0,32	<0,05
Ишемия миокарда	0,22	<p>>0,05
ЭхоКГ-признаки
Утолщение МЖП	0,29	<0,01
Умеренное увеличение полости ЛЖ	0,2	<0,05
Расширение клапанного кольца аорты	0,03	<p>>0,05
ПМК	0,16	<p>>0,05
Регургитация на МК	0,18	<p>>0,05
ПТК	0,11	<p>>0,05
Регургитация на ТК	0,08	<p>>0,05
Регургитация на клапане Ао	0,04	<p>>0,05
Регургитация на клапане ЛА	-0,11	<p>>0,05
ООО	0,18	<0,05
ФАП	-0,05	<p>>0,05

Средняя степень корреляции была установлена в отношении синусовой тахикардии (r=0,41, р<0,001), экстрасистолии (r=0,3, р<0,001), синдрома ранней реполяризации желудочков (r=0,53, р<0,001) и нарушений процессов реполяризации неишемического генеза (r=0,32, р<0,05) от данного варианта ЗВУР.

Достоверный низкий коэффициент корреляции отмечен в отношении синусовой брадикардии (r=0,18, р<0,05), утолщения межжелудочковой перегородки (r=0,29, р<0,05), умеренного увеличения полости левого желудочка (r=0,2, р<0,05), а также длительного сохранения ООО (r=0,18, р<0,05).

Наличие ЗВУР по диспластическому типу (таблица 6.14) имеет высокую степень значимости в удлинении интервала QT (r=0,82, р<0,001), укорочении интервала PQ (r=0,94, р<0,001), развитии НБПНПГ(r=0,94, р<0,001) .

Таблица 6.14

Зависимость электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы от наличия ЗВУР по диспластическому типу

Морфофункциональные изменения	Коэффициент корреляции (R)	Р
ЭКГ-признаки
Синусовая брадикардия	0,35	<0,001
Синусовая тахикардия	0,29	<0,001
Синусовая аритмия	0,4	<0,001

Таблица 6.14 (продолжение)

Экстрасистолия	0,45	<0,001
Удлинение интервала QT	0,82	<0,001
Укорочение интервала РQ	0,94	<0,001
НБПНПГ	0,94	<0,001
СРРЖ	0,48	<0,001
Ишемия миокарда	0,37	<0,001
ЭхоКГ-признаки
Утолщение МЖП	0,04	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ПП	0,2	<0,05
Умеренное увеличение полости ПЖ	0,11	<p>>0,05
Умеренное увеличение полости ЛЖ	0,07	<p>>0,05
ПМК	-0,09	<p>>0,05
Регургитация на МК	-0,06	<p>>0,05
ПТК	-0,03	<p>>0,05
Регургитация на ТК	0	<p>>0,05
Регургитация на клапане Ао	0,28	<p>>0,05
Регургитация на клапане ЛА	0,14	<p>>0,05
ООО	-0,04	<p>>0,05

Средняя степень влияния данного ЗВУР установлена для синусовой брадикардии (r=0,35, р<0,001) и аритмии (r=0,4, р<0,001), экстрасистолии (r=0,45, р<0,001), СРРЖ (r=0,48, р<0,001) и ишемии миокарда (r=0,37, р<0,001).

Достоверно низкий коэффициент корреляции зарегистрирован у синусовой тахикардии (r=0,29, р<0,001) и умеренного увеличения полости правого предсердия (r=0,2, р<0,001).

Кроме того, только для данного варианта ЗВУР, было характерно наличие врожденных пороков сердца, представленных преимущественно дефектами межпредсердной (r=0,72, р<0,001) и межжелудочковой перегородок (r=0,54, р<0,0015).

Таким образом, нами было установлено, что все выявленные нарушения электрофизиологических параметров деятельности сердечно-сосудистой системы имеют зависимость различной степени выраженности от рождения ребенка с задержкой внутриутробного развития, при этом степень значимости возрастает с увеличением степени тяжести ЗВУР. Изменения морфометрических параметров, выявленных посредством ЭхоКГ, имели незначительные корреляционные связи.

В результате полученных, на данном этапе работы, данных было определено, что наибольшую корреляционную зависимость от наличия ЗВУР независимо от типа и степени тяжести имели нарушения проведения импульса: удлинение интервала QT, укорочение интервала PQ, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Несколько меньшее влияние показано в отношении нарушений ритма как гомотопных (синусовая тахи- и брадикардия, аритмия), так и гетеротопных (суправентрикулярная экстрасистолия), а также нарушений процессов реполяризации неишемического и ишемического генеза.

Установлено, что с возрастом влияние ЗВУР в развитии изменений сердечно-сосудистой системы ослабевает, однако в возрасте 15 лет резко возрастает корреляционная зависимость практически всех электрофизиологических показателей (сильная связь более r=0,7) и морфофункциональных показателей, характеризующих размеры правых отделов сердца, левого желудочка и трикуспидального клапана.

6.2. Значение ЗВУР в развитии нарушений липидного спектра сыворотки крови

Степень зависимости выявленных нарушений липидного спектра сыворотки крови от рождения ребенка с синдромом задержки внутриутробного развития также как и электрофизиологических и морфофункциональных изменений деятельности сердечно-сосудистой системы определялась выявления корреляционной связи критерием Спирмана.

Так, нами была установлена достоверная низкая степень зависимости (таблица 6.15) повышения уровня ОХС (r=0,17, р<0,001), триглицеридов (r=0,21, р<0,001) и ХС-ЛПНП (r=0,22, р<0,001), а также снижения уровня ХС-ЛПВП (r=0,13, р<0,05) от ЗВУР независимо от возраста.

Таблица 6.15

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции (R)	Р
Повышение уровня ОХС	0,17	<0,01
Повышение уровня ТГ	0,21	<0,01
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,13	<0,05
Повышение уровня ХС-ЛПНП	0,22	<0,001
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	-0,08	<p>>0,05
Повышение ИА	0,24	<p>>0,05

Полученные результаты продиктовали необходимость определения степени значимости ЗВУР в развитии проявлений вторичных дислипидемий в изучаемые возрастные периоды 5, 10 и 15 лет.

В неонатальном периоде (таблица 6.16) установлена корреляционная зависимость средней силы по отношению к гиперхолестеринемии (r=0,35, р<0,01) и повышению уровня ХС-ЛПНП (r=0,38, р<0,01). При этом более выраженное значение среднего коэффициента корреляции установлено с гипертриглицериемией (r=0,54, р<0,001) и повышением среднего содержания ХС-ЛПОНП (r=0,45, р<0,001).

Таблица 6.16

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР у новорожденных

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции (R)	Р
Повышение уровня ОХС	0,35	<0,01
Повышение уровня ТГ	0,54	<0,001
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,45	<0,001
Повышение уровня ХС-ЛПНП	0,38	<0,01
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	0,17	<p>>0,05
Повышение ИА	0,46	<p>>0,05

Средний коэффициент связи был выявлен у задержки внутриутробного развития и повышения уровня ХС-ЛПНП (r=0,45, р<0,001) в возрасте 5 лет (таблица 6.17, рисунок 6.1).

В развитии повышенного уровня общего холестерина (r=0,25, р<0,05) и сниженного уровня триглицеридов (r=0,29, р<0,01) ЗВУР имела низкую степень влияния.

Таблица 6.17

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР у детей 5 лет

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции (R)	Р	ОШ	ДИ (95%)
Повышение уровня ОХС	0,25	<0,05	1,96	2,23	1,69
Повышение уровня ТГ	-0,18	<p>>0,05	2,59	2,90	2,28
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,29	<0,01	1,70	1,95	1,45
Повышение уровня ХС-ЛПНП	0,45	<0,001	1,31	1,54	1,09
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	-0,10	<p>>0,05	1,57	1,81	1,33
Повышение ИА	-0,05	<p>>0,05	2,07	2,35	1,79

При расчете ОШ была подтверждена зависимость нарушения липидного спектра сыворотки крови у детей 5 лет, рожденных с ЗВУР (ОШ=1,31 – 2,59).

В 10 летнем возрасте (таблица 6.18, рисунок 6.1) определена достоверная зависимость низкой степени выраженности снижения уровня ХС-ЛПВП от рождения ребенка с задержкой внутриутробного развития (r=0,29, р<0,01).

Таблица 6.18

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР у детей 10 лет

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции(R)	Р	ОШ	ДИ (95%)
Повышение уровня ОС	0,14	<p>>0,05	3,56	3,92	3,19
Повышение уровня ТГ	0,05	<p>>0,05	2,74	3,06	2,42
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,29	<0,01	8,27	8,81	7,73
Повышение уровня ХС-ЛПНП	0,06	<p>>0,05	2,13	2,42	1,85
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	0,06	<p>>0,05	2,00	2,27	1,73
Повышение ИА	0,33	<0,01	6,66	7,15	6,17

Кроме того, при расчете ОШ выявлен высокий риск снижения содержания в крови ХС-ЛПВП (ОШ=8,27), умеренные риски в отношении нарушения других показателей (ОШ=2,00 – 3,56), и как следствие этого риск повышения индекса атерогенности (ОШ=6,66).

Согласно данным, представленным в таблице 6.19 (рисунок 6.1) у детей 15 лет не выявлено высокой и средней значимости нарушений в липидном спектре сыворотки крови от наличия ЗВУР в анамнезе.

Таблица 6.19

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР у детей 15 лет

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции(R)	Р	ОШ	ДИ (95%)
Повышение уровня ОХС	-0,08	<p>>0,05	1,17	1,38	0,96
Повышение уровня ТГ	0,15	<0,05	3,00	3,33	2,66
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,04	<p>>0,05	1,71	1,97	1,46
Повышение уровня ХС-ПНП	0,08	<p>>0,05	1,29	1,52	1,07
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	0,11	<0,05	3,27	3,62	2,92
Повышение ИА	0,20	<0,05	3,56	3,92	3,19

Однако, отмечена достоверно слабое значение рождения ребенка с ЗВУР на повышение уровня ТГ (r=0,15, р<0,05), ХС-ЛПОНП (r=0,11, р<0,05) и соответственно индекса атерогенности (r=0,20, р<0,05).

Рисунок 6.1 - Риск возникновения ДЛП у детей с ЗВУР.

При этом расчет показателя ОШ позволил подтвердить наличие риска развития всех выявленных нарушений в липидном спектре сыворотки крови у детей 15 дет от рождения их с синдромом задержки внутриутробного развития (ОШ=1,17 – 3,56).

Так же нами был проведен анализ зависимости выявленных нарушений липидного спектра сыворотки крови от вида и степени тяжести ЗВУР.

Так, ЗВУР по гипотрофическому типу I степени (таблица 6.20) оказывал низкую степень влияния на повышение уровня ОХС (r=0,14, р<0,05), ХС-ЛПНП (r=0,21, р<0,001) и ИА (r=0,26, р<0,001).

Таблица 6.20

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР по гипотрофическому типу I степени тяжести

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции (R)	Р
Повышение уровня ОХС	0,14	<0,05
Повышение уровня ТГ	-0,23	<0,001
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,12	<p>>0,05
Повышение уровня ХС-ЛПНП	0,21	<0,001
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	-0,14	<0,05
Повышение ИА	0,26	<0,001

Выявлена обратная корреляционная связь слабой силы на повышение уровня триглицеридов (r=-0,23, р<0,001) и ХС-ЛПОНП (r=-0,14, р<0,05).

Установлена достоверная слабая корреляционная зависимость повышения уровня ХС-ЛПНП (r=0,16, р<0,05) и ИА (r=0,29, р<0,001) от рождения ребенка с ЗВУР по гипотрофическому типу II степени тяжести (таблица 6.21).

Таблица 6.21

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР по гипотрофическому типу II степени тяжести

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции (R)	Р
Повышение уровня ОХС	0,13	<p>>0,05
Повышение уровня ТГ	-0,15	<p>>0,05
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,08	<p>>0,05
Повышение уровня ХС-ЛПНП	0,16	<0,05
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	-0,09	<p>>0,05
Повышение ИА	0,29	<0,001

Определена (таблица 6.22) прямая корреляционная связь слабой выраженности с повышением уровня ОХС (r=0,18, р<0,05) ИА (r=0,18, р<0,05) и снижения ХС-ЛПНП (r=0,17, р<0,05), а также отрицательная корреляция с повышением уровня триглицеридов (r=-0,2, р<0,05).

Таблица 6.22

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР по гипотрофическому типу III степени тяжести

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции (R)	Р
Повышение уровня ОХС	0,18	<0,05
Повышение уровня ТГ	-0,2	<0,05
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,02	<p>>0,05
Повышение уровня ХС-ЛПНП	0,17	<0,05
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	-0,1	<p>>0,05
Повышение ИА	0,18	<0,05

Гипопластический вариант ЗВУР при рождении достоверно слабо влияет (таблица 6.23) только на снижение уровня антиатерогенной фракции –ХС-ЛПВП (r=0,23, р<0,01) и повышение атерогенной – ХС-ЛПНП (r=0,24, р<0,01).

Таблица 6.23

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР по гипопластическому типу

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции (R)	Р
Повышение уровня ОХС	0,08	<p>>0,05
Повышение уровня ТГ	-0,08	<p>>0,05
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,23	<0,01
Повышение уровня ХС-ЛПНП	0,24	<0,01
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	0,08	<p>>0,05
Повышение ИА	0,08	<p>>0,05

Согласно данным, приведенным в таблице 6.24 слабая прямая корреляционная зависимость от диспластического варианта ЗВУР выявлена в отношении повышения уровня ХС-ЛПНП (r=0,17, р<0,05), индекса атерогенности (r=0,24, р<0,01) и обратная корреляция с повышением уровня триглицеридов (r=-0,19, р<0,05).

Таблица 6.24

Зависимость нарушений липидного спектра сыворотки крови от наличия ЗВУР по диспластическому типу

Показатели липидного спектра	Коэффициент корреляции (R)	Р
Повышение уровня ОХС	0,06	<p>>0,05
Повышение уровня ТГ	-0,19	<0,05
Снижение уровня ХС-ЛПВП	0,17	<p>>0,05
Повышение уровня ХС-ЛПНП	0,17	<0,05
Повышение уровня ХС-ЛПОНП	-0,13	<p>>0,05
Повышение ИА	0,24	<0,01

Исходя из полученных результатов, независимо от варианта и степени его тяжести задержки внутриутробного развития она имеет среднюю и низкую степени влияния на нарушения липидного спектра сыворотки крови.

Согласно консенсусу Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) и Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) 2008 года одним из наиболее существенных модифицируемых факторов кардиометаболического риска является нарушение липидного обмена, которое может проявляться повышенным уровнем ТГ, ХС-ЛПНП, ОХС, снижением содержания ХС-ЛПВП. Именно эти показатели в нашем исследовании оказались наиболее значимыми и выраженными у детей с ЗВУР, а также имели достоверную корреляционную зависимость и риск возникновения от данного синдрома по ОШ.

Также как и в изменениях морфометрических и электрофизиологических параметров значимость ЗВУР в развитии нарушений липидного спектра сыворотки крови с возрастом значительно ослабевала. Полученные данные согласуются с результатами ведущих исследований, проводимых в данном направлении. В целом многими авторами высказывается мнение, что в детском возрасте выявить ассоциацию рождения ребенка с задержкой внутриутробного развития и вторичных дислипидемий чрезвычайно трудно вследствие выраженности колебаний показателей липидного спектра на фоне трудноучитываемых модифицирующих влияний диеты в различные возрастные периоды [Кельмансон И.А., 1999].

В связи с тем, что обследуемые дети и подростки имели различия не только по степени выраженности изменений ССС и липидного спектра сыворотки крови, но и по их сочетаниям был проведен факторный анализ и определены наиболее значимых объединений с учетом возраста (рисунок 6.2).

Рисунок 6.2 - Объединения изменений электрокардиографических, морфофункциональных показателей сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей с ЗВУР

Факторный анализ показал, что в периоде новорожденности имеют место два значимых объединения. Первое включает такие признаки как синусовая тахикардия, признаки нагрузки на правое предсердие, НБПНПГ, ООО и снижение уровня ХС-ЛПВП, что можно соотнести с синдромом дезадаптации сердечно-сосудистой системы (СДССС) I клиническим вариантом. Второе включает суправентрикулярную экстрасистолию, ООО и может быть рассмотрено как V клинический вариант СДССС. В возрасте 5 лет в объединение вошли – синусовая аритмия, нагрузка на правое предсердие, НБПНПГ, нарушения процессов реполяризации и повышение уровня ХС-ЛПНП. Для 10-летних детей значимых объединений не установлено. Такие признаки как синусовая аритмия, нарушения процессов реполяризации, ПТК и повышение уровня ТГ составили значимое объединение у детей в 15 летнем возрасте.

Учитывая полученные данные детей, рожденных с ЗВУР, необходимо отнести к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний и раннему развитию атеросклероза с проведением соответствующего систематического наблюдения, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных особенностей.

6.3. Алгоритм поэтапного наблюдения, профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР и его обоснование

Результаты, полученные нами в ходе исследования, свидетельствуют о высокой распространенности синдрома задержки внутриутробного развития в популяции доношенных новорожденных, которое остается стабильным в последние годы. Однако, в структуре отмечается достоверный рост доли тяжелых форм гипотрофического варианта.

Доказано влияние рождения ребенка с ЗВУР на возникновение в периоде новорожденности номотопных нарушения ритма, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, синдрома WPW и миграции водителя ритма, НБПНПГ, а также нарушений процессов реполяризации как ишемического, так и неишемического генеза. В последующих возрастных периодах (5, 10 и 15 лет) стабильная значимость ЗВУР отмечена для номотопных нарушений ритма, экстрасистолии, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нарушений процессов реполяризации неишемического генеза, укорочения интервала PQ и удлинение интервала QT, ЭКГ-признаков ишемии миокарда.

В меньшей степени выявлена зависимость морфофункциональных параметров сердца от наличия изучаемого синдрома в анамнезе.

Установлено, что для показателей липидного спектра сыворотки крови задержка внутриутробного развития также имеет значение, особенно на такие основные показатели как ОХС, ТГ и ХС-ЛПНП.

Повышенный уровень общего холестерина в крови является одним из самых мощных факторов риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца [35; 79; 146]. Общий риск ИБС значительно выше, если повышенный уровень холестерина сочетается с другими нарушениями липидного обмена – повышенный уровень триглицеридов или сниженный уровень ХС-ЛПВП и другими факторами риска такими как: АГ, наследственная предрасположенность к ИБС [14; 53; 58].

Поскольку дети, рожденные с ЗВУР имеют изменения в морфофункциональном состоянии сердца, а также липидном спектре сыворотки крови необходимо отнести их к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний и раннему развитию атеросклероза с проведением соответствующего систематического наблюдения, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных особенностей.

В связи с чем, нами был разработан алгоритм поэтапного наблюдения, профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР.

Цель – профилактика сердечно-сосудистых заболеваний раннего атеросклероза и укрепление состояния здоровья у детей, рожденных с синдромом задержки внутриутробного развития, основанное на поэтапном наблюдении, проведении профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови.

Согласно разработанному нами алгоритму (схема 1) дети, родившиеся с задержкой внутриутробного развития, с периода новорожденности и раннего возраста нуждаются в наблюдении педиатра, по показаниям - генетика, эндокринолога, кардиолога, иммунолога и других специалистов.

В использовании алгоритма необходим подход обязательной индивидуализации плана наблюдения за ребенком с ЗВУР.

Алгоритм включает четыре блока (схема 1).

Основные составляющие – это четыре блока (этапа), предусматривающие последовательность их выполнения: диагностика, профилактика, коррекция и оценка эффективности. Каждый блок подразумевает индивидуализацию подбора медикаментозных и немедикаментозных методов профилактики и коррекции с учетом выявленных изменений и оценки проводимых ранее мероприятий.

На первом Диагностическом этапе проводится полное клинико-лабораторно-инструментальное обследование доношенных новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития. Помимо общепринятых анализов (общие анализы крови и мочи) в возрастных группах – новорожденные, 5, 10 и 15 лет - проводится определение липидного спектра: содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС), триглицеринов (ТГ), липопротеидов низкой (ХС-ЛПНП), очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и высокой плотности (ХС-ЛПВП), а также активности в сыворотке крови органоспецифических ферментов: γ-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

Для определения морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы обязательно проведение электро-) и эхо-кардиологического (ЭхоКГ) обследования.

Выполняется ультразвуковое обследование внутренних органов и определение функции печени (органоспецифические ферменты сыворотки крови). Данное положение в схеме обследования обусловлено тем, что нарушение метаболизма липидов и синтеза факторов свертывания крови может быть связано с изменением функции печени на фоне малой массы тела [Кельмансон]. Naeye R.L. показано, что в условиях дефицита нутриентов и гипоксии плода, особенно на поздних сроках гестации, печень оказывается одним из наиболее уязвимых органов, что приводит к выраженному относительному дефициту структурных элементов и массы этого органа к моменту рождения ребенка [62]. По данным Кельмансона И.А. связь малой массы тела при рождении с дефицитом массы печени носит отчетливый характер и сохраняется, как минимум, на протяжении всего первого года жизни, и при этом на каждые недостающие 1000 г массы тела ребенка при рождении приходится в среднем 59 г дефицита массы печени [63; 64].

Для полного клинического обследования кроме осмотра врача-педиатра необходима консультация узких специалистов: кардиолога и эндокринолога. Учитывая, что в понятии синдрома задержки внутриутробного развития выделяют гипопластический и диспластический варианты, для исключения врожденных пороков и аномалий сердечно-сосудистой системы, а также первичного (наследственного, врожденного) характера нарушений липидного спектра сыворотки крови показана консультация врача-генетика.

На Профилактическом этапе предполагается частота осмотра детей, рожденных с ЗВУР врачом-педиатром 4 раз в первый месяц жизни, 2 раза в месяц в первом полугодии жизни, во втором – 1 раз в месяц.

В план данного этапа также входят вопросы режима дня и сбалансированного питания ребенка и кормящей матери, профилактика и лечение фоновых заболеваний, методы лечебной физкультуры и массажа, медикаментозной профилактики изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови.

В качестве сбалансированного питания для детей, рожденных с ЗВУР, относящихся к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний и эндокринной патологии с периода новорожденности рекомендуется в первую очередь продолжение как можно дольше грудного вскармливания ребенка, в дальнейшем полноценное и рациональное питание с введением соответствующих паспортному возрасту ребенка блюд прикорма, устранения переедания и перекорма жирной пищей. При объективной необходимости перевода ребенка необходим рациональный выбор питательной смеси для искусственного вскармливания с учетом потребностей, физического развития и состояния здоровья.

В остальные возрастные периоды питание должно быть основано на принципах сбалансированного питания рекомендованные ВОЗ. Освещение вопросов питания и его индивидуальной коррекции проводится в кабинетах здорового ребенка и на приемах у врача-педиатра.

Режим дня должен обеспечивать достаточное пребывание на свежем воздухе. В режиме дня рекомендуется увеличить общую продолжительность сна на 1-1,5 часа. В дошкольном возрасте дневной сон должен составлять 2,5-3 часа, ночной – 11-11,5 часа, число кормлений – 5 раз. Начало обучения в школе желательно не ранее 7-7,5-летнего возраста. Дополнительно в схему диспансерного наблюдения за детьми возможно по необходимости включение осмотра психоневролога в возрасте 10 лет; ортопеда - в 10, 15 лет; кардиолога, эндокринолога, гинеколога и андролога - в 15 лет.

Применяется щадящая схема закаливания, адекватные возрасту физические нагрузки. Положительные свойства физических нагрузок определяются типом, интенсивностью, частотой и продолжительностью нагрузок. Наиболее эффективными с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и раннего атеросклероза являются динамические упражнения с участием больших групп мышц. Интенсивность нагрузки должна составляет 70% от максимальной ЧСС, рекомендуется длительность в среднем для детей до 5 лет - 10-12, 5-10 лет - 20-25 минут, не менее 2 раз в неделю (по рекомендациям ВОЗ составляет до 5 раз в неделю).

Принципиальное значение имеет регулярность и постоянство, исключение длительных перерывов, положительные эмоции в период занятий. Большое значение придается постепенности и адекватности нагрузок. Для детей родившихся с задержкой внутриутробного развития рекомендуются занятия ходьбой, бегом, плаванием, езда на велосипеде.

Особое внимание отводится в схеме профилактического этапа круглогодичному назначению витамино-минеральных комплексов. Данное положение основано на том, что витамины – незаменимые низкомолекулярные органические соединения, обладающие высокой биологической активностью, регулирующие биохимические процессы в организме. Витамины играют роль биологических катализаторов, регулируя обмен веществ, являются коферментами различных ферментных систем или могут превращаться в них в организме человека, но при этом не являются источниками энергии или пластического материала. Витамины стимулируют многие биохимические реакции в организме человека, активно участвуют в образовании и функционировании ферментов, способствуют более легкому и быстрому усвоению пищевых веществ, нормализуют рост клеток и развитие всего организма [Студеникин В.М., 2002].

Доказано, что ни один из продуктов питания (включая натуральные и искусственно обогащенные) не содержит всех витаминов, необходимых для полного удовлетворения потребности человеческого организма в этих веществах. Поливитаминные препараты применяются не только для профилактики и лечения гиповитаминозов, но и в комплексной терапии таких расстройств питания, как гипотрофия или паратрофия [128], в связи с чем, обусловлена необходимость их назначения у детей с задержкой внутриутробного развития.

В схеме предлагается использование известных линеек витаминных препаратов широко применяющихся в педиатрической практике и имеющих доказанную эффективность: «Пиковит», «Алфавит», «Витрум», «Мульти-табс» и др.

Многими отечественными и мировыми исследователями доказано, что чрезмерная активация свободнорадикальных процессов в организме влечет за собой целый каскад негативных реакций и патологических процессов, лежащих в основе ряда заболеваний. В связи с этим многие заболевания, в том числе и эндокринные и сердечно-сосудистые, относящиеся к классу свободнорадикальной патологии, широко распространены в детском возрасте. В связи с этим эффективность комплексной терапии во многом зависит от степени защиты структуры и функции клеточных мембран, вот почему практически при любой патологии обосновано включение в комплексную терапию антиоксидантных препаратов [188].

Препаратами выбора в педиатрической практике являются убихинон (коэнзим Q10), карнитин и селен, которые помимо антиоксидантной функции повышают митохондриальную активность. А одним из доказанных механизмов кардиальной дисфункции является ослабление митохондриальной активности как вследствие недостаточного поступления кислорода, так и в результате повреждения митохондрий [239].

Выбор убихинона (коэнзима Q10) обусловлен тем, что данное витаминоподобное вещество играет важную роль в процессах синтеза энергии в организме, участвует в окислительно-восстановительных реакциях в организме, регулирует уровень холестерина, нормализует обмен веществ в организме, восстанавливает антиоксидантную активность витамина Е. Таким образом, в качестве антиоксиданта защищает клеточные мембраны, липопротеидные частицы и ДНК от разрушительного действия агрессивных ионов кислорода. Являясь одним из активнейших компонентов дыхательной цепи, коэнзим Q10 (КоQ10) обеспечивает клеточное питание, представляя собой энергетический субстрат, абсолютно необходимый для жизнедеятельности всех клеток [217; 172; 177].

В педиатрической практике разрешен к применению препарат «Кудесан» (фирма «Аквион», Россия), который представляет собой водорастворимую форму КоQ10.

По данным клинико-фармакологических исследований, «Кудесан» обладает всеми свойствами КоQ10, в том числе кардиопротекторной активностью, что позволяет эффективно использовать препарат для профилактики и коррекции при ишемических, стрессорных и первичных митохондриальных повреждениях миокарда, а также с целью получения антиоксидантного эффекта [105].

В некоторых работах [239] показана эффективность приема «Кудесана» у детей с номотопными и гетеротопными нарушениями ритма сердца, дисфункцией миокарда и нарушениями процессов реполяризации. Полученные данные подтверждаются исследованиями показавшими, что в механизме повреждений, возникающих в результате ишемии и реперфузии, ведущую роль играет активизация свободнорадикальных процессов вследствие образования активных форм кислорода [239]. Таким образом, назначение КоQ10 позволяет сохранить механическую функцию кардиомиоцитов и уменьшить неблагоприятные электрофизиологические изменения во время ишемии и реперфузии, восстановить ультраструктуру и метаболизм кардиомиоцитов, а также улучшить сократительную способность миокарда [239].

Эффективность применения КоQ10 при диастолической дисфункции миокарда на сегодняшний день не вызывает сомнений [2399].

С учетом установленных нами характерных для детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития изменений сердечно-сосудистой системы рекомендовано назначение «Кудесана» (по Школьниковой М.А., 2004) в следующих дозах: у детей до 1 года – по 3 капли (1 капля 1,5 мг КоQ10) 2 раза в день, у детей от 1 года до 5 лет – по 5 капель 2-3 раза в день; у детей от 5 до 10 лет – по 8 капель 2-3 раза в день; у детей старше 10 лет – по 10-15 капель 2-3 раза в день. Курс лечения составлял у детей до 5 летнего возраста 1 месяц ежеквартально, у детей старше 5 лет - 2 месяца, за год 2-3 курса. При применении Кудесана в форме жевательных таблеток их назначали с 3 лет в дозировке согласно прилагаемой инструкции: от 3 до 7 лет – по 1 таблетке однократно в сутки; от 7 до 14 – по 1-2 таблетке однократно в сутки; после 14 лет – по 2 таблетки однократно в сутки. Таблетки Кудесан форте: детям, в возрасте старше 14 лет – 1 таблетка однократно в сутки (вместе с приемом пищи).

Кроме названного препарата возможно использование гомеопатического средства, содержащего КоQ10 - «Убихинон композитум» - ампулированный раствор для инъекция и перорального приема. Для применения per os содержимое 1 ампулы растворяют в 50 мл воды и принимают на протяжении 24 часов понемногу. Разовая дозировка составляет для детей с 6 лет - 2,2 мл (1 ампула препарата) 1-2 раза в неделю, с рождения до 2 лет – 1/6 – 1/4 ампулы, 2-6 лет – 1/4 или половина ампулы.

Следующим наиболее значимым для детского организма витаминоподобным веществом с антиоксидантным действием является карнитин. Его включение в схему второго этапа нашей программы обусловлено его способностью снижать уровень триглицеридов в крови и анаболическим действием по отношению к растущему организму.

Патоrенетическим обоснованием назначения Элькара у новорожденных с малой массой тела является свойственная для них карнитиновая недостаточность [81]. Так, в 9 из 13 проведенных рандомизированных контролируемых испытаний L-карнитина у маловесных новорожденных и грудных детей показаны его положительные метаболические эффекты – увеличение прибавки массы и/или длины тела у новорожденных [168; 173; 189]. Подобные же результаты отмечены в работах В.В.Гармаевой и О.Л.Чугуновой [40; 143].

По данным Петрова В.И. и соавт. [104] при включении в комплексную терапию L-карнитина (100 мг/кг/сутки в течение 21-28 дней) у новорожденных с малой массой тела получена достоверно более значительная среднесуточная прибавка массы уже со второй недели лечения; дети выходили из состояния гипотрофии к концу первого месяца жизни, тогда как в контрольной группе это отмечено только у 30% младенцев. В работах посвященных недоношенным детям с массой тела при рождении менее 1500 г на фоне симптоматической терапии с добавлением L-карнитина в высокой дозировке в течение двух месяцев продемонстрировано улучшение физического и психомоторного развития (до нормальных значений по шкале CAT/CLAMS), что свидетельствует о целесообразности назначения данного препарата [66]. кроме того, у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), использование в составе комплексной терапии L-карнитина (50 мг/кг в сутки с 7-10 дня жизни в течение 2-3 недель) обеспечивает к 1,5 месяцам в сравнении с аналогичной группой детей, не получавших препарат, достоверно более высокие показатели ежесуточной прибавки веса, содержания гемоглобина в крови и нервно-психического развития [43].

Учитывая роль метаболических расстройств в патогенезе нарушений ритма сердца, L-карнитин в дозе 50,0–100,0 мг/кг массы тела в сутки нашел свое место в схеме лечения идиопатических аритмий у детей [39; 40; 149]. Балыковой Л.А. с соавторами показана эффективност L-карнитина при комплексном сравнительном исследовании противоаритмической терапии [18].

На основании накопленного опыта применения L-карнитина для лечения сердечно-сосудистых, церебральных, андрологических заболеваний, синдрома недостаточного питания, сахарного диабета, миопатий, гиперлипидемий и гипертриглицеридемий, тиреопатий, коллагенозов и др. [Ключников С.О., 2007; Lоster H., 2003] и общепринятых рекомендации к применению в педиатрической практике разрешены два препарата «Элькар» (фирма «Пик-Фарма», Россия) и «Карнетон» (фирма «Аквион», Россия).

При назначении «Элькара» ориентируются на средние возрастные дозы: дети до 1 года до 225 мг/сутки, с 1 года до 3 лет – до 300 мг/сутки, 3-7 лет до 1000 мг/сутки, старше 7 лет до 2000 мг/сутки. Следовательно предложенная нами схема выглядит следующим образом: у детей до 1 года – по 5 капель (100 мг) 2 раза в день, у детей от 1 года до 3 лет – по 5 капель 3 раза в день; у детей от 3 до 7 лет – по 10 капель 3 раза в день; у детей старше 7 лет – по 10-15 капель 3 раза в день. Курс лечения составлял у детей до 6 летнего возраста 1 месяц ежеквартально, у детей старше 6 лет - 2 месяца, за год 2-3 курса.

В случае назначения «Карнетона» в форме жевательных таблеток их назначали с 3 лет в дозировке согласно прилагаемой инструкции: до 7 лет ½ таблетки 1 раз в сутки, 7 – 14 лет ½ таблетки 2 раза в день, старше 14 лет по 1 таблетке 1-2 раза в день. Длительность курса кратность его повторения аналогична применению «Элькара».

В качестве метаболической коррекции всех нарушений связанных с задержкой внутриутробного развития показано назначение комбинированного препарата метаболического действия «Корилип» (фирма «Альтфарм», Россия) - разработка НИИ педиатрии НЦЗД РАМН - комплекс кокарбоксилазы, витамина В2 и липоевой кислоты.

В сравнительном исследовании у 30 детей с различной степенью задержки внутриутробного развития при добавлении к стандартной терапии Элькара (100 мг/кг/сутки) и корилипа в течение 2 месяцев отмечено значимое положительное изменение весо-ростовых и цитохимических показателей (СДГ, ГФДГ, ГДГ, ЛДГ), что позволило авторам рекомендовать метаболическую коррекцию всем детям с этой патологией, особенно при 2 и 3 степени задержки [143].

Учитывая назначение данного препарата и имеющиеся формы выпуска: «Корилип Нео» и «Корилип». Детям до 1 года назначается «Корилип Нео» по 1 суппозитории в сутки. При назначении «Корилипа» дозировка для новорожденных и детей грудного возраста составляет 1/2 суппозитории в сутки; от 1 года до 6 лет - 1 суппозиторий в сутки; детям от 6 до 14 лет - 1-2 суппозитория в сутки. Длительность курса лечения - 10 дней. Общая продолжительность лечения — 3-4 курса с промежутком в 20 дней (3—4 месяца).

В качестве профилактических мероприятий в схему профилактического блока включена фитотерапия. Опираясь на клинико-лабораторные данные, И.М.Белай [27] установил, что наиболее выраженным гипохолестеринемическим действием обладают: кукуруза обыкновенная, лук репчатый, свекла обыкновенная, прополис, шалфей лекарственный, петрушка кудрявая, боярышник кроваво-красный, морская капуста, элеутерококк колючий. Гипотриглицеридемическим действием обладают: солодка голая, бессмертник песчаный, шиповник коричный, чеснок посевной, астрагал шерстистоцветковый. Следует отметить, что гиполипидемический эффект сохраняется при приеме препаратов и довольно быстро исчезает после их отмены, при этом не отмечено каких-либо побочных эффектов, что указывает на необходимость использования фитотерапии у детей особенно исследуемой группы (рожденных с задержкой внутриутробного развития).

Третий блок (этап) Коррекционный - подразумевает корригирующих мероприятий по отношению к выявленным у детей, рожденных с ЗВУР изменениям сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови.

В схему включена диетотерапия соответствующая возрасту и состоянию здоровья ребенка. Так, в периоде новорожденности проводятся все необходимые мероприятия по как можно более длительному сохранению естественного вскармливания или адекватного подбора смеси при необходимости искусственного вскармливания.

Общим для всех заболеваний сердечно-сосудистой системы является необходимость ограничения в рационе солей натрия и жидкости, обогащения солями калия и витаминами. Питание должно быть дробным и частым с последним приемом пищи за 3-4 ч до сна с тем, чтобы не затруднять работу органов сердечно-сосудистой системы, тесно связанную с деятельностью органов пищеварения. Диетотерапия отдельных заболеваний органов кровообращения имеет свои особенности. При проведении диетотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы в основном используются диеты № 10, 10а, 10с, 10и.

Поскольку гиперлипидемии, являются доказанным и значимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, а нами выявлена достоверная связь рождения ребенка с ЗВУР с изменениям деятельности сердечно-сосудистой системы и особенно нарушениями липидного спектра сыворотки крови, особое внимание было уделено липидокоррегирующей дитетотерапии.

Эффективность диетотерапии в таких случаях подтверждена многочистеллными исследованиями. Так, Rask-Nissil F.L.et.al [229] указывают, что достоверное снижение холестерина и его фракций отмечено у детей старше 5 лет и преимущественно среди мальчиков. Во многом уровень липидов крови определяется генетически. Длительность гиполипидемической диеты и возможность её применения среди детей с учетом возрастного фактора, является предметом обсуждений. R.E.Olson [221] в своем обзоре указывает, что ограничение потребления жира и холестерина в детском возрасте способствует развитию гиповитаминоза жирорастворимых витаминов (А и Е), Витамина В-12, тиамина, ниацина, рибофлавина, и ряда микроэлементов: кальция, цинка, магния, фосфатов, однако задержки в физическом развитии среди детей первых трех лет жизни и получающих такую диету – не отмечено [220]. Поэтому необходим, в отличии, от взрослых пациентов, индивидуальный подход в выборе диеты, профилактика гиповитаминоза и микроэлементозов, ограниченная во времени продолжительность диетотерапии.

Во многом диета, предлагаемая детям с гиперлипидемией схожа с диетой используемой у взрослых. Так же существует 2 модификации гиполипидемической диеты [12]. В начале лечения назначается диета №1. Cуточное потребление белка составляет 12-14% от общей калорийности рациона, при этом соотношение животного и растительного протеина составляет 1:1. Около 60% энергетической ценности рациона составляют углеводы, причем преобладают сложные углеводы над простыми в соотношении 3:1, что компенсирует уменьшенное потребления жиров. При этом общее потребление жира уменьшено до 30 %, но не должно быть менее 25% в сутки. Ограничение жиров в рационе не рекомендуется проводить до 2-3 летнего возраста, при этом в суточном калораже потребление насыщенных жиров менее 10%, мононенасыщенных 10-15 %, полиненасыщенных 5-10 %. Уровень суточного потребления холестерина у детей, также как и у взрослых составляет 100 мг/1000 калорий или примерно 300 мг/сут. Необходимо адекватное поступление пищевых волокон (их потребление определяется по формуле – 5+n (г/сут), где n – количество лет. Суточное распределение калорийности должно составлять: 20% - завтрак, 40% - обед, 10% - полдник и наконец 30% - ужин. Ежедневно в питании детей должны присутствовать молоко или йогурт, прежде всего частично обезжиренные или постные, преимущественно на завтрак в сочетании со злаковыми культурами. Дважды в сутки необходимо получать фрукты до 200-300г и зелень. На обед и ужин рекомендуется блюдо, состоящее из сложных углеводов (на обед блюдо с гарниром, а на ужин – одно блюдо или суп. На второе блюдо – нежирное мясо до 3 раз в неделю, свежая или мороженая рыба до 3-4 раз в неделю (треска, сельдь, лосось, тунец). Овощи до 3-4 раз в неделю (со злаковыми в одно блюдо с мясом), постный сыр (до 20% жирности) – 1-2 раза в неделю, колбаса вареная или постная ветчина 1-2 раза в неделю, 1 яйцо в неделю. Соль и специи используются умеренно. Из жиров предпочтение отдается растительному маслу, лучше кукурузному или оливковому [204]. В качестве кулинарной обработки используются варка, приготовление на пару, тушение, запекание в СВЧ-печи без жира.

Из мясных продуктов, суточное потребление которых составляет не более 200г в сутки, рекомендуют постную говядину, курицу, индейку без кожи. Нежелательны сосиски, колбаса особенно вяленые и копченые сорта, сметана, мороженое. Жирность потребляемого молока и молочных продуктов составляет не более 1%. Во избежание прибавки массы тела удельный вес потребления полиненасыщенных жирных кислот не более 10%. Данные соединения достоверно снижают уровень триглицеридов. Особо следует отметить, что потребление 30г рыбы в день или 2 рыбных дня в неделю достоверно снижают смертность от ИБС на 50%. Мононенасыщенные жирные кислоты (олеиновая) в изобилии содержатся в подсолнечном и оливковом масле, сале. Они достоверно снижают уровень липопротеидов низкой плотности. Ограничение потребления холестерина достигается путем уменьшения потребления яиц, кондитерских изделий, майонеза, сыра, субпродуктов.

Основными источниками растительных волокон, пектинов, клейковины, являются бобовые, овсяные хлопья, мюсли, капуста, морковь, яблоки, сливы, абрикосы, черная смородина. Они способствуют снижению уровня ХС-ЛПНП на 10-15% за счет увеличения выделения желчных кислот с калом и уменьшения всасывания жиров. Допускается употребление хлеба и хлебобулочных изделий, лучше зернового, обдирного и более низких сортов, круп, картофеля, чая, которые увеличивают содержание «полезных», выносящих жир из клеток липопротеидов высокой плотности.

Достоверное снижение содержания липидов в плазме крови происходит в течение 3 месяцев. По данным L.B.Dixon et al. [178] положительные результаты, после проводимой диетотерапии на протяжении 3 месяцев среди детей 4-10 лет выражались в снижении уровня общего холестерина, повышения уровня липопротеидов высокой плотности.

Если это не достигнуто, путем проводимой вышеуказанной диеты, тогда рекомендуется диета №2, схожая с диетой у взрослых и предусматривающая снижение потребления жира до 25%, насыщенных жирных кислот менее 10% от общей энергетической ценности, холестерина менее 200мг/сут, 1 желток в неделю и ограничение потребления мяса до 170г/сут.

Кроме диетотерапии на коррекционном этапе также как и с целью профилактики назначается круглогодичная витаминопрофилактика, описанная выше, а также назначение антиоксидантных комплексов с содержанием убихинона, карнитина и микроэлементов, метаболическая коррекция Корилипом.

Для нормализации энергетического баланса в миокардиоцитах и улучшения внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у детей с признаками сердечно-сосудистых нарушений рекомендовано назначение традиционной комплексной кардиометаболической терапии: препараты калия (панангин по 1 драже 2-3 раза в сутки), рибоксин, липоевая кислота в суточной дозе 50 мг в 2 приема. Рекомендованная продолжительность комплексной кардиометаболической терапии 1 месяц. За год 3-4 курса.

Следующим компонентом коррегирующих мероприятий, позволяющим улучшить состояние сердечно-сосудистой системы в то числе является липидокоррегирующая терапия, которая во многом перекликается с кардиометаболической. В результате чего назначением одного препарата возможно проводить воздействие в обоих необходимых направлениях.

Фармакологическая коррекция гиперлипидемии в клинической практике ограничивается главным образом пациентами с тяжелыми формами, высоким содержанием ХС-ЛПНП семейного характера, отсутствием эффекта от проводимой диетотерапии, а также наличием других, утяжеляющих течение гиперлипидемии факторов, таких как: артериальная гипертензия, ожирение, нарушение толерантности к углеводам, диабет, почечная и печеночная патология, отягощенная наследственность [181]. На сегодняшний день нет единого мнения о возможности применения статинов в педиатрической практике у данной категории больных, т.к. недостаточно проведено рандомизированных исследований, демонстрирующих наличие побочных эффектов и их характер, а также не известен отдаленный прогноз применения данных препаратов. В литературе имеются единичные сообщения о возможности применения данной группы препаратов с 10-летнего возраста при первичной, наследственной обусловленной форме заболевания.

Наиболее часто используются в качестве базовой терапии гиперлипидемии ингибиторы всасывания холестерина – ионообменные смолы-секвестранты (холестирамин, колестипол, колестин). Данные препараты не всасываются в желудочно-кишечном тракте и не оказывают токсического воздействия на организм. Они связывают в кишечнике желчные кислоты, уменьшают их реабсорбцию. Это приводит к увеличению синтеза желчных кислот из холестерина в клетках печени, что вызывает повышение активности рецепторов ХС-ЛПНП гепатоцитов. Вследствие этого усиливается катаболизм ХС-ЛПНП и уровень холестерина падает на 20-30 %. Уровни триглицеридов и ХС-ЛПВП могут умеренно повышаться. Средней дозой является суточный прием 8-10г препарата, либо 16-24г при недостаточном эффекте и хорошей переносимости препарата. Препарат готовится путем растворения 1 пакетика гранул (4г) холестирамина в фруктовом соке или воде и принимается в течение суток за 2-3 приема, до или во время основного приема пищи. Из побочных эффектов следует отметить: диспептические явления, расстройства стула, сильные боли в животе, возможно преходящее повышение трансаминаз. Прием препаратов противопоказан при гипертриглицеридемии более 5,6ммоль/л, пациентам с язвенной болезнью, стойкими запорами.

D.F.Kronn, A.Sapru, G.M.Satou [200] рекомендуют применение в качестве липидкорректирующих ангиопротекторов применять никотиновую кислоту и производные препараты (ниацин, ксантинола никотинат и др.). Данное соединение активирует фермент ацил-КоА-ХС-ацетилтрансферазу и тем самым уменьшает содержание холестерина в составе ХС-ЛПОНП и ХС-ЛПНП и повышает его в составе ХС-ЛПВП. Особенно эффективен данный препарат при нарушении липидного обмена, сопровождающегося изменениями перекисного окисления липидов [82]. Учитывая выраженные побочные эффекты, применение препарата начинают с минимальных доз- с 0,05-0,1г 2-3 раза в день во время еды в течение 3-7 дней. Затем доза постепенно увеличивается до 1г. При тяжелой форме гиперхолестеринемии могут использоваться и более высокие дозы препарата. Из побочных эффектов наиболее часто отмечают сильное покраснение кожи, возможно зуд, которые в последствие не отмечают. Для купирования таких состояний рекомендуют принимать препарат во время еды, не запивая водой. Особую осторожность следует проявлять при назначении препарата детям с эрозивно-язвенными процессами в желудочно-кишечном тракте, повышенным уровнем печеночных трансаминаз.

Более выраженный и продолжительный эффект с минимальными уровнями побочных проявлений отмечен при приеме ингибиторов синтеза простогландинов – статинов. Следует отметить, что однозначного мнения об использовании данной группы препаратов в педиатрической практике нет, ввиду немногочисленных результатов наблюдений. Бесспорным показанием для применения статинов являются наследственные, первичные формы гиперлипидемии [242]. Это доказывает исследование проведенное de Jongh S. et al. [154] среди 50 детей в возрасте 9-18 лет с первичной гиперлипидемией, у которых под влиянием проводимой терапии произошло снижение уровня гиперлипидемии и нормализация эндотелиальной функции сосудов.

Широкое распространение в последнее время получили комплексные липидкорректирующие ангиопротекторы, которые с успехом применяются в младших возрастных группах, у взрослых и имеют минимальные побочные эффекты. К таким комплексным препаратам, содержащим фосфолипиды холинфосфорной кислоты и ненасыщенные жирные кислоты, витамины пиридоксин, никотинамид, цианокобаламин, пантотеновую кислоту, относят эссенциале, липостабил. Данный препарат обладает постепенно развивающим гиполипидемическим действием за счет снижения уровня холестерина и триглицеридов, а также антиоксидантным влиянием. Это свойство делает его незаменимым при гиперлипидемии легкой степени. Препарат назначают в дозе 1-2 капсулы внутрь 3 раза в день в течении 3 недель. В условиях стационара вводят в/венно капельно по 1-5мл в день. Курс лечения 2-3 недели. Рекомендуется повторить курс лечения через 1-2 недели.

К данной группе препаратов относятся и капсулы, содержащие омега-3-жирные кислоты с антиоксидантами (содержащие ихтиеновое масло). Особенно эффективен препарат при гиперлипидемии за счет ХС-ЛПОНП. Назначается в дозе 2-5г дважды в день, при этом необходимо контролировать содержание ХС-ЛПНП, которые могут транзиторно повышаться при его применении.

Нарушение функционирования антиокислительной активности у детей с данной патологией диктует примение биоантиоксидантов: витамина Е, Аевита, тривита; а также коферментных антиоксидантов – Цитохрома-С, коэнзима Q10 [176]. Имеются свидетельства о положительном влиянии на показатели липидного обмена широко известного кардиотрофика милдроната. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с атеросклерозом терапия липоевой кислотой приводит к снижению, как уровня общего холестерина, так и его эфиров. Рекомендуют к применению препарат, содержащий липоевую кислоту – тиогамма. В комплексном лечении и для профилактики атеросклероза используются препараты оротовой кислоты, в частности оротат калия и магния (магнерот).

При наличии ожирения в сочетании с гипертриглицеридемией и измененной инсулинорезистентностью тканей показана и с успехом используется нами препарат фирмы NYCOMED «Глюкофаж» (Метформин). Назначается он курсом до 3-6, а иногда и до 12мес. с 8-10 летнего возраста по 0,5-1,0г/сут. Оказывает гипотриглицеридемическое действие, нормализует углеводный обмен, повышая утилизацию глюкозы тканями.

На коррекционном этапе нами за основу была принята схема медикаментозного лечения детей с дислипидемиями и ожирением, разработанная в 1986 году С.Е.Лебедьковой.

Поскольку в изучаемой группе детей не было выявлено ни одного случая развития ожирения, а также с учетом приведенных литературных данных и опыта применения липидокоррегирующей терапии в схему коррекции предложено включение следующих компонентов: пантогам (пантотеновая кислота), эссенциале (липостабил и др), никотиновая кислота, липоевая кислота, магнерот, омега-3 жирные кислоты («Пиковит Омега-3»).

С учетом дополнительного эффекта, позволяющего снизить медикаментозную нагрузку на организм ребенка, в схему коррегирующего этапа включена фитотерапия.

Заключительным этапом алгоритма профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, является этап Оценки эффективности профилактических и коррекционных мероприятий. Данный блок включает в себя полное клинико-инструментальтное обследование ребенка с целью определения состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови и состоит из:

1. Общего анализа крови

2. Общего анализа мочи

3. Определения липидного спектра: содержание в сыворотке крови ОХС, ТАГ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и ХС-ЛПВП.

4. Определения активности в сыворотке крови γ-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

5. Электрокардиографии.

6. Эхокардиографии.

7. УЗИ внутренних органов (печени).

8. Консультации узких специалистов: кардиолога, эндокринолога, генетика.

При этом на основании полученных данных производится выбор тактики последующего ведения ребенка: либо профилактических, либо коррекционных мероприятий.

Проведение всех предложенных методов, имеющих обоснованное (доказанное) эффективное применение у детей должно оказать благоприятное долговременное воздействие на состояние здоровья детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, особенно сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови.