1.2 Организация работы эндоскопической службы.
Приказы и нормативные документы
Эндоскопическая служба организуется в республиканских, областных (окружных), городских и центральных районных больницах с коечным фондом более 300 коек, в онкологических диспансерах (более 100 коек) и в поликлиниках, обслуживающих более 50 000 человек (Приказ МЗ СССР № 1164 от 10 декабря 1976 г.). Отдел или отделение эндоскопии размещается в специально оборудованном помещении, полностью отвечающем требованиям правил по устройству, эксплуатации и технике безопасности.
Помещения, предназначенные для проведения эндоскопических исследований, должны быть: (2)
1. изолированными, просторными, легко проветриваемыми с помощью искусственной и естественной вентиляции, удобными для обработки и стерилизации;
2. с отделкой полов и стен легко моющимся покрытием (кафель);
3. оснащены необходимой мебелью для хранения медикаментов, эндоскопов, инструментов;
4. с отдельными помещениями для чистки, мытья и обработки эндоскопов и инструментария.
В «Пособии по проектированию учреждений» СНиП 2-080289 указано, что помещения, в которых производятся диагностические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, должны иметь: кабинет врача площадью 10 м2, процедурный кабинет – 18 м2.
Помещения для обследования толстой кишки должны включать: кабинет врача площадью 10 м2, процедурный кабинет - 18 м2, кабину для раздевания 4 м2.
Помещения для выполнения бронхоскопии, цистоскопии и гистероскопии должны иметь:
- кабинет врача площадью 10 м2;
- процедурный кабинет - 36 м2, шлюз – 2 × 2 м.
Дополнительно возле каждого процедурного кабинета надлежит оборудовать отдельные помещения для обработки, дезинфекции (стерилизации) и хранения эндоскопического оборудования площадью не менее 10 м.
При наличии 4 кабинетов дополнительно должны находиться одно складское помещение площадью 6 м2 и фотолаборатория — 10 м2.
Эндоскопическая плановая операционная должна иметь площадь не менее 36 м2 и предоперационную площадью 10 м2. Эндоскопическая экстренная операционная – соответственно площадь 22 м2 и предоперационную площадью 10 м2.
В крупных лечебных учреждениях возникает необходимость в проведении большого количества различных диагностических и лечебных вмешательств. Выполнить такой объем работы невозможно без создания комплекса эндоскопических кабинетов, которые могут быть либо сгруппированы в одном блоке, либо размещены в соответствующих отделениях. Первый вариант целесообразнее, так как позволяет более рационально использовать эндоскопическое оборудование, применяя его в смежных кабинетах. Оптимальной нагрузкой на эндоскоп считается выполнение 700 исследований в год.
Количество кабинетов определяется видом и частотой проводимых эндоскопических исследований и операций. В настоящее время обязательным является наличие на каждый вид исследования (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия) отдельного кабинета.
В эндоскопическом отделении должно быть помещение для персонала (ординаторская, кабинет старшей сестры), достаточное количество подсобных помещений (комната для хранения оборудования, дезинфекционных средств и т.п.).
Эндоскопические кабинеты и отделения в своей работе руководствуются приказом МЗ и МП РФ № 222 от 31 июня 1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». Штаты медицинского и технического персонала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми нормативами, выполняемым или планируемым объемом работ и в зависимости от местных условий на основе расчетных норм времени на проведение эндоскопического исследования. Согласно этому приказу, на 1 врачебную должность положена 1 ставка медицинской сестры и 0,5 ставки санитарки. При наличии 4 врачей предусматривается должность заведующего отделением.(3)
Врач-эндоскопист не может проводить исследования один, так как во время их проведения необходим постоянный контроль за состоянием и поведением больного. Кроме того, врачу требуется помощь при выполнении биопсий или других лечебных манипуляций.
Обычно простые эндоскопические исследования выполняет бригада, состоящая из 2 человек (врач-эндоскопист и медицинская сестра). Состав бригады может увеличиваться при проведении трудоемких диагностических и оперативных исследований и вмешательств.
Персонал эндоскопического отделения должен пройти курс соответствующего обучения, четко знать свои функции при проведении исследований, правила обработки и хранения инструментов и иметь сертификат специалиста.
Работа медицинских сестер в эндоскопических кабинетах и отделениях значительно отличается от работы другого среднего медицинского персонала. Прежде всего, она связана с использованием и обслуживанием сложной электронной техники и дорогостоящей аппаратуры.
Медицинская сестра как непосредственный помощник врача должна быть собранной, внимательной, хорошо ориентироваться в последовательности этапов проводимых обследований, знать показания и противопоказания к исследованиям, быть готовой к оказанию неотложной помощи при критических и неотложных состояниях.(3)
Особая роль отводится медицинским сестрам при уходе за оборудованием, так как именно они подготавливают приборы и инструменты к работе, обрабатывают их после эндоскопии. Подробно функциональные права и обязанности медицинской сестры эндоскопического отделения (кабинета) отражены в приказе МЗ и МП РФ № 222 от 31 июня 1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
1.3 Инструменты и аппаратура. Правила техники безопасности при работе с аппаратурой.
Применяемые в настоящее время эндоскопы делятся на жесткие и гибкие (фиброэндоскопы, видеоэндоскопы).
Современные фиброэндоскопы состоят из управляемой дистальной части, гибкой средней части проксимально расположенной системы управления и окуляра, гибкого шнура световода для передачи «холодного» света от источника освещения на рабочую поверхность эндоскопа и волоконно-оптической системы для передачи изображения. Подача воды, воздуха, аспирация содержимого органов осуществляется автоматически. В дистальной части эндоскопа располагаются концевое окно световода, объектив, отверстия каналов для инструментов, аспирации жидкости и сопло канала «вода/воздух».
У бронхоскопов, холедохоскопов и вентрикулоскопов система подачи «вода/воздух» отсутствует. Благодаря эластичности и подвижности дистального конца эндоскопа, управляемому перемещению его в одной или двух плоскостях становится возможным осуществлять не только тщательный осмотр поверхности полых органов, но и выполнять прицельную биопсию из патологических образований.
Назначение эндоскопа определяет его длину, наружный диаметр, количество и диаметр инструментальных каналов, расположение оптики (боковая, скошенная, торцевая), наличие леваторов, системы подачи «вода/воздух» и др.(3)
В настоящее время существует большое количество различных моделей фиброэндоскопов:
- фибродуоденоскопы;
- фиброхоледохоскопы;
- цистоскопы;
- риноларингоскопы;
- двухканальные операционные;
- мазабеббископы (основной и дочерний эндоскопы) и др.
В зависимости от характера инвазии и цели применения эндоскопы подразделяются на:
- эндоскопы для обследования и проведения хирургических вмешательств в закрытых (стерильных) полостях, при которых требуется нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек (вентрикулоскопы, холедохоскопы и др.);
- эндоскопы для обследования и проведения хирургических вмешательств полых органов, сообщающихся с внешней средой (per vias naturalis) и имеющих свой микробный пейзаж (гастроскопы, колоноскопы, бронхоскопы, цистоскопы).
Гастроинтестинальные эндоскопы применяют для осмотра верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Эти эндоскопы различаются в основном по расположению оптики на дистальном конце прибора: торцевое, косое, боковое. Изгиб дистальной части осуществляется в 2 плоскостях. Преимущество эндоскопов с торцевой оптикой заключается в том, что с их помощью можно последовательно осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Созданы специальные модели двухканальных (операционных) гастроскопов, предназначенных для лечебных манипуляций.
Холедохоскопы представляют собой гибкий эндоскоп с торцевой оптикой. Дистальный конец эндоскопа изгибается под углом 60° в двух направлениях. Имеется инструментальный канал диаметром 1,2-1,8 мм.
Холедохоскопия производится интраоперационно во время вмешательств на брюшной полости. С помощью холедохоскопа можно осмотреть желчевыводящие пути, провести ревизию протоков, при необходимости выполнить биопсию, а с помощью специальных корзинок или баллонных обтураторов извлечь конкременты.
Мазабеббископы – модели аппаратов, состоящие из двух эндоскопов основного (маза) и дочернего (бебби) скопа, вводимого в инструментальный канал мазаскопа. Такие модели эндоскопов позволяют производить ретроградную дуоденохоледохоскопию через большой дуоденальный сосочек.
Еюноскопы – сверхдлинные фиброэндоскопы, предназначенные для осмотра тощей и подвздошной кишки (интестиноскопия).
Видеоэндоскопы – это новое поколение гибких эндоскопов, принципиально отличающееся от фиброэндоскопов.
Основным отличием является размещение на дистальном конце эндоскопа взамен линзы микровидеокамеры, вследствие чего вместо хрупкого фибростекловолокна в кожухе рабочей части эндоскопа стал размещаться телевизионный кабель, проводящий сигнал к экрану монитора. Преимущества использования видеоэндоскопов состоят в следующем:
- более высокая разрешающая способность с четким, увеличенным в десятки раз изображением эндоскопической картины;
- возможность записи получаемого видеосигнала в цифровом формате;
- благодаря отображению эндоскопической картины на телеэкране появилась возможность участвовать в проведении эндоскопических исследований и операций ассистентов, что позволяет более интенсивно внедрять новые технологии, требующие работы в 4 руки;
- более высокая надежность, долговечность.
Одновременно с гибкой эндоскопической аппаратурой в клинической практике широко применяются так называемые жесткие, или ригидные, эндоскопы. Жесткие эндоскопы имеют тот же принцип передачи изображения. Оптическая часть этих аппаратов заключена в жесткий металлический корпус, который не может изменять свою конфигурацию в процессе проведения манипуляций.
Жесткие эндоскопы используются для диагностических и лечебных манипуляций, выполняемых на органах грудной и брюшной полости (лапароскопы, торакоскопы), суставах (артроскопы), средостении (медиастиноскопы).
В последние годы все большее развитие получает эндоскопическая ультрасонография органов брюшной и грудной полости, выполняемая с помощью ультразвуковых эндоскопов. Конструктивной особенностью таких аппаратов является наличие сканирующего устройства на конце эндоскопа, позволяющего производить ультразвуковое исследование не только структур полых органов, но и предлежащих к ним органов и тканей.
Получаемая ультразвуковая картина дает возможность определить патологические изменения в органах и тканях, недоступных для трансабдоминальных методов УЗ-исследования. Благодаря эндоскопической ультрасонографии можно визуализировать подслизистые опухоли пищеварительного тракта, степень инвазии злокачественных образований, определить распространенность лимфорегионального метастазирования, причину экстраорганной компрессии.(4)
Техника безопасности при работе с аппаратурой
Персонал, который работает с эндоскопами, подвергается определенному инфекционному риску. Поэтому большое значение имеет защита медицинских работников эндоскопического отделения. Знание и соблюдение основных правил при работе позволяет успешно преодолевать любые опасные моменты, связанные с профессиональной деятельностью.
Риск инфицирования в ходе процедуры исследования того или иного органа существует не только для персонала, но и для пациента. О методах обработки эндоскопического оборудования будет рассказано далее.
Весь персонал должен быть обеспечен средствами для индивидуальной защиты. Эндоскопическое отделение должно быть в полной мере оснащено стерилизационным оборудованием, инвентарем, моющими детергентами и стерилизующими средствами, которые отвечают всем требованиям.(4)
Каждый работник эндоскопического отделения должен регулярно проходить медицинское обследование. Это необходимо для профилактики возможных профессиональных заболеваний на ранней стадии. Персонал должен быть вакцинирован против вирусного гепатита В. Необходимо следить за профилактикой инфекционных заболеваний. Это важный шаг на пути к безопасности труда медицинских работников.