1.2 Влияние факторов производственной среды на здоровье средних медицинских работников
В условиях социально-экономического кризиса процессы реформирования глубоко затронули все отрасли народного хозяйства, в том числе здравоохранение. В этих условиях в худшем положение оказались средние медицинские работники, заработная плата которых не обеспечивает необходимый прожиточный минимум. Вынужденное совместительство, ночные дежурства, работа в выходные и праздничные дни существенно не улучшают их материальное положение, при этом мало времени остается для профессионального совершенствования, культурного и духовного роста, организации полноценного отдыха. Хронические перегрузки на работе усугубляются отсутствием надлежащих условий труда, слабым материально-техническим состоянием учреждений. А это в свою очередь сказывается на качестве оказания медицинской помощи населению во многом зависящей от состояния здоровья работников здравоохранения.
К сожалению, официальной статистической информации о состоянии здоровья средних медицинских работников нет. И о состоянии вопроса можно судить только по данным отдельных научных исследований.
По роду своей деятельности медики могут подвергаться воздействию различных неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса: высокое нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, перенапряжение анализаторных систем, вредные химические вещества и биологические агенты, ионизирующие и неионизирующие излучения, шум, вибрация, канцерогены и другие [9, 10, 18, 39].
Наиболее общим неблагоприятным фактором производственной среды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать допустимые санитарные нормы (ПДК) в помещениях аптек, операционных, процедурных кабинетах и других производственных помещениях медицинских учреждений [18, 19], что, естественно, неблагоприятно сказывается на здоровье работающих. Так, по данным Е.А. Кречковского и др. (1981) концентрация эфира в крови анестезиолога во время операции всего в
Загрязнение воздуха рабочих помещений медучреждений лекарственными веществами, особенно антибактериальными препаратами, может быть причиной развития у медицинских работников аллергических заболеваний, токсических поражений, дисбактериоза [9; 12; 13; 17; 18; 39; 47]. Многие лекарственные вещества одновременно являются промышленными ядами, например, камфора, бром, йод, мышьяк, нитроглицерин и другие [54], т. е. при определенных условиях могут вызывать острые и хронические интоксикации. Еще более часто отмечается аллергическая патология. Аллергенными в медицине являются многие факторы биологического, химического, физического характера и их комбинации, а также генетические, играющие важную роль в патогенезе аллергических заболеваний. Отмечено, что у медиков в последние годы скачкообразно возросло число аллергических реакций немедленного типа, что в определенной степени связано с использованием латексных перчаток. При этом наблюдается не только контактная крапивница, но и респираторные (даже шоковые) реакции [17].
Постоянно существует и угроза заражения медицинских работников инфекционными заболеваниями, в том числе и особо опасными. Причем, известно, что антиинфекционная резистентность медицинского персонала снижена, и это снижение наиболее выражено у стажированных работников. Сотрудники медицинских учреждений наиболее подвержены заражению туберкулезом, вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией [1, 5, 6, 11, 16, 17, 33, 43, 50, 53].
Уже общепризнано, что вирусный гепатит В является одним из основных профессиональных заболеваний медицинских работников. Заражение им происходит при контакте с инфицированной кровью и ее препаратами, а также контаминированными инструментами. Так, вероятность передачи вируса гепатита В при уколах загрязненными иглами достигает 30% (при ВИЧ-инфекции — 0,5%). Согласно данным исследований, проведенных в западноевропейских странах, один из каждых 180 сотрудников медицинских учреждений ежегодно инфицируется вирусом гепатита В, т. е. около 18 тыс. человек в год, или в среднем около 50 человек в день. Более того, почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за отдаленных последствий гепатита В — цирроза печени или первичного рака печени. ВИЧ-инфекция передается так же, как гепатит В, однако заражение происходит труднее. В Великобритании частота заражения медиков при их профессиональной деятельности составляет 0,3%. Обычно они заражаются через кровь и другие физиологические жидкости больных [6, 11, 16, 17, 43, 50].
По данным Подымовой А. С. с соавт. (2007) выявляемость ВИЧ-инфекции среди медицинских работников с 2000 года до настоящего времени возросла в 7 раз; в возрастной структуре ВИЧ-инфицированных медицинских работников преобладают лица молодого возраста
Из физических факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье медицинских работников, наибольшее значение, по-видимому, имеют различные виды ионизирующего и неионизирующих излучений. При оценке их влияния на организм медицинских работников, наряду с достаточно хорошо изученным ионизирующим излучением, все большее внимание уделяется изучению влияния на организм высоких, ультравысоких, сверхвысоких (СВЧ) частот электромагнитных волн, тем более, что патология, вызываемая СВЧ-излучением, включена в список профессиональных заболеваний. СВЧ-излучение, широко применяемое в медицине, оказывает неблагоприятное влияние на кровь (сантиметровый и миллиметровый диапазоны), сердечно-сосудистую систему (поля миллиметрового диапазона), на центральную и периферическую нервную систему, в частности, вызывает амнезирующий эффект (дециметровые волны). Наиболее опасным для человека является дециметровый диапазон СВЧ-излучений [17, 22, 51].
Другим неблагоприятным фактором работы медиков является перенапряжение отдельных органов и систем (ЦНС, анализаторов, опорно-двигательного аппарата и др.). Например, работа с микроскопами (операционными, лабораторными) относится к категории зрительных работ наивысшей точности. Нагрузка на глаза при этом обусловливается большим различием яркости объектов и окружающего фона, а также высокой нагрузкой на аккомодацию глаз во время фокусировки изображения. Негативные факторы труда приводят к ухудшению зрительных функций, проявляющемуся расстройствами аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения [17].
Особенностью работы многих категорий сотрудников медицинских учреждений является сочетанное воздействие на них вредных производственных факторов различной природы. Например, неблагоприятное воздействие акустического шума на органы слуха значительно усиливается под влиянием ототоксического действия антибиотиков аминогликозидового ряда. При этом нейросенсорная тугоухость развивается в
По данным Бектасовой М.В. во всех изученных медицинских специальностях условия труда являются вредными, в которых сочетается комплекс биологических факторов, микроклимата, тяжести, напряжённости трудового процесса; для специальностей хирургического профиля к выше перечисленным факторам добавляется и химический [2].
1.3 Стресс как фактор риска заболеваемости средних медицинских работников
По существу эмоциогенность заложена в самой природе медицинского труда, причём спектр эмоций весьма разнообразен. При этом несущий бремя «груза общения» специалист вынужден постоянно находиться в гнетущей атмосфере чужих отрицательных эмоций, служить то утешителем, а то, напротив, — мишенью для раздражения и агрессии. Следствием всего этого может являться помимо собственного ухудшения здоровья человека ещё и стойкое снижение результативности его работы. Медицинские работники внесены в группу повышенного влияния стресогенных факторов[31; 52].
Стресс (от англ. stress — напряжение) — неспецифическая (общая) реакция организма на очень сильное воздействие, будь то физическое или психологическое, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс) и отрицательную (дистресс) формы стресса. Психологический стресс представляет собой состояние чрезмерно сильного и длительного психологического напряжения, которое возникает у человека, когда его нервная система получает эмоциональную перегрузку [42].
Психологический стресс может проявляться в острой и хронической формах. При острой форме его признаками являются: изменение частоты сердцебиения, поверхностное дыхание, ускорение ритма дыхания. При повышении напряжения краснеет или бледнеет кожа лица и шеи, увлажняются ладони, расширяются зрачки, повышается или понижается активность некоторых желез внешней секреции (слюнных, потовых). Поведенческие проявления: изменение мимики, тембра голоса и интонаций, скорости, силы и координации движений. Сжатие губ, напряжение жевательных мышц. Грустный, унылый или обеспокоенный взгляд. Двигательное беспокойство и частая смена поз, или, наоборот, — пассивность, заторможенность, вялость в движения [15].
В настоящее время психологическому стрессу присвоен диагностический статус в МКБ-10 (Z 73 — «Стресс, связанный с трудностями управления своей жизнью») [24].
Стресс может быть вызван факторами, связанными с работой и деятельностью организации или событиями личной жизни человека. Основными организационными факторами стресса являются[41]:
1. Перегрузка или слишком малая рабочая нагрузка, т.е. задание, которое следует завершить за конкретный период времени.
2. Конфликт ролей. Конфликт ролей возникает тогда, когда к работнику предъявляют противоречивые требования. Например, медсестра может получить наставление немедленно реагировать на просьбы пациентов, но, когда ее видят разговаривающей с ним, то говорят, чтобы она не забывала выполнять свои обязанности. Конфликт ролей может также произойти в результате нарушения принципа единоначалия. Два руководителя в иерархии могут дать работнику противоречивые указания. Конфликт ролей может также возникнуть в результате различий между нормами неформальной группы и требованиями формальной организации. В этой ситуации индивидуум может почувствовать напряжение и беспокойство, потому что хочет быть принятым группой, с одной стороны, и соблюдать требования руководства — с другой.
3. Неопределенность ролей. Неопределенность ролей возникает тогда, когда работник не уверен в том, что от него ожидают. В отличие от конфликта ролей, здесь требования не будут противоречивыми, но и уклончивы и неопределенны.
4. Неинтересная работа. Некоторые исследования показывают, что индивидуумы, имеющие более интересную работу, проявляют меньше беспокойства и менее подвержены физическим недомоганиям, чем занимающиеся неинтересной работой. Однако взгляды на понятие «интересная» работа у людей различается: то, что кажется интересным или скучным для одного, совсем не обязательно будет интересно другим.
5. Существуют также и другие факторы. Стресс может возникнуть в результате плохих физических условий, например, отклонений в температуре помещения, плохого освещения или чрезмерного шума. Неправильные соотношения между полномочиями и ответственностью, плохие каналы обмена информацией в организации и необоснованные требования сотрудников друг к другу тоже могут вызвать стресс.
Кроме организационных на стресс влияют и личностные факторы. Если мы обратим внимание на жизненные ситуации и события, способные вызвать стресс, то увидим, что некоторые из них являются положительными и благоприятно влияют на нашу жизнь (свадьба, личный успех, рождение ребенка, успешная сдача экзаменов). Кроме того, в течение жизни мы испытываем и другие положительные ощущения: к примеру, радость (окончание школы, института, встреча с друзьями и родными, победа любимой команды), любовь, творческий подъем (вдохновение), достижение выдающегося спортивного результата и т.п. Однако стрессовое напряжение способны вызвать как положительные, так и отрицательные ситуации.
К наиболее частым проявлениям хронического стресса относятся следующие симптомы:
· ощущение потери контроля над собой;
· недостаточно организованная деятельность (рассеянность, принятие ошибочных решений, суетливость);
· вялость, апатия, повышенная утомленность;
· расстройство сна (в том числе, более долгое засыпание, ранее пробуждение).
Для обнаружения стресса стоит учесть и другие его симптомы, такие как:
· раздражительность, снижение настроения (придирчивость, необоснованная критичность);
· повышенный аппетит;
· увеличившееся количество выпитого алкоголя;
· увеличившееся потребление психоактивных средств (успокоительных, стимулирующих);
· расстройства половой функции;
· неблагополучное физическое состояние (головная боль, боли в мышцах, спине, изжога, повышение давления) [41].
Известный зарубежный психолог Ганс Селье, основоположник западного учения о стрессах и нервных расстройствах, определил следующие стадии стресса как процесса [15].
1. Стадия тревоги. Это самая первая стадия, возникающая при появлении раздражителя, вызывающего стресс. Наличие такого раздражителя вызывает ряд физиологических изменений: у человека учащается дыхание, несколько поднимается давление, повышается пульс. Изменяются и психические функции: усиливается возбуждение, все внимание концентрируется на раздражителе, проявляется повышенный личностный контроль ситуации.
2. Стадия сопротивления. Наступает в случае, если вызвавший стресс фактор продолжает действовать. Тогда организм защищается от стресса, расходуя «резервный» запас сил, с максимальной нагрузкой на все системы организма.
3. Стадия истощения. Если раздражитель продолжает действовать, то происходит уменьшение возможностей противостояния стрессу, так как истощаются резервы человека. Снижается общая сопротивляемость организма. Стресс «захватывает» человека и может привести его к болезни.
Тревога, по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, препятствует формированию адаптационного поведения, приводит к нарушению поведенческой интеграции и всеобщей дезорганизации психики человека. Таким образом, тревога лежит в основе любых изменений психического состояния и поведения, обусловленных психическим стрессом.
Профессор Ф.Б. Березин определил тревожный ряд, который представляет существенный элемент процесса психической адаптации [3]:
1) ощущение внутренней напряженности — не имеет ярко выраженного оттенка угрозы, служит лишь сигналом ее приближения, создавая тягостный душевный дискомфорт;
2) гиперестезические реакции — тревога нарастает, ранее нейтральные стимулы приобретают негативную окраску, повышается раздражительность;
3) собственно тревога — центральный элемент рассматриваемого ряда. Проявляется ощущением неопределенной угрозы. Характерный признак : невозможность определить характер угрозы, предсказать время ее возникновения. Часто происходит неадекватная логическая переработка, в результате которой из-за нехватки фактов выдается неправильный вывод;
4) страх — тревога, конкретизированная на определенном объекте. Хотя объекты, с которыми связывается тревога могут и не быть ее причиной, у субъекта создается представление о том, что тревогу можно устранить определенными действиями;
5) ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы — нарастание интенсивности тревожных расстройств приводит субъекта к представлению о невозможности предотвращения грядущего события;
6) тревожно-боязливое возбуждение — вызываемая тревогой дезорганизация достигает максимума, и возможность целенаправленной деятельности исчезает.
Уже несколько десятилетий за рубежом стресс у медицинских работников является объектом внимания и активного изучения не только медицинских психологов, но и клиницистов различных специальностей. Особое место занимает проблема профессионального стресса, или синдрома «выгорания». Его рассматривают как многомерный феномен, выражающийся в психических и физиологических реакциях на широкий круг ситуаций в трудовой деятельности человека, при этом негативные последствия профессионального стресса рассматривают в нескольких плоскостях: влияние на результаты труда, психическое и физическое здоровье самих медработников[3; 17; 24; 52].
Основными симптомами синдрома «эмоционального выгорания» являются:
1) усталость, утомление, истощение после активной профессиональной деятельности;
2) психосоматическпе проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические расстройства, бессонница);
3) появление негативного отношения к пациентам (вместо имевшихся ранее позитивных взаимоотношений)
4) отрицательная настроенность к выполняемой деятельности;
5) агрессивные тенденции (гнев и раздражительность по отношению к коллегам и пациентам);
6) функциональное, негативное отношение к себе;
7) тревожные состояния, пессимистическая настроенность, депрессия, ощущение бессмысленности происходящих событий, чувство вины.
Под синдромом эмоционального выгорания скрываются разные состояния и внутренние процессы, которые необходимо различать и разграничивать в каждом конкретном случае, поскольку они имеют разные причины и требуют в своем решении различных подходов [46]:
1)Синдром эмоционального выгорания как проявление защитных механизмов, направленных на ослабление неблагоприятных профессиональных факторов.
2)Синдром эмоционального выгорания как следствие изменений в мотивационной сфере специалиста.
3)Синдром эмоционального выгорания как свидетельство некоторых особенностей взаимодействия медицинского работника и пациента.
Последствия стресса у медицинских работников (социальные и экономические) очень высоки. Например, в Англии среди медицинских работников в целом отмечается повышенный уровень психиатрической заболеваемости, часто встречаются тревожные расстройства, депрессии, суицидальные попытки, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Специалисты Национальной системы здравоохранения чаще пользуются листками временной нетрудоспособности (по сравнению с сотрудниками других систем), а уровень текучести кадров и неукомплектованности штатов очень высокий. Обследование 11600 работников государственной системы здравоохранения показало, что общая распространенность психических расстройств достигла 27%, при этом среди работающих в других сферах этот показатель составил 18%, а среди безработных — 30%. Группа повышенного риска — это врачи и управляющий персонал. Среди врачей проведено больше исследований, чем среди представителей других профессиональных групп, и у них обнаружен более высокий уровень супружеской дисфункции, разводов, злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, а также самоубийств, причем для врачей-женщин показатели были значительно выше. Высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами обнаруживался на всех этапах врачебной деятельности; большинство исследований с использованием самооценки показали, что около одной четверти врачей особенно предрасположены к развитию такой патологии [55].
Другие медицинские профессии изучались меньше, однако установлено, что среди медицинских сестер отмечается еще более высокий, чем среди врачей, уровень заболеваемости психическими расстройствами, причем обычно он выше среди специалистов женского пола по сравнению с мужчинами. Медицинские сестры чаще совершают самоубийства и чаще обращаются за амбулаторной психиатрической помощью; обследование медицинских сестер психиатрического профиля, работающих в специализированных больницах, показало повышенный уровень заболеваемости психическими расстройствами. Опыт проведения групповой психотерапии для медицинских работников свидетельствует о том, что у многих из них отмечается высокий уровень психической патологии, которая тщательно скрывается [55].
Научно доказано, что инфаркт миокарда развивается достоверно чаще у людей с высокими показателями стресса. Около 40 % направлений к кардиологам по поводу усиленного сердцебиения и других нарушений сердечной деятельности напрямую связаны со стрессовой ситуацией. Примерно тот же процент направлений к невропатологам (из-за головных болей) и гастроэнтерологам (из-за болей в желудке) также связан со стрессом [45].
В отечественной научной литературе, касающейся изучения психосоциальных аспектов деятельности медицинских сестер, так же имеются неутешительные данные. Так в работах О.Г. Сафиной [36; 37; 38] состояние здоровья медицинских сестер оценено как низкое, отношение к нему деструктивное, жизненные установки не способствуют его сохранению и укреплению. Каждая третья медицинская сестра жаловалась на проблемы сна, каждая двенадцатая мучалась бессонницей, жаловалась на хроническую усталость. 11,8% медсестер были скорее не удовлетворены своим положением, 41,1% находили свое положение ни плохим и ни хорошим, 47,1% оценивали его как «скорее удовлетворительное». Чаще фрустрированность испытывали постовые сестры, удовлетворены своим положением были медицинские сестры специализированных кабинетов и акушерки. Последнее связано с тем, что постовым сестрам зачастую приходилось выполнять не свойственную специальности работу, заменять младший медицинский персонал. Три четверти медсестер никогда бы не посоветовали молодым людям, стоящим перед профессиональным выбором, стать средним медицинским работником, поскольку эта работа мало оплачиваемая (так полагают 80%), не престижная (47,6%), нет уважения окружающих (23,6%), она не приносит морального удовлетворения (14,4%) и часто приходится выполнять не свойственную профессии, малоинтересную работу (9,2%). Каждая третья медсестра (33,6%) сообщила, что если бы у нее появилась такая возможность, то она бы сменила эту работу на более престижную и высокооплачиваемую.
Похожие результаты получены Д.И. Перепелицей [31; 32] при изучении у медицинского персонала восприятия своей профессиональной деятельности и удовлетворённости ею. 81.0% медицинских сестер удовлетворены работой. Однако только 22.7% ходят на работу с радостью и удовольствием. Неудовлетворенность работой обусловлена низкой заработной платой, плохими условиями труда, конфликтом с руководителем.
В работах показано, что интегральный показатель психологического компонента здоровья ниже, чем физического, что свидетельствует о ведущей роли эмоциональной напряжённости труда медицинских работников.