МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин (Фролова О.Г., и соавт., 2002; Кулакова В.И., 2005).
Россия стала первой страной в мире, разрешивший «аборт по просьбе» в 1920 году (Совместное постановление Наркомздрава и Наркомюста от 18 ноября 1920).
Либеральное законодательство об искусственном прерывании беременности остается и до сих пор. (Камышова О.Н., 2001).
В последние годы в рамках Федеральной программы «Планирование семьи» органами и учреждениями здравоохранения была проведена существенная работа по организации службы планирования семьи, внедрения эффективных средств контрацепции, современных технологий прерывания беременности. Вместе с тем аборт продолжает оставаться одним из основных средств регулирования рождаемости, сохраняя ведущее место в структуре причин материнской смертности и нарушений репродуктивного здоровья (Инструкция о медицинских стандартах по планированию семьи. 1998).
Медицинский аборт составляет 4-4,8% в структуре материнской смертности. От последствий аборта в мире ежегодно умирает 200 тысяч женщин (Гаврилова Л.В., 2000; Занъко С.Н., 1998; Семенова Т.Б., 1998; Carlson C., 1990).
Аборт часто приводит к ранним послеабортным осложнениям (кровотечение, эндометрит), хроническим воспалительным заболеваниям женских половых органов, внематочной беременности, осложненному течению последующей беременности, родов, послеродового периода и таким серьезным последствиям, как бесплодие, невынашивание беременности, (Фролова О.Г. и соавт., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 1987; Медведев Б.И. соавт., 2001; Цвелев Ю.В. и соавт., 1995; Alan Guttmacher Institute, 1998; Hopkins L., 2000; Lansac J., 2000). Аборт является основной причиной вторичного бесплодия (до 41 % случаев), после аборта частота самопроизвольных выкидышей увеличивается в 8-10 раз (Фролова О.Г. и соавт., 2003; Серов В.Н. и соавт., 1997). Около 60% первородящих женщин в возрасте старше 30 лет страдают невынашиванием беременности, вызванным произведенными абортами. У молодых женщин, прерывавших первую беременность абортом, риск развития рака молочной железы увеличивается в 2-2,5 раза (Бухарин О.В., 2000; Стругацкий В.М. , 1995). Доказано неблагоприятное влияние перенесенного аборта на состояние плода и новорожденного при последующей беременности (Попов А.А., 1995; Scott L.D., 2001). Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы профилактики абортов.
Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению, аборты занимают ведущее место в реализации репродуктивной функции женщины и структуре репродуктивных потерь (Фролова О.Г. и соавт., 2003; Бодрова В.И. и соавт., 1997; Ершов Г.В. и соавт, 2004; Никифоровский Н.К. и соавт., 2000; Jensen L.P., 1997). Свыше половины абортов, вполне осознанно, производятся женщинам в возрасте от 20-ти до 30-ти лет и еще около 20 % - в возрасте 30- 40 лет, то есть в наиболее активных репродуктивных возрастах (Фролова О.Г. и соавт., 2003; Бодрова В.И. и соавт., 1997; Hoosen A. A., 1998). Особую тревогу вызывает высокое число абортов у девушек-подростков. Доля возрастной группы в возрасте до 19 лет в общем числе абортов остается стабильной - около 10% (Астахова Т.М. и соавт., 1995; Бодрова В.И. и соавт, 1997; Никифоровский Н.К. и соавт., 2000; Узлова Т.В. и соавт., 2000; . Paavonen J.,1998; Pavletic A.J., 1999; Urban B.A., 1999).Через год после искусственного аборта нарушения в репродуктивной системе обнаруживаются у 15,2% женщин, а через 3-5 лет - у 52,4 %.
Осложнения после абортов и неправильная тактика их лечения приводят к значительным экономическим потерям, не говоря о демографических и социальных последствиях, поэтому важным является проведение экономической оценки стоимости операции искусственного прерывания беременности, расчета экономического ущерба от аборта, экономического эффекта от снижения абортов, стоимости профилактических мер и определение медико-экономической оценки эффективности реализации программы по снижению абортов (Баллаева Е.А., 1998).
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы снижения распространенности абортов.
Предпринимаемые меры по снижению уровня абортов не дают ожидаемого эффекта, и не сопровождаются заметным улучшением ситуации. Следует отметить, что на региональном уровне причины недостаточной эффективности управления профилактикой абортов изучены слабо.
Проведение исследований, направленных на совершенствование организации и поиск более эффективных методов профилактики абортов на региональном уровне, разработка методических подходов по снижению распространенности абортов, а также экономическая оценка послеабортной реабилитации представляет в современных условиях большой научный и практический интерес, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Это особенно актуально для Республики Мордовия, в которой, несмотря на снижение уровня абортов в течение последних 5 лет на 18%, по-прежнему количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста остается выше федерального показателя.
Цель исследования: на основе комплексного изучения распространенности, структуры и динамики абортов в Республике Мордовия (РМ), исследования медико-социологической характеристики женщин, прерывающих беременность, и экономического анализа мероприятий, связанных с прерыванием беременности, разработать меры по снижению уровня абортов и повышению эффективности управления их профилактикой в Республике Мордовия.
Задачи исследования:
1. Изучить основные тенденции и закономерности распространенности, динамики, структуры и медицинских последствий искусственного прерывания беременности в Республике Мордовия;
2. На основании анонимного анкетирования дать медико-социальную характеристику женщин, прерывающих беременность, установить их мотивацию к искусственному прерыванию беременности;
3. С помощью методов стоимостного анализа оценить экономический ущерб от искусственного прерывания беременности, а также определить сравнительный экономический эффект от снижения и профилактики абортов и альтернативных методов планирования семьи;
4. Разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики абортов и снижению медико-социальных и экономических последствий их проведения в Республике Мордовия.
База исследования – система здравоохранения Республики Мордовия; время исследования – с 2005 года по 2009 год; объект исследования – женщины, имеющие в анамнезе прерывание беременности; предмет исследования – медико-социальные и экономические факторы искусственного прерывания беременности.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые изучен характер и определены закономерности и тенденции распространенности, структуры и динамики абортов в Республике Мордовия в современных условиях; на основании медико-социологического исследования женщин, прерывающих беременность, определены основные социально-значимые причины возникновения мотивации к проведению аборта и факторы, обуславливающие прерывание нежелательной беременности в Республике Мордовия, а также установлены группы риска по прерыванию беременности; произведен экономический расчет стоимости искусственного прерывания беременности в регионе, лечения его осложнений, оценен экономический ущерб от абортов и экономический эффект профилактики прерывания беременности; представлены пути совершенствования управления профилактикой абортов в Республике Мордовия.
Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основе полученных результатов выделены районы республики с наиболее высоким уровнем абортов, и определены критические точки, лежащие в основе эскалации прерывания беременности. Разработаны и реализованы на практике комплексные меры по профилактике абортов на различных иерархических уровнях в регионе, включающие подготовку методических указаний по проведению медико-социологического мониторинга факторов, обусловливающих искусственное прерывание беременности у женщин групп риска, создание автоматизированной электронной базы данных женщин прерывающих беременность.
На основе изученных причин и факторов риска возникновения и причин прерывания нежелательной беременности в Республике Мордовия разработан план по совершенствованию профилактики абортов (утвержден Решением Коллегии Министерства здравоохранения Республики Мордовия) и выпущено информационное письмо «Об уровне абортов в Республике Мордовия».
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в учебную и научно-методическую работу кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом гигиены, акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», методическую работу Министерства здравоохранения Республики Мордовия, Министерства социальной защиты Республики Мордовия, клиническую и организационно-методическую работу ГБУЗ Республики Мордовия «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», ГБУЗ Республики Мордовия «Родильный дом».
Апробация работы. Результаты исследований, представленные в диссертации докладывались на ежегодных Огаревских чтениях (научной конференции Мордовского госуниверситета, Саранск, 2009-2011), конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2010-2011), на V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции «актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения» (Владимир, 2009); научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика – основа управления здоровьем населения» (Казань, 2009); Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых учёных «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (XV Юбилейная Всероссийская конференция «Человек и его здоровье») (Санкт-Петербург, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва , 2011); научно-практической конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва, 2011 ).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых научных изданиях и журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.
Структура работы. Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (включающего источников, в том числе - иностранных) и приложений. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 33 рисунками.
ГЛАВА. I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Медико-социальные факторы искусственного прерывания беременности
Искусственное прерывание нежелательной беременности – одно из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин (Аборт в I триместре беременности, Прилепская, 2010).
Сложившаяся демографическая ситуация стала результатом функционирования принципиально нового репродуктивного поведения и репродуктивных установок. К изменению репродуктивного поведения привели высокий уровень благосостояния населения, широкое вовлечение женщин в общественное производство, их новые социальные роли, рост уровня образования и культуры, распространение медицинских знаний, урбанизация (Капрухин Е.В., 1998г). В основе репродуктивного поведения лежат репродуктивная установка и регулирование рождаемости, значение которых можно определить следующим образом: репродуктивная установка - стратегия, а контрацепция и искусственный аборт - тактика репродуктивного поведения (Заболотная В.И., 2000 г).
Аборт, в настоящие время, есть результат и стиль репродуктивного поведения населения. В крупных городах России 9-13 % женщин рассчитывают на аборт как на оптимальный для себя вариант регулирования рождаемости (Трубина Т.Б., 1999 г).
ВОЗ определяет аборт как прерывание беременности (самопроизвольное изгнание или извлечение эмбриона\плода) в период до 22 недель беременности или до достижения плодом массы 500 граммов (Даутова Л.А., 2000 г).
Дальнейшее уточнение термина зависит от причины аборта. Аборт может произойти самопроизвольно вследствие какого-либо заболевания - самопроизвольный аборт; аборт может производиться преднамеренно – искусственный аборт, а так же прерывание беременности может проводиться в нарушении закона - криминальный аборт.
Причинами искусственного прерывания беременности являются: нежелание женщины по каким-либо мотивам сохранить беременность (социальные показания), или по рекомендации врача - при наличии медицинских показаний, когда продолжение беременности и роды угрожают здоровью и жизни женщины (например, тяжелый порок сердца, активный туберкулез легких, тяжелый токсикоз и т.д.), а также при угрозе передачи потомству тяжелых наследственных заболеваний (Юсупова А.Н., 2004 г).
Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет иных
источников, не запрещенных законодательствам Российской Федерации (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, статья 23).
Тем самым закон гарантирует оказание медицинской помощи, причем налагаются дополнительные обязательства - помощь должна оказываться бесплатно.
Искусственный аборт, или искусственное прерывание беременности, является непосредственным волевым действием матери, направленным на изгнание плода из своего тела механическим или иным путем. (Ваганов Н.Н.,
1992 г).
Первые исторические упоминания об абортах встречаются в древней
китайской письменности и относятся к периоду, более 4500 лет назад. Отношение к абортам было разным - от суровых наказаний в Ассирии до одобрения у древних греков, однако на протяжении почти всей письменной истории аборт относился к числу древнейших проблем медицинской этики, а так же философии, юриспруденции и теологии.
В Древней Греции и Древнем Риме по законодательству жизнь плода не охранялась, и искусственное прерывание беременности никак не наказывалось. Позднее, когда Римская империя стала нуждаться в солдатах, увеличении числа рабов, женщина и лица, способствующие производству аборта, строго наказывались.
В России аборт традиционно был запрещен. Церковь считала предотвращение рождения грехом. В 1649 году за аборт была введена смертная казнь. В XVIII веке, это наказание было отменено, однако уголовный кодекс предусматривал лишение гражданских прав и тюремное заключение от 4-х до 6-ти лет и для женщины и лиц производивших аборт (Попов А. А., 1994 ).
Принято считать, что высокий уровень рождаемости, существовавший в России до первой мировой войны, свидетельствовал о том, что сознательное регулирование рождаемости не имело широкого распространения среди населения.
Конечно, издавна были известны такие примитивные методы предотвращения беременности, как воздержание, длительное грудное вскармливание и прерванный половой акт (из всех видов контрацепции только гормональная - появилась впервые в ХХ веке, остальные - раньше). С древних времен знали и о возможности искусственного прерывания беременности, "история выкидыша так же стара, как и история самого человечества" (Бородский В. А.,1914). Но тот факт, что некоторые способы предотвращения и прекращения беременности были известны, не означает, что они активно применялись крестьянским населением России. Напротив, есть свидетельства, в частности в литературе, в фольклоре, что большинство населения не знало о возможности искусственного прерывания беременности и противозачаточных средствах вплоть до 1920 года. К концу XIX века желание ограничить число детей в семье имело место, но люди плохо знали, как этого можно добиться.
В городах, где проживала меньшая часть населения страны, и среди наиболее образованных слоев населения к концу ХIХ века практика ограничения рождаемости была более известна, чем в деревне. Число "искусственных выкидышей" (как называли в то время аборт) здесь в начале века быстро росло. Достоверных данных о числе абортов в то время, конечно, не существует, поскольку искусственные аборты тщательно скрывались (Миронов Б.Н., 1999).
Поэтому и число осужденных за аборт было небольшим (по некоторым данным, менее 1% женщин, сделавших аборт, предстали перед судом, причем в 75% случаев они были оправданы). Тогда как второй показатель - доля женщин, перенесших аборт, среди пациенток больниц быстро возрастала и достигла в Москве и Санкт-Петербурге к 1910 году 10-33 процентов. Причины выкидышей в большинстве случаев были неизвестны, но, вероятно, значительная часть выкидышей были искусственными. При этом надо учитывать, что в статистику попадали только те "неудавшиеся" аборты, которые требовали дальнейшей медицинской помощи, и не попадали аборты в частных лечебницах и прошедшие без медицинской помощи (Гернет М.Н.,1927).
С течением времени проблема распространения абортов стала все больше привлекать внимание общественности, особенно медицинской. Врачи прежде всех сталкивались с последствиями роста аборта и понимали, что надо что-то срочно делать.
Рост абортов не был чисто российской проблемой. Страны Европы и Северной Америки столкнулись с ней раньше. Как писали современники, несмотря на законодательный запрет, рекламой услуг по проведению абортов "пестрели газеты". Возможно, российские ученые обратили внимание на проблему и под влиянием острой дискуссии по поводу абортов, которая велась на страницах научных изданий западных стран. Говоря о быстром распространении абортов, участники дискуссии приводили статистику в основном не по России, а по США, Франции, Германии, Голландии, что в ту пору было вполне естественно, поскольку Россия ещё не пошла другим путем.
Озабоченность в связи с распространением практики прерывания беременности и ее тяжелыми последствиями для здоровья женщин и детей высказывалась в России на научных конференциях и съездах.
Впервые, пожалуй, вопрос был поднят в 1889 году на Третьем съезде Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова, на секции акушерства и женских болезней которого прозвучали выступления П. Зейдлера «К вопросу о показаниях к предотвращению беременности» и Н. Тальберг «О преступном выкидыше с медицинской и социальной точки зрения и о мерах борьбы против прогрессивного увеличения числа случаев преступного выкидыша». Авторы докладов, признавая, что аборт - это зло, призвали к смягчению российского законодательства в отношении абортов и признанию законным медицинский аборт в случае некоторых заболеваний.
Вопрос об искусственном выкидыше был поставлен первым вопросом программы 4-го съезда Общества Российских акушеров и гинекологов (декабрь 1911 года). Из многих выступлений особенный интерес представляет передовой по тем временам доклад Л.Л. Окинчица «Как бороться с преступным выкидышем». Поскольку карательные меры не приносят результата, а призыв к воздержанию не имеет смысла, единственным путем сокращения практики абортов, по мнению докладчика, должны стать противозачаточные средства (за этот тезис Окинчиц был обвинен в неомальтузианстве). Отмечая то обстоятельство, что совершенного (надежного, безопасного, удобного в применении и дешевого) средства пока не найдено, докладчик поставил задачу научной разработки средств, предупреждающих зачатие. Л.Л. Окинчиц выступил за проведение грани «между влечением к телесному общению и стремлением к размножению».
В конце доклада доктор Окинчиц привел слова Вольтера: «Не избыток в людях есть главная наша задача, но то, чтобы тех, которые уже имеются, мы постарались по возможности сделать менее несчастными».
На 12-м Пироговском съезде врачей (май-июнь 1913 года) вопрос об искусственном выкидыше также вошел в программу отделения акушерства и женских болезней. Основными докладчиками выступили Л.Г. Личкус (Петербург) «Искусственный преступный выкидыш» и И.В. Грин (Москва) «Социально-правовое положение аборта», также был заслушан Доклад Комиссии по борьбе с искусственными выкидышами Омскому медицинскому Обществу.
Врачи пытались осмыслить такое новое явление, как стремление ограничить число детей. Чаще всего в качестве причин нежелания рожать детей, и, следовательно, причин аборта назывались: экономические (нужда, «вздорожание жизни»), боязнь позора, то есть резкое осуждение внебрачных рождений, «упадок нравственности», прогресс медицины, искусственный аборт перестал быть опасным для жизни женщины, повышение требований усложнившейся жизни, «борьба за более культурные условия существования в интеллигентных слоях общества», даже называли боязнь родовых болей.
Соответственно предлагались меры борьбы с абортами, такие как повышение экономического благосостояния и культурного уровня населения, «поднятие умственного развития, религиозности и нравственной дисциплины», изменение статуса внебрачных детей, помощь многодетным семьям, широкая организация бесплатной медицинской помощи при родах и др. (фактически меры поощрения материнства), что отразилось на политике в этой области и после октябрьской революции.
Поскольку быстро изменить социально-экономические условия представлялось трудным, участники съезда высказались на легализацию искусственных абортов по медицинским и социальным показаниям. И в резолюции, принятой на отделении акушерства и женских болезней, было указано, что уголовное преследование женщины за искусственный выкидыш и врача, сделавшего его по её просьбе, не должно иметь места.
Вопрос «об искусственном выкидыше» вызвал горячую дискуссию на съезде, а потом и в обществе, на страницах печати. Многие поддержали решение съезда врачей, особенно представители левых политических движений.
В защиту исключения аборта из числа преступлений высказалось и большинство участников заседания Русской группы Международного союза криминалистов в 1914 году.
Противники исключения аборта из числа преступлений говорили о том, что плод от зачатия является живым существом, и поэтому аборт - это убийство, что прерывание беременности противоречит христианству, ведет к разнузданности и разрушению основ семьи и народной морали (Сакевич В.).
В ноябре 1920 года Россия впервые в мире приняла решение о легализации искусственного прерывания беременности, при этом новый закон полностью исключал какое-либо наказание за производство аборта, как для врача, так и для женщины. Постановление Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата юстиции РСФСР почти повторяет положения резолюции, принятой на отделении акушерства и женских болезней 12-го Пироговского съезда общества русских врачей (1913 год): допускается производство аборта только врачом и только в условиях больницы, совершенно бесплатно; врач, произведший операцию с корыстной целью, предается суду.
Как писал А. Попов, была создана «абортная индустрия». Население приспособилось к использованию аборта, так как это был наиболее эффективный и доступный метод контроля рождаемости.
Легализация аборта значительно уменьшила смертность (с 4% до 0,28%). В Европейских странах аборты были узаконены на 40-50 лет позже (Попов А. А., 1994).
Закон, принятый в 1920 году, был логическим завершением дискуссии, начатой в дореволюционной России.
Это был определенный шаг на пути модернизации общества, но шаг плохо продуманный. Возможно, это решение опередило время. Новая большевистская власть «верила», что в результате «укрепления социалистического строя», повышения уровня жизни, агитации против абортов, охраны материнства и младенчества явление постепенно исчезнет. Поэтому развитию контрацепции не предавалось должного внимания. Такой взгляд (о прямой связи между уровнем жизни и рождаемостью и о повышении благосостояния как пути борьбы с абортами) еще долгое время определял политику в этой области.
Здравомыслящие специалисты высказывались за развитие и пропаганду противозачаточных средств, но, по-видимому, их голос звучал слабо. Хотя в 1923 году и была создана Центральная научная комиссия по изучению противозачаточных средств при отделе охраны материнства и младенчества НКЗ, соответствующая научная база и инфраструктура сильно отставали от потребностей (Сакевич В.).
В этом вопросе Россия уступала Западным странам. Как писал А. Генс, несмотря на то, что противозачаточные средства запрещены в буржуазных государствах, их можно купить в любом магазине, их производство носит фабричный характер, они широко рекламируются для больных женщин и это является достаточной приманкой и для здоровых женщин. А в Голландии и Англии контрацепция и не запрещалась.
После выхода закона о разрешении аборта количество «полных» абортов, то есть произведенных от начала до конца врачом в больнице, стало быстро расти. Сейчас невозможно сказать, в какой степени это происходило за счет «выхода из подполья» нелегальных абортов и улучшения регистрации, а в какой – за счет непосредственного роста уровня абортов.
В больницах не хватало коек для растущего числа пациенток, поэтому вскоре постановлением Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата юстиции (от 3 ноября 1924 года) были организованы специальные комиссии, которые давали заключение об основаниях прерывания беременности и постановление об удовлетворении или отказе в просьбе о бесплатном аборте. Постановление определяло, кому в первую очередь должно предоставляться право на бесплатный аборт: безработные одиночки, одиночки-работницы, имеющие одного ребенка, многодетные, жены рабочих, все остальные категории застрахованных и остальные гражданки (Генс А., 1929).
Те женщины, которым было отказано, обращались либо в частные больницы, либо к нелегальным услугам. Впоследствии таким женщинам была предоставлена возможность делать аборт в государственных больницах, но за деньги.
С 1924 года начался сбор статистических данных об абортах. И, соответственно, научный анализ ситуации. В 1927 году в ЦСУ СССР вышло два сборника «Аборты в 1925 году» и «Аборты в 1926 году». Появилась информация не только о числе абортов, но и о социально-демографических характеристиках женщин, поступающих на аборт. Ожидалось, что это даст возможность изучать причины роста абортов и вырабатывать меры борьбы с ними. Период активного изучения и обсуждения этой проблемы продлился, однако, недолго. Эти сборники стали последней публикацией данных об искусственных абортах вплоть до 1980-х годов.
Число абортов на 100 родов в губернских городах возросло за три года почти втрое. Следует, однако, учитывать, что в число абортов в губернских городах входят аборты, сделанные приезжими женщинами. При этом удельный вес неполных абортов быстро уменьшался (Генс А.,1929).
В конце 1920-х годов началось быстрое снижение рождаемости. В Москве в 1934 году на одно рождение приходилось 2,7 аборта (в учреждениях Наркомздрава) Многие женщины при опросах в качестве основной причины аборта указывали материальные трудности. Поэтому сначала прекратилась публикация всяких данных об абортах. Затем, как писал Б. Урланис, «исходя из того, что дальнейшее распространение абортов грозило еще большим снижением рождаемости,... было принято постановление о запрещении абортов» (Урланис Б.Ц., 1963).
В 1936г., в силу сложившийся ситуации в стране (демографические последствия голода, коллективизация, индустриализация, массовые расстрелы), появилась необходимость повысить рождаемость. Постановлением ЦИК и СНК СССР от 27 июня 1936 года «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, расширении сети родильных домов, детских яслей и детских садов, усилении уголовного наказания за неплатеж алиментов и о некоторых изменениях в законодательстве о разводах» аборты в СССР были запрещены. Некоторые исследователи вопроса полагают, что запрет аборта стал частью общей антимодернистской реакции 30-х годов .
Одновременно была сделана попытка стимулировать рождаемость: увеличен размер социальных пособий, отменены некоторые ограничения по предоставлению отпусков по беременности и родам, установлена уголовная ответственность за отказ в приеме на работу женщин по мотивам беременности, снижение им заработной платы, при присуждении алиментов взыскивать на содержание одного ребенка 1\3 получаемой зарплаты ответчика, на содержания двух детей 50% и на содержания трех и более 60%, повысить уголовное наказание за неплатеж присужденных судом средств на содержания детей до 2-х лет тюремного заключения, с отнесением расходов по розыску уклоняющегося от платежа алиментов за его счет (Романовский Г.Б., 2003 г).
Фактически после запрещения аборта была свернута и работа по пропаганде и развитию контрацепции. Обучение применению противозачаточных средств было исключено из числа обязанностей врачей женских консультаций, была ликвидирована Центральная комиссия по борьбе с абортами, прекратилось печатание статей и популярных изданий по этому вопросу. На протяжении 20-летнего периода запрета абортов в нашей стране почти не занимались вопросами развития и совершенствования контрацепции (Садвокасова Е.А., 1969).
Законодательный запрет не привел к ожидаемым результатам, не помешал росту числа абортов и снижению рождаемости. В результате запрещения искусственного аборта в СССР с целью повышения численности населения, число легальных абортов резко снизилось, а криминальных увеличилось.
Садвокасова приводит цифру: 35 абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста в Москве в 1939 году (почти сегодняшний уровень). Аборт по медицинским показаниям составлял менее 10% от их числа, остальная часть - аборты, начатые или начавшиеся вне лечебного учреждения.
Какая часть неполных абортов - действительно криминальные, сказать невозможно, но на основе данных о том, что примерно треть женщин с внебольничным абортом поступили в больницы с септическим состоянием, Е. Садвокасова делает вывод, что, по крайней мере, 1/3 неполных абортов были криминальными, но на самом деле – больше (Садвокасова Е. А.,1965).
В период запрета было налажено производство нелегального аборта. «Аборт, после того как он был запрещен, когда производство его стало незаконным, превратился в дорого оплачиваемое преступление» (Шавер Б.,1937). Возросла не только материнская смертность, но и число случаев детоубийства.
Но данные об абортах были засекречены до конца 1980-х годов. Некоторые данные (не абсолютные) были опубликованы в работах Е.А. Садвокасовой. Иногда та или иная цифра, касающаяся уровня абортов, появлялась в центральной печати. Изредка публиковались результаты небольших локальных исследований по этой проблеме.
По данным Е.А. Садвокасовой, в 1959 году уровень абортов в России составлял около 4 абортов в среднем на одну женщину репродуктивного возраста (учитывая только аборты, зарегистрированные Минздравом).
По данным опроса женщин, получавших в медицинском учреждении направление на аборт, в 1958-1959 годах среди беременностей, прерванных искусственным абортом, преобладала третья по очередности (Садвокасова Е. А., 1965).
По данным Госкомстата России (опубликованным в 90-е годы) быстрый рост абортов продолжался до 1964 года, когда был зафиксирован их максимальный уровень за всю историю России - около 5,6 миллиона или 169 абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста. Затем он стал снижаться.
Все это вынудило власти вновь легализовать аборты. В 1955 году вышел Указ «Об отмене запрещения аборта». Этим юридическим актом были легализованы «аборты по просьбе», которые имели право производить только лица со специальным медицинским образованием, только при сроке беременности до 12 недель и только в больничных условиях, но при условии, что с момента предыдущего аборта прошло не менее 6-ти мес. (Коммерсант – DAILI, 1994).
После отмены законодательного запрета абортов их число стало быстро увеличиваться, отчасти вследствие выявления абортов, бывших ранее нелегальными.
Сыграли свою роль и отставание советской медицинской науки, изоляция СССР от западных достижений в области медицины и контрацепции, недостаток материальных средств для развития и массового внедрения эффективной контрацепции.
Руководство здравоохранением неоднократно «выражало обеспокоенность уровнем абортов».
В 60-е годы в детородный возраст вступали малочисленные контингенты женщин военных лет рождения. К этому времени, с ростом культурного уровня, влиянием медицинской пропаганды, доступности эффективных контрацептивов, все более расширяется и внедряется в практику внутрисемейное регулирование. Начинается эра ограничения деторождения. (Садыкова Р.Г.1998 г.)
Правительство приняло попытку стимулировать рождаемость и 3 декабря 1961 года вышло Постановление совета министров СССР №1065 «Об упорядочении выплаты пособий по временной нетрудоспособности и выдачи больничных листков». В нем указывалось «Отменить взимание с женщин платы за операцию искусственного прерывания беременности (аборты). Больничные листки в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности выдаются на первые три дня временной нетрудоспособности». (Ведомости Верховного Совета РСФСР, 1971).
29 июля 1971 года Закон РСФСР «О здравоохранении» систематизировал законодательства в этой сфере – «в целях охраны здоровья женщины ей предоставляется право самой решать вопрос о материнстве».
Хотя формально право на планирование семьи и регулирование рождаемости, в соответствии с международными соглашениями, признавалось, фактически оно было неосуществимо. При этом соответствующие услуги были недоступны или вовсе не существовали из-за полного отсутствия информации, отсутствие специализированных медицинских служб и квалифицированных кадров, а также современных контрацептивов (Кон И.С., 1997).
В 60-70-е годы в стране были сделаны первые попытки вытеснить аборт эффективной контрацепцией. В 1962 г. был издан приказ о борьбе с абортами, однако в 1974 г. было разослано инструктивное письмо «О побочных эффектах и осложнениях при применении оральных контрацептивов», которое фактически запрещало использование гормональных таблеток с целью контрацепции (Попов А.Л., 1994).
В этом письме побочные эффекты настолько сильно были преувеличены, что дальнейшее использование оральных контрацептивов (ОК) с целью контрацепции оказалось под вопросом. В частности, со ссылками на зарубежные источники были приведены данные о том, что от приема ОК были зарегистрированы летальные исходы в 3,4% случаев в Великобритании и в 6,5% случаев в Дании, не говоря уже о различных осложнениях здоровья.
В то же время в мире, по оценкам, ОК систематически применяли более 18 миллионов женщин, на середину 70-х годов пришелся пик увеличения потребления ОК. Западные страны шли по пути постоянного развития и совершенствования гормональной контрацепции, уменьшения риска ее использования, там проводились широкие научные исследования (свою роль сыграла и острая конкуренция между фармацевтическими компаниями, выпускающими средства контрацепции). А в СССР Минздрав продолжал акцентировать внимание на анализе осложнений приема ОК, издав в 1981 году новое письмо «О побочных реакциях и осложнениях, вызываемых оральными контрацептивами».
В конце 1980-х годов была открыта статистика абортов.
По данным многочисленных публикаций и официальной статистики, в
80-е годы в различных регионах Советского Союза распространенность абортов составляла от 30 до 200 на 1000 женщин фертильного возраста, соотношения между абортами и родами колебалось в пределах 1,2:1 - 4:1, на
аборты приходилось от 50 до 75% всех беременностей, до 80% женщин прибегали к искусственному прерыванию беременности (Авдеев А.А., 1989,
Баранов А.А. и соавт., 1990).
Низкая распространенность абортов была характерна для регионов с
традиционно высоким уровнем рождаемости и с сильными позициями мусульманской религии (Дагестан, Туркмения), а их высокий уровень - для
территорий с низкой рождаемостью и развитой промышленностью (Прибалтийские республики, Центральные регионы РСФСР).
В конце 80 - х - первой половине 90-х годов прошлого века Россия пережила устойчивое снижение рождаемости (с 17,2% в 1987 г до 8,9% в 1996г.), а затем произошла ее стабилизация на весьма низком уровне - 8,5 - 9%. Таким образом, аборт в СССР стал средством избавления от нежелательной беременности, основным методом ограничения числа детей, ведущим способом планирования размеров семьи. Большинство супружеских пар начинали с помощью аборта регулировать деторождения не тогда, когда они достигли желаемого размера семьи, а в момент вступления в брак. О том, что аборты являлись основным регулятором числа детей в семье, убедительно свидетельствуют, например, следующие данные по Чувашской республике: среди женщин, прервавших нежелательную беременность путем аборта, 13% не рожали и 45% имели только одного ребенка (Карпухин Е.В. 1998 г). По данным официальной статистики, в конце 80-х годов в СССР распространенность абортов составляла около 90 на 1000 женщин фертильного возраста. Однако, официально ежегодно регистрируемое число искусственных прерываний беременности (4,5 - 5 млн.), было явно занижено и, по мнению зарубежных экспертов, составляло 9-12 млн (Шарапова Е.И., 1998).
На протяжении всего советского периода провозглашались меры по расширению доступности производства аборта. В частности, во всех документах Минздрава говорилось о необходимости увеличения числа абортных коек. Видимо, это было связано с существованием, несмотря на возможность легального аборта в медицинском учреждении, относительно большого числа нелегальных, внебольничных абортов и, как следствия, высокого уровня материнской смертности (Сакевич В.).
Наверное, этим же руководствовался Минздрав, когда в 1987 году разрешил производство аборта в период до 28 недель беременности по немедицинским показаниям (Приказ МЗ СССР №1342 от 31 февраля 1987 года). Такими основаниями могли быть: смерть мужа во время беременности, пребывание в местах лишения свободы, многодетность (свыше 5 детей), лишение прав материнства, развод, изнасилование, инвалидность у ребенка.
В целом советский период можно охарактеризовать следующими чертами: руководством страны репродуктивные права не признавались, и не соблюдались; право на такую варварскую операцию, как аборт, - это лишь иллюзия выбора и свободы; практически отсутствовала служба планирования семьи, которая занималась бы информированием, обеспечением средствами контрацепции и медицинской помощью; обеспеченность населения современными средствами контрацепции была низкой (по расчетам Шнейдерман - 26%), отсутствие выбора методов контроля рождаемости (у женщин был выбор рожать или не рожать, тогда как большинство беременностей были незапланированными); достоверных данных о распространённости противозачаточных средств очень мало, согласно выборочным обследованиям населения, главную роль в предупреждении беременности играли малоэффективные методы – прерванное половое сношение, воздержание в опасные дни (календарный метод), спринцевание; почти полностью отсутствовало половое воспитание и образование; как следствие, низкий уровень контрацептивной и сексуальной культуры населения.
Кроме этих институциональных, материальных факторов, сложившейся ситуации в области внутрисемейного регулирования рождаемости способствовала, как писала Л. Ременник, социально-психологическая толерантность населения по отношению к аборту, восприятие его как рутинной медицинской процедуры. По ее мнению, это определенным образом отразило «моральную эрозию и разрушение религиозного сознания» на протяжении послереволюционной истории страны. Проблема искусственного прерывания зародившейся жизни потеряла моральный и гуманитарный аспекты, и стала представляться как особый тип хирургической операции (Remennick L.I.,1991).
Постепенно ситуация менялась к лучшему. Можно отметить заслуги советских демографов, которые, изучая факторы и причины снижения рождаемости, сумели показать, что падение рождаемости было неизбежным и не связано напрямую с уровнем жизни населения или с законодательством об аборте.
В 1990-е годы, вместе со всей страной, существенно изменилась и ситуация в области противозачаточных средств. Сыграли свою роль и возникновение рыночной экономики, и рынка контрацептивов, чему способствовала активная деятельность фармацевтических фирм.
Были образованы частные структуры, предоставляющие услуги по планированию семьи, то есть ликвидирована монополия Минздрава (который вплоть до конца 80-х годов был единственным субъектом политики в области планирования семьи). Возникли неправительственные организации, ставящие перед собой задачи защиты репродуктивных прав и охраны репродуктивного здоровья населения. Вообще разрушилась информационная изоляция страны, в том числе в этой сфере. Существенную финансовую помощь в преодолении «пути от абортов к контрацепции» оказывают международные организации, правительственные и частные зарубежные фонды, большую роль сыграло, в частности, Агентство США по международному развитию (USAID). В рамках международных проектов осуществляются поставки современного оборудования, средств контрацепции для Центров Планирования Семьи, женских консультаций; обучаются кадры, издается литература.
В 1993 году Российская Федерация принимает Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Для России это первый закон, открыто закрепивший основы правового регулирования медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека. Статья 36 указанных Основ об охране здоровья граждан закрепляет право каждой женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве.
На волне общих демократических преобразований в 1994 году была даже принята Федеральная целевая программа «Планирование семьи» (1994-1997 годы), имевшая статус Президентской. Как следствие были разработаны аналогичные региональные программы в более чем 50 регионах России. Эти программы определяли основные мероприятия, направленные на рождение желанных и здоровых детей, профилактику детской и материнской заболеваемости и смертности.
В 90-е годы впервые была практически создана национальная служба планирования семьи (сейчас в стране более 400 центров планирования семьи и репродукции, относящихся к системе Минздрава). В 1994-95 годах 40-60% бюджета программы «Планирование семьи» были использованы для закупок оральных контрацептивов, многие учреждения имели возможность бесплатного обеспечения ими отдельных социально незащищенных групп населения, в том числе молодежи. Были организованы курсы подготовки специалистов. Осуществлялась значительная работа по повышению информированности населения в области планирования семьи. Программой предусматривалось создание и внедрение специальных программ полового образования и воспитания подростков.
Однако эти меры встретили сопротивление определенной части общества, особенно идея сексуального воспитания подростков. Компания против программы «Планирование семьи» была поддержана Государственной Думой, и в 1998 году ее финансирование было исключено из государственного бюджета как самостоятельный пункт. Внедрение специальных программ по сексуальному просвещению в школах было приостановлено соответствующими распоряжениями исполнительных органов. Актуальная задача повышения сексуальной культуры, доставшаяся в наследство от советских времен, остается нерешенной. Законопроект «О репродуктивных правах граждан» не прошел в Думе.
Проблема репродуктивного здоровья сильно политизирована (как и проблема низкой рождаемости). Разные политические движения используют ее в своих интересах. В ряду ярых противников программ планирования семьи - русская православная церковь (руководство). В Основах социальной концепции РПЦ (2000 год) указано, что «Церковь рассматривает аборт как тяжкий грех и приравнивает его к убийству». Контрацепция, как «абортивная», так и «неабортивная», тоже признается несомненным грехом, так как одной из основных целей брачного союза, по церковным канонам, является продолжение рода. Церковь допускает только воздержание от половых отношений на определенное время. Сегодня церковь обосновывает свою позицию необходимостью улучшения демографической ситуации. Непоследовательную позицию занимают Минздравсоцразвития России, Минобразования.
Вообще идеология планирования семьи, очень важная с точки зрения здоровья населения, еще плохо воспринимается обществом. Похоже, она связана в сознании многих со снижением рождаемости (Сакевич В.).
В концепции Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, касающейся охраны репродуктивного здоровья населения на ближайшие годы, отмечено, что проблема абортов для России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости. Реализованные в РФ на протяжении последних десятилетий усилия по осуществлению федеральной целевой программы «Планирование семьи» и охране репродуктивного здоровья населения в целом обеспечили последовательную тенденцию к снижению абсолютного числа абортов – от 100,3 в 1991 г. до 40,6 в 2004 г. (на 1000 женщин репродуктивного возраста). Выявлено также снижение абсолютного числа и удельного веса криминальных абортов: 13 493 (0,3 %) в 1991 г., и 1476 (0,009 %) в 2004 г.
Вместе с тем уровень абортов в стране остается еще высоким. По данным официальной статистики, из 10 беременностей только 3 завершаются родами, а 7 – абортами. Существующая статистика не отражает достоверного состояния вопроса относительно числа осложнений после искусственного аборта. Вместе с тем данные отдельных научных исследований свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне этих осложнений. Медико-социальное значение абортов определяется в значительной и их удельным весом в структуре материнской смертности (17,9 % по РФ в 2004 г., с существенными колебаниями по отдельным регионам). Ведущими причинами в структуре материнской смертности от абортов являются септические осложнения и кровотечения, что связано, как правило, с прерыванием беременности поздних сроков.
Сохраняющаяся диспропорция между частотой использования женщинами эффективных методов контрацепции, с одной стороны, и искусственных абортов с целью регуляции рождаемости – с другой, позволяет считать, что проблема безопасного аборта еще долго будет оставаться актуальной. Это подтверждают и результаты изучения основных детерминант репродуктивного поведения российских женщин, которые характеризуются ранним началом сексуальной активности, ранним замужеством с мотивацией иметь в семье преимущественно одного ребенка и использовать в последующем искусственный аборт в качестве одного из методов регулирования рождаемости.
Право на охрану здоровья, в том числе репродуктивного, является неотъемлемой частью прав человека. Соответственно этому такие понятия, как «репродуктивные права» и «репродуктивное здоровье» в качестве сравнительно новых аспектов демографической политики определены в последние годы документами в области прав человека, международными декларациями и конференциями ООН по положению женщины, народонаселению и развитию, документами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В Декларации о правах человека указаны также права женщин на наиболее высокие достижимые стандарты здоровья (статья 25) и на получение пользы от научного прогресса (статьи 27.1 и 19).
В XX столетии искусственное прерывание беременности превратилось в глобальную проблему. Ежегодно в мире более 75 миллионов женщин сталкиваются с проблемой нежелательной беременности, производимое число абортов в мире превышает 55 млн., из них около 20 млн. являются нелегальными. Это соответствует соотношению 300 - 500 абортов на каждую 1000 рождений. Во многих странах частота искусственного прерывания беременности равняется числу рождений или превышает его. Подсчитано, что примерно 70 тыс. женщин умирают ежегодно от осложнений аборта (Гаврилова Л.В., 1997).
Многочисленными исследованиями показано, что искусственное прерывание нежелательной беременности относится к числу наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на репродуктивное здоровье женщины. Несмотря на то, что в настоящее время практически во всех странах выполнение аборта разрешено по закону, проблема нежелательной беременности сохраняет свою исключительную актуальность, тем более что приблизительно 14 % обусловленных беременностью смертей приходится на осложнения, связанные с небезопасным абортом (Кулаков В. И. и соавт., 2007).
В европейских странах, за исключением трех (Ирландская Республика, Северная Ирландия, Мальта), искусственный аборт также юридически разрешен. В государствах Скандинавии, Германии, Франции, например, разрешается производить искусственный аборт по широким показаниям. В Польше, Португалии, Испании, Швейцарии аборт разрешается по строго определенным показаниям, таким, как угроза для психического и физического состояния, дефекты плода, юридические основания. Критерии, по которым может быть разрешен аборт при беременности свыше 12-ти недель, являются существенно более строгими, и, например, во Франции, Австрии, Бельгии очень трудно добиться разрешения на такой аборт. Кроме того, в некоторых государствах законы об аборте предусматривают определенный промежуток времени между обращением по поводу аборта и его проведением (Ketting Е., 1994).
Однако в течение последнего десятилетия наблюдается тенденция к либерализации законов об аборте.
Сторонники легализации абортов настаивают на наличии у женщины права на неприкосновенность частной жизни.
Аборт - это личный выбор женщины. «Женщина имеет право принимать решение в отношении своего тела». Вопросы, связанные с деторождением, должны быть исключительно частным делом человека.
В США первым законом о регулировании искусственного прерывания беременности стало правило, принятое в штате Коннектикут в 1821 г., запрещающее применение ядовитых веществ с целью прерывания беременности. С 1880 г. на всей территории страны аборты были запрещены на законодательном уровне. Только в конце 50-х начале 60-х годов XX века начали поступать предложения о пересмотре отношения к данной проблеме. Были установлены сроки беременности, ограничивающие право самостоятельно решать вопрос материнства. Тем самым Верховный суд закрепил за женщинами конституционно охраняемое право на выбор, делать аборт или нет, и пределах медико-биологической допустимости. В этом решении было признано, что если эксперты в области медицины; философии и теологии не могли прийти к единому мнению о начале жизни, то и судебные инстанции на данном этапе развития человеческих знаний не могут ответить на этот вопрос.
В 1988 г. Верховный суд Канады объявил недействительными, положения, разрешающие аборты только в специализированных больницах и только тогда, когда больничный комитет признает это необходимым в целях, сохранения здоровья женщины. Суд сделал вывод, что запрещение абортов может создать существенную угрозу «личной безопасности» и «не соответствует принципам «фундаментального правосудия», поскольку предусмотренные им процедуры ведут к предупреждению абортов даже у тех женщин, которые согласно установленным стандартам и по определению парламента, имеют достаточно оснований для аборта» (Абрамченко В.В., 2001).
Практика Европейского суда по правам человека свидетельствует о его осторожности в оценке законодательных актов об абортах. Согласно ст. 2 Европейской конвенции о правах человека право на жизнь распространяется на не рожденных детей. Правда, при этом не затрагивается фундаментальный вопрос, с какого момента следует признавать право на жизнь, с момента рождения или с момента зачатия. Ведущим в законодательстве выступает не право на жизнь, а право на уважение частной жизни (ст. 8), что оставляет определенную свободу выбора. В частности, статья допускает ограничения права на частную жизнь, что позволяет положительно оценивать антиабортное законодательство. Вместе с тем это не исключает учета различных аспектов допустимости искусственного прерывания беременности, признавая их в тех или иных конкретных случаях как прямое продолжение реализации права свободно располагать собой (Дикке Г.В., 2003).
Итак, политика государства и законодательство в области аборта сильно варьируют - от полного запрета до разрешения. Однако, несмотря на значительный накопленный опыт, в реальной политике не удается органически сочетать важнейшие принципы: здоровье женщины, здоровье будущего ребенка, автономия личности, господствующие в обществе этические нормы.
На репродуктивное поведение женщины существенное влияние оказывают социальные факторы: уровень общей культуры, образование, социальное положение, брачность, наличие детей, жилищно-бытовые условия и материальное положение, внутрисемейные отношения, личностные особенности женщины и др. (Фролова О.Г. и соавт., 2003). Как показывают исследования, проведенные A. Н. Юсуповой (Юсупова А.Н. и соавт., 2000), В.Ю.: Альбицким (Альбицкий В.Ю. и соавт., 2001) и другими (Аккерман Д., Ларю Дж.,1995.) основную группу женщин, прерывающих беременность искусственным абортом, составляют лица в возрасте 20-29 лет и 30-39 лет. По своему социальному статусу это, в первую очередь, домохозяйки, затем служащие, учащиеся и студентки.
Среди женщин с детьми 69 % имели только одного ребенка и не планировали рождение последующих, что косвенно свидетельствует об установке на однодетную семью в современных социально-экономических условиях.
По данным Е. И. Шараповой, образовательный уровень женщин оказывает существенное влияние на репродуктивный выбор в связи с тем, что около половины женщин (41 %) не закончили получение профессионального образования; поэтому рождение ребенка было нежелательным. По мнению И. И. Гребешовой, образовательный уровень женщины имеет большое значение в плане более ответственного ее отношения к своему здоровью, к вопросам контрацепции, получению новой информации. Чем выше уровень образования, тем чаще женщины обращаются к медицинским работникам или специальной литературе, тем чаще имеет место предохранение от нежелательной беременности современными средствами контрацепции (Дергачева Т. И. и соавт.,1993; Булгакова Г. И. и соавт., 1990; Калюш А. В., 2000).
С позиции оценки материальной обеспеченности 79 % респондентов были среднего достатка, 18,2 % - низкого и очень низкого, высокого достатка - 2,8 %, только 64,8 % женщин имели отдельную квартиру или собственный дом. В коммунальной квартире проживали 21,8 %, не имели жилья и пользовались предоставленным общежитием или снимали частную квартиру 13,45 % опрошенных. Что касается семейного положения, то большинство женщин проживали с мужем. Чаще всего брак был зарегистрирован. В основном это были первобеременные.
Результаты исследования показали, что нет женщин из числа опрошенных, которые не имели никакой информации о профилактике нежелательной беременности. Однако предохранялись от последней (данной) беременности всего 12,3 % женщин. Но использование неэффективных средств, а также нерегулярное их применение и явилось у этой группы женщин причиной прерывания беременности.
Первое место среди причин, по которым женщины, принимавшие участие в исследовании, не имели возможность сохранить настоящую беременность, заняли материальные затруднения и неудовлетворительные бытовые условия, второе - достаточное, по мнению респондентов, количество детей в семье, третье - конфликтная ситуация в семье и нежелание мужа иметь детей. Далее препятствуют рождению детей отсутствие уверенности воспитать ребенка в одиночку, занятость на работе и невозможность устроить ребенка в детское дошкольное учреждение, 6,5 % женщин вообще не желают иметь детей. Наряду с другими причинами прерывания беременности 26 % женщин назвали особенности состояния здоровья.
Таким образом, неэффективная контрацепция необходимость прерывать беременность по медицинским показаниям, приверженность части женщин к прерыванию беременности, нежели к ее предупреждению, предполагает, что аборт будет иметь свое место и в будущем.
А.Н. Юсупова в соавторстве (Юсупова А.Н. и соавт., 2000; Юсупова А.Н. и соавт., 2001) , обследовала 200 женщин, обратившихся в женские консультации и гинекологические отделения г. Набережные Челны для прерывания беременности. Для психологического тестирования были использованы тест на личностную тревожность, разработанный Ч.Д. Спилбергом (США) и адаптированный Ю.Л. Ханиным, и опросник PEN Ганса и Се-биллы, Айзенк в сокращенном варианте (исследовался психотизм и нейротизм). Было выявлено, что комплекс переживаний, связанных с чувством вины перед ребенком, партнером, другими, самой собой, выстраивается на основе вытесненной агрессивности в отношении плода, которая реализовалась в аборте. Агрессия, направленная на зачатый плод, соотносится с мазохистскими установками женщины и направляется на себя. Результатом этой аутоагрессии является депрессивность после аборта.
В другом исследовании дастся многофакторная оценка психоэмоционального состояния женщин, решившихся на аборт, выявленного с помощью шкалы Тейлора и их личностных особенностей, изученных с помощью опросников Айзенка, Леонгар-да-Шмишека и шкалы самооценки по Дембо-Рубинштейн. Установлено, что большинство пациенток, делающих аборт, имеют дезадаптивные индивиидуально-психологические черты: хроническую тревожность (80 %), эмоциональную неустойчивость. (72 %), низкую самооценку (54%), заострение на эмоционально-негативных переживаниях, интровертированность, невротизм (52 %). Для состояния этих женщин свойственно снижение жизненного статуса, невротизация, хроническое эмоциональное напряжение, дефицит позитивных эмоций, развитие астенизации, анемии, игнорирование проблем, связанных со здоровьем и предупреждением нежелательной беременности (Юсупова А. Н., 2000; Абрамченко В.В., 2001;.Thorp J.M., 2003; Human Reproduction, 2007).
Американская психологическая ассоциация организовала специальную комиссию, в задачу которой входил сбор данных по психологическим реакциям американских женщин после легальных абортов. Вывод этой комиссии гласил: легальное прерывание нежелательной беременности, произведенное в первом триместре, «не оказывает отрицательного влияния на психику большинства женщин; депрессивные состояния вследствие аборта чрезвычайно редки» (Adler).
Поданным Московского центра гендерных исследований, 43% женщин рассматривали аборт как операцию, наносящую вред здоровью, и 15% связывали с абортом не только физические, но и психические страдания. В большинстве случаев аборт не представляет опасности для психического здоровья опрошенных женщин. Многие из них отмечали психологические трудности, обусловленные нервным напряжением, связанным с поиском возможности прервать беременность (Альбицкий В.Ю., 2001; Фролова О.Г. и соавт., 2003).
Отягощающим фактором в решении вопроса об исходе беременности, повлиявшем на психоэмоциональное состояние женщин, послужили переживания во время беременности, связанные конфликтом с мужем, партнером, родителями или на производстве, которые имели место у каждой четвертой респондентки (Юсупова А.Н. и соавт., 2000; Юсупова А.Н. и соавт., 2001; Фролова О.Г. и соавт., 2003).
Определенный страх у пациенток может вызывать сама атмосфера абортария: скудность обстановки, хирургические инструменты, гинекологическое кресло, сотрудники в халатах и масках (Абрамченко. В.В., 2001; Волгина В. Ф., 2003; Thorp J.M. Jr., 2003).
У части женщин, прерывающих беременность с помощью хирургического аборта, страх связан с методами анестезии. Обезболивание при операции аборта стало применяться в лечебных учреждениях только со второй половины- 60-х годов. Однако качество его до сих пор оставляет желать лучшего. Нередко применяемые препараты представляют определенную угрозу для здоровья женщины (Evert Ketting, 1994; Юсупова А.Н. и соавт., 2000; Wong S.S. et al, 2003; Rorbye С et al., 2005).
В настоящее время в связи с депопуляцией населения общество проявляет повышенный интерес к правовым и этическим проблемам аборта. О.Г. Фролова и соавт. (Фролова О.Г. и соавт., 2003) приводят медико-социальную характеристик) 150 женщин, опрошенных в стационаре после прерывания беременности. Опрос показал, что среди них преобладали молодые респондентки в возрасте 20 - 29 лет, составившие 41,4 %, в то же время в возрасте до 20 лет было 15, 9 %, из них несовершеннолетних - 9,2 %.
По социальному статусу к служащим относились - 36,8 %, домохозяйкам -22,0 %; большинство женщин состояли в браке (59,4%); не имели собственного жилья 20,5 %; доход на 1 члена семьи был ниже прожиточного минимума -у 71,2 %.
Для исследования психологических аспектов отношения медицинских работников к прерыванию беременности и контрацепции было проведено анкетирование 77 врачей акушеров-гинекологов, работающих в женской консультации и стационаре. Исследование показало, что 67,1 % врачей сожалеют о прерывании беременности женщинами, 42,8 % считают медицинский аборт альтернативой криминальному, 12,9 % - грехом, 25,7 % -оправдывают производство аборта в современных экономических условиях, 14,3% относятся к производству аборта, как к профессиональной обязанности (Юсупова А.Н. и соавт., 2000; Юсупова А.Н. и соавт., 2001; Фролова О.Г. и соавт., 2003; Волгина В. Ф., 2003;). Подчеркивается необходимость эмоциональной поддержки, так как многие женщины,, которые хотят, чтобы им сделали аборт, очень молоды и не замужем. Нередко им не к кому обратиться со своей проблемой, кроме подруг, таких же молодых и неопытных, как они сами, поэтому большое значение приобретает беседа с медицинским работником (Долженко И. С, Волгина В. Ф., 2001; Егорова А. Т., 2002; Глебова Т.К., Филиппов О.С., 2002; Дикке Г.В., 2003).
Анализ литературы показывает, что существует высокая распространенность абортов, как метода регулирования рождаемости, которые оказывают непоправимы вред на репродуктивное здоровье женщин. Отсутствие должного эффекта от проводимой работы в области профилактики абортов связано с тем, что данная проблема в течение многих лет рассматривалась только со стороны акушерства и гинекологии и решение ее было возложено на акушеров-гинекологов. Для достижения результатов в снижении уровня абортов необходимо коренное изменение отношения к работе по профилактике. Разрозненные попытки повышения эффективности деятельности отдельных учреждений или мелких служб по снижению уровня абортов не гарантируют совершенствования управления профилактикой абортов. Слабая разработанность проблемы определения влияния конкретных управляемых факторов на уровень абортов и изученность причин недостаточной эффективности управления профилактикой абортов подчеркивают актуальность выбранной темы.